datos

• Nombre• Edad• Adjetivos calificativos• Cuanto tiempo tiene de

infectado

Adherencia

un Punto Crucial de la Terapia Antirretroviral”Patronato Pro Comusida A.C.

Apoyo Roche-Syntex

Factores Involucrados en el Factores Involucrados en el ééxito xito del Tratamientodel Tratamiento

Seguridad

Toxicidad

Umbral

Genético

Adherencia

Eficacia

Tolerabilidad

Resistencias

Resistencias

Cruzadas

Durabilidad

Potencia

Interacciones

Penetracióna

Santuarios

Reservorios

Beneficios Tangibles Sujetos infectados con CD4+ <100 cels/mm3

Mue

rtes

por

100

per

sona

s-añ

os

Uso

de

Inhi

bido

res

de P

rote

asa

(% d

e pa

cien

tes

días

trat

amie

nto)40

30

20

10

0

100

80

60

40

20

01994 1995 1996 1997

Muertes

Uso de Inhibidoresde proteasa

AñoF Pallela et al. New Engl J Med 1998; 338: 853–60

0

5

10

15

20

25

30

1985 1990 1995 2000

Morbilidad*Sobrevida

ZDV ZDVddIddC

ZDVddIddC3TCSQVIDVRTV.

ZDVddIddC3TCSQVIDVRTVNFVAPVNVPEFVDLVLPV

Exito de las terapias

* Sobrevida a 5 añosMorbilidad = Presencia de enfermedades oportunistas

DefinicionesApego

Adherencia

Cumplimiento

Ordenamiento

• Adherencia no es solamente apego.

• El paciente ha logrado involucrarse en su tratamiento.

• Percibe su tratamiento como necesario.

• El tratamiento se convierte en parte de su vida diaria.

¿ Qué es Adherencia ?

• No consume todas sus medicinas.

• No consume algunos de sus fármacos.

• Consume menos dosis.

• No respeta los horarios.

• No respeta condiciones con alimentos.

• No respeta interacciones

¿Qué es falta de Adherencia?

Adherencia en números

Número de pastillas consumidas× 100

Número de pastillas prescritas

• En otros padecimientos crónicos las tasas de adherencia oscilan en 50%.

• El impacto en el tratamiento del VIH representa agotar opciones de sobrevida.

Adherencia en otros padecimientos

Adherencia y efectos en CV

78.3

45.433.3 28.6

17.9

0102030405060708090

100

>95 90-95 80-90 70-80 <70Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133:21–30

% d

e pa

cien

tes

con

carg

a vi

ral i

ndet

ecta

ble

Adherencia y CD4

• Adherencia menor al 90%.– Disminución promedio en CD4 de

5/μL,• Adherencia >=90%.

– incremento promedio en esta misma medición de 78/μL,.

Hynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomized trials of interventions to asisst patients to follow prescriptions for medications . Lancet 1996;348:383-6.

100

95

90%

85

80

75

100

80

60

40

20

0

Con

teo

CD

4

% d

e A

dher

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a

Adherencia y CD4

78 cel/ml

5 cel/ml

Hynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomized trials of interventions to asisst patients to follow prescriptions for medications . Lancet 1996;348:383-6.

- 20

- 40-60

Falta de Adherencia y supresión viral

– Uno de los principales obstáculos para una terapia satisfactoria.

– Tratamiento sub-óptimo que permite la falla de los medicamentos.

.

,Williams A. Antiretroviral Therapy: factors associated with adherence.J Assoc Nurse AIDS Care 1997;8(Suppl):18-23.

• .

Pérdida de una dosis

Supresión incompleta, permite resistencias

D Kempf

0%0% 100%100%

Adherencia

Surgimiento de Resistencias

Pro

babi

lidad

Res

iste

ncia

s

Adherencia y Resistencias

Williams Ann. J of the Assoc of Nurses in AIDS care. Vol 8, Supplement, 1997, 18-23

Zona de mayor peligro:

Supresión parcial

Factores que determinan la Adherencia

INDIVIDUO ENFERMEDAD

FARMACOCONTEXTO

AdherenciaAdherencia

Report resarch conference november 20-21,1997

0 10 20 30 40 50 60 70

Simple Olvido

Fuera de Casa

Ocupado con otras cosas

Cambio en su rutina

Se quedó dormido

Problemas con las dosis en tiempos específicos

Se sintió Enfermo

Quiso evitar EA´s

Se sintió Deprimido

Tuvo muchas pastillas que tomar

No quiso que notaran que tomaba medicamentos

Sintió que el fármaco era tóxico o dañino

Causas mencionadas de la pérdida de dosispor 51 participantes en ACTG trial

% de pacientes

¿Por qué la falta de adherencia?

Chesney MA, Ickovics JR, et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials:

the AACTG Adherence Instruments. AIDS Care 2000;12:255-66

Olvido una causa importante

30%

32%

19%

13%

Galllant JE, Block DS. Adherence to antiretroviral regimens in HIV-infected patients: results of a survey among physicians and patients. J Int Assoc Physicians AIDS Care 1998;4:32-5

Lo tomé fuera de horario (estaba ocupado y se me olvidó)

Lo olvidé, me quedé dormido, no tenía medicamentos disponibles

Tomas incorrectas (Estaba muy ocupado, deje mis pastillas en casa)

No tenía suficiente medicamento(olvidé surtir mi receta)

Causas de Olvido %

Depresión un factor importante

• La depresión y otros desordenes afectivos han sido encontrados en diferentes estudio como impedimento a la adherencia

• En un estudio de 99 pacientes llevado a cabo por Paterson et. al. Una baja morbilidad psiquiátrica, fue asociada con > = 95% de adherencia.

Singh N, Squier C, Sivek C, Wagener M, Nguyen MH, Yu VL. Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human immunodeficiency virus: prospective assessment with implications for enhancing compliance. AIDS Care 1996;8:261-9.

Blumenfield M, Milazzo J, Wormser GP. Noncompliance in hospitalized patients with AIDS. Gen Hosp Psych 1990;12:166-9. .

39

76

Adherente No-Adherente

• Pacientes con depresión demostraron menos Adherencia(Profile of Mood States depression factor scale )

Depresión un factor importante

Singh N, Squier C, Sivek C, Wagener M, Nguyen MH, Yu VL. Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human immunodeficiency virus: prospective assessment with implications for enhancing compliance. AIDS Care 1996;8:261-9.

%

%

64%

56%50%

43%

0

10

20

30

40

50

60

70

Muy deAcuerdo

De Acuerdo Desacuerdo GranDesacuerdo

El conocimiento impacta

% d

e ad

here

ncia

Wenger et. al.

Mayor adherencia en pacientes que percibieron ARV como efectivos y que creían que la falta de adherencia, resultaría en resistencia viral.

EA´s causa importante

30

28

19

16

16

11

8

6.5

6

5

4

3

1

0 5 10 15 20 25 30 35

IDV/r (BEST)

IDV/r (MaxCmin1)

IDV (CNAAB3005)

ABC (CNAAB3005)

NVP (INCAS)

IDV (BEST)

EFV (BMS-034)

EFV (DMP-006)

ATV (BMS-034)

LPV/r (M98-863)

NFV (M98-863)

NFV (BMS-008)

ATV (BMS-008)

Porcentaje de Tx suspendidos

Todos los pacientes recibieron al menos una dosis de tratamiento aleatorizado.

Razones para suspensión del Tx(ICONA n=862, 45 semanas)

d’Arminio Monforte et al. AIDS 2000;14:499-507

Falla Virologica: 14.1%

Mal apego: 19.6%

Otras: 8.0%

Toxicidad: 58.3%

Sondeo con pacientes VIH y Sondeo con pacientes VIH y mméédicos que tratan pacientes VIH.dicos que tratan pacientes VIH.

¿Qué sucede en México?

Actividades del sondeo

• Cuestionario estructurado para determinar factores en 50 pacientes

• Cuestionario estructurado para conocer percepción de factores a 100 médicos

• Grupos de trabajo en diferentes ciudades para conocer la percepción (grupos10-15 pacientes)

Cuestionario estructuradocon 50 pacientes

% Pacientes que se Adhieren o No al Tratamiento

Adherencia 45%

NO Adherencia

55%

No hubo medicamento en la

clínica12%

Efectos adversos4%

Se le acabo la medicina

7%

Otras...2%

Horarios, comidas y hábitos

33%Simple o lvido23%

Trabajo19%

Factores más importantesreferidos por los pacientes

Comparación de Percepciones100 médicos dijeron…

Factores relacionados al individuo que influyen en la adherencia Grado de importancia Médicos Pacientes 1 Falta de conocimiento acerca de la

enfermedad y del tratamiento

Simple olvido

2 Falta de aceptación de la enfermedad

Actividades y horarios de trabajo

3 Estado emocional (depresión, apatía, etc)

Viaje

4 Falta de disciplina

Estado emocional (depresión)

5 Actividades y horarios de trabajo

Falta de conocimiento de la enfermedad y el tratamiento

6 Baja autoestima

Baja autoestima

7 Simple olvido

Eventos sociales, actividades recreativas y pasatiempos

Monitoreo de la adherencia

• Auto-reporte

• Auto-registro

• Recuento de pastillas

• Dispositivos electrónicos(MEMS ®)

• Niveles en plasma

• Marcadores biológicos

“ TODOS Y NINGUNO ”

ARV´s

• Los pacientes no lograran una adherencia al tratamiento si ellos no entienden este o sus objetivos.

Educar y Motivar

Estrategias de Intervención para mejorar la adhrencia

• Esto requiere ser explicado a los pacientes en terminos que ellos puedan comprender.

Educar y Motivar

•Supresión del virus en la sangre.• Restauración y conservación de la función inmune.•Reducción de las enfermedades y la mortalidad relacionadas con el VIH .•Efectos Adversos de los fármacos•Adaptación del estilo de vida• Riesgo de resistencia.

La falta de adherencia permite...La falta de adherencia permite...

• Falla terapéutica

• Surgimiento de resistencias

• Desperdicio de oportunidades de tratamiento

• Riesgo de transmisión del virus con mutaciones

• Costos

Resumen

• La Adherencia no es a one-shotproblem; son necesarios un monitoreo subsecuente, educación,e intervención para asegurar una adherencia durable, incluyendo un monitoreo cercano de eventos adversos.

Sackett DL, Snow JS. The magnitude of compliance and no compliance. Jhon Hopkins University press

Cada quien decide…

Si quiere vivir solo para sembrar las semillas

O si quiere vivir para cosechar los frutos

Talleres de adherencia SEA-ROCHE