D05. ANTIPSORISICOS

a psoriasis es una enfermedad crnica de origen inmunolgico, caracterizada por una hiperprolifera -cin y diferenciacin anmalas de los queratinocitos, as como por inflamacin. Los cambios epidr-micos asociados con la psoriasis pueden ser debidos a la infiltracin de linfocitos T inflamatorios y la

liberacin de citocinas en respuesta a la estimulacin antignica. Hablar de eficacia clnica en este contexto significa obtener un alto porcentaje de remisin de las lesiones, junto con un tiempo relativamente largo sin reaparecer, pero salvando el hecho de que es difcil predecir la evolucin natural de la enfermedad, hay que contar con que los tratamientos deben ser repetidos peridicamente.

MEDICAMENTOS USADOS EN PSORIASIS MEDICAMENTO COMENTARIOS

Acido saliclico Acta como queratoltico. Eficaz sobre todo en cuadros leves y caracterizados por placas gruesas. Empleado en solu-ciones al 2%, que se aumenta en caso necesarios a concentraciones de 3-6% y a veces hasta el 10%.

Brea de hulla (Coaltar)

Ms potente que el cido saliclico. Se emplea a veces asocido con l o con xido de zinc, pero las combinaciones no parecen ser ms eficaces que el coaltar slo. La concentracin depende de la gravedad. Debe ser ms concentrada cuanto mayor sea el grosor de la lesin. Se usa tambin en baos en casos de psoriasis generalizada. El olor y las difi-cultades de aplicacin de algunas preparaciones son inconvenientes de los que suele resentirse el paciente.

Ditranol (Antralina)

Este derivado del antraceno es muy poco apreciado por los pacientes por ser irritante para la epidermis y manchar la ro-pa, uas y piel. Sin embargo, es uno de los agentes tpicos ms eficaces de que se dispone y est experimentando una revitalizacin. Para minimizar inconvenientes se estn usando nuevas formulaciones y sobre todo nuevas tcnicas de aplicacin basadas en dejarlo actuar un perodo corto de tiempo (mximo 45 minutos) en lugar de la tradicional aplica-cin nocturna para limpiar por la maana. Se utiliza un preparado con una base de parafina lquida que se aplica tres ve-ces en semana nicamente en la lesin, no en la piel intacta, y se limpia con aceite tras el tiempo estipulado. Si no es efectiva se aumenta la concentracin de ditranol, no el tiempo de contacto.

Corticosteroides tpicos

Se suelen usar corticoides de potencia alta o muy alta (ver grupo D07) dependiendo de la gravedad de la lesin. A veces es necesario potenciar el efecto con un vendaje oclusivo. Son eficaces, sobre todo en lesiones de escasa queratiniza-cin, y relativamente libres de problemas si los tratamientos no exceden dos semanas de duracin. Sus principales in-convenientes son la taquifilaxis (alternar dos corticoides para minimizarla) y que puede ocurrir una reaparicin sbita de la enfermedad al suspender el tratamiento. Este ltimo fenmeno es ms probable en el caso (no recomendable) de usar corticoides por va oral. Por esta razones, pese a que la aceptacin por los pacientes suele ser buena y los resultados rpidos, deben emplearse asociados a otras terapias ms duraderas.

Derivados de vitamina D (ver grupo A11CC)

La aplicacin en psoriasis de los derivados hidroxilados de vitamina D proviene de una observacin casual. El mecanismo de accin no es conocido, pero las clulas de la epidermis tienen receptores para la forma activa de la vitamina D (calcitriol), y este compuesto es capaz de inhibir in vitro la proliferacin de los queratocitos e inducir su diferenciacin morfolgica. Puede conseguirse accin teraputica significativa por via oral, pero el tratamiento se ha orientado a la aplicacin tpica, que es eficaz y no tiene los efectos sobre la homeostasis del calcio que se producen con la administracin sistmica. Se han ensayado preparados tpicos de calcitriol, pero se sigue produciendo hipercalcemia e hipercalciuria. El calcipotriol es un preparado diseado especialmente para esta aplicacin. Se inactiva rpidamente en absorcin sistmica y apenas influencia el metabolismo del calcio. El calcipotriol tiene una serie de ventajas respec to a otros antipsorisicos tpicos. No mancha la piel y es inodoro. La eficacia es equivalente a los corticoides tpicos de potencia media y parece que la accin no se pierde por tratamiento continuado. El principal inconveniente es que frecuentemente irrita la piel, lo cual hace que no se pueda usar en la cara y deba aplicarse con precaucin en los genitales y las articulaciones. El tacalcitol es similar al calcipotriol y produce aun menos efectos sobre la calcemia. No obstante, no parece que tales diferencias sean clnicamente relevantes. Adems, hay estudios clinicos controlados que han mostrado cierta superioridad clnica del calcipotriol frente a tacalcitol en pacientes con psoriasis, aunque este ltimo slo precisa de una nica administracin diaria, frente a las dos que necesita el tratamiento con calcipotriol (lo que puede redundar en un mejor cumplimiento del tratamiento).

Metotrexato (ver grupo L01BA)

El ms usado de los varios agentes antineoplsicos con que se pretende detener la hiperproliferacin celular caracters-tica de la psoriasis. Administracin cmoda (va oral una vez a la semana, dosis nica comenzando con 15 mg y subien-do gradualmente hasta 30 mg o bien tres dosis de 2,5-5 mg espaciadas 12 horas) y muy eficaz, pero con riesgo de hepototoxicidad y otros efectos derivados de su accin como antimetabolito. El tiempo de respuesta es de dos semanas. Debe usarse slo en casos resistentes y con vigilancia peridica de la funcin heptica del paciente.

L

MEDICAMENTO COMENTARIOS Derivados arom-ticos de vitamina A (Retinoides)

Los anlogos de la vitamina A (cido retinoico) actan sobre receptores especficos, reduciendo la produccin de est-mulos inflamatorios y de la diferenciacin y proliferacin de los queratinocitos. Posiblemente, este tipo de frmacos pue-de desarrollar otros tipos de acciones sobre la expresin gentica, relacionadas con el efecto antiproliferativo. La acitre-tina es un derivado aromtico sinttico del cido retinoico (vitamina A). Se trata del metabolito activo del etretinato. Re-vierte los cambios tpicos hiperqueratsicos de la psoriasis en placas. Se emplea en dosis de 25-50 mg/da, por va oral. Se trata de un eficaz tratamiento, aunque su elevada teratogenicidad hace que sea uno de los medicamentos someti-dos a Especial Control Mdico (ECM) y exige la adopcin de medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y despus de ste en un perodo de hasta dos aos). Por todo ello, las indicaciones de la acitretina estn restringidas al tratamiento de la psoriasis extensa grave, resistente a otros tratamientos. El tazaroteno es tambin un retinoide, aunque es utilizado por va tpica. En pacientes con psoriasis en placas presenta un eficacia similar a los cortisoteroides tpicos en la elevacin de la placas, pero su efecto es algo menor en la reduccin del eritema. La combinacin de tazaroteno y corticosteroides produce mejores resultados que el tazaroteno solo.

Ciclosporina (Ver grupo L04AA)

La accin antipsorisica de este frmaco inmunosupresor est bien demostrada, aunque el mecanismo es mal conocido. En uso prctico tiene mucho en comn con el metotrexato; es muy eficaz (sobre todo en cuadros con alto componente inflamatorio), pero el proceso reaparece al suspender el tratamiento; se usa a dosis mucho ms bajas que las corrientes en inmunosupres in, pero persiste el temor de sus conocidos efectos adversos, que en este caso son nefrotoxicidad, hipertensin o que favorezca proc esos neoplsicos (no se recomienda en pacientes que hayan seguido tratamiento con ultravioleta). Por tanto se indica slo en casos refractarios y con vigilancia cuidadosa del paciente. La dosis es de 3 mg/kg/da que puede aumentarse progresivamente hasta un mximo de 5 mg/kg/da y que debe en cualquier caso mantenerse al nivel ms bajo posible. La meta de la terapia no debe ser la desaparicin total de la sintomatologa sino mantener el mejor equilibrio posible entre mejora y dosis mni-ma eficaz. El tiempo de respuesta es de unas tres semanas.

MEDICAMENTOS mas RADIACION U.V.

En casos refractarios es til y bastante eficaz la radiacin ultravioleta, un mtodo aplicado durante milenios usando el sol como fuente de radiacin UV. Se suele distinguir entre fototerapia, que usa luz ultravioleta de corta longitud de onda (Ul-travioleta B: UV-B) y donde la radiacin tiene accin por si misma que es aditiva con el medicamento, y fotoquimiotera-pia, que emplea ultravioleta de longitud de onda ms larga (Ultravioleta-A:UV-A) que no ejerce efecto a no ser que la piel haya sido sensibilizada por la administracin previa del frmaco. Fototerapia: El rgimen de Goeckerman utiliza brea de hulla, aplicada en cada placa varias veces al da en las 24 horas previas a la irradiacin. El rgimen de Ingram aplica a las lesiones ditranol en lugar de brea de hulla. Parece ser ms efectivo que el anterior, aunque hay estudios que no muestran diferencias. Fotoquimioterapia: El mtodo PUVA sensibiliza la piel con psoraleno (ver grupo D11AX) usualmente por via oral aunque se usan a veces baos en una solucin muy diluida. Es el rgimen ms eficaz conocido, pero existe preocupacin por los efectos a largo plazo, especialmente envejecimiento prematuro de la piel y cncer de piel. Es recomendable reservar-lo a casos graves en pacientes de edad madura. La combinacin de PUVA con etretinato (RePUVA) potencia la accin y est siendo estudiada como una forma de minimizar la exposicin al PUVA.

COMPARACION DE TRATAMIENTOS TOPICOS EN PSORIASIS

TRATAMIENTO RAPIDEZ DE ACCION

DURACION DE LA REMISION

POTENCIA

Brea de hulla Lenta Larga Baja Ditranol Media Media Media-Alta Corticoide tpico Rpida Corta Alta Rgimen de Goeckerman Media Larga Media Rgimen de Ingram Rpida Larga Media-Alta PUVA Lenta Larga* Alta

* Disminuyendo gradualmente el tratamiento al desaparecer la lesin. Si se suspende brus-camente la recada puede ser rpida.

COMPARACION DE TRATAMIENTOS DE PSORIASIS SEVERA EFICACIA DE: CUADRO

Fototerapia Fotoquimioterapia Metotrexato Ciclosporina Psoriasis en placas 3 4 4 4 Psoriasis pustulosa 0 1 4 4 Psoriasis eritrodrmica 0 1 4 3 Artritis psorisica 0 0 4 3

Eficacia valorada de 0 (nula) a 4.