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ANEXO VII

PROYECTOS DEMOSTRATIVOS: ESTRATEGIAS, OBJETIVOS Y ACTIVIDADES

1. Objetivo general: Formular una serie de modelos eficaces en función de los costos para el control de los vectores de la malaria sin el uso de plaguicidas persistentes, aplicables en diferentes ecosistemas y ubicaciones geográficas con métodos participativos e integrados, sensibles al ambiente y las necesidades de diferentes grupos sociales, en común acuerdo con gobiernos y comunidades locales.

2. Objetivos específicos: a) Promover el concepto de la prevención de enfermedades y la relación entre el ambiente

y la salud humana al nivel de las comunidades locales, con el objetivo de que las actividades para prevenir y controlar la malaria mejorarán las condiciones locales de vida.

b) Identificar la correlación entre diferentes vectores de la malaria y factores ambientales como temperatura, altitud, vegetación, aprovechamiento de la tierra, distribución de aguas superficiales, hora del día, etc.

c) Identificar y ejecutar intervenciones ambientales adecuadas con participación comunitaria, tales como remoción de algas, musgos y lodo de los cuerpos de agua para prevenir el desarrollo de criaderos de mosquitos.

d) Monitorear y registrar todas las actividades implementadas en cada Proyecto Demostrativo para el establecimiento de modelos que puedam ser replicables bajo condiciones ambientales similares.

e) Reducir el Índice Parasitario Anual (IPA = número de casos de malaria por 1.000 habitantes) de la malaria entre la población estable en cada sitio de proyecto demostrativo.

f) Reducir al menos 40% el porcentaje de frotis positivos a la malaria (tasa con baciloscopía positiva) en cada sitio de demostración.

g) Reducir el número de personas con gametocitos en el frotis de sangre, es decir diagnóstico más temprano y menos probabilidad de que los mosquitos transmitan la enfermedad.

h) Reducir la cantidad de insecticidas usados, en comparación con los datos de los años anteriores al proyecto y al finalizar el mismo.

i) Reducir los sitios de reproducción de mosquitos en el radio de 500 metros de los hogares (encuesta previa y posterior al proyecto).

j) Aumentar el acceso al diagnóstico y el tratamiento rápido de la malaria. k) Reducir el período de tiempo para la obtención de un diagnóstico de la malaria (tiempo

entre la obtención del frotis de sangre y el diagnóstico). l) Disminuir el tiempo que las personas tardan para buscar tratamiento (tiempo entre el

inicio de la fiebre de la malaria y la búsqueda de diagnóstico y tratamiento por parte de los individuos).

m) Reducir el número de personas con más de un episodio de malaria por año (reincidencias).

n) Decrecer el número de hogares con más de una persona afectada por la malaria por año. o) Reducir el número de niños menores de 5 años de edad y entre 5 y 9 años con malaria. p) Recabar y registrar todas las actividades relacionadas con el control de la malaria

ejecutadas en cada área de Proyecto Demostrativo.

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q) Identificar e incorporar conocimiento local sobre estrategias para el control de la malaria.

r) Organizar y fortalecer la participación comunitaria.

3. Criterios para la selección de las áreas en las que se realizarán los Proyectos Demostrativos: a) Riesgo de malaria: Los Proyectos Demostrativos se llevarán a cabo en zonas donde la

malaria es endémica y las poblaciones padecen riesgo alto de infección. b) Acceso: Las zonas deben ser fácilmente accesibles durante todo el año, a fin de

garantizar que las medidas puedan llevarse a cabo sin dilaciones.

c) Características ambientales: Las zonas de demostración tendrán características geográficas/ambientales que representan diferentes tipos de climas (temperatura y precipitaciones), topografía (terrenos llanos, cerros de escasa altura, montañas, etc.), vegetación natural (manglares, selva pluvial, etc.) y ubicación geográfica (zonas costeras, regiones del interior, zonas fronterizas, etc.).

d) Presupuesto: Cada proyecto piloto recibirá asignaciones presupuestarias

gubernamentales a nivel nacional y local a fin de complementar los recursos financieros proporcionados por el FMAM.

4. Actividades detalladas que se realizarán en cada uno de los Proyectos Demostrativos:

Paso # 1: Diagnóstico del problema de la malaria a) Identificar tasas de incidencia de la fiebre de la malaria en la zona del proyecto de

demostración. b) Identificar el tipo de Plasmodium de mayor prevalencia. c) Identificar grupos de personas o familias en la area del proyecto con el número más alto

de casos de malaria en el año anterior. d) Determinar vectores responsables de la transmisión de la enfermedad en la localidad. e) Identificar criaderos permanentes y presuntos de vectores en un radio de 500 metros de

cada hogar donde se manifestaron infecciones. f) Identificar períodos del día cuando la densidad de vectores es mayor. g) Identificar y determinar activistas sanitarios dentro de la comunidad (voluntarios,

parteras, líderes de la comunidad, etc.). h) Identificar centros de salud más cercanos a la comunidad. i) Especificar el número y el tipo de personal del centro de salud local. j) Servicios de inventario disponibles en el centro de salud o los hospitales locales

(diagnóstico tradicional de malaria mediante análisis microscópicos, disponibilidad de medicamentos, etc.).

k) Identificar criterios y regímenes de tratamiento empleados para casos sospechosos y diagnosticados de malaria en las localidades, incluida la frecuencia de las visitas a especialistas en malaria para muestreo y tratamiento de casos sospechosos. Determinar si se llevó a cabo el rociamiento de la casa con insecticidas; si participa el personal fuera del servicio para la malaria, etc.

l) Especificar el período de tiempo entre la colección de las muestras de sangre, el diagnóstico y el tratamiento adecuado.

m) Identificar el uso histórico de insecticidas en la zona.

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n) Realizar el inventario de las escuelas y las iglesias en la zona. o) Identificar fuentes de trabajo o subsistencia de la población local. p) Establecer los movimientos migratorios temporales de las personas en la zona. q) Identificar y cuantificar las poblaciones indígenas en la zona seleccionada. r) Llevar a cabo pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria en zonas fronterizas

internacionales.

Paso # 2: Caracterización ambiental de las areas de demostración a) Identificar las características climáticas de la zona (distribución anual de lluvias y

temperaturas) y su relación con la densidad y la actividad de vectores. b) Identificar la relación entre la altitud y la distribución del vector de la malaria. c) Trazar la distribución de aguas superficiales y establecer su relación con la distribución

de criaderos de vectores de la malaria. d) Determinar la relación entre criaderos de vectores de la malaria y la vegetación

existente, natural o introducida. e) Identificar la relación entre criaderos de vectores de la malaria y la ubicación de campos

agrícolas.

Paso # 3: Ejecución de intervenciones ambientales

a) Trazado de un mapa para las ubicaciones de los criaderos de vectores con la identificación de especies presentes del mosquito Anopheles.

b) Limpieza de criaderos con participación comunitaria mediante la extracción de basura y otros materiales que podrían facilitar la reproducción de larvas de mosquitos.

c) Eliminación de algas verdes, musgo y fango en riachuelos para prevenir la reproducción de mosquitos (con participación comunitaria, una vez al mes).

d) Control biológico de criaderos (opcional según la experiencia y la decisión de cada país). Las estrategias disponibles son:

e) Bacillus thurigiensis y Bacillus sphaericus (experiencia positiva en Guatemala, Nicaragua y Honduras);

f) Peces que comen larvas (Honduras y Guatemala); g) Uso de alcohol para controlar las larvas (México); h) Repelentes naturales producidos con hojas de la margosa (Guatemala). i) Drenaje de depósitos temporales de agua estancada y limpieza de canales de agua j) Rociamiento de plaguicidas o componentes de aceite no persistentes en superficies de agua

no sujeto al drenaje para interrumpir la reproducción de las larvas. k) Recolección (con participación de la comunidad local) de residuos orgánicos, reciclables y

no reciclables y facilitación de su desecho adecuado. l) Promoción de prácticas de higiene doméstica entre la población local. m) Rociamiento con insecticidas no persistentes en hogares donde la malaria ha sido

persistente o se manifestó en el último año. Determinación de ajustes correctos del volumen y el tiempo en relación con vectores específicos presentes en el sitio (A. pseudopunctipennis o A. albimanus).

n) Promoción del uso de barreras físicas y protección personal como mosquiteros y repelentes.

a. Paso # 4: Tratamiento de la malaria

Diferentes opciones para el tratamiento de la malaria están disponibles y pueden incorporarse en las prácticas empleadas en cada proyecto de demostración, a saber, “dosis única” (secuencia de 3 dosis mensuales consecutivas y 3 meses de descanso se repite durante 3 años), “curación radical” en 3 días, “curación radical” en 5 días o “curación radical” en 14 días.

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Paso # 5: Organización de la participación comunitaria

a) Organizar equipos de trabajo para actividades de diagnóstico y medidas de tipo ambiental. b) Organizar y llevar a cabo reuniones, talleres, cursos de capacitación, etc. con la comunidad

local en cada zona de demostración. c) Identificar y promover capacitación en estrategias para el control de la malaria dirigida a

líderes locales. d) Crear o fortalecer la capacidad de voluntarios locales a fin de promover estrategias

preventivas para el control de la malaria en las comunidades locales.

Paso # 6: Recolección y análisis de los datos y difusión de los resultados

a) Identificar a personas en la comunidad y los centros de servicios sanitarios locales que recibirán capacitación en el diagnóstico de la malaria, la identificación de vectores y la identificación de criaderos.

b) Identificar y ubicar por el GPS (Sistema Global de Determinación de Posición) los criaderos existentes de vectores de la malaria.

c) Determinar el número de personas que residen en cada zona de demostración. d) Identificar las principales variables epidemiológicas incluidos: movimientos migratorios de

trabajadores, tipo de vectores de la malaria presentes y época o estación del año de gran concentración del vector (relación con el clima), susceptibilidad del vector a los insecticidas utilizados para el control, respuesta inmunológica de la población, grado de endemicidad y distribución de diferentes cepas del parásito, comportamiento cultural de la población indígena y actividades socioeconómicas en la región.

e) Determinar el número de microscopios disponibles en la zona para pruebas de diagnóstico rápido.

f) Identificar a las personas que no responden al tratamiento aplicado. g) Completar los formularios proporcionados con información del terreno sobre condiciones

ambientales y vectores de la malaria. h) Registrar las actividades ejecutadas y los resultados obtenidos en relación con las

estrategias integradas para prevenir y controlar la malaria. i) Organizar la base de datos georreferenciados (con uso del sistema global de determinación

de posición) y proporcionar datos para el SIG. j) Integrar los datos al Sistema de Información Nacional y Regional (página Web y SIG). k) Monitorear y registrar las repercusiones de las intervenciones. l) Monitorear y registrar los costos relacionados con las intervenciones para el control de la

malaria en cada Proyecto Demostrativo.

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Lugares previamente indicados para los Proyectos Demostrativos

Lugar Ubicación y altitud

Características ambientales Aprovecham

iento de la tierra

Vectores Anopheles

Parásito

Plasmodium

Sistema de salud

existente

Participación

comunitaria

Notas

BELICE

Distritos de Toledo, Cayo y Stann Creek 20.000 habitantes en riesgo Aproximada-mente 10.000 km2

89W/16,5N <600 metros sobre el nivel del mar

Costa Atlántica baja y pantanosa con lagunas, cerros y valles en las tierras altas de la sección sur. Clima subtropical, temperaturas medias entre 23 °C en diciembre y 29 °C en julio. La precipitación anual es de alrededor de 2000 mm, con una estación seca desde febrero a mayo, estación de lluvias desde junio a diciembre. Vegetación natural: manglares, bosques de pantanos cerca de ríos, sabana del tipo parque en las planicies costeras.

Agricultura: arroz, cítricos (naranja y pomelo), bananas .

A. albimanus (predominante) A. vestitipennis A. darlingy

P. vivax (99%)

P. falciparum

Buen sistema, actual-mente con médicos extranjeros participan-tes en un programa de asistencia sanitaria para los pueblos.

Buena Trabajadores agricolas migrantes de Guatemala, Honduras y El Salvador, y pueblos de refugiados de El Salvador (Naciones Unidas); buenas comunicaciones terrestres.

COSTA RICA

Huetar Atlántica (Cantón Talamanca) 30.000 habitantes en riesgo Superficie: 2.809 km²

84W/9N <1000 metros sobre el nivel del mar

Flancos de sierras y mesetas fertilizadas con cenizas volcánicas se extienden a planicies costeras pantanosas; clima caliente y húmedo (27°C) en la costa, más fresco con la altitud; lluvias del nordeste húmedo pueden ocasionar lluvias durante todo el año (3200 mm); Bosques dicotiledóneos tropicales cubren la mayor parte de la zona, al tiempo que las palmeras y los manglares prosperan en la planicie costera.

Agricultura: plátanos y cacao orgánico.

A. albimanus (predominante)

P. vivax (100%)

Buena cobertura de servicios médicos

Bien establecida y activa.

Acceso fácil, inmig ración de Panamá y Nicaragua, zonas indígenas (algunas con acceso difícil) y otras comunidades étnicas

EL SALVADOR

Sonsonate La Paz, Usulután 120.000 habitantes en

90W/14N <500 metros sobre el nivel del

Tierras bajas del Pacífico y cerros costeros; temperatura de clima tropical (caliente y húmedo) varía con la altitud (promedio anual 23 °C); los meses de mayor temperatura

Agricultura: café y caña de azúcar

A. albimanus P. vivax Buena red de servicios médicos rurales, 20 unidades de

180 voluntarios ya organizados para el

Buen acceso a la zona.

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riesgo mar son abril y mayo, temporada de lluvias desde mayo a noviembre (1800 mm/año). Praderas y bosques dicotiledóneos caducifolios tropicales.

servicios de salud en la zona.

control de la malaria en la zona

GUATEMALA

Petén Sur, Alta Verapaz, Quiche (Ixcan) Población: 360.000 habitantes en riesgo.

90W/17N <600 metros sobre el nivel del mar

Región interior llana, clima tropical, temperatura media 37 ºC (30 a 40 ºC) en la región norte, lluvias en invierno (todo el año en Petén), selva tropical

Bosques de frondosas, producción pecuaria.

A. albimanus (predominante), A. pseudopunctipennis. A. darlingy en la parte norte y A. albimanus en la parte sur

P. vivax (en general) P. falciparum

10 médicos cada

100 000 habitantes

Participación comunitaria baja

Buen acceso con excepción de Petén donde el acceso es posible sólo por el Río la Pasión en embarcación.

HONDURAS

Región VI. Atlántida (10 municipios) 280.000 habitantes en riesgo. Superficie: 10.247 km²

87W/16N <1000 metros sobre el nivel del mar.

El área se extiende desde t ierras altas en el interior hasta tierras bajas costeras pantanosas. Clima: caliente y húmedo en las tierras bajas costeras (promedio 30 °C), pero las tierras altas del interior son más frescas y más secas, escasa variación de temperatura durante el año, lluvias desde mayo a septiembre (aproximadamente 2700 mm/año) y estación seca desde diciembre a abril. Vegetación: selva tropical perenne y pantanos tropicales.

Ganadería y agricultura: banana, maíz, café, algodón, arroz y cítricos.

A. albimanus (en invierno) A. darlingi (en verano)

P. vivax (93%) P. falciparum

Cobertura satisfactoria de los servicios de salud.

Red voluntaria (1200 a 7000 personas en toda la región).

Migración de otras partes del país , así como de El Salvador y Guatemala.

Buen acceso.

MÉXICO

Oaxaca, Chiapas

Población:

2.800.000 habitantes en riesgo

108W/26N <900 metros sobre el nivel del mar

Llanura costera del Pacífico, con laderas y valles. Clima tropical con precipitaciones desde mayo a octubre; temperaturas de 23 °C a 35 °C. Bosques tropicales secos de hoja ancha.

Maíz, cítricos, papaya, café, madera, ganado, turismo.

A. pseudopunctipennis (invierno) A. albimanus (verano)

P. vivax 1 médico para cada 1.000 habitantes

Buena Región con experiencia en el control de la malaria sin DDT. Trabajadores migratorios temporales de otras partes del país.

MÉXICO

Sonora, Sinaloa,

108W/27N 200-1.200 metros

3 unidades ambientales principales: tierras bajas costeras pantanosas del Pacífico con deltas de ríos que

Ganado, café, madera y turismo.

A. pseudopunctipennis (invierno)

P. vivax y P. falciparum

Bueno Buena Zonas remotas con malaria endémica.

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Chihuahua, Durango Población: 3.000.000 habitantes en riesgo.

sobre el nivel del mar.

descienden de la Sierra Madre Occidental, cadenas con cerros y laderas aisladas, meseta de lava interior con suelo fértil. Los cerros y las zonas de meseta son muy productivos desde el punto de vista agronómico con riego. El clima es semiárido con precipitaciones concentradas desde junio a diciembre; temperaturas medias de 20–35°C.

A. albimanus y A. vestitipennis.

(importa-do).

NICARAGUA

Chinandega (13 municipios) 180.000 habitantes en riesgo

86W/12N <500 metros sobre el nivel del mar

Tierras bajas costeras del Pacífico con cenizas volcánicas que cubren zonas extensas y suelo muy fértil; clima caliente y húmedo (27°C), precipitación anual cerca de 2000 mm, estación de lluvias desde mayo a octubre, estación seca desde diciembre a abril; bosque tropical y pradera de sabana con bosques a lo largo de los ríos.

Agricultura: caña de azúcar, maíz, plátanos, maníes; pesca comercial de camarones reciente.

A. albimanus P. vivax (97-98%) P. falciparum.

7,3 médicos cada 10000 habitantes

Buena red de voluntarios, participa en la limpieza de criaderos de mosquitos

60% de la población reside en la zona costera. Trabajadores migratorios de El Salvador y Honduras.

PANAMÁ

Bocas del Toro (Kankintú, Kusapin, Guabito) 55.000 habitantes en riesgo

77,5W/8,5N <1200 metros sobre el nivel del mar

Tierras bajas costeras y pantanos del Caribe; clima tropical muy lluvioso (3000 mm de precipitaciones por año), llueve la mayoría de los días del año; bosque dicotiledóneo tropical.

Agricultura: plantaciones de bananas para exportación (con uso intensivo de productos agroquími-cos), papas, caña de azúcar, café y otros.

A. albimanus P. vivax, se presenta en brotes (no endémico).

Buena asistencia de los servicios de salud en Changuino-la.Kankintu y Kusapin son zonas indígenas con acceso difícil y asistencia de salud inferior

Dos educadores sanitarios y 20 promotores de participación comunitaria

Frontera con Costa Rica. Existe problema con agua potable (las aguas subterráneas no son buenas). Más de 50% de la población es indígena. La mayor parte del acceso a esta región es por agua. Intercambio de trabajadores migratorios con Costa Rica.

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ANEXO VIII: EJEMPLOS DE PRODUCTOS DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA

(SIG)

INTRODUCCIÓN

Como parte de la fase de preparación del proyecto (PDF-B) se ha desarrollado un prototipo de un Sistema de Información Geográfica (SIG) orientado a facilitar la análisis regional de los problemas de salud y ambiente. En este anexo, se muestran algunas de las técnicas utilizadas para generar mapas temáticos interactivos con resultados preliminares sobre la distribución geográfica de la malaria en México y Centroamérica, así como de las estrategias de control que se han practicado en los países participantes. Se presentan a seguir ejemplos sobre la aplicación de diversos métodos de análisis espacial disponibles en los SIG para la identificación de patrones espaciales en la distribución del control de malaria y el uso de pesticidas.

El objetivo principal de la aplicación del SIG en este Proyecto es compilar y

estandarizar los datos relativos al uso de pesticidas en México y Centro América, que incluya información georreferenciada sobre el control de la malaria, el uso del DDT y otros insecticidas, casos positivos de malaria y población en riesgo, distribución de vectores y control de intervenciones, factores ambientales y ecológicos, además del sistema de salud".

DEMOSTRACIÓN DE MAPAS TEMÁTICOS REFERENTES AL ÁREA DEL PROYECTO

Mapa 1. Países participantes del

Proyecto Cada unidad geográfica cuenta con

una liga activa a distintos documentos y archivos,

como es el caso del texto en Word de los informes por país sobre el control de malaria en la región;

incluso, ya se personalizó un programa

de ArcView o "Script" para generar ligas activas

a documentos en formato PDF, y se

integraron programas para vincular los objetos

a distintos archivos de imágenes o videos.

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Mapa 2. Índice Parasitario Anual (IPA) La color al

fondo del mapa representa la

porcentaje de casos positivos de malaria

respecto a la población en riesgo.

Los gráficos presentan el numero

de casos positivos según el tipo de

parásito (Plasmodium vivax,

P. falciparum, P. malariae o P. ovale

en cada país.

Mapa 3. Aplicación de DDT desde 1957 a 1997 Este mapa es resultado de la estandarización de una base de datos histórica regional preparada por OPS (HCP, HEP y SHA), y que contiene series de 40 años con indicadores sobre la incidencia de malaria y uso de plaguicidas con relación al total utilizado por los países latinoamericanos. En particular, en este mapa se observan las variaciones cíclicas por decenio y disminución paulatina de uso.

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Mapa 4. Total de toneladas de Plaguicidas

La color al fondo representa las

toneladas totales de plaguicidas

utilizados y los gráficos muestran

los tipos de químicos

empleados (DDT, organofosfatos,

carbamatos, dieldrin, otros).

Mapa 5. Total de químicos per capita empleados para el combate a la malaria en Mesoamérica Se advierten mayores concentraciones en Nicaragua y Panamá.

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Mapa 6. Aplicación de DDT en México (1988 a 1997). Las colores de fondo representan la cantidad de toneladas totales aplicadas por estado para el período bajo análisis. Los estados con mayor cantidad de toneladas aplicadas durante los 10 años fueron los estados del sur: Guerrero, Oaxaca y Chiapas. Con gráficos de barras se representan las cantidades anuales de DDT aplicadas para el rociamiento a casas. Se observa la disminución gradual de su uso, en particular a partir desde 1991.

Mapa 7. Uso de DDT en El Salvador

Los departamentos se clasifican en desviaciones

estándar respecto a la aplicación media (en kg)

de DDT por unidad de área. El uso promedio

para el conjunto de Departamentos fue de

210,587 kg. Chalatenango muestra una aplicación anual de DDT fue tres

desviaciones estándar por arriba del valor medio.

72

Mapa 8. Casos totales de malaria en Panamá durante el año 2000. Los colores de fondo muestran los casos positivos totales de malaria por departamento, agrupados según el método de rompimiento natural. Los puntos representan el número de casos positivos por tipo de agente: en amarillo los casos de Plasmodium vivax y en rojo los casos de falciparum (1 punto= 1 caso). Los departamentos de Blas y Bocas del Toro reportan el mayor número de casos con P. vivax, en tanto que los departamentos de Chiriqui y Panamá reportan el mayor número de casos de P. falciparum. Mapa 9. Población en riesgo de malaria en Guatemala. En el fondo se representa en distintos tonos de gris la densidad de población de Guatemala por departamento (hab/km2); los gráficos muestran los casos positivos de malaria respecto a la población total por departamento.

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Mapa 10. Concentración de casos de malaria por departamento en Guatemala. El mapa muestra la correlación cartográfica con condiciones ambientales de altitud e hidrografía. Cada punto representa 100 casos anuales de malaria de 1960 al año 2000. En el mapa de relieve, se muestran en verde las altitudes menores a 1000 metros sobre el nivel medio del mar. Se observan mayores concentraciones en departamentos ubicados en altitudes menores a 1000 m. Mapa 11. Desviaciones estándar respecto al IPA en Guatemala El IPA promedio anual, que para el conjunto de departamentos es de 11.11 casos por cada 1000 habitantes en riesgo. Petén se clasifica a tres desviaciones estándar por encima de la media anual, en tanto que Alta Verapaz le sigue en la clase correspondiente al nivel inmediato inferior de dos desviaciones estándar. Los departamentos de Quetzaltenango y Guatemala se clasifican en los grupos extremos opuestos a dos desviaciones por debajo del IPA medio anual.

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Mapa 12. Variación anual en el número

de casos positivos de malaria para los

departamentos de Guatemala: 1960-2000. Las columnas

representan el total de casos positivos, y los

cambios de color y tono, las décadas. Se

dispone de la liga activa (hot link) a un

video con la evolución de los casos de malaria

en Guatemala para el mismo periodo de

análisis. Mapa 13. Concentración de los casos positivos de Malaria en el oriente de Petén, departamento de Guatemala. Con círculos en color naranja se muestran los casos positivos de Malaria generados por Plasmodium vivax ; con triángulos rojos, los casos de Plasmodium falciparum. La mayor parte de los casos se concentran en los municipios de Sayaxche y La Libertad, al oriente del departamento de Petén.

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Mapa 14. Acercamiento a los centros de salud en los municipios de Sayaxche y La Libertad (Guatemala). Se muestra la ubicación de los centros de salud y sus áreas de influencia medidas con polígonos de Thiessen, así como las distancias lineales hacia las localidades clasificadas según el IPA local. Las líneas en tonos amarillos y rojos representan distancias mayores a 5 km (equivalencia a 1 hr. caminando). Con esta información es factible priorizar acciones de salud a partir de la selección de localidades lejanas a los servicios de salud y que reportan un IPA alto por encima de la media local.

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Mapa 15. Total de aplicación de DDT por total de viviendas: En círculos verdes se representan las localidades según el potencial de aplicación de DDT para el total de viviendas. El cálculo se realizó bajo los supuestos de que se efectuaron aplicaciones de 2g DDT por m2, que la superficie rociable promedio en las casas fue de 200 m 2 y que se realizaron dos aplicaciones al año. Se muestran las corrientes superficiales de agua, así como las áreas de impacto o influencia de 5 km alrededor de las principales corrientes. Con puntos rojos, se muestran las localidades con mayor cantidad de DDT aplicado y localizadas a menores distancias del curso de los ríos.

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ANEXO IX: RESUMEN DE LOS INFORMES PRODUCIDOS EN LA FASE PDF-B

1. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL USO DE DDT Y EL CONTROL DE LA MALARIA - INFORME REGIONAL PARA MÉXICO Y CENTROAMÉRICA (Instituto de Salud, Ambiente y Trabajo S.C., Ing. Mario Caballero-Ramirez, México, Septiembre de 2001)

Resumen El reporte integra los resultados de los informes de ocho países (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá) quienes realizaron un diagnóstico situacional del uso del DDT y el control de Malaria en el periodo de Septiembre 2000 a Marzo 2001, mediante una guía de trabajo diseñada ex profeso y probada previamente en México, esto como parte de las actividades de la fase PDF del proyecto denominado “Programa de acción integral para eliminar progresivamente el DDT y reducir los efectos a largo plazo de la exposición al mismo en México y América Central”.

PAÍS DDT APLICADO EN SALUD PÚBLICA PERIODO DDT (ton) Belice 1997-1998 0.286 Costa Rica 1957-1985 1 387.780 El Salvador 1946-1973 4 270.630 Guatemala 1958-1979 4 790.600 Honduras 1950-1978 2 640.000 México 1957-1999 69 545.400 Nicaragua 1959-1991 2 172.600 Panamá 1967-1971 188.640 TOTAL 84 995.936

La región de Centroamérica y México recibió en forma temprana la llegada del DDT. En la segunda mitad de la década de los cuarenta se iniciaron pruebas contra mosquitos transmisores de la malaria en Morelos, México; Guayabito y Santa Rosa en las riberas del Río Chagres, Panamá y en las fincas bananeras de Costa Rica. Su uso se extendió rápidamente y fue la base de las campañas nacionales de erradicación de la malaria en toda la región. En forma simultánea se inició su uso en la agricultura, en forma intensiva en cultivos industriales como el algodonero. Se estima que para fines de salud pública se han usado en la región alrededor de 85, 000 toneladas, cantidad mayor si consideramos que Belice sólo proporcionó información de 2 años y Panamá de 5 años, de esta cantidad el 82% corresponde a México. Su uso en la agricultura fue mayor, en el periodo del cultivo del algodonero, se estima que solo en la costa de Nicaragua se sembraron en un periodo de 30 años, 5 millones de hectáreas las cuales fueron tratadas con DDT. Esta situación se aplica a toda la costa pacifica de Centroamérica y a las zonas de mayor importancia agrícola de México. En El Salvador, el mayor uso en el algodonero fue en las décadas de 1950 a 1970 en la región Central y Oriente del país. A la fecha existen 133.8 toneladas de producto en la región en espera de ser enviadas a su disposición final.

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Los residuos de DDT detectados en el organismo humano y en el ecosistema en general en diferentes fechas y lugares, indican que los niveles más altos ocurren en áreas de agricultura intensiva y áreas maláricas. Para leche materna (mg/kg grasa: Guatemala -12.2; México-1995: 8.4; Costa Rica-1980: 1.27; Nicaragua-2000: 2.9 x 10-6 ), tejido adiposo (µg/g grasa: México-1996: 104.5; Costa Rica-1982: 45.99; Guatemala-1982: 15.00; Nicaragua-1997: 1.74), suero en sangre (µg/l de DDE: Veracruz, 1999: mujeres edad reproductiva: 14.5; Chiapas, 2000: Niños: 79.3. Se reportan diferentes niveles de DDT en suelo, en México se han encontrado 82.7 mg/kg en muestras de suelo superficial en el interior de una vivienda en área palúdica, en El Salvador en fincas donde se sembró algodón en el pasado y se encuentran en áreas maláricas (0.168 mg/kg) y en Nicaragua, la concentración en suelo a profundidad de 0-10 cm en el aeródromo de Picacho fue mucho menor: 5.3 x 10-5 mg/kg En sedimentos de las lagunas costeras de Nicaragua se registró un nivel máximo de DDT de 49.62 µg/kg en muestreos realizados en 1995, 96 y 97, en México, 1994, se encontraron 4.9 µg/kg en lagunas. En sedimentos de río en El Salvador (0.026 mg/kg). Con relación a residuos de DDT en especies animales y alimentos, en México se reportan niveles en leche de 0.159 mg/kg y Mantequilla: 0.049 mg/kg, similares a otros países, según Waliszewski, 1994. en peces se reportan concentraciones de 3.8 x 10-5 µg/k en Tilapia y de 9.1x 10-6 µg/k en Mejillones, mientras que en Nicaragua, se indican niveles mucho mayores, 119 µg/kg en pez lisa y de 88 µg/kg en almejas. En el año 2000, alrededor de 70 millones de personas que representaron el 52% de la población total de los ocho países de la región, estuvieron expuestas en mayor ó menor grado al riesgo de transmisión de malaria. En éste año, el índice parasitario anual (IPA), fue de 0.07 casos/1000 personas en riesgo registrado en México, hasta 10.99 casos/1000 personas en Guatemala. Este último país junto con Nicaragua (7,24/1000) y Honduras (6,85/1000), presentaron la morbilidad más alta en el año 2000. El IPA general para la región fue de 1,43 casos/1000. Comparando los IPAs de los ocho países a través de la historia de la enfermedad encontramos que; Belice, Guatemala, Nicaragua y Honduras mostraron una tendencia a registrar los IPAs más elevados. En los años 1995 y 1996 Belice presentó IPAs del orden de 40 a 50 casos por cada 1000 habitantes en un año. En la región predomina el parásito Plasmodium vivax y dos especies de vectores, Anopheles albimanus y A. pseudopunctipennis. La incidencia de P. falciparum para el año 2000, fue de 0.05 casos/1000. Los factores más importantes de la exposición son la marginación de la población y acceso difícil a los servicios de salud, migración interna y entre países a los nuevos polos de desarrollo. Existe una importante población indígena en las áreas en riesgo. La Malaria en la era del DDT no fue posible erradicarla de la región, existen a la fecha zonas importantes de endemicidad de malaria en la región y existe peligro potencial de que regrese a antiguas regiones bajo control.

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Los insecticidas de los grupos de los carbamatos y fosforados que sustituyeron al DDT han terminado su ciclo de uso en varios países debido a problemas de resistencia de los insectos, actualmente se usan piretroides los cuales resultan caros. Se tienen experiencias de métodos alternativos al control de la Malaria en la región, los más sobresalientes son el uso de insecticidas biológicos como el Bacillus sphaericus y controles físicos de ordenamientos del medio como la eliminación de criaderos de larva de los vectores. En los últimos años se está practicando un manejo integrado de la enfermedad sobre la base de estudios epidemiológicos y entomológicos, en la región de Oaxaca, México se han hecho observaciones que confirman que la malaria se distribuye bajo ciertos patrones al interior de un área e incluso de una localidad. Determinando que existen casas y familias maláricas repetidoras y que los casos asintomático no identificados participan en la transmisión en los periodos ínter epidémicos. Esta estrategia es posible replicarla en cualquier condición y puede ser la base para el programa de demostración que se pretende llevar cabo en la región. Las principales acciones que comprende la experiencia son: 1) Estratificación epidemiológica de riesgo. 2) Identificación de casos nuevos y repetidores por localidad, 3) Rociado domiciliario rápido y el control larvario con participación comunitaria, 4) Dosis única mensual, tres veces en todas las casas palúdicas tres años previos, 5) Las acciones sólo se aplican en coberturas de las áreas seleccionadas, 6. Aplicar la técnica de rociado rápido a volumen reducido con moto mochila en rociado domiciliario, 7) Limpieza de criaderos, al retirar las algas verdes que le sirven de alimento y protección a las larvas de Anofelinos. 2. BELICE DIAGNÓSTICO SITUACIONAL SOBRE EL USO DEL DDT Y LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE MALARIA EN BELICE. Ministry of Health, Vector Control Unity (Mario Fernandez), Julio de 2001.

Resumen

El diagnóstico realizado consistió en un estudio de campo donde se investigó el uso del DDT en el control de Malaria y su impacto en la incidencia de la enfermedad así como sobre las comunidades donde se aplicó. Asimismo, se llevó a cabo una investigación inicial sobre los niveles de residuos de DDT presentes en muestras biológicas y ambientales. El consultor trabajó con agencias gubernamentales en especial con la Unidad de Control de Vectores de la Malaria (UCVM) perteneciente al Ministerio de Salud y con agencias no gubernamentales y con las comunidades.

El DDT, se dejó de usar hasta fechas recientes y se encontró que hay una existencia aproximada de 13 toneladas, su disposición final es del mayor interés para la UCVM.

Existe carencia de mano de obra y equipo para llevar a cabo monitoreos efectivos entomológicos y epidemiológicos. La incidencia de malaria ha decrecido en los últimos cinco años. A la fecha, el Distrito de Toledo presenta incidencia alta, los Distritos de Cayo y Stann Creek incidencia media y los Distritos de Orange Walk y Belice incidencia baja.

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El programa de monitoreo de residuos de DDT, terminado recientemente, mostró que el DDT estuvo presente en todas las muestras analizadas. Los niveles de residuos promedio fueron: 0.08 ppm en sangre, 0.45 ppm para leche materna, 0.26 ppm para suelo y 4.16 ppm para muestras de sedimentos.

Los niveles elevados en sedimentos en comparación con las otra s muestras nos puede sugerir que el DDT usado eventualmente fue arrastrado hacia los ríos y finalmente descargado en el mar. Aquellas comunidades que viven en la costa y que se alimentan de pescado y otras especies de vida marina pueden tener mayores niveles de residuos de DDT, que los que viven ene le interior.

Las recomendaciones de este trabajo son: a) uso de químicos alternativos para reemplazar al DDT; b) prohibición del uso del DDT a excepción de una aplicación para uso emergente; c) sanidad y construcción de drenes para reducir el número de sitios de criaderos disponibles; d) establecer una legislación para asegurar que los tambores, tinas y otros recipientes para almacenar agua sean cubiertos apropiadamente; e) programas públicos para educar al público sobre la prevención control de malaria y sus papel dentro de la prevención; f) Programas de monitoreo epidemiológico para evaluar la efectividad del programa y definir estrategias para el mejor control.

3. COSTA RICA

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DE LA MALARIA Y EL USO DEL DDT EN COSTA RICA (Ministerio de Salud, San José, Costa Rica, 2001)

Resumen El uso del DDT en Costa Rica, se inició con la participación de las Compañías Bananeras quienes en el año de 1946 lo aplicaron en las viviendas de las fincas de todas sus divisiones. Su aplicación sistemática en ciclos semestrales a partir de 1957, permitió interrumpir la transmisión de la malaria hasta en un 74% en 1962. Durante 10 años (1973-1883) se vivió una situación epidemiológica favorable. Para 1982, solo se registraron 118 casos de malaria y el 80% de ellos fue importado. Durante éste periodo, la malaria estuvo asentada en la región de la costa pacifica donde las condiciones favorecieron el desarrollo de Anopheles albimanus en zonas cultivadas con banano y arroz. Hasta el año de 1970 solo se utilizó DDT en el control de vectores de la malaria. A partir de 1971, se usó el insecticida Carbamato Propoxur en las áreas donde se fue comprobando resistencia. Para 1985 se observó una alta resistencia al DDT en la vertiente del Pacífico y una resistencia intermedia en la región fronteriza norte adonde también se presentó resistencia al Propoxur.

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Además de la resistencia a los plaguicidas aparecen otros factores que favorecen el resurgimiento de la malaria en Costa Rica: Factores sociopolíticos externos en la frontera norte en el periodo 1983-1989 y el desarrollo bananero que se presenta en la región Huetar Atlántica que provoca importante tasa de deforestación y una masiva contratación de trabajadores indocumentados que provienen de áreas maláricas endémicas, situación que se refleja en el año de 1991, donde se registra un incremento del 273% de casos de malaria con relación a los años anteriores. Esta situación empeoró con la presencia y consecuencias del huracán Mitch en la región Centroamericana. Esta situación prevaleció durante los años siguientes por lo que se hizo necesario buscar una nueva estrategia de control basada en un manejo integrado con la participación de otros sectores además de Salud. El índice de parasitismo anual aumento de 1.38 casos/1000 para 1990 a 3.0/1000 en 1999. El DDT también fue usado en la Agricultura sin embargo no existe información sobre las cantidades aplicadas. En 1985, el registro de uso en Costa Rica fue solo para el control de malaria y para 1988 se dejó de usar oficialmente. A la fecha tienen existencias de 8.5 toneladas de DDT ya caduco y están buscando apoyo externo para su disposición final. Con relación a los residuos del DDT en carga corporal ó ambiental existentes. Solo se registraron datos de muestreos realizados en la década de los años ochenta por lo que es necesario compararlos con monitoreos recientes. En 1998 se publican resultados de un estudio para conocer efectos neurológicos en 29 trabajadores pensionados del Programa de Malaria, en siete pruebas psicométricas los resultados fueron inferiores en los expuestos. Desde 1995 se utilizan solo Piretroides, aunque en tres cantones de la vertiente del Pacífico ya se ha encontrado resistencia de Anopheles albimanus al Cyfluthrin. Estudios recientes sobre la biología y ecología del vector A. albimanus, permitió conocer que ésta especie presenta hábitos extradomiciliarios con actividad mayor de las 18 a las 23 horas. La dinámica poblaciona l esta relacionada positivamente con la precipitación pluvial alta biestacional, con una proporción de paridad del 75% durante todo el año, lo que la hace una especie de alto riesgo para la transmisión de la malaria. La metodología actual en el control de la Malaria, se basa en las siguientes estrategias complementarias a los rociamientos domiciliarios:

1. Diagnósticos y tratamientos oportunos 2. Rociamientos focales selectivos 3. Eliminación de criaderos en las localidades más afectadas 4. Atender proyectos específicos para cada región 5. Mejorar condiciones sanitarias de las localidades más afectadas 6. Análisis de la situación con estratificación epidemiológica, proceso integrado de

diagnóstico, intervención y evaluación 7. Abordaje del problema con un carácter más interdisciplinario e intersectorial.

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Esta metodología es congruente y complementaria con la que se propone como modelo para los proyectos demostrativos.

4. EL SALVADOR

DIGNÓSTICO SITUACIONAL DEL USO DEL DDT EN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE VECTORES EN EL SALVADOR. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Gerencia de Atención Integral de Salud Ambiental - Departamento de Zoonosis/Vectores (Manuel Rodriguez Cedillos, Roberto de Jesus Cardoza, José Eduardo Romero Chévez), San Salvador, Agosto de 2001.

RESUMEN El uso del DDT en El Salvador, se inició en la década de los años cuarenta. En 1946 lo aplicaron en lugares muy seleccionados y posteriormente se uso en forma extensiva a todo el país. Los dos usos principales fueron en agricultura para el control de plagas en el cultivo del algodonero y cereales, y en salud pública en la Campaña de Erradicación del vector principal de la Malaria, Anopheles albimanus y de Aedes aegypti, vector de la enfermedad del Dengue. En 1968 su uso comienza a restringirse debido a resistencia genética del vector en áreas hiperendémicas de malaria del país, y solo se siguió usando en el norte, hasta su prohibición en 1973 en Salud Pública y en 1980 para agricultura. Su mayor uso en el control de plagas agrícolas, fue en la s décadas de 1950 a 1970. De acuerdo a la Memoria de Labores de la Cooperativa Algodonera (COPAL), en el ciclo Agrícola: 1964-1965 el área sembrada sobrepasó las 170,000 manzanas, concentrándose en la región Central y Oriental del País. Durante éste periodo, existieron 4 empresas importadoras de DDT. El producto vino de México y Alemania, posiblemente también ingresó producto de China. En 1964, la Cooperativa Algodonera (COPAL), importó 196, 000 litros de DDT en formulación Líquida y 2, 523 ton de DDT en polvo. De 1965 a 1974 la COPAL importó alrededor de 7 millones de litros de la formulación Tox- DDT, 4-2 para atender las necesidades de sus socios que representaban aproximadamente el 30% de la superficie sembrada, el resto utilizaron DDT formulado en el país. En el presente año, 2001, dentro de la etapa de preparación del proyecto (PDF), se llevó a cabo un monitoreo de residuos de DDT en el medio ambiente salvadoreño para conocer la situación actual de persistencia de éste producto. Se tomaron muestras en seis zonas agrícolas donde se cultivó algodón a gran escala en el pasado y ubicadas en zonas hiperendémicas de malaria, sometidas a aplicaciones periódicas de DDT. Muestras de suelo superficial en la capa arable a 20 cm. de profundidad (21), de sedimento en el lecho y orilla de ríos ( 2 ), de agua de pozos artesanales de 8 a 15 metros de profundidad y agua de río al centro y orilla de la corriente ( 21 ), vegetales y frutas producidas en la región ( 18 ). Los análisis fueron realizados con cromatografía de gases por los laboratorios de Pro-café.

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Los resultados demostraron que aún existen residuos de DDT y sus metabolitos en diferentes niveles en todos los compartimentos ecológicos a excepción de las muestra de vegetales en donde se detectaron otros plaguicidas Clorados. En suelos y sedimentos: 0.004 a 0.2 mg/kg de p,p´DDT; 0.006 a 0.6 mg/kg de p,p´DDE; y 0.02 a 0.2 mg/kg. de p,p´DDD. También se encontraron residuos de Dieldrín, 0.01 Mg/kg en el Departamento de Usulatán. En agua de pozo a 8 metros de profundidad, 0.05 µg/l de p,p´DDT y 0.1 µg/l de p,p´DDE. En el agua de río y en vegetales no se encontraron residuos, sin embargo en éstos últimos se detectó presencia de otros plaguicidas Clorados: Endosulfán I, 0.003 mg/kg (ejotes) y 0.009 mg/kg (maíz tierno, elotes); Endrín, 0.003 mg/kg en maíz tierno. La incidencia de la Malaria en El Salvador a la fecha presenta índices bajos, la tendencia de reducción se dio a partir de 1980 y se ha mantenido hasta la fecha, el mismo comportamiento se observa con la incidencia de la especie P. Falciparum la cual empezó a declinar a partir de 1985. Los métodos alternativos al DDT en el control de vectores de la malaria han sido dos, insecticidas de otros grupos químicos y en forma paralela el Control Fís ico consistente en la introducción de cambios al ambiente, esto es, una serie de obras físicas de ingeniería sanitaria para el drenado de aguas empantanadas. Otras labores han consistido en rellenos y limpieza de criaderos de los vectores y barreras físicas mediante mallas mosquiteros, éstas últimas a nivel de ensayo. Desde, 1942 hasta la fecha se viene desarrollando esta estrategia de ordenamiento del medio bajo la supervisión del programa de Malaria. Entre las obras más importantes de drenajes permanentes se pueden mencionar las realizadas en los Departamentos de Sonsonate y Santa Ana. En 1976, empezó una iniciativa que dio origen a más de 300 trabajos de desagüe hechos a mano por las comunidades. En 1986 se pone en marcha el primer plan de desarrollo de obras físicas permanentes para reducir el vector de la malaria con la construcción de 10 grandes obras. En 1991-92 se construyen tres canales en el estero de San Diego y diques de cemento en riberas de ríos. Tales obras se han evaluado desde sus puntos de vista de impacto sobre la incidencia de malaria, dando buenos resultados. Un ejemplo de estas evaluaciones es el caserío Vaquerano donde se logro reducir el IPA de 308 en 1980 a 1.3 en 1988, las infecciones de P. falciparum disminuyeron de 27% a cero en el mismo periodo y continúan ausentes. La eficiencia de la intervención fue del 99.5%.

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5. GUATEMALA

PROYECTO ELIMINACIÓN GRADUAL DEL DDT EN GUATEMALA. Ministerio de Salud Publica y Salud Social (Tamara Belzabel Obispo A.), Guatemala, Septiembre de 2001.

Resumen En la década de los años cincuenta se introdujo el DDT para uso agrícola y en salud pública en el Programa de Erradicación de la Malaria en el país. En el periodo 1963- 1965, se presentó un incremento de la resistencia de los vectores al DDT la cual se atribuyó al uso ilimitado de plaguicidas Organoclorados en el cultivo del algodonero. Para el año de 1980 se prohibió su uso tanto en salud pública como para la agricultura. Aunque se estima que se continuó usando en forma ilegal hasta 1992. La cantidad de DDT usado en el periodo de 1958-1979 solo para salud pública, fue de aproximadamente 4800 toneladas con las cuales se rociaron el interior de 7.5 millones de casas. A al fecha se tienen en existencia 14.5 toneladas, almacenadas y envasadas en condiciones inadecuadas y representan un riesgo para la salud humana y del ambiente. En los estudios realizados sobre carga corporal de DDT en humanos se han encontrado niveles altos que corresponden a los periodos de uso intensivo en salud pública y en agricultura; en leche materna (1971-1974), se registraron niveles máximos de 9.26 y 12.2 mg/kg de grasa en la Gomera, Izabal y otros ocho Departamentos. Para 1982, en muestras de tejido adiposo se registraron niveles de 15 mg/kg en autopsias en el Departamento de Izabal. Durante el presente año, 2001. Se llevó a cabo un monitoreo de residuos de DDT tanto en la población como en el ambiente. Los muestreos fueron realizados por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala y la Organización Panamericana de la Salud en la Etapa PDF del proyecto. En las muestras de sangre de población general en Tiquizate y Puerto Barrios que corresponde a una región palúdica y agrícola, se detectaron niveles de DDT del orden de 0.060 mg/kg. En muestras de suelo, también en los mismos lugares (Tiquizate y Puerto Barrios), se registró un nivel de 1.39 mg/kg. En sedimentos y agua subterránea se encontró; 7.01 mg/kg y 0.007 µg/l respectivamente. Con relación a la morbilidad por Malaria, para el año 2000, Guatemala presentó el Índice de Parasitismo Anual más alto en toda la región con 11 casos por cada 1000 habitantes de población en riesgo. La presencia de Plasmodium falciparum fue para este año de 987 casos. El Índice de Parasitismo, se ha mantenido elevado en los últimos 10 años. El problema principal que se presenta en el control de la enfermedad es la dificultad en el acceso a las áreas maláricas, principalmente en la región del Peten, donde se presentan zonas pantanosas

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é inundaciones por el efecto de ciclones. La cobertura y la calidad de la atención por el Programa de control de la malaria en bajo, por la falta de apoyos económicos y por los retiros y jubilaciones del personal más experimentado durante la desconcentración de lo Servicios de Salud a los Departamentos que se dio en fecha reciente. La falta de personal capacitado se ha suplido solicitando la participación ciudadana voluntaria, sin embargo aún falta capacitación de éste personal. Otro factor importante es la comunicación con la población indígena, se tienen registradas hasta 22 idiomas indígenas de origen maya. El bajo nivel socioeconómico de la población en riesgo es quizá el factor más importante que favorece la prevalencia de la enfermedad Después del DDT, han usado otro tipo de productos químicos en el rociado domiciliario, como el Propoxur y la Deltametrina, están probando Lambda-cyalotrina en la impregnación de mosquiteros y pabellones. Otro método alternativo lo representa, el uso de el insecticida biológico Bacillus sphaericus, el cual se ha probado y se aplica en el control de larvas de los vectores en los criaderos acuáticos. Sin embargo los resultados no han sido satisfactorios en su totalidad, se han presentado deficiencias en el manejo y conservación del producto a nivel campo. Han observado que la alcalinidad del agua puede afectar la eficiencia de la bacteria. En los últimos años están trabajando nueve áreas de Salud en la frontera con México. Donde se esta probando el método recomendado por México: Vigilancia epidemiológica en áreas específicas, Dosis única y Manejo Integrado de vectores. 6. HONDURAS DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL USO DEL DDT Y EL CONTROL DE LA MALARIA EN HONDURAS (Sub-Secretaria de Riesgos Poblacionales, Departamento de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Tegucigalpa, Honduras, Agosto de 2001)

Resumen En el año de 1950 se iniciaron las aplicaciones residuales con DDT, como resultado de un convenio entre el Gobierno de Honduras, OPS/OMS, UNICEF y CISP con el propósito de proceder a la erradicación del anofelino vector de la malaria mediante la aplicación intradomiciliaria de DDT. Las aplicaciones comenzaron en los Departamentos de Lempira y Choluteca, tratando 2 670 casas con 14 681 habitantes. La cobertura se extendió en los siguientes cuatro años, y se aplicó en promedio 54 000 casas anuales con aproximadamente 250 000 habitantes. Al siguiente año se uso Endrín, otro insecticida Clorado. Sin embargo se suspendió el mismo año por presencia de resistencia del mosquito a éste insecticida. En los años siguientes, la aplicación del DDT se extiende a todo el país y se continua hasta 1978. En este periodo se estima que se aplicaron 2 640 toneladas de DDT, predominando la formulación al 75%.

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A partir de esta fecha y hasta 1985, los trabajos de Malaria se realizaron de manera irregular debido principalmente a deficiencias presupuestales y falta de apoyo externo dando como consecuencia el resurgimiento de todas las áreas de afectación no logrando mantener una situación estable en el control de la morbilidad de la enfermedad. El uso del DDT en Honduras fue prohibido para usarse en la agricultura a mediados de la década de los años ochenta. Sin embargo el país es susceptible de entrada ilegal del producto a través de sus fronteras, dada su relación con los otros países de la región. Hoy día, la Malaria en Honduras es uno de los problemas más importantes de Salud Pública. Tiene dos especies de vectores transmisores, Anopheles albimanus y A. darlingy, este último, localizado en la zona del Litoral Atlántico. Dos especies del parásito Plasmodium vivax y P. falciparum. Aproximadamente cuatro millones de habitantes viven en zonas maláricas. El periodo 1996-1998, registró un número de casos promedio de 71 000, siendo el año de 1996 donde se presentó el mayor número: 91 000 casos. El Indice de Parasitismo Anual, para los últimos tres años fue de: 9.24, 10.51 y 6.85 casos/1000 habitantes en riesgo, 1998,1999 y 2000 respectivamente. Para el año 2000, se registró en Honduras, el número mayor de casos por Plasmodium falciparum de toda la región (1446 casos). Entre los factores que han contribuido a mantener una transmisión activa de la malaria, podemos mencionar; la descentración del programa de malaria hacia las regiones sanitarias, la reducción de financiamiento, la migración de grupos de población hacia la parte nororiental del país (Valle de Aguan), con fines de colonización y de trabajo en la agricultura de tipo comercial que se ha establecido en este lugar, y fenómenos climáticos tales como El Niño, y Huracán Mitch. Ante tal situación el programa actual se ha reestructurado alrededor de las siguientes estrategias:

- Tratamiento radical a pacientes diagnosticados clínicamente - Tratamiento radical masivo a población que viven en las poblaciones identificadas con

mayor transmisión malárica - Control de los anofelinos en sus criaderos, usando el insecticida biológico Bacillus

sphaericus - Aplicación de insecticidas Piretroides

Las acciones de vigilancia epidemiológica y control se apoyan en una red de colaboradores voluntarios que cuenta con 7 000 miembros distribuidos en todo el país. La vigilancia en la entrada ilegal del DDT al país, se esta iniciando con la reciente creación de la Comisión Nacional de Plaguicidas con la participación de varios Ministerios entre los que se encuentran el de Salud, Agricultura y el Laboral.

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7. MÉXICO SITUACIÓN ACTUAL DE LA MALARIA Y EL USO DE DDT EN MÉXICO. Secretaria de Salud, Centro Nacional de Salud Ambiental, Centro de Vigilancia Epidemiológica (Esperanza Gallardo Díaz, Victor Borja Aburto, Jorge Mendéz Galván, Gustavo Sanches Tejeda, Hector Olguín Bernal, Jorge Ramírez Hernandez), México, Diciembre de 2001.

RESUMEN

La historia reciente del Paludismo en México, esta ligada a la historia del DDT desde el inicio de su producción comercial, una vez que Paul Herman Müeller y colaboradores descubrieron en 1939 su acción insecticida. En 1945 bajo los auspicios de la Fundación Rockefeller se probó en viviendas de zonas arroceras del Edo. de Morelos con buenos resultados, lo que alentó su uso en la lucha antipalúdica, a partir de 1948 su uso se extendió rápidamente por la Campaña Nacional para la Erradicación del Paludismo (CNEP), 11 años después, en 1959 se inició su producción nacional En México. El ingrediente activo se generó en dos empresas, Diamond Shamrock de México y Montrose Mexicana que bajo el nombre de Teckchem persiste hasta la fecha, se fabricaron seis formulaciones, hasta por 23 pequeñas empresas que las comercializaban con 35 marcas. En un periodo de 10 años (1975-1984), El consumo de organoclorados en México fue de 60 000 toneladas entre los que predominaron los insecticidas BHC y DDT. México ha exportado DDT a diversos países en los que se encuentran los de Centroamérica, no se cuenta con cifras oficiales completas sobre exportación, para el periodo 1997-1999, exportó a países de África, Turquía, Guatemala y Colombia. Los dos usos principales del DDT fueron el control de plagas en cultivos agrícolas, especialmente en algodonero y su uso en Campañas de Salud Pública, el uso en la agricultura se restringió en 1988, aunque oficialmente se realizó hasta 1991. Para su uso en Salud Pública aún no existe restricción oficial a la fecha. No se cuenta con estadísticas oficiales de su uso en la agricultura, aunque podemos estimar que en promedio se llegaron a usar durante el periodo de mayor intensidad de 300 a 500 toneladas por ciclo agrícola solo para el cultivo del algodonero, considerando una dosis de por o menos 1 kg de DDT grado técnico/ Hectárea/Ciclo. La aplicación en Salud Pública, de acuerdo a las estadísticas de la Secretaría de Salud, para el periodo de 40 años (1957-1999) fue de 69 545 toneladas En el rociado domiciliario, han llegado a participar alrededor de 5000 rociadores en el periodo 1956-1990 con diferentes niveles de exposición al DDT. El número de viviendas rociadas con DDT al principio de la campaña fue alto, para el periodo 1957 a 1960 el promedio anual fue de 5.7 millones de viviendas rociados, descendiendo a 3.3 millones en el periodo de 1961 a 1980, ya para la década de los ochentas se redujo al mínimo con 829 mil rociados en promedio anual.

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Si consideramos un promedio de 200 metros cuadrados tratados por vivienda, podemos estimar que se han llegado a rociar hasta 570 000 kilómetros cuadrados, con dos aplicaciones cada año, en el periodo de mayor intensidad de aplicación. No existen estadísticas del número de aplicadores de DDT en el área agrícola, sin embargo estimamos que su número puede ser elevado si consideramos que un jornalero aplicador trata alrededor de una hectárea por día utilizando equipo portátil de acción manual. Esto se aplica en cultivos hortícolas y cereales, en el algodonero la aplicación de insecticidas es generalmente mecanizada lo que reduce el número de aplicadores expuestos. En México se han realizado diversos estudios sobre residuos de DDT en el ambiente y en los humanos. Los niveles más altos de carga corporal en humanos se han detectado en lugares y periodos donde la población estuvo expuesta en ambientes de uso intensivo en la agricultura, Leche materna (13.2 mg/kg grasa); y en áreas maláricas y rurales (8.4mg/g de grasa). Los mayores niveles en tejido adiposo se han encontrado en personal de la campaña antipalúdica, 104.5 µg/g grasa en el Estado de Veracruz. El metabolito DDE en suero de niños, 79.3 µg/l en Chiapas. Se ha estudiado también la posible asociación del DDT con cáncer mamario, enfermedad común en México sin embargo la asociación no se ha encontrado significativa. En el ambiente, el DDT se ha detectado en los diferentes compartimentos del ecosistema, los mayores niveles se ha registrado en: suelo del interior de casas localizadas en áreas maláricas 82.7 mg/kg.; sedimentos de ríos 27.3 µg/kg. Se localiza también en la cadena alimenticia del ser humano, en leche de ganado bovino (0.159 mg/kg), mantequilla (0.049 mg/kg), asi como niveles menores en especies de animales acuáticos. Con relación a la situación actual del paludismo, podemos decir que la enfermedad este bajo control, los últimos casos fatales se registraron en 1984, la morbilidad se redujo en forma importante a partir de 1989, fecha en que se inició un plan emergente llamado Plan de Acciones Intensivas Simultaneas, con el propósito de eliminar en forme simultánea los Plasmodium en los Anofelinos y en los humanos, con criterios de estratificación epidemiológica en áreas palúdicas y estudios entomológicos, identificando los focos de persistencia en aproximadamente 1000 localidades adonde se dirigió el control en forma especial sin descuidar el resto del territorio. El programa se aplicó en el periodo de 1990 a 1997 con buenos resultados bajando la incidencia de 1,02 casos/ 1000 habitantes de población en riesgo en 1990 a 0,10 casos/1000 para 1997. A partir de 1998 se ha venido trabajado en la región de Oaxaca en un modelo nuevo de control del paludismo, integrando los resultados epidemiológicos con la identificación de casas y familias palúdicas repetidoras y conociendo el papel de los casos asintomáticos en la transmisión de periodos interepidémicos. Esta focalización se relaciona con la etología de los vectores involucrados y la selectividad de sus criaderos y fuentes de alimentación. Así, se enfocan las acciones sistemáticas en los momentos de oportunidad epidemiológica. Esta metodología tiene aplicación en diferentes regiones ecológicas y puede tener el potencial de controla r la malaria sin el uso de plaguicidas. Las principales acciones que comprende la experiencia son: 1. Estratificación epidemiológica de riesgo. Considerando el número de casos en los últimos

tres años, tasas de incidencia, evolución de la enfermedad en los últimos diez años, la presentación de casos después de las medidas de control, y ubicación geográfica de las

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localidades, ponderando las variables se clasificó a las localidades en bajo, mediano y alto riesgo.

2. Identificación de casos nuevos y repetidores por localidad y casa y disminuir carga

parasitaria de la comunidad por medio de tratamiento masivo con dosis única de Cloroquina y Primaquina, simultáneos a una nebulización.

3. Rociado domiciliario rápido y el control larvario con participación comunitaria , para

prevenir incremento en la circulación de parásitos y vectores. 4. Dosis única mensual, tres veces en todas las casas palúdicas tres años previos, en virtud de

que P. vivax, puede permanecer activa y ocasionar recaídas en ese lapso. Todo esto para reforzar la prevención.

5. Las acciones solo se aplican en coberturas de las áreas seleccionadas, cubiertos en breves

periodos de tiempo y su periodicidad depende de los patrones de transmisión. 6. Aplicar la técnica de rociado rápido a volumen reducido con motomochila en rociado

domiciliario, la cual incrementa el rendimiento por jornada, buscando levantar barreras contra el vector en el momento propicio.

7. Limpieza de criaderos, al retirar la algas verdes que le sirven de alimento y protección a

las larvas de A. pseudopunctipennis, éstas desaparecen. La actividad se realiza con participación de personal comunitario bajo una coordinación municipal, con capacitación asesoría y evaluaciones periódicas.

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8. NICARAGUA DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL USO DEL DDT Y EL CONTROL DE LA MALARIA EN NICARAGUA (Ministerio de la Salud, Dirección de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Nicaragua, 2001)

Resumen El uso del DDT en Nicaragua se inicia oficialmente en la segunda mitad de la década de los años cincuenta, primero se usó Dieldrín en los rociados intradomiciliarios para el control del vector de la Malaria por un periodo de cuatro años. Problemas de resistencia del vector Anopheles albimanus hizo necesario el uso del insecticida organofosforado Malatión el cual se aplicó en periodos alternos con el DDT, hasta 1991 que se registró el último rociado domiciliario con DDT. En forma simultanea por un periodo de 30 años el DDT se usó en la agricultura, para el control de plagas del algodonero y otros cultivos, aunque no se tienen registros de la cantidad usada, se estima que se aplicó en un total aproximado de cinco millones de hectáreas de algodonero que fueron cultivadas en este periodo. Las aplicaciones se hicieron sistemáticamente con DDT solo ó en mezcla con otros productos Clorados como Toxafeno ó con los Organofosforados Malatión, Paratión Metílico y P. etílico, entre otros. A la fecha, oficialmente no hay existencias de DDT en el país. En Octubre de 1998 se realizó la eliminación de 31.5 toneladas de DDT, con apoyo financiero externo para su reenvasado, traslado y destrucción en Finlandia por la empresa EKOKEM. Parte de las existencias de DDT en Matagalpa (658 kg), fueron arrastradas por la corriente del Río Grande de Matagalpa al paso del huracán Mitch en Octubre de 1998. Sin embargo, el Programa PLAGSALUD/OPS, ha detectado desde 1995, registros de intoxicaciones por DDT y existencias de productos que se distribuyen con el nombre de “DDT” en los mercados populares del país. En los estudios realizados para conocer la carga corporal de DDT en seres humanos, se ha encontrado que, en análisis de plasma sanguíneo, el metabolito de mayor ocurrencia fue el DDE, el cual representa un riesgo importante para los niños recién nacidos durante el periodo de gestación y durante el periodo de lactancia. La presencia de DDT en muestras de sangre podría ser un indicativo de exposiciones recientes al DDT en Nicaragua. La situación de la Malaria para el año 2000, indicó incidencia alta con relación a los otros países de la región. El índice de parasitismo anual fue de 7.24 casos por cada 1000 habitantes de población en riesgo. También registró un número alto de casos por P. falciparum (1260). Problemas administrativos de descentralización, migraciones internas y deficiencias presupuestales han sido factores que han influido en el incremento de la transmisión de la enfermedad. El programa de control de la malaria se encuentra en plena reorganización, y a partir de 1996 cuando se presentó la cifra mayor de casos en toda la historia del programa (76 000 casos) han iniciado acciones sostenidas en las zonas de transmisión principalmente por P. falciparum, la

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eliminación de reservorios en las zonas de transmisión por P. vivax, mediante la aplicación de tratamientos de dosis única acompañados de medidas selectivas dirigidas al vector, aprovechando las experiencia de Oaxaca en México. Como acción alternativa y complementaria al control del vector, se esta probando la aplicación del larvicida biológico Bacillus sphaericus en los criaderos. En la promoción esta participando el organismo no gubernamental italiano MOVIMUNDO-Molisv en coordinación con el Ministerio de Salud de Nicaragua. Otro producto que se encuentra a nivel de prueba es el denominado Piriproxifen, regulador de crecimiento de larvas y pupas de mosquitos. 9. PANAMÁ DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL USO DEL DDT Y EL CONTROL DE LA MALARIA EN PANAMÁ. Ministerio de Salud de Panamá (Cecilia del Rosario Guerra, Carlos Victoria, Manuel de la Crua), Panamá, Marzo de 2001. RESUMEN

El uso del DDT se inicia en un programa extensivo de rociamientos intradomiciliarios en los principales centros urbanos en el año de 1947, extendiéndose posteriormente a las zonas rurales del país. En 1957 da comienzo oficialmente el Programa de Erradicación de la Ma laria, durante los primeros cinco años se usa Dieldrín (otro plaguicida Clorado) para el rociado de las viviendas en ciclos anuales. En 1962 se regresa nuevamente al DDT en ciclos semestrales y trimestrales para asegurar la protección domiciliaria en las áreas de persistencia de la transmisión. El DDT se importó de Estados Unidos de América y de México, en dos registros oficiales que se consultaron, las importaciones fueron hechas por 147 y 13 toneladas respectivamente. En la zona del Canal y las Ciudades contiguas de Panamá y Colón, el Departamento de Defensa de los Estados Unidos de Norteamérica, utilizó el DDT en el control de la Malaria, el periodo y las cantidades utilizadas no fue posible conocerlas. Aparentemente en el país no existieron empresas formuladoras del DDT, y el uso en la agricultura fue más limitado. En Panamá, el uso del DDT se prohibió por decreto ejecutivo en el año de 1997. A la fecha se cuentan con existencias de 5 toneladas en espera de su disposición final. Se han realizado algunos estudios sobre residuos de plaguicidas, sin embargo la residualidad del DDT no se ha determinado en forma sistemática en el ambiente. Los niveles de DDT en leche materna, en estudios fechados en 1986, indicaron residuos de 0.1 y 7.3 ppm para los metabolitos p,p -́ DDT y p,p -́ DDE respectivamente, en madres de la provincia de Chiriquí, y de 0.1 a 0.8 ppm de DDT total para la Ciudad de Panamá. Dentro de la etapa PDF del proyecto se llevaron a cabo muestreos de suelo y sedimento en las márgenes del Lago Gatún y Canal de Panamá. Las muestras se tomaron en casas donde hubo

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rociados sistemáticos de DDT y en esta área no se habían utilizado insecticidas para fines agrícolas, los resultados del análisis, están pendientes. La incidencia de malaria en Panamá para el año 2000 fue baja con relación a los otros países de la región, con excepción de México y El Salvador. El Índice Parasitario Anual para este año fue de 0.37 casos/1000 habitantes, sin embargo la incidencia de casos entre 1990 y 1999 se incrementó de 359 a 640, siendo aún mayor para el año 2000 donde se registraron 1036 casos. Existen muchos factores que tienen influencia en la incidencia de la enfermedad. El cambio climático del fenómeno del Niño, el movimiento de poblacional y las concentraciones de trabajadores en fincas de producción agrícola, facilitan la transmisión de la enfermedad en áreas extensas. La inestabilidad político-social en el área fronteriza con Colombia, y vías de comunicación en mal estado afectan el desempeño normal de la s actividades antimaláricas. Actualmente, la mayor incidencia se presenta en las regiones del Darién, el área indígena de Panamá Este y Bocas del Toro, fronteriza con Costa Rica. Las necesidades identificadas después del diagnóstico fueron las siguientes: a) escasez de medios de transporte acuático, tales como botes, piraguas, motores fuera de borda y vehículos terrestres; b)falta de recursos humanos para tener una mejor cobertura; c) carencia de convenios internacionales formales en las áreas fronterizas en lo respecta a vigilancia epidemiológica de las malaria; d) fortalecimiento del programa de malaria con recursos externos; e) elaboración de un sistema de manejo y disposición final de desechos químicos antivectoriales existentes en las bodegas del Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria; f) necesidad de facilitar el intercambio de información con otras instituciones que hayan utilizado el DDT con otros fines, por ejemplo en la agricultura; g) mayor participación de las ONG y de la comunidad en las actividades de vigilancia epidemiológica; h) apoyo a la investigación para el estudio de controles no químicos y en el impacto residual del DDT en el ecosistema con el fin de eliminarlo ó contrarrestar sus efectos negativos.