Datos del Solicitante 11. Nombre completo del solicitante 1

2. Fecha de Nacimiento

3. RFC

4. CURP

5. Estado Civil

6. Nombre de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada* (*Si cuenta con ella)

7. País, Estado y Ciudad de Nacimiento

8. Código de cliente GNP* (*Si ya cuentas con él)

9. ¿Has desempeñado un cargo dentro del gobierno municipal? (Si es así definir cargo y dependencia)

Domicilio del Solicitante 110.Calle

11.No exterior y/o interior

12.Colonia y CP

13.Municipio o Delegación

14.Ciudad o Población

15.Entidad Federativa

16.Teléfono con clave lada

Información Laboral del Solicitante 117.Nombre de la empresa donde trabaja

2

18.Teléfono y Extensión

19.Domicilio del Lugar de Trabajo (Calle, Numero, Colonia, Municipio o Delegación y Código Postal)

20.Actividad o giro del negocio donde trabaja

21.Indique puesto y en que consisten sus labores

22.Ingresos Mensuales

23.Ocupaciones anteriores

24.Descripción de la actividad anterior

25.Fecha de inicio de la ocupación anterior

26.Fecha de termino de la ocupación anterior

27.¿Por su ocupación está expuesto a: explosivos, uso de armas de fuego, sustancias químicas, radiaciones o riesgo por altura. Especifique, clase, frecuencia y desde cuando.

Datos del Solicitante 228.Nombre completo del solicitante 2

29.Fecha de Nacimiento

3

30.RFC

31.CURP

32.Estado Civil

33.Nombre de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada* (*Si cuenta con ella)

34.País, Estado y Ciudad de Nacimiento

35.Código de cliente* (*Si cuentas él)

36.¿Has desempeñado un cargo dentro del gobierno municipal? (Si es así definir cargo y dependencia)

Domicilio del Solicitante 237.Calle

38.No exterior y/o interior

39.Colonia

40.CP

4

41.Municipio o Delegación

42.Ciudad o Población

43.Entidad Federativa

44.Teléfono con clave lada

Información Laboral45.Nombre de la empresa donde trabaja

46.Teléfono y Extensión

47.Domicilio del Lugar de Trabajo (Calle, Numero, Colonia, Municipio o Delegación y Código Postal)

48.Actividad o giro del negocio donde trabaja

5

49.Indique puesto y en que consisten sus labores

50.Ingresos Mensuales

51.Ocupaciones anteriores

52.Descripción de la actividad anterior

53.Fecha de inicio de la ocupación anterior

54.Fecha de termino de la ocupación anterior

55.¿Por su ocupación está expuesto a: explosivos, uso de armas de fuego, sustancias químicas, radiaciones o riesgo por altura. Especifique, clase, frecuencia y desde cuando.

Cobranza56.Forma de Pago (Mensual*, trimestral*, semestral o anual). *Sólo

cargos automáticos a tarjeta de crédito, debito o chequera

57.Conducto de Pago (Cargo a tarjeta de Crédito, Domiciliación, Agente)

58.Si desea hacer aportaciones adicionales a la Prima (Pago mensual, trimestral, semestral o anual), proporcione la siguiente información.

a. Monto ($)

b. Moneda nacional o dólares

c. Mensual, Trimestral, Semestral o Anual

6

d. Cargo a tarjeta de crédito o domiciliación

59.En caso de haber elegido domiciliación o cargo a tarjeta de crédito como conducto de pago. Proporcionar los siguientes datos del pagador.

a. Domiciliación

i. CLABE

ii. Tarjeta de Débito

iii. Valida hasta (mes, año)

b. Cargo a tarjeta de crédito

i. Banco

ii. Tarjeta No.

iii. ID

iv. Valida hasta (mes, año)

Beneficiarios60.Apellido Paterno, Materno, Nombre(s), Parentesco, Porcentaje de

Suma asegurada y Fecha de Nacimiento

a.

b.

c.

d.

7

61.Domicilio de los beneficiarios (Calle, Número exterior, Número interior, Colonia, Código Postal, Municipio o Delegación, Ciudad o Población, Entidad Federativa y País* (*Sólo en caso de ser distinto al domicilio del Solicitante 1)

a.

b.

c.

d.

Referencias Personales62.4 Nombres completos no familiares y sus números de teléfono

a.

b.

c.

d.

8

Hábitos de ambos solicitantes63.Ingieren Bebidas alcohólicas (si o no, clase, cantidad, frecuencia,

desde cuando)

64.Usan Drogas o estupefacientes (Si o no, clase, cantidad, frecuencia, desde cuando)

65.Fuman (si o no, cigarrillos, puro, pipa, otros, clase, cantidad, frecuencia, desde cuando)

9

66.Si en el pasado hizo uso de alcohol, drogas, o tabaco, indique fecha de inicio, fecha de término y causa.

Peso y Estatura67.Peso y estatura de ambos solicitantes

a.

b.

Información Particular de los Solicitantes

68.¿Tienen alguna otra ocupación?, si es sí, especifique cuál y en que consisten sus labores

69.¿Han recibido instrucciones para piloto?

70.¿Tienen antecedentes penales?, si es sí, especifique causas, consecuencias y fecha

71.¿Han sido rechazados o extraprimados en alguna solicitud de seguro?

72.¿Están actualmente asegurado en el ramo de Vida?, si es sí, especifique compañía, suma asegurada y moneda (diferentes a los que obtenga gratuitamente por tarjetas de crédito o servicios)

10

73.¿Alguno de sus padres, hermanos, tíos o abuelos ha padecido diabetes? Especifique quién

74.¿Algún solicitante ha sido hospitalizado o le han hecho alguna cirugía por cualquier enfermedad o accidente o alteración congénita o reconstructiva o estética? Especifique causas, secuelas y complicaciones. Fecha y estado actual.

75.¿Padecen o han padecido alguna enfermedad hepática, mental, pulmonar, renal, neurológica, cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes, epilepsia, esclerosis múltiple, fiebre reumática, SIDA, cáncer, tumores, leucemia, lupus, alcoholismo o drogadicción? Especifique cuál(es), fecha, duración y estado actual

76.¿Tiene o ha tenido alguna otra enfermedad no referida, actualmente está en tratamiento o tiene programada atención médica o quirúrgica? Especifique cuál(es) y(o por qué causa

Deportes o aficiones77.¿En la actualidad hacen uso de motocicleta?, si es sí, especifique

marca y cilindrada

78.¿Viaja en aeronaves particulares? Si es sí, especifique el tipo de aeronave(s) y horas de vuelo

79.¿Práctica algún deporte o afición?

11

Información complementaria*80. Bienes inmuebles (Descripción, Ubicación, Valor estimado)

a.

b.

c.

81. Cuentas bancarias o inversiones representativas (Tipo de Cuenta, Banco, Saldo o Crédito Estimado)

a.

b.

12

82. Acciones (Empresa, Valor estimado, % Acciones, Crédito Estimado)

a.

b.

83. Autos (Modelo, marca, valor estimado)

a.

b.

c.

d.

84. Otros (Indique asociaciones o clubes que pertenece)

a.

b.

c.

*Esta información es estrictamente confidencial y sólo servirá para el análisis de su contrato

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