工 事 請 負 契 約 書

1 工 事 名 ○○○○〇工事

2 工 事 場 所 岸 和 田 市 ○○〇町地内

3 工 期 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 から 令和 〇年 〇 月 〇 日 まで

4 請 負 金 額

￥○○○○○○〇円

う ち 取 引 に 係 る 消 費 税

及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥○○○○〇円

5 契 約 保 証 金 請負金額の 100分の 10以上の金額とする。

ただし、第４条第１項第４号又は第５号によるときは免除する。

6-1前 払 金 額 請負金額の４割以内

（注）対象工事のみ 6-2 中 間 前 払 金 額

請負金額の２割以内

（注）対象工事のみ

7請 負 金 額 の

支 払 方 法 ○○〇

8 解 体 工 事 に

要 す る 費 用 等

この工事が、建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成 12 年法律第 104 号）第９

条第１項に規定する対象建設工事の場合は、(1)分別解体等の方法、(2)解体工事に要する費用、

(3)再資源化等をするための施設の名称及び所在地、(4)再資源化等に要する費用について、そ

れぞれ別添書面に記載する。

上記の工事について発注者と受注者は、各々対等な立場における合意に基づいて、次の条項によっ

て公正な請負契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。

本契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各自１通を保有する。

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

（発注者） 住 所 岸和田市岸城町７番１号

岸和田市

代 表 者 岸和田市長 ㊞

（総務部契約検査課取扱い）

（受注者） 住 所 ★★★★★★★★★★

氏 名 ★★★★★★ ㊞

収入印紙

添付

様式４

（約款省略）

(13)

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律に基づき、契約書の表紙項目「９」（解体工事

に要する費用等）に定める書面

工事名

１．分別解体等の方法（建築物以外のものにかかる解体工事または新築工事等（土木工事等））

工

程

ご

と

の

作

業

内

容

及

び

解

体

方

法

工程 作業内容 分別解体の方法

①仮設 仮設工事

□有 □無

□ 手作業

□ 手作業・機械作業の併用

②土工 土工事

□有 □無

□ 手作業

□ 手作業・機械作業の併用

③基礎 基礎工事

□有 □無

□ 手作業

□ 手作業・機械作業の併用

④本体構造 本体構造の工事

□有 □無

□ 手作業

□ 手作業・機械作業の併用

⑤本体付属品 本体付属品の工事

□有 □無

□ 手作業

□ 手作業・機械作業の併用

⑥その他

（ ）

その他の工事

□有 □無

□ 手作業

□ 手作業・機械作業の併用

※当てはまる□に「レ」印を記入

２．解体工事に要する費用（受注者の見積金額）

円（税込み）

３．特定建設資材廃棄物の再資源化等をするための施設の名称及び所在地

別表のとおり

４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用（受注者の見積金額）

円（税込み）

（書き切れない場合は別紙に記載）

特定建設資材廃棄物の種

類 施設の名称 所在地

★★ ★★★★★ ★★★★★★★★★★

★★ ★★★★★ ★★★★★★★★★★

★★ ★★★★★ ★★★★★★★★★★

※受注者が選択した施設を記載

※特定建設資材廃棄物の種類は「コンクリート」「コンクリート及び鉄から成る建

設資材」「木材」「アスファルト・コンクリート」の４種類から選択して記入。

(14)

業 務 委 託 契 約 書

1 業 務 委 託 名 ○○○○〇業務委託

2 委 託 場 所 岸和田市 ○○〇町地内

3 委 託 期 間 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 から 令和 〇年 〇 月 〇 日 まで

4 業 務 委 託 料

￥○○○○〇○○円

う ち 取 引 に 係 る 消 費 税

及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥○○○○〇円

5 契 約 保 証 金 業務委託料の 100分の 10以上の金額とする。

ただし、第３条第１項第４号又は第５号によるときは免除する。

6 前 払 金 額 前払金なし

7 業務委託料の支払方法 完了払とする

上記の委託について発注者と受注者は、各々対等な立場における合意に基づいて、次の条項によっ

て公正な委託契約を締結し、信義に従って誠実にこれを履行するものとする。

本契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各自１通を保有する。

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

（発注者） 住 所 岸和田市岸城町７番１号

岸 和 田 市

代 表 者 岸和田市長 ㊞

（総務部契約検査課取扱い）

（受注者） 住 所 ★★★★★★★★★★★★★

氏 名 ★★★★★★ ㊞

収入印紙

添付

様式４

（約款省略）

(15)

課 扱

着 手 届

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

岸和田市長 様

受注者 住 所 ★★★★★★★★★★★

氏 名 ★★★★★★ ㊞

下記のとおり着手しますので届け出ます。

記

１．工事名(又は件名) ○○〇〇〇工事

２．契 約 年 月 日 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

３．契 約 期 間

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 着手

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 完了予定

４．契 約 金 額 ￥★★★★★★★

(16)

現 場 代 理 人 届

令和★年★月★日

岸和田市長 様 受注者 住所 ★★★★★★★★★★

氏名 ★★★★★★ ㊞

下記の者 〇〇〇〇〇工事 の

現場代理人として､日々現場に常駐し､工事一切を処理させ

ますので届け出ます。

記

住 所

氏 名

生年月日

免許資格

学 歴

職 歴

主な担当工事名（工事経歴）

上記のとおり相違ありません。

現場代理人 氏名 ★★★★★★ ㊞

すべて記入のこと

(17)

主 任 技 術 者 届

令和★年★月★日

岸和田市長 様

受注者 住所 ★★★★★★★★★

氏名 ★★★★★★ ㊞

下記の者を ○○○○〇工事 の

主任技術者として届け出ます。

記

住 所

氏 名

生年月日

免許資格

学 歴

職 歴

主な担当工事名（工事経歴）

上記のとおり相違ありません。

主任技術者 氏名 ★★★★★★ ㊞

すべて記入のこと

(18)

監 理 技 術 者 届

令和★年★月★日

岸和田市長 様

受注者 住所 ★★★★★★★★★

氏名 ★★★★★★ ㊞

下記の者を ○○○○〇工事 の

専任の監理技術者として届け出ます。

記

住 所

氏 名

生年月日

資 格 名

資格者証交付番号

職 歴

主な担当工事名（工事経歴）

上記のとおり相違ありません。

監理技術者 氏名 ★★★★★★ ㊞

すべて記入のこと。

(19)

工 事 工 程 表 岸和田市長 様

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日から

工期

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日まで

工 事 名 ○○○○〇工事

工事場所 ○○町地内

受注者 住 所 ★★★★★★★★★★

氏 名 ★★★★★★★ ㊞

工種 種別 月 月 月 月 月 月 月 月

各月における工程を記入のこと。

(20)

建 退 共 掛 金 収 納 書 用 紙

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

岸和田市長 様

受注者 住 所 ★★★★★★★★★★

氏 名 ★★★★★★ ㊞

工 事 名 ○○○○〇工事

契約年月日 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 契約金額 ￥★★★★★★

購 入 率 1.土木工事 /1000 2.建築工事 /1000 3.設備工事 /1000

建設業退職金共済事業本部の掛金収納書の提出について、下記のとおり届け出ます。

建

退

共

掛 金

収

納

書

添

付

欄

※上記契約金額（税込み）に購入率を乗じて得た額以上の収納書を貼付のこと。

備考

(21)

誓 約 書

工 事 名 ○○○○〇工事

工 事 場 所 岸和田市 〇〇町地内

工 期 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日から 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日まで

請 負 金 額 ￥★★★★★★

契約年月日 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

上記の工事について､発注者と受注者は請負契約するにあたり､下記

のことを必ず守ることを誓約いたします。

記

上記工事の一部を下請負させる場合は､必ず下請審査願を提出し､

審査を受けます。

また、下請負業者等との間で請負代金、資材費、賃金の不払い等に

よる紛争があったときは、当社において一切の責任を持って解決い

たします。

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

岸和田市長 様

（受注者）

住 所 ★★★★★★★★★★

氏 名 ★★★★★★ ㊞

(22)

課 扱

完 了（出来高）届 第 回

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

岸和田市長 様

受注者 住 所 ★★★★★★★★★★

氏 名 ★★★★★★ ㊞

下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

１．工事名(又は件名) ○○○○〇工事

２．契 約 年 月 日 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

３．変更契約年月日 令和 年 月 日

４．契 約 期 間

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 着手

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 完了予定

５．完 了 年 月 日

変更期間 令和 年 月 日まで 日間変更

□ 出来高完了

令和 年 月 日

□ 完 了

６．契 約 金 額 ◯A ￥★★★★★★★円

７．変 更 後 契 約 金 額 ◯A 円

８．前 受 金 ◯B 円

９．出 来 高 既 受 領 額 ◯C 円

10．今回まで出来高(第 回) ◯D 円

11．差引請求金額[◯D ×(10/10‐◯B /◯A )]－◯C 円

(23)

前 払 金 請 求 書

令和 年 月 日

住所 ★★★★★★★★★★

氏名 ★★★★★★ ○印

岸和田市長 様

下記のとおり前払金申請請求します。

億 千 百 十 万 千 百 十 円

工事名

★★★★★★★★★★

工事場所 ★★★

契約年月日 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 工事完了期限 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日

契約金額

十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 前払金申請金額 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

¥ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

¥ ★ ★ ★ ★ ★ ★

前払保証期間 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 から 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 まで

前払金預託

金融機関

★★★★銀行 種別 口座番号 カナ口

座名義

★★★★★★★★★★ ★★★店 １普通 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

添付書類 前払金保証証書１通、同写１通

(24)

請 求 書

令和 年 月 日

受注者 住 所 ★★★★★★★★★★

氏 名 ★★★★★★ ㊞

岸和田市長 様

下記のとおり請求します。

百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

工事名（又は件名）

★★★★★★★★★★

契約年月日 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日 変更契約年月日 令和 年 月 日 契約第 号

契約期間 令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日着手

令和 ★ 年 ★ 月 ★ 日完了予定

完

了

変更期間 令和 年 月 日まで 日間変更

令和 年 月 日 □出来高完了 □完了

契約金額 変更後契約金額

￥ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 円

円

前受金 出来高既受領額

円

円

今回まで出来高（第 回） 差引請求金額｛ ×( /10－ / )－ ｝

円

円

下記の口座へ振り替えてください。

★★★★銀行 種

目

１ 普通

２ 当座

口 座 番 号

★★★店 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

カナ口座名義

★★★★★★★★★★

検査年月日 令和 年 月 日 検査員 ㊞

いずれか〇をつける。

(25)