Manejo y Prevención j yde las UPPs

V h blVamos a hablar de lunares lilasde lunares lilas

estos 

Ahora unos minutos de lectura…

•Definición

Introducción

•Etiopatogenia•Epidemiología: Indicadores y costes

Objetivos

Valoración general y diagnóstico:

•Algoritmo diagnóstico de las UPP

ó

Prevención de las UPP (NIC 3540)

•Valoración del riesgo•Cuidados de la piel•Manejo de la presión•Nutrición•Algoritmo de prevención•Seguimiento de los pacientes de riesgo

Material mínimo para la prevención y el tratamiento de las UPP

Indicadores epidemiológicos y de calidad

Cuidados de las UPP (NIC 3520)

Introducción

¿Por qué se elabora una Guía de Práctica Clínica?La elaboración de cualquier guía de práctica clínica tiene como 

Que sea una necesidad de

Pertinencia

finalidad la estandarizaciónde las actuaciones de los profesionales ante

necesidad de salud prioritaria

profesionales ante determinados problemas de salud Que la frecuencia 

y gravedad conQue la eficacia de los procedimientos de y gravedad con 

que se presenta el problema en el medio en que se realiza el trabajo 

procedimientos de actuación de los que se puede disponer para hacer frente a dicho problema sea 

elevada diario sea altaelevada

FactibilidadMagnitud

Que la repercusión que tiene dichos 

problemas en laLas úlceras por presión Las úlceras por presión 

l ll l problemas en la población sea 

elevada Trascendenciacumplen claramente cumplen claramente todos estos requisitostodos estos requisitos

¿Por qué son tan importantes las UPPs?

Son una complicación frecuente en cualquier nivel asistencial

especialmente en pacientes con problemas de

unas 80.000 personas son atendidas problemas de 

movilidad y edad avanzada

Prolongan la

diariamente en España por presentar una UPP

Tienen unaProlongan la estancia 

hospitalaria con el consiguiente 

aumento de loscostes sanitarios

Tienen una mortalidad directa atribuible de más de 

600 pacientes anuales

“un 95% son evitables”“un 95% son evitables”j d bl l

tienen un impacto negativo 

directo para su

casi 15.000 personas  en Andalucía

con los cuidados adecuados prestados en cualquier nivel 

asistencial

mejorando notablemente la calidad de vida de las 

personas y familiares que las cuidan.

directo para su salud

“Implantar proyectos que impulsen y evalúen prácticas seguras en prevención de las UPP en pacientes en riesgo”

Existe otro argumento fundamental…

la variabilidadla variabilidadla variabilidad la variabilidad de la práctica de la práctica 

clínicaclínica

El crecimiento desmedido de la El crecimiento desmedido de la información

La incertidumbre profesional por la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales o los diferentes estilos de práctica

¿Por donde empezamos?¿ p

Empecemos por el principio…

¿Como se define una Úlcera por Presión?

Existen múltiples definiciones de las UPP

“Lesión de origen isquémico, localizada en la piel yLesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos p p p p gplanos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él” MJ. Almendariz

¿Como se produce una Úlcera por Presión?

Cizalla

fricción

presiónpresión

I t id d d ió T l i d l

Este se da por sabido…..Intensidad y duración 

de la presiónTolerancia de los 

tejidos

Movilidad Actividad Percepción sensorial

Factores extrínsecos

Factores intrínsecos

Humedad Nutrición

Fricción y cizalla Edad

Baja presión arterialarterial

Baja presión de aja presión deoxigeno

¿Cuál es la situación epidemiológica actual?

…ahora en serio

Escaso desarrollo de estudios

Diferentes enfoques metodológicosmetodológicos

En 1999 Primer Estudio epidemiológico realizado en

En 2001 Primer Estudio nacional de Prevalencia

En 2005 Segundo Estudio Nacional de prevalencia Estudio Prevalencia 2010 epidemiológico realizado en 

la comunidad de La Rioja

• 0,26% en los mayores de 65 años

• 12,26% en hospitales de 

nacional de Prevalencia realizado por GNEAUPP

• 8,34% en atención domiciliaria

• 8,81% en hospitales

Nacional de prevalencia realizado por GNEAUPP

• 9,11% en atención domiciliaria

• 8,91 % en hospitales

(preliminares)

• 10.14% en hospitales• 12,3% en atención domiciliaria, p

agudos• 12,84% en instituciones sociosanitarias

, p• 7,6% en centros sociosanitarios

, p• 10,9 % en centros sociosanitarios

• También se estimo el coste de la atención a las UPP en 435 mill de euros anuales

• 7,35% en centros sociosanitarios

435 mill. de euros anuales

¿Qué objetivos nos marcamos?Objetivo general:Objetivo general:

• Mejorar los cuidados de las UPP

Objetivos específicos:

Estos son los de la Guía de Práctica Clínica

Objetivos específicos:

1. Mejorar la calidad de vida

2. ↓ la variabilidad de la práctica clínica

3. Promover la adecuada utilización de las tecnologías sanitarias

dudar leer pensar aprenderp p

Esto es lo que esperamos

NOSOTROSNOSOTROS

Antes de empezar….

Una cuestiónUna cuestión metodológicametodológica

El sistema GRADE aumenta o disminuye el nivel

clasifica las evidencias 

disminuye el nivel de la misma considerando otros elementos

partiendo del diseño del estudio

• la calidad del estudio• la consistencia• el tipo de evidencia generada  (directa o  indirecta))

•Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimadoALTA

•Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultadoMODERADA

•Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultadoBAJA

•El resultado no ha sido demostradoMUY BAJA

Valoración General

Lo primero…

HistoriaValoración nutricional: 

MNA

Historia clínica

Esfera

MNA

Esfera psicosocial

Valoración Integral

¿Que genera la Valoración?

Un 

Riesgo de deterioro de la integridad cutáneaRiesgo de deterioro de la integridad cutánea

Deterioro de la integridad cutánea: estadios I‐IIg

Deterioro de la integridad tisular: estadios III‐IV

Los NIC y los NOC ya los pones tuen AZAHAR

Y si todavía no lo tienes claro….

Algoritmo de Diagnóstico

¿alguna ¿alguna pregunta?g

Vale, Vale….

NNos tomamos un 

Prevención de las Úlceras por Presión(NIC 3540)(NIC 3540)

Estas intervenciones permiten un abordaje completo del problema

Valoración del riesgo

Cuidados de la piel

Manejo de la presión Nutricióndel riesgo de la piel la presión

Valoración del riesgo

11Inicialmente todas las personas deben ser consideradas “en riesgo” hasta ser valoradas adecuadamente

Los cambios en el estado clínico (intervención quirúrgica, modificación de alguno de los factores de riesgo conocidos, cambio del cuidador habitual) requieren una nueva valoración del riesgo

22La escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico de las enfermeras

22enfermeras

La escala EMINA es una alternativa en el contexto cultural español ya que presenta un alto valor predictivo

Escala Emina ®

Escala de Braden

33

Fuente:Registro, Valoración y SeguimientoHospital Vega BajaAlicanteAlicante

44

registra el resultado deregistra el resultado de la valoración del riesgo en la historia clínica

debe ser completa y exacta

identificando laidentificando la escala utilizada y la puntuación 

b dobtenida

Cuidados de la Piel

11La presión se concentra y es mayor en aquellas zonas de apoyo donde hay prominencias óseas subyacentes

Nunca ignorar un enrojecimiento sobre una prominencia ósea (talones, sacro...)

Mantenga la piel limpia y seca y aplique cremas hidratantesMantenga la piel limpia y seca, y aplique cremas hidratantes

2222

Los AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel favoreciendo elLos AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel, favoreciendo el aumento de la circulación capilar, lo cual mejora las condiciones locales de la piel expuesta a isquemias prolongadas, siendo de gran utilidad en l ió d l úl Ad á l t di tla prevención de las úlceras. Además algunos estudios encuentran 

efectividad en el tratamiento de UPP de estadio I

3333

En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva, se deben utilizar productos barreraexcesiva, se deben utilizar productos barrera que no contengan alcohol y que protejan contra exudados y adhesivos (películas cutáneas de barrera no irritantes)•Al ser transparentes permiten seguir la evolución de la lesión

Las pomadas de zinc pueden ser igual de eficaceseficaces•no permiten visualizar la piel• sólo se pueden retirar con productos oleosos. Su eliminación con agua o suero nunca es eficaz sino es con f t i t i t d ñ á l i lfrotamientos intensos, que dañarán la piel

Manejo de la presión

movilización

cambiosprotección  cambios posturaleslocal ante la 

presión

utilización deutilización de superficies 

especiales de manejo de la j

presión

Movilización

Un objetivo:mantenimiento d l i l ddel nivel deactividadactividad

Si existe potencial :Si existe potencial :inicie la rehabilitación y derivación a fisioterapia

Cambiosposturaleslos cambios posturales son tan necesarios como 

insuficientesporque no hay recursosrecursos

Porque se hacen 

mal

• posiciones posiblemente 

é¿y Por qué?

mal iatrogénicas

Porque está contraindicado

• en muchos pacientes de cuidadoscuidados intensivos

¿Qué hacer?

Sigue las recomendaciones deSigue las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos y cargasde pesos y cargas

¡Qué NO ERES Iñaki Perurena!Iñaki Perurena!

¿Qué NO hacer?

Básicamente, todo aquello que empeoreque empeore la situación d ldel paciente

Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio evitando el contacto directo de las prominencias óseas entre sí

Un Inciso…La posición de sedestación disminuye la 

superficie de apoyo aumentando lasuperficie de apoyo aumentando la presión resultante y multiplicando el 

i d i ió d UPPriesgo de aparición de UPP

Entonces…Todo paciente en riesgo que 

necesite una SEMP en decúbitonecesite una SEMP en decúbito 

“sobre todo” la necesita para estar sentado

¿Cómo se clasifican las SEMPs?

H N HHay o No HayHay o No Hay

SEMPS fi i i l d j d l ióSuperficies especiales de manejo de la presión

Toda superficie que presenta propiedades de reducción o alivio de la presión sobrede reducción o alivio de la presión sobre la que puede apoyarse una persona totalmente

Algunas superficies reducen el efecto de f i ió d i ll i tfricción y de cizallamiento

En personas de riesgo bajo, se recomienda p g j ,utilizar superficies estáticas

En personas de riesgo medio o alto seEn personas de riesgo medio o alto, se recomienda utilizar superficies dinámicas 

Se pueden clasificar en….

Estáticas• Actúan aumentando el área de contacto con la persona• Actúan aumentando el área de contacto con la persona• Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar

l l f b• Puede ser de espumas de poliuretano especiales, fibras siliconizadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc.

Dinámicas• Permiten variar de manera continuada los niveles de presión de las zonas de contacto del paciente con la 

f dsuperficie de apoyo

SEMPs Estáticas

Espuma de alta densidad Espuma de alta resilenciaconformada

Látex 100% Espuma Viscoelástica

d d li d ll dFunda de Poliuretano verde termoselladaFunda de Poliuretano azul con cremalleraFunda de Poliuretano blanco con cremalleraFunda de Algodón listado

SEMPs Dinámicas

Colchoneta Alternante de Aire de Celdas Pequeñas

Colchoneta Alternante de Aire de Celdas MedianasColchoneta Alternante de Aire de Celdas Grandes

Colchón Alternante de Aire de Celdas Medianas

Colchón Alternante de Aire de Celdas GrandesColchón Alternante de Aire de Celdas Grandes

Ésta no la veremos NUNCA….

Una apreciación final…

P ólól l l hó tiPoner sólosólo el colchón antiescarassólosólo sirve parapaliviar nuestra

i iconciencia

…. Y si sale una úlcera, no ha sido por nuestra CULPA

Pero en el AZAHAR no hay un sitio específico…

Entonces habrá que inventárselo…

Protección local ante la presión

los AGHO y los apósitos concapacidad de manejo de la presióncapacidad de manejo de la presión 

pueden ser de gran utilidad

Vigilar cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en la persona puedan provocar problemas relacionados con la presión y p p p p p y

rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas 

Sondastiras de mascarillastubos orotraquealesqGafas nasalesmáscaras de presión positivaCatéteresCatéteresYesos y férulassistemas de traccióndispositivos de inmovilización y sujecióndispositivos de inmovilización y sujeción

Nutrición

nutrición e hidratación son elementosnutrición e hidratación son elementos clave para la prevención y cicatrización de las UPPscicatrización de las UPPs

no sólo favorece la cicatrizaciónd lsino que puede evitar la 

aparición de las UPPs y algunas complicacionesalgunas complicaciones 

localescomo la infección

De acuerdo con la literatura, existe una relación directa entre la malnutrición y la aparición de UPP

Por eso, lo primero tiene que ser…

Realizar una valoración del estado nutricional yestado nutricional  y 

revalorarse de manera periódicaperiódica

ly registrarlo

Si el paciente lo requiere, se debe dar soporte nutricional

Pero existen una gran barrera….

Existe un componente histórico tradicional en la práctica….

“Toda la vida se ha hecho as픓Toda la vida se ha hecho así” “Siempre se ha hecho as픓Llevo años haciéndolo y ahora vas a“Llevo ... años haciéndolo ... y ahora vas a venir tu a decirme a mi”La Práctica basada en la cronoevidencia

(Torra i Bou 2007 )

Sin embargo, algunas 

Este paradigma ha sido demostrado incluso en

son verdaderas

intervenciones demostrado incluso en 

animales…iatrogénicas

Intervenciones iatrogénicas

Las dos más frecuentes…

Poner vendas elásticas en las taloneras de prevenciónp

Recomendar flotadores y rodetes para la prevención

Situaciones a evitarmasajear las prominencias óseas

dar friegas de alcohol colonia sobredar friegas de alcohol‐colonia sobre la piel

ó i dh i “usar apósitos adhesivos que “no se retiran por estar bien pegados”

sentar a pacientes sin capacidad de reposicionarse y sin SEMP

incorporar el cabecero de cama y los decúbitos laterales de la persona más de 30º de inclinaciónmás de 30  de inclinación

arrastrar a la persona sobre la cama  al levantarlo sin incorporar el cuerpolevantarlo sin incorporar el cuerpo

A modo de resumen

Algoritmo de Prevención

Y hY ahora os quedaisquedais pensandopensando…

Como lo hacemos a diario?

Cuidados de la 

ÚÚlcera porpor 

PresiónPresión

Aspectos generales del manejo local de la lesión

Mi paciente YA tiene una úlcerap

¿Y ahora é h ?qué hago?

Al realizar la valoración tenemos que determinar….Ubicación de la lesión

• Según el sistema de clasificación del GNEAUPP

Estadio

Dimensiones de la úlcera

• se expresará en centímetros la longitud y la anchura

Dimensiones de la úlcera 

Tipo de tejido existente en el lecho

• granulación, esfacelado y/o necrótico seco (duro) o necrótico húmedo  (blando)

Existencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulasExistencia de tunelizaciones, excavaciones o fístulas

Grado de exudación

Signos clínicos de infección

• exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc

g

id ifi d i l i l i l d l l l ió l bi

Dolor

• identificando si el paciente relaciona el dolor con la lesión, los cambios de la cura, etc

Estado de la piel perilesional

• si está íntegra, lacerada, macerada, reseca, etc

Antigüedad de la lesión

¿Conoces  el estadiaje de las UPPs?¿ j

¿En que estadio está esta lesión?

¿En que estadio está esta lesión?está esta lesión?

Según el sistema de clasificaciónSegún el sistema de clasificacióndel GNEAUPP

Estadio IAlteración observable en la piel integra,

Estadio Irelacionada con la presión, que se manifiesta por un

eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. p p j

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida

a presión, puede incluir cambiosa presión, puede incluir cambiosen uno o más de los siguientes aspectos:

• Temperatura de la piel (caliente o fría)• Temperatura de la piel (caliente o fría)• Consistencia del tejido (edema, induración)

• y/o sensaciones (dolor, escozor)

Estadio IIPérdida parcial del grosor

Estadio IIde la piel

que afecta a la epidermis, d i bdermis o ambas.

Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión ampolla o cráter superficialabrasión, ampolla o cráter superficial

Estadio IIIPérdida total del grosor de la

Estadio IIIg

piel que implica lesión o necrosis del tejidoj

subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no

l f i b tpor la fascia subyacente

Estadio IVEstadio IVPérdida total del grosor de la

piel con destrucción extensa piel con destrucción extensa, necrosis del

tejido o lesión en músculo, jhueso o estructuras

de sostén (tendón, cápsula articular etc ) articular, etc.).

En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con

i icavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos

Ahora que lo tenemos claro…

¿En que estadio está esta lesión?¿ q

h // l b / l / /Si te quedaste con ganas de mas…

http://www.puclas.ugent.be/puclas/esp/

Si ya has terminado de hacer la Valoración de la UPP…

Regístrala!!!!

Evoluciónala!!!!

1El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solución limpiadora a falta de solución salina normal o agua potable de grifo

1

2

3Los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado problemas sistémicos por su absorciónproblemas sistémicos por su absorción

Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma de muestras para cultivoejemplo en la toma de muestras para cultivo

11

Las bacterias y el exudado

11

Las bacterias y el exudado procedentes de las heridas pueden provocar una cicatrización tórpida y consecuentemente molestias 

para la personapara la persona

demostrada la relación entre el elevado número de bacterias y la imposibilidad  SiSi ?!?!de curar ?!?!

casos de bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento antibiótico d d h NNadecuado que no se han resuelto hasta haber desbridado la úlcera

NoNo

11

Para decidir la técnica a utilizarPara decidir la técnica a utilizar

características de la lesión (tipo de

a a dec d a téc ca a ut aa a dec d a téc ca a ut a

valorar la situación general de la persona

posibilidades de curación del proceso

expectativas de vida problemas y beneficios

lesión (tipo de tejido, profundidad, 

localización, presencia de dolor y signos de infección)

2

L ét d d d b id i t tibl t í dá d l Los métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, recomendándose la combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso3

Desbridamiento QuirúrgicoConsiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia

• Escaras gruesas y muy adherentes• Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o• Con abundante tejido desvitalizado de lesiones extensas y/o profundas

• Úlceras de localizaciones especiales• Lesiones con signos de celulitis o sepsis, siendo este último 

Está indicado eng p

caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento

Recomendaciones de:

Desbridamiento Cortante

Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable. y j

Se realiza con instrumental estéril y Hay que tener especial  Este método de 

desbridamiento estáinstrumental estéril y extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial 

proliferación bacteriana

Puede valorarse la utilización de antisépticos

y q pprecaución en personas con coagulopatías o 

tratadas con anticoagulantes

desbridamiento está contraindicado en 

úlceras no cicatrizablespor insuficiente aporte vascular en la zonaproliferación bacteriana vascular en la zona.

Dada la posible aparición de dolor en esta técnica, es conveniente la aplicación de medidas de control del dolor, generales y locales

Existe un DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADOespecífico para desbridamiento cortante desde Julio de 2008p p

áQue se encuentra en la página web del SSPA

Desbridamiento Enzimático

Es un método selectivoselectivo 

combinable con otros métodos

Este método está basado en la aplicación local de enzimasla aplicación local de enzimas 

exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina‐urea, etc.) que funcionan de 

forma sinérgica con las enzimas endógenas, 

degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la

Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida Su acción puede ser 

neutralizada en colágeno desnaturalizado y la elastina.

para potenciar su acción y proteger la piel 

periulceral con películas de poliuretano o 

pomadas de óxido de

neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos  pomadas de óxido de 

zinc, por el riesgo de maceración.

(povidona yodada)

Desbridamiento AutolíticoLas escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis. El desbridamiento autolítico 

se favorece con la aplicaciónEntre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles.

se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo 

Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático. 

Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona.

No requiriere habilidades clínicas especiales.

Presenta una acción más lenta en el tiempo

Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional

Desbridamiento por larvasia de  • Es una terapia en la que se utilizan larvas estériles criadas en 

laboratorios especiales de la mosca Phaenicia sericata para limpiar tejidos necrosados de heridas provocando una miasis controlada

l,terapi

ía

p j p• Las larvas de este insecto se alimentan tan sólo del tejido muerto, evitando el tejido intacto, estimulando además la cicatrización.

• Pueden aplicarse directamente sobre la herida, o confinadas en una 

nocida

 ia larval

Biocirugí

bolsa de espuma polivinílica o gasa• Los jugos digestivos y otras sustancias se distribuyen sobre la herida y el tejido necrótico licuefacto retorna a través de la gasa

bién

 con

oterapi

nosoB • Esta variante de la terapia es más aceptada por los pacientes y personal 

sanitario• Las larvas limitan o eliminan la carga bacteriana de las heridas mediante 

ió á i t í ífi

Tamb

como

gusa una acción mecánica y por proteínas específicas 

(defensinas y seraticinas), así como por las propias enzimas digestivas

A modo de resumen…• Selectivo• Riesgo de maceración

• Riesgo de sangrado

• Consentimiento informado

Desbridamiento Desbridamiento cortantecortante

Desbridamiento Desbridamiento enzimáticoenzimático

Desbridamiento Desbridamiento autolíticoautolítico

Desbridamiento Desbridamiento quirúrgicoquirúrgico

• Mas lento• Muy efectivo• Muy selectivo

• Riesgo quirúrgico• Muy extenso

• Muy selectivo• Menos agresivo

Manejo de jla Carga 

Bacteriana

la colonización bacteriana y la curación de las úlceras por presión

Manejo jde la 

I f ióInfección

Para empe arPara empezar

PONTE GUANTES

NO HAY ESTUDIOS QUE APOYEN LA NECESIDAD de cambiar los guantes cuando se cuidan varias lesiones de una misma personaNO HAY ESTUDIOS QUE APOYEN LA NECESIDAD de cambiar los guantes cuando se cuidan varias lesiones de una misma persona

Debe lavarse las manos y cambiarse los guantes entre pacientesDebe lavarse las manos y cambiarse los guantes entre pacientes

P tiPara continuar

EVITA QUE SEEVITA QUE SE ENSUCIENENSUCIEN

Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos  porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión

Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos  porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presiónbacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presiónbacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión

Pero esto sigue oliendo mal…Pero esto sigue oliendo mal

EFICACIA ANTIMICROBIANAEFICACIA ANTIMICROBIANA

Gran espectro de gérmenes, incluidos multiresistentes

Escasas resistencias bacterianas, aunque pueden ocurririncluidos multiresistentes.  aunque pueden ocurrir

TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDADTOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD

E h b j Directa relación a la largaEn humanos, es muy baja.  gexposición a sales de plata

CANTIDAD DE PLATACANTIDAD DE PLATA

N h id i d é Hay estudios que dicen quela cantidadNo hay evidencias de quéapósito de plata es más eficaz. 

Hay estudios que dicen quela cantidadtotal de plata presente en un apósitoinfluencia la actividad antimicrobiana.

t d i…antes de seguir 

• Presencia de bacterias que no se multiplican. Esta es una condición

ÓÓp

normal en heridas crónicas y no contribuye a un retraso en la cicatrización

CONTAMINACIÓNCONTAMINACIÓN

COLONIZACIÓN CRÍTICA• Presencia de microorganismos que

se multiplican y que comienzan a i d ñ l l l t jid

COLONIZACIÓN COLONIZACIÓN COLONIZACIÓN CRÍTICAocasionar daños locales en el tejido.

Retrasan la cicatrizaciónCRÍTICACRÍTICA

• La cicatrización se ve afectadadebido a que las bacterias hani did l t jid táINFECCIÓNINFECCIÓN invadido el tejido, se estánmultiplicando y generan unareacción en el huésped.

INFECCIÓNINFECCIÓN

INFECCIÓN•capa de microorganismos que se adhieren a la superficie de unaestructura, orgánica o inorgánica, a

BIOFILMS BIOFILMS INFECCIÓN , g g ,

través de los polisacáridos quesecretan.BACTERIANOSBACTERIANOS

Todas las UPP se consideran inicialmente 

contaminadas o colonizadas

Todas las UPP se consideran inicialmente 

contaminadas o colonizadascontaminadas o colonizadascontaminadas o colonizadas

Es muy frecuente encontrar una elevada carga bacteriana, sin presentar los signos p gtípicos de la infección  (dolor, eritema, calor, (etc)

Las lesiones en esta fase de “colonización í ” d bcrítica” deben tratarse como si estuvieran 

infectadas

Aunque no existe u que o e s eningún producto que sirva para todas las fases de

El tiempo necesario para descontaminar

todas las fases de la herida, de elección son los que contienen El tiempo necesario para descontaminar 

una herida se calcula entre 1 y 2 semanas de tratamiento con el producto de manejo 

que contienen 

plata plata p j

de la carga bacteriana

¿Cuando se usan antibióticos?¿Cuando se usan antibióticos?

Si precisa usode antibióticosSi precisa usode antibióticos

Tiene un granespectro, esTiene un granespectro, es

Los antibióticossistémicosLos antibióticossistémicosde antibióticos

locales el producto de elección es la lf d

de antibióticoslocales el producto de elección es la lf d

espectro, eseficaz frente a Gram‐positivos, Gram‐negativos

l

espectro, eseficaz frente a Gram‐positivos, Gram‐negativos

l

sistémicosutilizadostópicamentepueden

d

sistémicosutilizadostópicamentepueden

dsulfadiazinaargéntica.sulfadiazinaargéntica.

y algunasvariedades de hongos y tienemuy pocas

y algunasvariedades de hongos y tienemuy pocas

producirresistenciascruzadas, por lo que su uso local

producirresistenciascruzadas, por lo que su uso localmuy pocas

repercusionessistémicas.

muy pocasrepercusionessistémicas.

que su uso local estácontraindicado.

que su uso local estácontraindicado.

ASPIRACION PERCUTÁNEAASPIRACION PERCUTÁNEA

•Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras , abscesos y heridassuperficiales, especialmente de bacterias anaerobias

• Todas las UPP están colonizadas.No deberán usarse para cultivo, muestras de líquido obtenidomediante frotis de la herida porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y pueden

FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPOFROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO

p q p p y pno reflejar la verdadera fuente de infección.

BIOPSIA TISULARBIOPSIA TISULAR

• Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica, pero generalmente restringido su uso a la atenciónespecializada.

Y este es el resumen…

Algoritmo de Manejo de la Carga Bacteriana

Tranquilos….

Q h biéQue hoy tambiénnos tomamos unnos tomamos un 

ManejoManejo del dolor

11

A nivel local la aplicación de geles de p gopiáceos como el hidrogel de Clorhidrato de Morfina (en concentraciones de 1mg 1mg mórfico para 2gr de Hidrogelmórfico para 2gr de Hidrogel) ha mórfico para 2gr de Hidrogelmórfico para 2gr de Hidrogel) ha demostrado eficacia

El uso de analgésicos tradicionales previos a la cura suele ser poco eficaz y los últimos estudios abogan por la nula utilidad de esta estudios abogan por la nula utilidad de esta intervención porque alcanzan sus picos analgésicos de forma lenta (ya sean usados por vía oral o parenteral) no consiguiendo por vía oral o parenteral) no consiguiendo concentraciones plasmáticas inmediatas para el procedimiento. Si se usan, deben de d l fi i t t l iódarse con la suficiente antelación

22

Realizar CAH reduce el número de cambios de

22

Realizar CAH reduce el número de cambios de apósitos y el dolor

La protección de la piel perilesional es efectiva como técnica analgésica

Establecer un horario reglado para realizar las curas para que el manejo de la medicación curas para que el manejo de la medicación oral sea lo más efectiva posible,

humedecer la zona antes de la retirada del humedecer la zona antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor, el sangrado y no dañar la zona perilesional

Cura en ambiente húmedo

manejo del exudado, elección de apósito y cuidados de la piel perilesional

Intentar curarla con la mejor evidencia disponibleIntentar curarla con la mejor evidencia disponibleusando el arsenal terapéutico del que dispongo

Cura en Ambiente HúmedoAmbiente Húmedo

¿Por qué?¿Por qué?

Los productos para el tratamiento de uppbasados en cura en ambiente húmedo 

tienen mayor efectividad clínicatienen mayor efectividad clínica (cicatrización) que el tratamiento 

tradicional con gasa (ambiente seco)

El coste del tratamiento de upp con productos basados en ambiente húmedo (hidrocoloides y espumas de poliuretano) 

es menor que el del tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)g ( )

¿qué producto q putilizo?

Tipo de Tejido

Equilibrio Microbiano

Piel Perilesional ExudadoTejido Microbiano Perilesional

TT II MM EETT II MM EETi I f ti M i t E d tTissue Infection Moisture Exudate

TTTTissueo l l ó d d l d

ido • Si la lesión tiene tejido desvitalizado 

(esfacelos o necrosis) valore la utilización 

Tej de distintos sistemas de desbridamiento

de T

• Los apósitos basados en la cura húmeda favorecen el desbridamiento autolítico

po d favorecen el desbridamiento autolítico, 

pero éste es más lento que otros, aunque éstos no son excluyentes entre si

Tip éstos no son excluyentes entre si

EEEExudateo L l i t l hid fib d t lt

ado • Los alginatos y las hidrofibras son productos con alta 

capacidad de absorción para ser introducidos en el interior de la lesión sin que  tengamos evidencias de que uno sea mejor 

uda que otro

• Para cubrirla, los apósitos hidropoliméricos han demostrado una mayor capacidad de absorción del exudado que los

exu una mayor capacidad de absorción del exudado que los apósitos hidrocoloides

• Valore si tiene necesidad de controlar la humedad asociada sin l l h d l úle secar  el lecho de la úlcera

• la humedad y/o la irritación química (sudor, la orina o las heces) vuelven la piel vulnerable , alterando la barrera ) pprotectora, haciéndola más frágil y aumentando la probabilidad de que se rompa

n l l ó d l l ó

ión • La localización de la lesión es otro 

elemento a considerar

aci

• Si la lesión está en zonas sometidas a altas presiones valore las espumas

aliz a altas presiones valore las espumas de poliuretano que han demostrado 

oca su eficacia en la reducción de la 

misma tanto in Vitro como in Vivolo

r l d d d l l

ador • El tiempo de cuidados suele ser el 

elemento más elevado en el coste de 

cuida

tratamiento de las lesiones•Además el minimizar los cambios

del c • Además el minimizar los cambios supone mejorar la calidad de vida del 

i t d l id d d l

mpo

  paciente, de los cuidadores y de la lesión ya que se disminuye el trauma 

tiem originado por dichos cambios

Intentar evitar usar todo aquello con poca evidencia siempre que el arsenal terapéutico delevidencia siempre que el arsenal terapéutico del 

que dispongo me lo permita

11Si no rellenamos las lesiones profundas corremos el riesgo de que estas cierren en falso o se abcesifiquen, pero sin caer en la sobrecarga de producto sobre la herida. Puede aumentar la presión sobre el lecho provocando lesiones tisulares sobreañadidas

Si tenemos que rellenar usaremos preferiblemente hidrofibra o alginatos

22Evitaremos lesionar la piel circundante y la aparición de maceración. 

L l d l i l il i lLa colagenasa pueden lesionar la zona perilesional

Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones se pueden utilizar peliculas barrera no irritantes

La piel perilesional debe ser considerada en la selección del producto. •Un adhesivo demasiado fuerte provocaría lesiones en el cambio / retirada.• La retirada de los apósitos hidrocelulares es más fácil que los hidrocoloides

Valore la utilización de películas de poliuretano transparentes o pomadas de base de óxido de zinc

Tipo de Tejido

Lesión con Piel Integra

Lesión superficial con tejido de granulación 

Lesión profunda tunelizada o cavitada con tejido de 

granulación 

Lesión con tejido  desvitalizado

Ácidos grasos hiperoxigenados Hidrocoloide

Hidrocoloide( exudado escaso o nulo)

ver manejo de la carga bacteriana

p g

Hidrocoloide

(para exudado escaso o nulo) Hidrocelular (para exudado 

moderado o abundante y/o reducir la presión) gHidrocoloide

(para fricción)Hidrocelular(para exudado moderado o

Rellenar con hidrogel (exudado escaso/nulo)

Hidrocelular (para fricción y presión)

moderado o abundante y/o 

reducir la presión)

Rellenar con alginato o hidrofibra (exudado 

moderado/abundante)

d l

SiSi

¿Aumento del exudado, dolor o decoloración?¿Mejoría?

SiSi NoNo

MEDIDAS PREVENTIVAS

SiSi NoNocolágeno sólo o 

asociado a proteasas

NoNo

Aunque todo esto parece claro, h l d f l dsiempre hay alguna dificultad imprevista…

La Práctica basada en la cronoevidenciacronoevidencia

(Torra i Bou 2007 )“Toda la vida se ha hecho 

así”así  “Siempre se ha hecho as픓Llevo ... años haciéndolo

y ahora vas a venir... y ahora vas a venir tu a decirme a mi”

Práctica basada en la probatura

“Una vez probé y me funciono y entonces lo uso...

“O no me funciono una vez fy ya no lo uso...”

La Práctica basada en lasLa Práctica basada en las gónadas

Esta es la recomendación…

Algoritmo de Cura en Ambiente Húmedo

Seguimiento de los pacientes úl iócon úlceras por presión

por la situación de la persona y

El primer elemento a considerar

Buscar siempre el mayor confort para el paciente y losla persona y sus objetivos terapéuticos

Buscar siempre el mayor confort para el paciente y los familiares

Seleccionar el producto que permita espaciar al máximo la cura, respetando las condiciones óptimas de la lesión

Por la 

El seguimiento El seguimiento de las lesiones y de las lesiones y la frecuencia de la frecuencia de 

cura de lascura de las El exudado será el que condicione la frecuencia de cambioslesióncura de las cura de las 

mismas estará mismas estará condicionadacondicionada

El exudado será el que condicione la frecuencia de cambios

Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a los 2‐3 días se recomienda modificar el producto de 

Por el 

ptratamiento por otro de mayor absorbencia

si no se controla y se asocia a otros signos, valorar la posibilidad de que se ncuentre en situación de colonización 

producto crítica

Si la lesión tiene una elevada carga bacteriana o signos claros de infección, la limpieza y desbridamiento debe h di ihacerse a diarioSi se asocia a productos para el manejo de la carga 

bacteriana, como apósitos de plata, la revisión de la lesión debería hacerse como máximo cada 48‐72 h

En el caso de optar por antibióticos tópicos el cambioEn el caso de optar por antibióticos tópicos, el cambio deberá realizarse en función de la vida media del mismo

Al monitorizar la evolución de las úlceras por presión hoy que tener en cuenta:presión hoy que tener en cuenta:

Las UPPs no revierten el estadio. Una úlcera de 

estadio IV no puede pasar a ser de estadio III estadio

Las úlceras por presión cicatrizan hacia una menor profundidad, pero no se produce una sustitución del 

músculo tejido celular subcutáneo o a ser de estadio III, estadio II y/o consecuentemente 

estadio I. 

músculo, tejido celular subcutáneo, o dermis destruidos hasta que no tiene 

lugar la reepitelización

U úl d t di

el lecho ulceral es rellenado por tejido 

d l ió

Una úlcera de estadio IV que ha cicatrizado debería ser clasificada como una úlcera de de granulación 

(cicatriz)

como una úlcera de estadio IV cicatrizada y no como una úlcera 

de estadio 0.

Para determinar la evolución de la lesión… el mejor sistema es la

IndicePUSHPUSH(Pressure Ulcer Scale for

Comité Consultivo Nacional (Norteamericano) de Úlceras por Presión

Healing)

Escala de Curación de las Úlceras por PresiónEscala de Curación de las Úlceras por Presión

material mínimo a disponer para la prevención ymaterial mínimo a disponer para la prevención yel tratamiento de las úlceras por presión

Á dÁ d ó d ló d l ó ló l ó dó dÁcidos Grasos

Hiperoxigenados•Para la prevención 

Ácidos Grasos

Hiperoxigenados•Para la prevención 

Apósito de plata•Primer escalón en el tratamiento de las lesiones con signos 

Apósito de plata•Primer escalón en el tratamiento de las lesiones con signos 

Apósito alginato cálcico•Para lesiones exudativas

Apósito alginato cálcico•Para lesiones exudativas

Apósito de hidrofibra•Para lesiones exudativas

Apósito de hidrofibra•Para lesiones exudativasde las úlceras por 

presión.•Hay sugerencias de efectividad también 

l t t i t d

de las úlceras por presión.

•Hay sugerencias de efectividad también 

l t t i t d

gde colonización crítica o infección

gde colonización crítica o infección

exudativas, especialmente profundas o cavitadas.

• Por su carácter

exudativas, especialmente profundas o cavitadas.

• Por su carácter

exudativas, especialmente profundas o cavitadas

exudativas, especialmente profundas o cavitadas

en el tratamiento de lesiones en estadio Ien el tratamiento de lesiones en estadio I

Por su carácter hemostático tras un desbridamiento cortante con sangrado

Por su carácter hemostático tras un desbridamiento cortante con sangrado

Apósito de Esp ma deApósito de Esp ma de óó ll lá óllá ólApósito de Espuma de Poliuretano         

(también  denominados Hidrocelulares o Hidropoliméricos)

Apósito de Espuma de Poliuretano         

(también  denominados Hidrocelulares o Hidropoliméricos)

Apósito hidrocoloide•Para lesiones superficiales o

Apósito hidrocoloide•Para lesiones superficiales o

Colagenasa•Para el desbridamiento enzimático

Colagenasa•Para el desbridamiento enzimático

Colágeno sólo o asociado a moduladores de las proteasas

Colágeno sólo o asociado a moduladores de las proteasas•Para la prevención sobre 

prominencias óseas o zonas sometidas a presión y/o fricción•Para lesiones superficiales o profundas (en este caso

•Para la prevención sobre prominencias óseas o zonas sometidas a presión y/o fricción•Para lesiones superficiales o profundas (en este caso

superficiales o profundas (en este casos, asociado a otros productos que rellenen la cavidad y 

superficiales o profundas (en este casos, asociado a otros productos que rellenen la cavidad y 

las proteasas•Como segundo escalón de tratamiento en l i i i

las proteasas•Como segundo escalón de tratamiento en l i i iprofundas (en este caso, 

asociado a otros productos que rellenen la cavidad, especialmente si existe exudado moderado‐abundante)

profundas (en este caso, asociado a otros productos que rellenen la cavidad, especialmente si existe exudado moderado‐abundante)

ysólo cuando el exudado sea escaso o nulo)

ysólo cuando el exudado sea escaso o nulo)

lesiones, sin signos de colonización crítica, que no mejora y que puede deberse a una

lesiones, sin signos de colonización crítica, que no mejora y que puede deberse a unadeberse a una cronificación de la fase inflamatoria

deberse a una cronificación de la fase inflamatoria

Hid l dHid l d P lí l dP lí l d P d dP d d S lf di iS lf di iHidrogel de estructura amorfa

• Para lesiones poco exudativas profundas o 

it d P l

Hidrogel de estructura amorfa

• Para lesiones poco exudativas profundas o 

it d P l

Películas de Poliuretano

Transparente• Para la protección de la

Películas de Poliuretano

Transparente• Para la protección de la

Pomadas de

Óxido de Zinc• Para la protección de la piel perilesional o zonas

Pomadas de

Óxido de Zinc• Para la protección de la piel perilesional o zonas

Sulfadiazinaargéntica• Como segundo escalón en el tratamiento de las l i i d

Sulfadiazinaargéntica• Como segundo escalón en el tratamiento de las l i i dcavitadas. Para el 

desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a colagenasa

cavitadas. Para el desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a colagenasa

• Para la protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente

• La ventaja de las Películas de Poliuretano

• Para la protección de la piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente

• La ventaja de las Películas de Poliuretano

piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente

• Las pomadas de óxido de zinc deben ser retiradas

piel perilesional o zonas sometidas a humedad constante o frecuente

• Las pomadas de óxido de zinc deben ser retiradas

lesiones con signos de colonización crítica o infección, si no ha mejorado con la limpieza, el desbridamiento y el uso

lesiones con signos de colonización crítica o infección, si no ha mejorado con la limpieza, el desbridamiento y el usoPelículas de Poliuretano 

estriba en permitir vez la lesión y ser de fácil retirada

Películas de Poliuretano estriba en permitir vez la lesión y ser de fácil retirada

retiradas completamente con productos de base oleosa, antes de aplicadas de nuevo

retiradas completamente con productos de base oleosa, antes de aplicadas de nuevo

desbridamiento y el uso de plata.

• Considerar como primer escalón de tratamiento para las quemaduras

desbridamiento y el uso de plata.

• Considerar como primer escalón de tratamiento para las quemaduras

Aspectos lLegales 

relacionados con las UPPs

Por un lado….

las úlceras por presión ya no son…

I h t l

Un proceso 

Inherentes a la edad avanzada o a situaciones p

banalo a situaciones de terminalidad e inmovilidade inmovilidad

Una situaciónUna situación inevitable …ya que

En las de  En los casos de Hay menor riesgo mayor riesgoconsenso

de la id d

a través de simplificadas pa tas de c idados

la conjunción de cuidados individualizados, adecuados 

en tiempo y forma ( t bl id d d

comunidad científica d pautas de cuidados y 

arsenal técnico básico(establecidos de acuerdo a las directrices vigentes basadas en las últimas evidencias disponibles)

de que…

utilización de superficies especiales para el manejo de lapara el manejo de la presión de mayores 

prestaciones

las UPP se pueden evitar prácticamente

otras ayudas técnicas (para la reducción de la presión fricciónevitar prácticamente

en su totalidad (95%)la presión, fricción, 

adecuada movilización)

Por otro lado….

la responsabilidad de los cuidados descansa en el profesional dedescansa en el profesional deenfermería (diplomado y auxiliar)

afectación lí it t

Sin embargo….explícitamente negativa en la

ió

la falta de personalLos “estimulantes” 

bajos salarios

prevención y tratamiento de las

UPPla falta de personalbajos salarios presentes en 

muchos escenarios asistenciales 

UPP

disminución

la presencia de

disminución en la 

prestación de cuidados

la excesiva rotación de éste

la presencia de profesionales poco 

cualificados

de cuidados de calidad

Y esto no lo decimos nosotros….

“En Andalucía, el grado de implantación en lapráctica clínica habitual de instrumentos para elpráctica clínica habitual de instrumentos para elcuidado preventivo y de tratamiento de las UPP, comoson los protocolos, escalas e indicadoresepidemiológicos, así como la documentación escritade estos cuidados, es aún insuficiente en los tresámbitos de atención estudiados: Atención Primariaámbitos de atención estudiados: Atención Primaria,hospitalaria y socio-sanitaria”

Pancorbo PL.; García Fernández. FP.;López Medina IM; LópezOrtega J. Protocolos y documentación de los cuidados deprevención y tratamiento de las úlceras por presión: análisis del i ió A d l í G k 200 16 (4) 219 228la situación en Andalucía. Gerokomos 2005; 16 (4): 219-228

Por último….

L M l P i l t ióLa Mala Praxis: la actuación profesional inadecuada

Se produce, precisamente, cuando el sanitario realiza su cuando el sanitario realiza su actividad sin ajustarse a la Lex Artis

“Diligencia empleada por el buen especialista queDiligencia empleada por el buen especialista, que se deriva de su específica preparación científica y práctica, siempre desde la óptica del estado actual de la ciencia” Sentencia del Tribunal Supremode la ciencia . Sentencia del Tribunal Supremo 923/1999 (sala de lo civil), de 10 de noviembre

Si agitamos el cóctel….

La aparición de una UPP CivilUPP genera responsabilidad…

Civil

SocialPenal

Lo que a su vez genera

Aumento de reacciones, reclamaciones y

genera…

reclamaciones y denuncias, ante la falta de

prevención o unprevención o un tratamiento inadecuado

Protocolo para laLas UPP como biomarcadores de maltrato o abuso en 

Historia clínica, Historia clínica de 

enfermería y Registros 

Protocolo para la prevención y el 

tratamiento de las UPP como responsabilidadancianos

y gespecíficos para UPP como responsabilidad 

del centro

Las UPP como causa de  La prescripción enfermera en las Altas hospitalarias y 

Ingreso hospitalario enfermera en las úlceras por presión UPP

Responsabilidad por falta del material  Consentimiento 

informado antes de laadecuado para la prevención y el 

tratamiento de las UPP

informado antes de la aplicación de una 

técnica

Responsabilidad por f l d l i l

El carecer de medios no exime d bilid d l lfalta del material 

adecuado para la prevención y el 

de responsabilidad al personal

p ytratamiento de las UPP

Para que el personal no sea considerado responsable de la p

falta de medios

deberá poder demostrar que ha puesto todo en su mano para la p pprovisión del material adecuado

y de que éste se halla en condiciones de buen funcionamiento

Conclusión….

Cuidados

La receta para evitar problemas…

Formación

Cuidados basados en la 

mejorFormación mejor evidencia disponiblep

Implantación de 

t lRegistro de l C id dprotocolos y 

GPClos Cuidados

"Que dos y dos sean Q ynecesariamente cuatro, es una cuatro, es una opinión que muchos compartimos Pero compartimos. Pero si alguien sinceramente sinceramente piensa otra cosa,

l di A í que lo diga. Aquí no nos asombramos de

d ”nada”

Antonio Machado

Caso Clínico 1

Braden 10Exudado muy abundante

Caso Clínico 2

Braden 12Incontinencia mixtaPañales