Gerencia TécnicaY Médica

Coord.Contable

Dpto. Afiliación

Dpto. Carta Aval

Coord.Administrativa

Dpto. Control de

Pago

Dpto. Facturación

Dpto. Reembols

o

Dpto. U.A.P

Medico Visitador Clínica

Medico de Guardia

Medico de Planta

Departamento Medico

GERENCIA MEDICA

GERENCIA TÉCNICA

GERENCIA ADMINISTRATIVA

GERENCIA INFORMATIC

A

Coord. Informática

ADMINISTRADORA DE PLANES DE SALUD

DALUBEL, es una Administradora de Planes de Salud.Que es? Es un sistema de Riesgo Administrado que garantiza la cobertura limitada de los costos derivados de los Servicios Médicos prestados a nuestros afiliados.

RIESGO ADMINISTRADOEsta modalidad supone que todas las incidencias económicas causadas por un siniestro serán canceladas por el contratante, ya que la empresa en ningún momento asume riesgo alguno, solo es responsable de la administración de los fondos presupuestados y estimados para cada periodo o vigencia.

LA GERENCIA TECNICA / GERENCIA MEDICA La Gerencia Técnica a través de la Dirección Medica, tiene como objetivo fundamental optimizar la atención del servicio, supervisando oportuna y eficientemente el funcionamiento del sistema aplicando los correctivos necesarios. De tal manera que podamos contar con un solo canal de comunicación que permita centralizar cualquier información sobre la marcha del Plan Administrado.

3. Se mantiene comunicación escrita, de forma continua con cada cliente.

Es el departamento que tiene la responsabilidad de realizar los movimientos de altas (ingreso) - bajas (egresos).

1. Cada cliente posee un Nº de Contrato, en el cual se realizaran los movimientos solicitados mediante comunicaciones oficiales.

2. Cada cliente posee un archivo, donde se ordena por orden cronológico de cedula de identidad, un historial de cada uno de sus empleados, (se archiva por tipo de trabajador).

DEBEN TENER CLARO ESTAS DEFINICIONES:

•Plazos de espera: Son los periodos de tiempo que debe sujetarse el Afiliado para tener derecho a reclamar por los gastos que incurra por la atención medica recibida, como consecuencia de una enfermedad amparada por el plan Administrado.

•Condición Preexistente: Es toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado el contrato o a la fecha que el afiliado sea incluido.

•Enfermedad Congénita: Es toda enfermedad que se produce en la fase embrionaria o de gestación de un ser vivo, sea o no manifiesta al momento del nacimiento.

DEBEN TENER CLARO ESTAS DEFINICIONES:

•Las fechas efectivas, o los lapsos para el beneficio lo solicita el contratante, por lo general son treinta (30) días consecutivos una se establece el Nexo: Laboral – Matrimonio – Nacimiento.

La Unidad de Atención Permanente, nace desde el año 2004, por la necesidad de brindarles a nuestros afiliados un mejor servicio las 24 hrs los 365 días del año, cuya finalidad es certificar los diagnósticos médicos presentados por sus afiliados, proporcionando todo el soporte de análisis de costos y procedimientos razónales, en las diferentes eventualidades a objeto de garantizar la calidad del servicio requerido por nuestros clientes.

1. Contamos con un grupo de operadores con horario rotativo las 24 hrs. Los 365 días del año.

2. Esta diseñada para brindar una atención rápida y de una manera eficiente a nivel nacional.

3. Mantiene contacto directo con la Gerencia Medica y Técnica.

4. Contamos con una amplia red de clínicas y proveedores a nivel nacional.

5. El Dpto., tiene procedimientos inherentes a cada cliente.

6. La efectividad depende de la aplicación correcta de los pasos, en cada uno de los tipos de reclamos.

• Emergencia • Ingreso a Hospitalización o Quirúrgico.• Ingreso por Carta Aval (electivas)• Traslados – Emergencia Domiciliaria.• Estudios autorizados (intrahospitalario). 7. Los cierres mensuales son de suma

importancia para mantener informado al cliente del comportamiento del colectivo.

01- El Dpto. Carta Aval tiene la responsabilidad de emitir un documento mediante el cual nos comprometemos, por intermedio del Cliente a pagar el monto de Gastos Médicos. Por esa razón su denominación “CARTA AVAL” Garante.

02- El Dpto. cuenta con un grupo de cinco (5) analistas en el FromDesk una Coordinadora que supervisa la dinámica diaria. Que otorgamos:

Orden de Examen laboratorios

• RX de Tórax• Orden Evaluación (Pre-operatoria)• Fisioterapias• Exámenes Especiales• Carta Aval

03- Las analistas deben estar involucradas con terminología médica, procesos administrativos, sistema operativo y el manejo técnico el más importante ya que es lo que esta adherido al contrato.

Enfermedad AmparadaFecha de Inclusión, le corresponde el BeneficioCotiza Póliza de ExcesoDispone del Plan BásicoManejo de Baremo

04- Análisis. Las analistas deben mantener continuamente interacción con el Dpto. Médico, una vez el Médico Asesor se pronuncie, comienza el análisis Técnico:

La Coordinadora tiene la responsabilidad de revisar la emisión y colocar su visto bueno, entregar las cartas a la Gerencia Técnica para la firma.

05- Se emite la Carta AvalEl expediente debe estar armado de la forma adecuada que permita una Revisión rápida.

Las cartas se entregan al Titular o afiliado autorizado, se indica en el sistema la fecha entrega se relacionan y pasan a la U.A.P. se archivan por Clínicas y quedan a la espera de Solicitud de aprobación.

Es el Departamento que realiza el último proceso antes del pago, se procesan las facturas recibidas de clínicas y proveedores con tiempos de respuestas establecidos, de allí parte la importancia de la capacidad, destreza, integración y solidaridad del equipo de trabajo.

Al principio se pensó que era una labor mecánica, con el tiempo los propios analistas demostraron a través de su trabajo la forma como se involucraban con los casos. Trabajan bajo la premisa de los días (jueves y lunes).

Deben relacionarse con los proveedores afilados a nuestra Red, como a los clientes.Cada uno tiene la responsabilidad de realizar las comunicaciones inherentes a los casos que han trabajado. Es el departamento que debe trabajar estrechamente con el Dpto. Control de Pago.

Cumple con el último proceso técnico administrativo que conforma la Gerencia Técnica, tiene la responsabilidad de los pagos a la red de clínicas y proveedores convenidos

Esta conformado por (1) Coordinadora y (2) Analistas de pago.

2º La modalidad, de quien paga juega un rol importanteLos clientes como:

1º Maneja la diversidad de cada cliente, en virtud que existen diferentes tipos de procesos dependiendo del clientes

El Departamento de Administración de Dalubel emite los cheques, son dos procesos parecidos, sin embargo podemos tener la información más rápida y oportuna al momento de las actualizaciones de nuestro sistema. Tenemos un mayor control del proceso.

4º Debemos cumplir con las normas establecidas para cada cliente una vez concluido el pago

5º Debemos conciliar con las diferentes clínicas y proveedores

6º Mantenemos comunicación continua con las empresas que les prestamos servicios outsourcing.

3º El departamento de Administración, emite los cheques a clientes como:

El departamento tiene la responsabilidad de someter a un análisis medico, el caso presentado, y posteriormente analizarlo técnicamente para comprobar si procede la indemnización.

REEMBOLSO: Es el reintegro monetario del monto parcial o total del gasto efectuado por un afiliado, al cubrir él mismo los gastos causados a consecuencia de una enfermedad, lesión o accidente.

Estamos en la obligación de indemnizar, los gastos que presenten dentro del lapso establecido, siempre y cuando sean amparados por El plan Administrado.

2. El Reembolso en una relación directa con el asegurado.

3. La aplicación de gastos razonables, no es una condición que los afiliados aceptan con facilidad, ya que exigen que la indemnización debe ser igual al monto del gasto que han presentado.

4. El Baremo, es una herramienta útil, para la liquidación.

5. El aprendizaje, es continuo en virtud de la diversidad de enfermedades existentes.

6. Los avances de la ciencia.

1.El Reembolso, va agotando la cobertura básica, o Póliza de Exceso de cualquier contratante, de allí la importancia de realizar un buen análisis.

Coord.Contable

Dpto. Afiliación

Dpto. Carta Aval

Coord.Administrativa

Dpto. Control de

Pago

Dpto. Facturación

Dpto. Reembols

o

Dpto. U.A.P

Medico Visitador Clínica

Medico de Guardia

Medico de Planta

Departamento Medico

GERENCIA MEDICA

GERENCIA TÉCNICA

GERENCIA ADMINISTRATIVA

GERENCIA INFORMATIC

A

Coord. Informática

Gerencia Medica Dalubel

Médicos de Guardia (2)

Nocturno: L-V 6:00pm - 10:00pmDiurno S: 10:00 am – 2:00 pm

Médicos de Planta (2)Lunes-Viernes: 8:00–12:00 am

2:00–6:00 pm

Médicos Visitador Clínica (2)

Lunes-Viernes: 8:00 – 12:00 am

2:00 – 6:00 pm

• Apoyo UAP• Apoyo Carta Aval• Apoyo Reembolso

• Apoyo UAP-Autorización de CE. (amb. Y hosp.)-Revisión

- Procedimiento-Justiprecio-Honorarios-Biopsias

-Determinar sin relacionables• Apoyo Carta Aval

-Análisis médico solicitud- Diagnostico-Procedimiento Planteado-Justiprecio-Honorario

-Reconocimiento del médico• Apoyo Dpto. Reembolso - Diagnostico - Procedimiento / Tratamiento. - Justiprecio

•Revisión del paciente status hospitalizado

-Historia Clínica- Ordenes Médicas-Cumplimiento

estudios autorizados-Complicaciones-Llenar reportes

-Participar irregularidad al Dpto. Técnico-Médico Dalubel

•Revisión de historias clínicas (paciente egresado) autorizado• Eventual suplencia al medico de planta