curvas respirador

8/2/2019 curvas respirador

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Med Intensiva. 2012;36(4):294---306

www.elsevier.es/medintensiva

REVISIN

Interpretacin de las curvas del respirador en pacientes coninsuficiencia respiratoria aguda

E. Corregera, G. Muriasb, E. Chaconc, A. Estruga c, B. Salesd,e,J. Lopez-Aguilarc,d, J. Montanyae, U. Lucangelo f, O. Garcia-Esquirole,A. Villagra c,d, J. Villard,g, R.M. Kacmarekh, M.J. Burgueno c y L. Blanchc,d,e,

a Grupo de Trabajo en Fisiopatologa PulmonarExperimental, Ctedra de Fisiologa, FCM, UNLP, Hospital El Cruce y Fundacin

Favaloro, Buenos Aires, Argentinab Clnica Bazterrica y Clnica Santa Isabel, Buenos Aires, Argentinac Critical Care Center, Hospital de Sabadell, Corporaci Sanitria i Universitria Parc Taul, UniversitatAutnoma de Barcelona,

Sabadell, Espanad CIBER Enfermedades Respiratorias, ISCiii, Madrid, Espanae Fundaci Parc Tauli, Corporaci Sanitaria Universitria Parc Tauli, UniversitatAutnoma de Barcelona, Sabadell, Espanaf Dipartimento di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva di Emergenza, Ospedale di Cattinara, Universita degli Studi di

Trieste, Italiag MultidisciplinaryOrgan Dysfunction Evaluation Research Network (MODERN), Research Unit, Hospital Universitario Dr. Negrn,

Las Palmas de Gran Canaria, Espanah Massachusetts General Hospital andHarvardMedical School, Boston, MA, EE.UU

Recibido el 11 de julio de 2011; aceptado el 30 de agosto de 2011Disponible en Internet el 19 de octubre de 2011

PALABRAS CLAVEVentilacin mecnica;Auto-PEEP;Curvaspresin-volumen;ndice de estrs;Resistencia;Elastancia;Esfuerzo inspiratorio

inefectivo;Disincrona;Doble disparo;Interaccinpaciente-ventilador;Insuficienciarespiratoria aguda

Resumen La ventilacin mecnica es una intervencin teraputica de sustitucin temporal dela funcin ventilatoria enfocada a mejorar los sntomas en los pacientes que sufren insuficienciarespiratoria aguda. Los avances tecnolgicos han facilitado el desarrollo de ventiladores sofis-ticados que permiten visualizar y registrar las ondas respiratorias, lo que constituye una fuentede informacin muy valiosa para el clnico. La correcta interpretacin de los trazados es de vitalimportancia tanto para el correcto diagnstico como para la deteccin precoz de anomalas ypara comprender aspectos de la fisiologa relacionados con la ventilacin mecnica y con lainteraccin paciente-ventilador. El presente trabajo da una orientacin de cmo interpretar lascurvas del ventilador mediante el anlisis de trazados de presin en la va area, flujo areo y

volumen en distintas situaciones clnicas. 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (L. Blanch).

0210-5691/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.medin.2011.08.005
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Interpretacin de las curvas del respirador en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 295

KEYWORDSMechanicalventilation;Auto-PEEP;Pressure-volumecurve;Stress index;

Resistance;Elastance;Ineffectiveinspiratory effort;Dyssynchrony;Double trigger;Patient-ventilatorinteraction;Acute respiratoryfailure

Interpretation of ventilator curves in patients with acute respiratory failure

Abstract Mechanical ventilation is a therapeutic intervention involving the temporary repla-cement of ventilatory function with the purpose of improving symptoms in patients with acuterespiratory failure. Technological advances have facilitated the development of sophisticatedventilators for viewing and recording the respiratory waveforms, which are a valuable sourceof information for the clinician. The correct interpretation of these curves is crucial for the

correct diagnosis and early detection of anomalies, and for understanding physiological aspectsrelated to mechanical ventilation and patient-ventilator interaction. The present study offers aguide for the interpretation of the airway pressure and flow and volume curves of the ventilator,through the analysis of different clinical scenarios. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Introduccin

La ventilacin mecnica (VM) con presin positiva es untratamiento de soporte vital para los pacientes afectosde insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Los dispositivosdisponibles para la ventilacin con presin positiva han evo-lucionado de forma extraordinaria entre mediados de losanos 70 y fines de los anos 90. Mientras que los ventilado-res de primera generacin (entre comienzos del siglo xix ymediados de la dcada de 1970) eran poco ms que bol-sas de anestesia mecnicas, incapaces de responder a lademanda del paciente, y contaban con sistemas de moni-torizacin muy rudimentarios, en caso de tenerlos; dosdcadas despus, apareca la generacin actual de ven-

tiladores (cuarta). Los nuevos dispositivos responden coneficiencia a la demanda del paciente, ofrecen nuevos modosventilatorios, permiten la ventilacin no invasiva, comien-zan a implementar sistemas de control automtico (Openlung tools, herramientas de destete, modos duales)1 y tie-nen enormes capacidades de monitorizacin, que incluyenla visualizacin en pantalla de ondas de presin, flujo yvolumen2. Adems en los ltimos tiempos ha surgido lanecesidad de implantar sistemas basados en la telemedi-cina como herramientas de monitorizacin online a pie decama3---5.

La observacin de estas ondas en tiempo real permiteanalizar y comprender elementos de la mecnica del sis-tema respiratorio y de la interaccin paciente-ventilador.Lainterpretacin de las ondas, sin embargo, requiere de entre-namiento. El objetivo de la presente revisin es mostrar enforma grfica algunos de los principales fenmenos que lainspeccin cuidadosa de los trazados puede poner en eviden-cia, para ello nos basaremos en ejemplos representativosde cada uno de ellos. Las descripciones se limitarn a los3 modos que hoy pueden considerarse estndar de la venti-lacin mecnica: ventilacin con control de volumen (VCV),ventilacin con control de presin (PCV) y ventilacin conpresin de soporte (PSV). A travs de ejemplos de trazadosabordaremos conceptos de mecnica del sistema respirato-rio y de cmo interpretar la interaccin paciente-ventiladora partir de los mismos.

Conceptos de mecnica del sistemarespiratorio

Auto-PEEP

La espiracin se produce porque la presin alveolar (Palv) esmayor que la presin en la va area (Paw) lo que genera unflujo (Q) contra la resistencia espiratoria (R). La siguienteecuacin muestra la relacin entre los determinantes de Q:

Q=Palv Paw

R(1)

Normalmente, al final de una espiracin tranquila, elsistema respiratorio ha llegado a la capacidad residual fun-

cional (CRF). Sin embargo, si el tiempo espiratorio (Te) noes lo suficientemente prolongado para permitir una exhala-cin completa, el sistema espiratorio no llega a CRF y esevolumen atrapado (Vtrap) determina la aparicin de Auto-PEEP6---8.

Auto-PEEP= Vtrap E (2)

(donde E es la elastancia del sistema respiratorio).

La figura1 ilustra cmo la persistencia de flujo espiratorioterminal al final del ciclo, respiratorio, en la curva flujo-tiempo, evidencia que el gradiente Palv-Paw es mayor que0, lo que determina la existencia de Auto-PEEP9. De igual

manera, en la evaluacin de la curva Paw-tiempo se visualizala existencia de una presin por encima de la presin positivaal final de la inspiracin (PEEP) que indica atrapamiento deaire.

ndice de estrs

La figura 2 ilustra cmo la relacin presin-volumen (RPV)del sistema respiratorio no es lineal sino que, en general,tiene una forma sigmoidea con dos extremos en los que Ees mayor y una zona intermedia, relativamente lineal, enla que E es menor10. Los tres segmentos de la rama inspi-ratoria de la curva se encuentran separados por puntos de
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296 E. Correger et al

Figura 1 Esquema que muestra los trazados de Q y Pawdurante la ventilacin en ventilacin con control de volumen enun paciente con Auto-PEEP. Sobre el trazado de Paw se ha super-

puesto el comportamiento de Palv (lnea de puntos). Ntese queal final de la espiracin Q no retorna a 0 (flecha hueca). Eseflujo persistente est explicado por el gradiente persistente depresin entre Palv y Paw (flecha slida).

inflexin inferior (LIP) y superior (UIP)11 (fig. 2), que permi-ten identificar las presiones en las que comienzan y terminanel reclutamiento y el desreclutamiento. Por lo tanto se hapostulado que la ventilacin tidal (VT) debera ocurrir en lazona central de la RPV, entre ambos puntos de inflexin12,13.

La determinacin de la RPV es instrumentalmentecompleja14, la evaluacin por el mtodo clsico de la super-

jeringa (RPV esttica) requiere la desconexin del pacientedel ventilador y genera hipoventilacin mientras se ejecutala maniobra15. Por este motivo, se han buscado sucedneos,basados en el empleo de flujos bajos durante el trazado,entre otros, como aproximacin a las condiciones estticas,controlados mediante el software que incorporan los venti-ladores de nueva generacin, lo que simplifica enormementeel proceso16,17.

En este sentido, Ranieri et al. han postulado que en laventilacin mecnica convencional (CMV) con onda de flujocuadrada (en la que la ganancia de volumen en funcin deltiempo es constante), la linealidad de la curva de presindurante la insuflacin indica que el VT ocurre entre los dospuntos de inflexin de la RPV18. Para analizar el fenmeno

los autores definen el ndice de estrs (SI), ajustando lospuntos de la curva presin-tiempo a la siguiente ecuacin:

Paw= a TSI + b (3)

(donde a y b son constantes que guardan relacin con[Q x E] y [Q x R], respectivamente, mientras que T es eltiempo transcurrido desde el comienzo de la inspiracin).

Si bien el clculo del SI requiere el procesamiento infor-mtico de los datos de Paw, la simple inspeccin visual de lostrazados puede mostrar el fenmeno19,20. La figura 3 mues-tra ejemplos de diferentes valores de SI. Cuando SI es iguala 1, la relacin representa una recta (fig. 3a) lo que indicaque el VT transcurre en una zona ventilatoria de bajo riesgo.

Figura 2 Relacin presin-volumen del sistema respiratorio.Comopuede verse, la relacin tiene una forma sigmoidea con un

segmento central relativamente recto, claramente diferencia-ble de dos segmentos terminales con menor pendiente (mayorelastancia) por los puntos de inflexin superior (UIP) e inferior(LIP).

Valores de SI por debajo de 1 resultan de una curva de RPVconvexa (fig. 3b) y por lo tanto corresponden a un proba-ble desreclutamiento; al contrario, los valores mayores de1 se corresponden con la probabilidad de sobredistensin(fig 3c).

Resistencia

Los cambios en la R tienen una expresin muy diferente enlos trazados de presin segn se trate de VCV o de modoscontrolados por presin (PCV y PSV).

En VCV, el gradiente de presin entre la presin pico yla presin de meseta se incrementa de manera paralela a laR21. Durante la espiracin, el aumento de la resistencia setraduce en una reduccin del pico de flujo espiratorio y dela pendiente del trazado espiratorio22,23. En consecuenciala exhalacin se prolonga, aumentando el Te y el tiemponecesario para que Palv se equipare con los niveles de Paw.Si este incremento de R se hace mayor, el Te no es suficientepara que el sistema respiratorio vuelva a CRF y se produceatrapamiento areo9 (fig.1: Auto-PEEP). Cuando la deflacin

pulmonar no es completa, la presin de meseta comienza asubir porque aumenta el volumen de fin de inspiracin en elsiguiente ciclo (fig. 4).

En PCV, los efectos de cambio de R son muy diferentes.Durante la inspiracin, a medida que incrementa la R se pro-duce una reduccin del pico de flujo inspiratorio, se prolongael tiempo inspiratorio (Ti) y se reduce la presin meseta.Si la R es muy alta la meseta desaparece por completo, laPalv no alcanza los niveles de Paw y se reduce el VT24. Loscambios inducidos por el aumento de R en la fase espira-toria del ciclo son idnticos a los que ocurren en CMV. Lanica diferencia radica en que si el incremento de l a R e s l osuficientemente grande para provocar Auto-PEEP, en lugar


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Figura 3 Trazados de Paw correspondientes a pacientes ventilados en ventilacin con control de volumen: a) SI 1; b) SI 1,3;

C) SI 0,6. En la parte inferior se aprecia la regin de la relacin presin-volumen en la que la ventilacin est ocurriendo.

de incrementarse las presiones, se traducir en una reduc-cin del VT en el siguiente ciclo25 (fig. 5).

En PSV, los cambios que se observan secundarios alaumento de R son similares, con la diferencia de que la posi-bilidad de que el Ti se modifique anade mayor complejidad:siel Ti se prolonga, el riesgo de reduccin del VTse reduce altiempo que aumenta la posibilidad de desarrollar Auto-PEEPdebido a un mayor VTyun Te que se acorta secundariamentea los cambios en el Ti26.

Elastancia

Nuevamente, los efectos de los cambios de E sobre lostrazados varan en funcin de cul sea el modo ventila-torio utilizado. En VCV, un incremento de E determina unaumento de la presin de meseta. Durante la espiracin,el aumento del gradiente de presin entre Palv y Pawgenera un incremento del flujo, y a su vez reduce el tiemponecesario para la exhalacin (fig. 6).


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Figura 4 Esquema que muestra el efecto del incremento de la resistencia durante la ventilacin en ventilacin con control devolumen. Durante la fase inspiratoria en la que el Qest siendo controlado por el ventilador, el incremento de R lleva a un aumentode la diferencia entre Palv (trazado superpuesto a Paw, en rojo) y Paw (flechas slidas negras). En la fase espiratoria, el aumento deR reduce el pico de flujo espiratorio (flechas slidas grises) y aumenta el tiempo necesario para que el sistema respiratorio llegue ala capacidad residual funcional (flechas huecas). Ntese que la llegada de Qa 0 coincide con la extincin de la diferencia Palv-Paw.

En PCV, el incremento de E determina que el ventiladoralcance ms rpido la Palv, haciendo que el flujo se desa-

celere ms rpido, se prolongue la pausa inspiratoria y sereduzca el VT. Durante la espiracin, al igual que en VCV,el aumento de la driving pressure produce una exhalacinms rpida; el fenmeno es ms marcado que en VCV por-que el VT se reduce progresivamente fig. 7). En PSV, si elaumento de E no puede ser compensado con un incrementodel esfuerzo del paciente, el VT se reducir indefectible-mente porque los cambios en Ti no lograrn sostener el flujohabindose extinguido el gradiente de presin.

Limitacin del flujo espiratorio

La va area terminal discurre entre parnquima pulmonar,

y los vnculos estructurales entre ambos hacen que cuando

la Palv es mayor (y es mayor el volumen pulmonar) aumenteel dimetro de la va area terminal y se reduzca la R. A

medida que el volumen pulmonar disminuye, se produce unincremento gradual y discreto de la R27,28. En los pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),la destruccin de la trama del parnquima hace que la vaarea, rodeada de alveolos con presin, presente colapsodinmico durante la exhalacin29,30. Esto puede verse fcil-mente en lacurvade flujo espiratorio como un sbito cambioen la pendiente del trazado. La curva que normalmentesemeja un trazado monoexponencial, se transforma en biex-ponencial (fig. 8). En algunos pacientes, la imposicin dePEEP funciona como un stent y el punto de cierre se tras-lada progresivamente hacia volmenes pulmonares menores(llegando en algunos casos a adquirir nuevamente un perfilmonoexponencial)31.

Figura 5 Efecto del incremento de la resistencia durante la ventilacin en ventilacin con control de presin. El incremento deR lleva a una reduccin del pico de flujo inspiratorio (flechas slidas negras) y espiratorio (flechas slidas claras) mientras que eltiempo necesario para la llegada del flujo a 0 durante la inspiracin (flechas slidas oscuras) y durante la espiracin (flechas huecas)aumenta. Se puede observar que ell mismo fenmeno que durante la espiracin determina la aparicin de Auto-PEEP, durante lainspiracin provoca la disminucin del ventilacin tidal.


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Figura 6 Efecto del incremento de la elastancia durante la ventilacin en ventilacin con control de volumen. Durante la inspi-racin, el aumento de E determina un aumento de la presin en la va area pero, a diferencia de lo que ocurre con el aumento deR, no se incrementa el gradiente de presin entre Paw y Palv (flechas slidas). Durante la espiracin, el incremento de E aumentael pico de flujo espiratorio (flechas huecas).

Interaccin paciente-ventilador

Esfuerzos inspiratorios inefectivos

La activacin de los msculos inspiratorios produce unareduccin inmediata en la Palv. Si en el momento de la acti-vacin muscular no hay Auto-PEEP (la Palv es igual a la Paw)se genera un gradiente de presin que promueve el comienzode la entrada de gases al parnquima, la cada de Paw (siel sistema est cerrado o la derivacin de flujo si el sis-tema est abierto) y el disparo del ventilador. Sin embargo,si al comienzo del esfuerzo inspiratorio la Palv es mayor quela Paw, el disparo del ventilador requiere que primero secompense la Auto-PEEP32. Si la magnitud del esfuerzo no essuficiente para compensar la Auto-PEEP (y el umbral de dis-paro establecido), no se producir la inspiracin, lo que se

denomina esfuerzo inspiratorio inefectivo (EIE)33---35

.

Asumiendo que no hay cambios en la R (o los mismos sonrelativamente lineales) y que la Paw est siendo controladapor el equipo para mantener los niveles de PEEP elegidos,

cualquier cambio en la curva de flujo espiratorio es resultadode un cambio en Palv (ver ecuacin 1). De este modo losEIE producen una indentacin caracterstica en el trazado(fig. 9).

Disincrona de flujo

Por definicin, la presin en el interior de un continenteelstico depende del volumen alojado en el mismo y de suelastancia. Para la va area, la ecuacin es:

Paw= Vaw Eaw (4)

Asumiendo que la elastancia de la va area (Eaw) per-

manece relativamente constante, los cambios en Paw son

Figura 7 Efecto del incremento de la elastancia durante la ventilacin en ventilacin con control de presin. El pico de flujoinspiratorio (flechas huecas) y el tiempo necesario para que Palv alcance Paw (y cese el flujo inspiratorio, flechas slidas negras)se reducen a medida que se incrementa E. A diferencia de lo que ocurre en ventilacin con control de volumen, el pico de flujoespiratorio no se modifica porque el gradiente de presin entre Palv y Paw no cambia; la espiracin, sin embargo, termina antesdebido a la reduccin progresiva del ventilacin tidal (flechas slidas grises).


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Figura 8 Representacin esquemtica del trazado de flujo enun paciente con colapso dinmico de la va area. La exhalacincomienza normalmente pero a partir de un punto (flecha) seproduce un cambio sbito de la resistencia y el flujo espiratoriose reduce y aparta del trazado esperado (lnea punteada).

Figura 9 Esfuerzos inspiratorios inefectivos. El esquemarepresenta los trazados de flujo y presin esofgica (Peso) en elescenario de esfuerzos inspiratorios del paciente. Obsrvese enel trazado de Peso que, adems del esfuerzo que logra iniciarun ciclo inspiratorio, hay otro que no lo hace (flecha hueca).La cada de Palv (trazado superpuesto al de Paw; flecha slidanegra) que se produce, no alcanza a invertir el gradiente Palv-Paw y por lo tanto no logra invertir el flujo. La reduccin delgradiente, sin embargo, produce una reduccin del flujo quedenuncia la presencia del fenmeno (flecha slida gris).

Figura 10 Determinantes de Paw durante la inspiracin.Durante el esfuerzo inspiratorio, dos bombas colocadas enserie (el ventilador y los msculos respiratorios del paciente)determinan el volumen de gas alojado en la va area y, con-secuentemente, Paw. El respirador aporta gases a la va areadesde el exterior (Qvent; flecha hueca) mientras que el pacienteextrae gases hacia el parnquima pulmonar (Qpac; flechaslida)(vase texto).

Figura 11 Disincrona de flujo. La figura muestra los traza-dos de Q, Paw y Peso correspondientes a una respiracin enventilacin con control de volumen en la que nose observa acti-vidad de los msculos inspiratorios (izquierda), con un esfuerzomoderado (centro) y con un esfuerzo importante (derecha). Enlos ciclos disparados por el paciente, se ha dejado como refe-rencia el trazado de Paw pasivo para mostrar el impacto queel esfuerzo inspiratorio progresivo tiene sobre la Paw. El reacoloreada en gris medio representa trabajo respiratorio sopor-tado por el ventilador, el rea en gris claro muestra la parte deltrabajo respiratorio soportada por el paciente y la zona en grisoscuro muestra trabajo respiratorio generado por el ventilador(tambin soportado por el paciente).


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Figura 12 En la parte superior pueden verse trazados de QyPaw correspondientes a una respiracin en ventilacin mecnicaconvencional con onda de flujo cuadrada y pausa inspiratoria.En la parte inferior, se esquematizan los registros electromio-grficos de msculos inspiratorios (EMi) y espiratorios (EMe).

Ntese que Tipac es menor que Tivent (doble flecha hueca).Tras la relajacin de los msculos inspiratorios, la exhalacin noocurre porque la va area se encuentra an presurizada. Unosinstantes despus, el paciente activa sus msculos espirato-rios produciendo un incremento teleinspiratorio de Paw (flechaslida).

secundarios a los cambios en el volumen alojado en la vaarea (Vaw). Durante la inspiracin, Vaw es funcin de larelacin existente entre el flujo aportado por el ventilador(Qvent) y el flujo hacia el parnquima pulmonar generado

por accin de los msculos respiratorios del paciente (Qpac)(fig. 10). Toda vez que Qvent supere a Qpac, Vaw (y Paw)aumentan y viceversa. La pendiente de Paw (mPaw) muestrala relacin entre estos flujos:

mPawQvent

Qpac(5)

En VCV, donde Qvent ha sido establecido por el usuario,existe riesgo de tener disincrona de flujo, esto es, un Qventinadecuado para Qpac puede determinar un aumento deltrabajo respiratorio (fig. 11)36---38.

Figura 13 Trazado de Q (arriba) y Peso (abajo) correspon-dientes a una respiracin en ventilacin mecnica convencionalventilacin mecnica convencional sin pausa inspiratoria. Puedeverse que Tivent termina antes que Tipac (doble flecha hueca),lo que provoca una amputacin del pico de flujo espiratorio

(flecha slida). El trazo discontinuo, puesto como referencia,representa el comportamiento que hubiera tenido Q de nosuperponerse el esfuerzo inspiratorio del paciente.

Disincrona terminal

El patrn ventilatorio de los pacientes vara tanto en elVT como en la frecuencia respiratoria (FR) y el Ti (Tipac).Las variaciones del Tipac plantean un problema claro en losmodos ventilatorios en los que el Ti del ventilador (Tivent)es fijo (VCV y PCV).

Cuando la inspiracin del paciente finaliza antes que la

del ventilador (Tipac < Tivent), el paciente comienza a exha-lar contra una va area que contina presurizada. Si estoperdura (incluso por tiempos muy breves) el paciente activasus msculos espiratorios produciendo un incremento de laPaw (fig. 12). Pese a que en PSV el Tivent no se encuentraprefijado, en los pacientes con EPOC en los que laResaltayla E es baja, es frecuente que este fenmeno ocurra y lleveal desarrollo de Auto-PEEP39.

Si el esfuerzo del paciente persiste ms all del Tiprogramado (Tipac> Tivent), los resultados dependen dela magnitud del fenmeno. Cuando el esfuerzo cesa pocotiempo despus del cierre de la vlvula espiratoria, la con-secuencia ms evidente es una amputacin del pico de flujo


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Figura 14 Doble ciclado en ventilacin con control de volu-men. Cuando el Ti del paciente (Tipac) es mayor que el Ti delrespirador (Tiresp), el paciente sigue inspirando contra una vl-vula inspiratoria ya cerrada, provoca la cada de Paw y, si logravencer el umbral de disparo, inicia un nuevo ciclo inspiratorioen el que un segundo ventilacin tidal se suma al primero.

Figura 15 Doble ciclado en ventilacin con control de pre-sin. Al igual que en ventilacin con control de volumen, laprolongacin de Tipac ms all de los lmites de Tiresp puedeprovocar una cada de Paw que inicie un nuevo ciclo inspirato-rio. A diferencia de lo que ocurre en ventilacin con control devolumen, sin embargo, el ventilacin tidal no se duplicar (vertexto).

Figura 16 Secreciones en la va area. El trazado de flujomuestra indentaciones caractersticas de la curva de flujo espi-ratorio (ms marcadas con flujos bajos en donde la relacinsenal-ruido es peor; flecha slida).

espiratorio (fig.13). Si este fenmeno esde mayor magnitud,puede ocurrir un doble disparo.

Doble disparo

Como se ha mencionado al hablar de disincrona de flujo,la Paw depende de la relacin entre Qvent y Qpac. Si alcerrarse la vlvula inspiratoria (fin de Ti) el paciente per-siste con su esfuerzo inspiratorio (Tipac > Tivent), se produceuna cada de Paw que puede volver a disparar un ciclo ins-piratorio, esto es, dos inspiraciones no separadas por unaespiracin40. Este fenmeno es conocido como doble dis-paro y sus efectos difieren en funcin de que el paciente se

encuentre en VCV o en PCV.En VCV, el segundo ciclo inspiratorio agrega un VT sobreel VT previo. Paw aumenta en forma significativa y, si la

Figura17 Trazado correspondiente a un paciente con soporteventilatorio mecnico en modo ventilacin mecnica conven-cional. Un ventilacin tidal excesivo produce sobredistensinal final de la inspiracin, evidenciada como un cambio en lapendiente de Paw (flecha).


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Figura 18 Trazado correspondiente a un paciente con soporteventilatorio mecnico en modo ventilacin mecnica convencio-nal. La convexidad superior al inicio de la inspiracin (flecha)evidencia un nivel de PEEP insuficiente para evitar el colapso alfinal de la espiracin y el consiguiente reclutamiento inspirato-

rio en el siguiente ciclo.

alarma de presin no aborta el segundo ciclo, el VT resul-tante ser el doble del previsto. Tambin ser el doble delprevisto el Ti, con lo cual el Ti neural ser ms corto que elTi de la mquina (el paciente intentar iniciar la exhalacinmientras el ventilador presuriza la va area) (fig. 14).

En PCV, el segundo ciclo no duplicar el VT porque si bienPalv al comienzo del segundo ciclo ser baja (y, consecuen-temente, la drivingpressure, alta) esto es simplemente porel esfuerzo inspiratorio del paciente y la relajacin de los

msculos inspiratorios, al trmino del Ti neural, eleva rpi-damente Palv haciendo que cese la entrada de aire41,42. Encualquier caso se duplicar el Ti y provocar en este sentidolos mismos efectos descritos en VCV (fig. 15).

Figura 19 Trazado correspondiente a un paciente con soporteventilatorio mecnico en modo ventilacin con presin desoporte. Se observa un esfuerzo inspiratorio inefectivo (flecha).

Figura20 Trazado correspondiente a un paciente con soporteventilatorio mecnico en modo ventilacin mecnica conven-cional. La flecha slida muestra un esfuerzo inspiratorio que seinicia antes de que Qllegue a 0 (Auto-PEEP). El segundo Ti mscorto se produce debido a que la alarma de presin interrumpe

el ciclo y abre la vlvula espiratoria. En los siguientes ciclos, elesfuerzo tambin se inicia en presencia de Auto-PEEP pero nologra disparar el ventilador (esfuerzos inspiratorios inefectivos).

Secreciones

Durante la exhalacin, la presencia de secreciones en la vaarea puede generar aumentos y reducciones cclicos delflujo secundario a obstrucciones transitorias de la luz de lava area o movimientos de vaivn de su contenido27,43. Estopuede alterar la forma de la onda de flujo (fig. 16).

Las figuras 17 a 24 representan trazados reales de pacien-

tes mostrando los fenmenos analizados.

Figura21 Trazado correspondiente a un paciente con soporteventilatorio mecnico en modo ventilacin mecnica conven-cional. El paciente con una importante demanda ventilatoriaaumenta su frecuencia (produciendo Auto-PEEP, flechas sli-das). El trazado de Paw evidencia un flujo inspiratorioinsuficiente para dar cuenta de las necesidades del paciente(flechas huecas).


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Figura 22 Trazado correspondiente a un paciente con soporteventilatorio mecnico en modo ventilacin mecnica conven-cional. Obsrvese que el flujo espiratorio tiene una caidabiexponencial (flechas negras). Este fenmeno est relacionadocon colapso dinmico de la va area y, en ocasiones, puede ser

normalizado con el uso de PEEP extrnseca (que se comportacomo un stent de la va area). Obsrvese tambin la presenciade Auto-PEEP (flechas huecas).

Figura 23 Trazado correspondiente a un paciente con soporteventilatorio mecnico en modo ventilacin mecnica conven-cional con un Ti neural mayor que el Ti mecnico. En el ciclo Ay en el ciclo C, el fenmeno es de suficiente magnitud comopara producir doble ciclado mientras que en el ciclo B, aun

cuando se amputa el pico de flujo espiratorio (flecha negra),el esfuerzo del paciente no logra disparar nuevamente al ven-tilador. El trazado de Paw muestra diferencias notorias en laprimera y la segunda inspiraciones en los ciclos en los que haydoble ciclado: mientras que la primera presenta una ampu-tacin de la meseta inspiratoria (el esfuerzo persiste con lavlvula inspiratoria cerrada, flechas grises), la segunda mues-tra una clara meseta y valores de Paw mucho ms elevados(el esfuerzo inspiratorio del paciente ha finalizado y el ventila-cin tidal que se ha duplicado). La duplicacin del ventilacintidal no se observa en el trazado de Vol porque el software delequipo ajusta el cero al inicio de la segunda inspiracin (flechashuecas).

Figura24 Trazado correspondiente a un paciente con soporteventilatorio mecnico en modo ventilacin con presin desoporte. El trazado de Q evidencia unas oscilaciones carac-tersticas de la presencia de secreciones en la va area. Enocasiones, como esta, es posible observar el fenmeno tambin

en el trazado de Paw.

Conclusiones

La cuidadosa inspeccin de las ondas de flujo, presin yvolumen en la interficie grfica de los ventiladores actua-les permite obtener una gran cantidad de informacin. Estainformacin es valiosa porque ayuda a corregir fenmenosque pueden poner en riesgo la vida del paciente, empeorarsu pronstico o que simplemente le provocan incomodidad(y probablemente terminen llevando a un aumento de los

niveles de sedacin). Estudios recientes han puesto de mani-fiesto que los parmetros relacionados con la ventilacin ylas caractersticas mecnicas del sistema respiratorio pue-den interferir en la interaccin entre rganos de maneraque es imprescindible su correcta monitorizacin para man-tener la correcta homeostasis44---46. Para obtener la mximacantidad de informacin disponible, sin embargo, hace faltainspeccionar cuidadosamente los trazados y entrenamientopara hacerlo. La implementacin de sistemas de monitoriza-cin online en tiempo real, provistos de alarmas inteligentesfacilitara la interpretacin de las mismas por parte delpersonal clnico y contribuira a garantizar la calidad asis-tencial.

Financiacin

Este trabajo est parcialmente financiado por: FundaciParc Taul, Caixa Sabadell, ISCIII PI09/91074, CIBER, PlanAvanza IST-020302-2008-38, y MCYIN MITYC (Espana).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.


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