IntroduccinEnfermedadesdel parnquimaEnfermedadesde la bilisVirus, OH, inmunidad, enf. MetablicasDficits o excesos dietticos, cirugaBariatrica, NPTCBP, CEP, litiasis, frmacosDietaKwashiorkorMarasmoObesidadVit. AHierroNiacinaIHcirrosis

IntroduccinCirrosisHgado GrasoDesnutricin

XVII REUNIN SETHBarcelona, 5 -7 octubre del 2005

IntroduccinDesnutricin

IntroduccinPrevalencia ....AltaAtencin hospitalaria prestada....bajaAtencin extrahospitalaria prestada...baja

Prevalencia Cirrosis descompensada 88-100%Franco D. Gastroenterol Clin Biol 1981; 5: 839-46. Abad A.. J Clin Nutr Gastroenterol 1987; 2: 63-8. Pomar MJ.. Gastroenterol Hepatol 1987; 10: 434-40.

Cirrosis en lista para THO 33-90%Akerman PA.. Nutrition 1993; 9: 350-6.

Cirrosis compensada 50%Prijatmoko D.. Gastroenterology 1993; 105: 1839-45.

Prevalenciandice de nitrgenoAlbmina (g/L)Prijatmoko D. Gastroenterology 1993; 105: 1839-45. Early detection of protein depletion in alcoholic cirrhosis: Role of body composition analysis.

PrevalenciaFranco D. Gastroenterol Clin Biol 1981; 5: 839-46. Abad A.. J Clin Nutr Gastroenterol 1987; 2: 63-8. Pomar MJ.. Gastroenterol Hepatol 1987; 10: 434-40.Akerman PA.. Nutrition 1993; 9: 350-6.Prijatmoko D.. Gastroenterology 1993; 105: 1839-45.*Sociedad Espaola de Cardiologa. Estudio en AP sobre prevalencia de la hipercolesterolemia. El Mundo. La Gaceta de Canarias. 11/06/2005.

Patogenia

PatogeniaDficit de ingesta de nutrientesAlteraciones del metabolismo intermediarioIncremento del gasto energticoMalabsorcin / MaldigestinPrdidas proteicas intestinalesDisminucin de la sntesis proteica

PatogeniaDficit de ingesta de nutrientes (muy frecuente)Hospital: < 50% de la ingesta terica. (Gassull MA. Med Clin (Barc) 1985; 85: 85-7)Extrahospitalaria: parece adecuada. A pesar de los trastornos gustativos. (Madden AM. Hepatology 1997; 26: 40-8)Alteraciones del metabolismo intermediarioIncremento del gasto energticoMalabsorcin / MaldigestinPrdidas proteicas intestinalesDisminucin de la sntesis proteica

PatogeniaTaste perception in cirrhosis: its relationship to circulatingMicronutrients and food preferences.Madden AM. Hepatology, 1997; 26: 48-48.

PatogeniaMmol/L (0-3000)Taste perception in cirrhosis: its relationship to circulatingMicronutrients and food preferences.Madden AM. Hepatology, 1997; 26: 48-48.

PatogeniaDficit de ingesta de nutrientesAlteraciones del metabolismo intermediarioPatrn de oxidacin peculiar.Incremento del gasto energticoMalabsorcin / MaldigestinPrdidas proteicas intestinalesDisminucin de la sntesis proteica

PatogeniaNivel de oxidacinde grasas y protenasOwen OE.. J Clin Invest 1983; 72: 1821-32. Nature and quantity of fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosisTiempo de ayunoOxidacin

PatogeniaPetrides AS. J Hepatol 1989; 8:107-14.

PatogeniaPetrides AS. J Hepatol 1989; 8:107-14.DaoHepticoGlucgenohepticoSntesisglucgenomuscularResistenciainsulnicaUtilizacinGrasas y protenasMEPHipermetabolismo

PatogeniaDficit de ingesta de nutrientesAlteraciones del metabolismo intermediarioPatrn de oxidacin peculiar.Deplecin de reservas de glucgeno1. agotamiento heptico2. agotamiento muscular (resistencia insulnica) Petrides AS. J Hepatol 1989; 8:107-14. Incremento del gasto energticoMalabsorcin / MaldigestinPrdidas proteicas intestinalesDisminucin de la sntesis proteica

PatogeniaDficit de ingesta de nutrientesAlteraciones del metabolismo intermediarioIncremento del gasto energtico (Mller MJ. Hepatology 1992; 15: 782-94.)18% hipermetablicos31% hipometablicos51% normometablicosMalabsorcin / MaldigestinPrdidas proteicas intestinalesDisminucin de la sntesis proteica

PatogeniaMller MJ. Hepatology 1992; 15: 782-94. Energy expenditure and substrate oxidation in patients with cirrhosis: The impact of cause, clinical staging and nutritional state.

PatogeniaDficit de ingesta de nutrientesAlteraciones del metabolismo intermediarioIncremento del gasto energticoMalabsorcin / Maldigestin (rara)Cirrosis alcohlica + pancreatopata crnicaCirrosis colestsicaPrdidas proteicas intestinalesDisminucin de la sntesis proteica

PatogeniaDficit de ingesta de nutrientesAlteraciones del metabolismo intermediarioIncremento del gasto energticoMalabsorcin / MaldigestinPrdidas proteicas intestinales (rara)Disminucin de la sntesis proteica

PatogeniaDficit de ingesta de nutrientesAlteraciones del metabolismo intermediarioIncremento del gasto energticoMalabsorcin / MaldigestinPrdidas proteicas intestinalesDisminucin de la sntesis proteica

Consecuencias

ConsecuenciasLa nutricin es factor pronstico independiente de supervivencia.Mendenhall CL, Am J Clin Nutr 1986; 43: 213-8. ndice pronstico de supervivencia: (cirrosis descompensada)Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7. IP = 0.0302 Child-Pugh + 0.113 Ureap + 0.113 VCM 0.025 CMB

(CMB = CB x PCT)

Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7.

ConsecuenciasRoutine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics. Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7.

ConsecuenciasRoutine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics. Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7.

ConsecuenciasRoutine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in nonbleeding advanced cirrhotics. Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7. IP 5.31IP > 5.31

ConsecuenciasRoutine tests of renal function, alcoholism, and nutrition improve the prognostic accuracy of Child-Pugh score in non bleeding advanced cirrhotics. Abad A. Am J Gastroenterol 1993; 88: 382-7. IP 5.31IP > 5.31204060801002412Tiempo (meses)Probabilidad supervivencia (%)O1O2E2E1

ConsecuenciasSelberg O. Hepatology 1997; 25: 652-7. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation. A prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Supervivencia postTHO Child-Pugh score preTHOMecanismo:Deplecin de glucgeno

ConsecuenciasSelberg O. Hepatology 1997; 25: 652-7. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation. A prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Supervivencia postTHO Child-Pugh score preTHOMecanismo: Deplecin de glucgeno

Terapia Nutricional AmbulatoriaObjetivos:prevenir la MEPcorregir los dficitmejorar la calidad de vidaLa ingesta adecuada nutricin artificialEl peso es el mejor parmetro de controlLa intervencin nutricional debe ser precoz40 kcal/k/d (1mes) masa grasacon independencia del grado de IHBories PN. Br J Nutr 1994; 72: 937-46. Campillo B. Nutrition 1997; 13: 613-21

Terapia Nutricional AmbulatoriaLos pacientes toleran dietas normales.ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.la intolerancia a protenas convencionales es un fenmeno transitorio. En EPS agudas y crnicas.ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.La restriccin de agua y sal se aplica a pacientes con ascitis.ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.

Terapia Nutricional AmbulatoriaLos pacientes toleran dietas normales.ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.Hay que animar a comer.la intolerancia a protenas convencionales es un fenmeno transitorio. En EPS agudas y crnicas.ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.Necesidades bsicas: 0.8 g/k/d (15%)Estrs Metablico (HA):1.3 1.5 g/k/d (22%)Anabolismo tras MEP (HC):1.7 2.2 g/k/d

La restriccin de agua y sal se aplica a pacientes con ascitis.ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.

Terapia Nutricional Ambulatoria Las vitaminas y minerales:

Terapia Nutricional AmbulatoriaLas vitaminas y minerales:

Vitamina A: 30 mg/im/mes ; 7.5 mg/vo/dVitamina D: 2.5 mg/im/mes (+ Ca)Vitamina E: raroVitamina K: 10 mg/im/mesVitamina B1: 30-100 mg/vo/dVitamina B2: raroVitamina B3: raroVitamina B6: 50-150 mg/vo/dVitamina B12: raroFolatos: 5-15 mg/vo/dHierro: raro. Si existe buscar perdidas ocultas.Calcio: RDA (vigilar riesgo de osteomalacia/osteoporosis)Zinc: RDA (trastorno visin, calambres, EPS)Magnesio: RDA (calambres)

Terapia Nutricional AmbulatoriaDeben comer 4 veces al da (D,A,M,C) Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: 110-6. Swart GR. Br Med J 1989; 299: 1202-3.

Terapia Nutricional AmbulatoriaEnergy expenditure and substrate metabolism in patients with cirrhosis of the liver: Effects of the pattern of food intake. Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: 110-6

Terapia Nutricional AmbulatoriaDeben comer 4 veces al da (D,A,M,C) Verboeket-van de Venne WPHG. Gut 1995; 36: 110-6. Swart GR. Br Med J 1989; 299: 1202-3.El suplemento nocturno de 50 gr de HC oxidacion preprandial HC oxidacin lpidos y proteinas GERChang WK. JPEN 1997; 21: 96-9.Vigilar la interacciones medicamentosas: neomicina, colestiramina, D-penicilamina, diurticos

Terapia Nutricional AmbulatoriaCirrosis sin EPS:No hacer restriccin proteica (1-1.2 g/K/d)Caloras: 30-35 kcal/k/dComer poco y varias veces, no olvidar algo al acostarseRestringir agua slo si hNaRestringir sal si ascitis o edemasSuplementos multivitamnicos, calcio, zinc y magnesio si precisaCirrosis con EPS aguda:Restriccin proteica temporal (0.6-0.8 g/k/d). Aadir AACR si BN (-) o EPS refractariaNE / NP si precisa (35 kcal/k/d)Restringir agua si hNaRestringir sal si ascitis o edemasCirrosis con EPS crnica:Restriccin proteica animal (0.6-0.8 g/k/d) Intentar ingesta de proteinas vegetales, huevo y lecheComer poco y varias veces, no olvidar algo al acostarseRestringir agua slo si hNaRestringir sal si ascitis o edemasSuplementos multivitamnicos, calcio, zinc y magnesio si precisa

Terapia Nutricional AmbulatoriaIndicaciones para los suplementoscirrticos descompensados al alta del hospitalpreoperatorio del THO

Terapia Nutricional AmbulatoriaSi se precisa se suplementa la dietaHirsch (93): supl. 1000 Kcal (34 g prot) (1ao) hospitalizacin / mort.Ichida (95): supl. 630 kcal (40 g prot) (6 meses) supervivencia

Terapia Nutricional AmbulatoriaIndicaciones para los suplementoscirrticos descompensados al alta del hospitalpreoperatorio del THO

Le Cornu (2000) (THO): suplemento 750 kcal (20 g prot) mortalidad

Terapia Nutricional AmbulatoriaA prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantationLe Cornu. Transplantation, 69(7):1364-1369

Terapia Nutricional AmbulatoriaA prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantationLe Cornu. Transplantation 2000, 69(7):1364-1369

Nutricin Artificial HospitalariaNo existen estudios comparados (NET/NPT)Si es posible elegir NETMenor costeEfecto trficoMenor morbilidadMejor manejo ascitis* (Naveau S. Hepatology 1986; 6: 270-4)

Nutricin Artificial HospitalariaA randomized clinical trial of supplementary parenteral nutrition in jaundiced alcoholic cirrhotic patientsNaveau S. Hepatology 1986; 6: 270-4

Nutricin Artificial HospitalariaEstudios controlados de NE:

Nutricin Artificial HospitalariaEffect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics: a randomized controlled trial.Cabr E. Gastroenterology 1990; 98: 715-20.Incidencia (%)

Nutricin Artificial HospitalariaNo hay estudios controlados de NET para identificar subgrupos de beneficiados.

Es razonable la NET en: Cirrosis + MEP graveIndicaciones habituales en otros enfermosCirrosis + HAAG (Cabr E. Hepatology 2000; 32: 36-42)THO (Driscoll DF. Nutrition 1995; 11: 255-63) (Reilly J. JPEN 1990; 14: 386-91) (Hasse JM. JPEN 1995; 19: 437-43) (Wicks C. Lancet 1994; 344: 837-40) (Mehta PL. Clin Transplant 1995; 9: 364-9)

Nutricin Artificial HospitalariaShort- and long-term outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutrition. A multicenter randomized trial.Cabr E. Hepatology 2000; 32: 36-42Mortalidad (%)

Las Dietas FormulaControversia general AscitisEncefalopataheptica

Las Dietas FormulaDESCOMPENSACION HIDROPICA

NET es factible (Cabr E. Gastroenterology 1990; 98: 715-20.) Hiposdicas (40 mmol Na da)Restriccin de aguadensidad calrica: 1,3 - 1,4 kcal/mL con bomba (peristltica)

Las Dietas FormulaENCEFALOPATIA HEPATICA

Suplementos con AACRNP EPS episdicaNE EPS crnica

AACR iv = disacridos no absorbibles VO(recuperacin y supervivencia)

(Naylor CD. Gastroenterology 1989; 97: 1033-42.) DO con AACR DO sin AACR Fabbri A. JPEN 1996; 20: 159-64. Horst D. Hepatology 1984; 4: 279-87. Marchesini G. J Hepatol 1990; 11: 92-101.

Las Dietas FormulaTiempo de toma (semanas)Encefalopata (n pacientes)Horst D. Hepatology 1984; 4: 279-87. Comparison of dietary protein with an oral, branched chain-enriched amino acid supplement in chronic portal-systemic encephalopathy: A randomized controlled trial.

Las Dietas FormulaP

Las Dietas FormulaP< 0.001P

Las Dietas FormulaENCEFALOPATIA HEPATICA

Suplementos con AACRNP EH episdicaNE EH crnica

Probablemente tiles en pacientes seleccionadosIntolerantes a protenas (dieta OLV - AACR)Pacientes hipercatablicos ?(Marchesini G. Hepatology 1982; 2: 420-5.)

Las Dietas FormulaOTROS

Suplementos de AG polinsaturadosMicronutrientesNucletidosFactores de crecimiento

Valoracin del estado nutricionalValoracin Nutricional Objetiva.

Valoracin del estado nutricionalFactores que alteran la interpretacin de los ndices de VNO

Valoracin del estado nutricionalValoracin Nutricional Subjetiva

Parmetros

Interpretacin

peso

Perdida ltimos 6 meses

< 5% mnimo

5-10% significativo

>10% grave

Prdida ltimas 2 semanas

Peor si aumenta

Ingesta insuficiente

Slida

Lquida

Ayuno

Depende de la duracin y severidad

Sntomas gastrointestinales

Nauseas

Vmitos

Diarreas

anorexia

Importantes si persisten> 2 semanas

Capacidad funcional

Trabajo limitado

Ambulante

Encamado

Importantes si comprometen funciones elementales de la vida

Necesidades nutricionales

Diagnstico primario

Demandas metablicas

Capacidad de nutrirse por la boca

Grado de estrs

Repercusin fsica

Prdida de grasa subcutnea

Prdida de masa muscular

Edemas

ascitis

Para cada opcin especificar:

0 = normal

1+ = leve

2+ = moderado

3+ = severo

Estimacin de la Valoracin subjetiva Global

Bien nutrido

Malnutrido

Severamente malnutrido

Valoracin del estado nutricionalValoracin Nutricional Subjetiva

Las enfermedades del hgado pueden ser agudas o crnicas, hereditarias o adquiridas. Pero para una comprensin mayor desde el punto de vista nutricional las he dividido en dos grandes bloques, las que afectan al parnquima heptico y las que afectan a la formacin y secrecin de la bilis.

En este primer grupo destacara por su incidencia los virus y el alcohol.

En el segundo hay tambin un grupo variado de causas.

Me gustara llamar la atencin sobre los trastornos dietticos. La obesidad es tambin causa frecuente de hepatopata. Cada da ms presente en consulta.

De cualquier forma ambos grupos abocan al desarrollo posterior de insuficiencia heptica y posterior cirrosis.Es en esta diapositiva donde reflejo dnde se concentra la mayor actividad asistencial ma. En consultas de cirrosis con todas sus complicaciones. El desencadenante del trastorno nutricional es la desnutricin.Y en consulta de ambulatorio, donde es el exceso de consumo de caloras la causa primordial. Una diferencia radical.

Es en esta diapositiva donde reflejo dnde se concentra la mayor actividad asistencial ma. En consultas de cirrosis con todas sus complicaciones. El desencadenante del trastorno nutricional es la desnutricin.Y en consulta de ambulatorio, donde es el exceso de consumo de caloras la causa primordial. Una diferencia radical.

A partir de aqu me concentrar en los trastornos nutricionales de los cirrticos.

Los pacientes con cirrosis heptica constituyen uno de los colectivos con mayor prevalencia de deterioro nutricional, especialmente cuando la enfermedad se ha descompensado. Sin embargo, la atencin que, en trminos generales, se dedica al tratamiento nutricional en los hospitales es comparativamente menor que en otros grupos de enfermos (p. ej.: postoperados, enfermos crticos). Por otra parte, hay que sealar que muchos de los trastornos nutricionales propios de la cirrosis avanzada se gestan en fases mucho ms tempranas de la enfermedad. En consecuencia, su prevencin y correccin dependen, en la mayor parte de las ocasiones, de actuaciones a largo plazo que exceden el tiempo habitual de una hospitalizacin y que es preciso poner en prctica en el mbito de la asistencia ambulatoria. Es por tanto de agradecer que por fin sea invitado a estos cursos, a la tercera siempre va la vencida.La presente es una revisin de la prevalencia, las causas y las consecuencias de la malnutricin en las hepatopatas crnicas en fasecirrtica, as como su tratamiento con nutricin artificial o suplementos nutricionales.

Por fin me dejan hablar de algo tan importante para estos enfermos.La prctica totalidad de los estudios de prevalencia de malnutricin energtico-proteica (MEP) en la cirrosis se realizaron, en la dcada de los 80, en series de enfermos hospitalizados o, lo que es lo mismo, con enfermedad avanzada o complicada. Dichos estudios cifraron la prevalencia de MEP en cirrticos hospitalizados entre el 88% y el 100% (1-3). En estudios ms recientes en enfermos adultos, incluidos en lista de espera para transplante heptico ortotpico (THO), la prevalencia de MEP oscila entre un 33% y un 90% (4).

No obstante, hay que tener presente que, aun siendo un fenmeno clnicamente manifiesto en la cirrosis descompensada, la MEP se inicia en fases relativamente tempranas de la enfermedad (cirrosis compensada). En este sentido, un estudio en el que se cuantific el nitrgeno corporal total, mediante anlisis de activacin de neutrones in vivo, en pacientes cirrticos con diferente reserva funcional (evaluada mediante el baremo de Child-Pugh), puso de manifiesto que casi el 50% de los 17 pacientes bien compensados (Child-Pugh A) estudiados tenan cifras de nitrgeno corporal total por debajo de lo normal (6). (VER SIGUIENTE DIAPO)Ese estudio est aqu representado.Vean como los puntos azules se concentran abajo y a la izquierda (los Child C) lejos de los verdes (los sanos) con valores de albmina menor tienen un ndice de nitrgeno menor.Aunque el nmero de pacientes de este estudio es pequeo () para evaluar la prevalencia de MEP en la cirrosis compensada, es lgico pensar que ste sea un fenmeno frecuente, aunque difcil de detectar con los mtodos diagnsticos disponibles en la clnica. Ello hace especialmente relevante el conocimiento de los mecanismos patognicos de la MEP en la cirrosis. Slo en la medida, en que seamos capaces de corregir estos cambios fisiopatolgicos, podremos prevenir el desarrollo de MEP clnicamente manifiesta en estos pacientes. Con esta diapositiva quiero hacer una crtica al colectivo mdico.

No somos capaces de reconocer un problema tan prevalente en nuestros enfermos, olvidarlo como si no existiese y sin embargo trasmitir preocupacin a la sociedad porque la prevalencia de dislipemia en la poblacin canaria est 7 puntos por encima de la media nacional. Noticia que se publica en las paginas de nuestros peridicos locales en junio.Los mecanismos patognicos de MEP en las hepatopatas crnicas son diversos. Algunos son relevantes slo en una minora de pacientes. El dficit de ingesta alimentaria es un mecanismo muy importante de malnutricin en los cirrticos hospitalizados. Estudios semicuantitativos del nivel de ingesta hospitalaria en estos pacientes lo han situado por debajo del 50% de la ingesta terica, siendo la anorexia y la prescripcin de dietas poco apetitosas (hiposdicas) sus causas ms importantes (7). La relevancia del dficit de ingesta alimentaria en los cirrticos bien compensados apenas ha sido evaluada, aunque la experiencia clnica parece indicar que la ingesta de estos enfermos es habitualmente adecuada. De hecho, un estudio reciente en el que se han investigado los trastornos de la funcin gustativa en la cirrosis seala que, si bien estos enfermos presentan una disminucin de dicha funcin para todos los cuatro sabores bsicos, ello no influye sobre sus preferencias alimentarias (8). Ello implicara que los pacientes cirrticos compensados son perfectamente capaces de consumir, de forma espontnea, una dieta equilibrada. Esta es una manera de ver ms claro lo que ocurre con los sabores en los pacientes cirrticos comparados con los sanos.

El sabor que mas rpido se detecta y se identifica es el cido, no pudiendo diferenciarse a esta escala. Pero si se fijan en el ejemplo del amargo vern que un cirrtico empieza a identificar cuando el sano ya sabe qu es.

De todas formas esto que es un experimento curioso no parece ser significativo.Los pacientes cirrticos presentan alteraciones bien definidas del metabolismo intermediario que consisten, fundamentalmente, en un peculiar patrn de oxidacin de substratos energticos. En un estudio ya clsico, Owen et al. (9) demostraron que, tras un ayuno de 12 horas, los enfermos cirrticos oxidan una mayor proporcin de grasas (y tambin de protenas) y menos carbohidratos que los individuos sanos, en un comportamiento metablico que se asemeja al de un sujeto normal tras un ayuno prolongado de tres das de duracin. Ello es debido a la deplecin de las reservas de glucgeno que presentan estos enfermos: La reserva de glucgeno heptico se agota debido a la propia enfermedad heptica y la reserva de glucgeno muscular disminuye debido a la resistencia perifrica (muscular) a la accin de la insulina que, de forma prcticamente universal, presentan los enfermos cirrticos (10).La consecuencia de este incremento del consumo de grasas y protenas es la deplecin de las reservas adiposas y la disminucin de la masa muscular. Esta situacin metablica puede empeorar si el paciente presenta un incremento del gasto energtico en reposo (GER) (hipermetabolismo). Ello es debido a la deplecin de las reservas de glucgeno que presentan estos enfermos: La reserva de glucgeno heptico se agota debido a la propia enfermedad heptica y la reserva de glucgeno muscular disminuye debido a la resistencia perifrica (muscular) a la accin de la insulina que, de forma prcticamente universal, presentan los enfermos cirrticos (10).La consecuencia de este incremento del consumo de grasas y protenas es la deplecin de las reservas adiposas y la disminucin de la masa muscular. Esta situacin metablica puede empeorar si el paciente presenta un incremento del gasto energtico en reposo (GER) (hipermetabolismo). Existe una notable controversia en definir si los pacientes cirrticos son o no hipermetablicos. En una serie amplia de 123 cirrticos estables se demostr que slo alrededor del 20% de los pacientes eran hipermetablicos; el resto eran normometablicos, o incluso hipometablicos (30%) (11). En este mismo estudio, la prevalencia de hipermetabolismo fue mayor en aquellos pacientes con MEP ms grave. Aunque, a primera vista, un 20% de pacientes hipermetablicos puede parecer un porcentaje escaso, hay que tener presente que se trataba de pacientes estables. De hecho, los pacientes cirrticos pueden vivir situaciones en las que el hipermetabolismo es mucho ms frecuente. Entre estas cabe citar las infecciones graves, a las que estos pacientes son particularmente susceptibles, el alcoholismo activo, o la presencia de ascitis a tensin. Es de destacar que en este estudio del 91 de Mller en el periodo seguimiento acabaron en trasplante el 76.2% de los hipermetablicos, frente solo el 16.7% de los normometablicos y el 8.1% de los hipometablicos. La mortalidad posTHO fue independiente del estado del GER, pero era mayor significativamente en los MEP.La malabsorcin y/o maldigestin de nutrientes es rara y slo ocurre en algunos enfermos con cirrosis alcohlica y pancreopata crnica asociada, o en las cirrosis de origen colestsico. Perder protenas por intestino es raro, . Por su parte, la disminucin de la sntesis proteica heptica es un fenmeno propio de fases muy avanzadas de la enfermedad.

Todos los trastornos, que hemos descrito (cambios en el patrn de oxidacin de substratos energticos, resistencia insulnica, incremento del gasto energtico), se han evaluado, en general, en grupos heterogneos de pacientes, tanto por lo que se refiere a la etiologa de la cirrosis, a su fase evolutiva y, sobre todo, al estado nutricional. El hecho de que muchos de los pacientes de estos estudios estuvieran ya malnutridos no permite dilucidar, a ciencia cierta, si los fenmenos observados son causa o consecuencia de la malnutricin. En este sentido, son especialmente relevantes los resultados de un estudio (12) en el que estos fenmenos se evaluaron en un grupo de cirrticos, si bien reducido (10 pacientes), muy homogneo; todos eran varones, portadores de una cirrosis de etiologa viral y pertenecan al grupo B de la clasificacin de Child-Pugh. Adems, todos ellos tenan una composicin corporal normal, evaluada mediante tcnicas de dilucin isotpica, lo que equivale a decir que estaban bien nutridos. Los autores pudieron documentar la presencia de resistencia insulnica, incremento de la oxidacin de lpidos y aumento del GER en estos pacientes (12), lo cual indica que estos fenmenos se producen antes de que se deteriore el estado nutricional y seran la causa (ms que la consecuencia) de la malnutricin en la cirrosis.

Las consecuencias de la malnutricin son a priori las mismas en la cirrosis que en otras situaciones clnicas. La presencia de MEP es un factor agravante de la inmunosupresin que ya presentan estos pacientes, con el consiguiente incremento de su susceptibilidad a las infecciones. Por otra parte, la deplecin proteica tiene consecuencias negativas tanto sobre el propio hgado (lo que puede empeorar an ms la funcin heptica de estos enfermos) como sobre el intestino. Este ltimo efecto podra dar como resultado: 1) una disminucin de la absorcin de nutrientes que contribuira a la autoperpetuacin de la MEP, y 2) un deterioro de la funcin de barrera intestinal que favorecera la traslocacin bacteriana y facilitara el desarrollo de infecciones de origen entrico (v. gr. bacteriemias, sepsis, peritonitis bacteriana espontnea). Todos estos efectos deberan dar como resultado, en ltimo trmino, una disminucin de la supervivencia de estos pacientes. En efecto, diversos autores han documentado que la mortalidad a corto y medio plazos es superior en aquellos pacientes cirrticos con MEP ms grave (2,13 Mendenhall 1986). Adems, algunos estudios, que han evaluado los factores pronsticos en la cirrosis mediante tcnicas multivariantes, han identificado parmetros nutricionales, de ndole diversa, como factores predictivos independientes de la supervivencia en estos enfermos (14), (15 Cabr y Planas). Vemos por ejemplo esta formula de aproximacin a la supervivencia calculada en 1993 sobre 110 cirrticos descompensados tras ingreso hospitalario (no por HDA).En esta diapositiva vemos la supervivencia a lo largo de los 2 aos de seguimiento de los 110 pacientes catalanes. A los 6, 12 y 24 meses era 69, 60 y 48% respectivamente. Una mediana de unos 19 meses. Pues la mediana del IP calculado fue 4.27, y si dividimos el grupo estudiados en dos poblaciones en funcin de la divisin del IP < > de 5.3 vemos que el clculo matemtico es bastante real, aproximndose la muertes observadas en los 2 aos a lo estimado por la frmula.

En definitiva la nutricin es un factor ms de supervivencia en estos pacientes.La trascendencia pronstica de la MEP en la cirrosis cobra especial importancia en los pacientes candidatos a trasplante heptico. Series retrospectivas, publicadas en los aos 80, ya indicaban que la evolucin tras el trasplante era peor en los pacientes que llegaban peor nutridos al quirfano. En un estudio prospectivo, Selberg et al. (16) identificaron, como pacientes con elevado riesgo nutricional para el trasplante, a aqullos con hipermetabolismo (aumento del GER >20%) o a aqullos que, presentando un incremento del GER slo moderado (35% del peso corporal) evaluada mediante anlisis de impedancia bioelctrica. La mortalidad tras el trasplante (especialmente durante el primer ao) fue superior en estos pacientes que en los que no presentaban estos factores de riesgo. Es notable el hecho de que la supervivencia postrasplante de esta serie no vari significativamente en funcin del baremo de Child-Pugh preoperatorio (16). Un estudio reciente (17) ha investigado los mecanismos por los que la malnutricin puede empeorar el pronstico postrasplante. En 29 pacientes sometidos a trasplante se determinaron los niveles de glucgeno en el rgano trasplantado y en el msculo esqueltico del receptor, as como las concentraciones plasmticas de citocinas proinflamatorias (TNF-alfa, IL-1b e IL-6), lactato, piruvato y cuerpos cetnicos durante y despus del trasplante. Los pacientes malnutridos (deplecionados de glucgeno) mostraron un cociente plasmtico lactato/piruvato ms elevado, durante la fase anheptica, que los pacientes con glucgeno normal, y ello se sigui de una respuesta citocnica ms intensa. Estos datos sugieren que la deplecin de glucgeno (energa) facilitara la respuesta inflamatoria sistmica y el fallo multiorgnico tras el trasplante. Los objetivos de la terapia nutricional ambulatoria en los pacientes cirrticos son: 1) prevenir el desarrollo de MEP en los cirrticos bien compensados, 2) corregir los dficit nutricionales de los cirrticos avanzados, consolidando los beneficios eventualmente obtenidos con nutricin artificial a corto plazo (intrahospitalaria), y 3) contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Hay que sealar que la dietoterapia convencional es la herramienta ms importante del tratamiento nutricional a largo plazo en la cirrosis. Una ingesta diettica adecuada reducir la necesidad de nutricin artificial en estos pacientes. Estudios realizados en Francia (18,19) pusieron de manifiesto que la provisin de unas 40 Kcal/Kg/da durante un mes a un grupo de cirrticos, gravemente desnutridos, era capaz de incrementar su masa grasa con independencia del grado de insuficiencia heptica. No obstante, esta respuesta no se produce en presencia de ascitis refractaria o de hipometabolismo (GER 110% del valor esperado) (18,19). Por otra parte, autores daneses (20,21) han demostrado que la administracin de protenas en la dieta es considerablemente eficaz en los cirrticos, en trminos de retencin proteica, y que este efecto es fundamentalmente debido a un incremento de la sntesis proteica ms que a una disminucin de su degradacin. Los pacientes cirrticos compensados y la gran mayora de los descompensados pueden tolerar, perfectamente, una dieta oral convencional normal (22). La intolerancia a las protenas convencionales es una eventualidad que se produce, de manera transitoria, en los episodios de encefalopata aguda y, especialmente, en los pacientes, por fortuna poco frecuentes, afectos de encefalopata crnica. En estos casos, el uso de una dieta lacto-ovo-vegetal, cuyo aporte proteico depende de lcteos, huevos y legumbres, evita restringir la cantidad de protenas de la dieta (22). Huelga mencionar que los pacientes con ascitis se benefician de una dieta con restriccin de sodio y agua. Por otra parte, autores daneses (20,21) han demostrado que la administracin de protenas en la dieta es considerablemente eficaz en los cirrticos, en trminos de retencin proteica, y que este efecto es fundamentalmente debido a un incremento de la sntesis proteica ms que a una disminucin de su degradacin. Los pacientes cirrticos compensados y la gran mayora de los descompensados pueden tolerar, perfectamente, una dieta oral convencional normal (22). La intolerancia a las protenas convencionales es una eventualidad que se produce, de manera transitoria, en los episodios de encefalopata aguda y, especialmente, en los pacientes, por fortuna poco frecuentes, afectos de encefalopata crnica. En estos casos, el uso de una dieta lacto-ovo-vegetal, cuyo aporte proteico depende de lcteos, huevos y legumbres, evita restringir la cantidad de protenas de la dieta (22). Huelga mencionar que los pacientes con ascitis se benefician de una dieta con restriccin de sodio y agua. Por otra parte, autores daneses (20,21) han demostrado que la administracin de protenas en la dieta es considerablemente eficaz en los cirrticos, en trminos de retencin proteica, y que este efecto es fundamentalmente debido a un incremento de la sntesis proteica ms que a una disminucin de su degradacin. Los pacientes cirrticos compensados y la gran mayora de los descompensados pueden tolerar, perfectamente, una dieta oral convencional normal (22). La intolerancia a las protenas convencionales es una eventualidad que se produce, de manera transitoria, en los episodios de encefalopata aguda y, especialmente, en los pacientes, por fortuna poco frecuentes, afectos de encefalopata crnica. En estos casos, el uso de una dieta lacto-ovo-vegetal, cuyo aporte proteico depende de lcteos, huevos y legumbres, evita restringir la cantidad de protenas de la dieta (22). Huelga mencionar que los pacientes con ascitis se benefician de una dieta con restriccin de sodio y agua. El concepto de que mnimas modificaciones, en la distribucin de la ingesta durante el da, pueden inducir cambios significativos en el patrn de oxidacin de los substratos energticos en los cirrticos es particularmente interesante (23,24). Esto lo vemos en la siguiente diapo.Chang et al. (25) en el 97, demostraron que la administracin de un suplemento nocturno de 50 g de carbohidratos en estos pacientes produce un aumento de la oxidacin de los carbohidratos a la maana siguiente, junto a una disminucin de la oxidacin de las grasas y las protenas, sin que ello se acompae de un incremento en el GER. En cambio, estos efectos no se observaron en individuos sanos. La confirmacin, en series ms amplias y a largo plazo, de estos resultados sugiere que intervenciones dietticas mnimas (como un suplemento nocturno) podran reducir drsticamente el riesgo de malnutricin en la cirrosis. En este estudio del Gut del 95 se compara las fluctuaciones del metabolismo diurno (medido como coeficiente respiratorio) en el 3 da de estudio, desde las 03:00 AM del da 2 hasta las 06:00 del 3 da, comparando dos tipos de dietas, la ingesta de 2 frente a 4 comidas diarias, en un periodo de 24 horas, entre 7 cirrticos y 13 controles sanos. Vemos:El CR de los cirrticos es ligeramente menor que el de los sanos (0.83 frente 0.84) como el CR entre las 09:00 y las 12:00 en ambos grupos es mas bajo significativamente en la dieta de 2 tomas que las 4 comida.Ambos fenmenos justifican el aumento matinal de la oxidacin de grasas y protenas frente al metabolismo de los H de C, pero en los cirrticos estos fenmenos son peor tolerados, recuerden que el patrn oxidativo de grasas/protenas es ms precoz en ellos, con lo que comer 4 veces hace mas estable el metabolismo de los sustratos energticos.El concepto de que mnimas modificaciones, en la distribucin de la ingesta durante el da, pueden inducir cambios significativos en el patrn de oxidacin de los substratos energticos en los cirrticos es particularmente interesante (23,24). Esto lo vemos en la siguiente diapo.Chang et al. (25) en el 97, demostraron que la administracin de un suplemento nocturno de 50 g de carbohidratos en estos pacientes produce un aumento de la oxidacin de los carbohidratos a la maana siguiente, junto a una disminucin de la oxidacin de las grasas y las protenas, sin que ello se acompae de un incremento en el GER. En cambio, estos efectos no se observaron en individuos sanos. La confirmacin, en series ms amplias y a largo plazo, de estos resultados sugiere que intervenciones dietticas mnimas (como un suplemento nocturno) podran reducir drsticamente el riesgo de malnutricin en la cirrosis. Estos esperanzadores resultados justifican la prctica de estudios controlados con un nmero suficiente de enfermos para evaluar el efecto de los suplementos enterales, a largo plazo, en la cirrosis avanzada, especialmente en determinados subgrupos de pacientes en los que parecen particularmente indicados: 1) Aquellos pacientes cirrticos hospitalizados que han requerido, por su deterioro nutricional, nutricin enteral durante su hospitalizacin. En muchos de estos pacientes sera deseable prolongar la nutricin enteral a domicilio, una prctica que, aunque factible, requiere mayor utillaje, personal y cuidados por parte de la familia del paciente. La administracin de nutricin enteral parcial, en forma de suplemento por va oral, sera una alternativa razonable. 2) La administracin de suplementos enterales por va oral constituye un enfoque factible (y probablemente ms realista que la nutricin artificial) en la nutricin preoperatoria del trasplante heptico. En nuestro medio, el tiempo, que transcurre entre que un paciente es incluido en lista de espera para trasplante y tiene lugar la operacin, oscila entre 6 y 12 meses. Por consiguiente, iniciar los suplementos cuando el paciente entra en lista de espera para trasplante sera una prctica razonable. Desgraciadamente, sta es una prctica poco extendida en Europa (28). De hecho, la experiencia de los centros norteamericanos, en los que dicha prctica es rutinaria, indica que la frecuencia de malnutricin en el momento del trasplante puede reducirse a tan slo un 10% y la mortalidad postrasplante (tras una media de 1 ao de seguimiento) a slo el 7% (29).

Otro aspecto del tratamiento nutricional ambulatorio, de especial relevancia en los cirrticos malnutridos, es la administracin por va oral de suplementos basados en frmulas qumicamente definidas. En un estudio controlado en cirrticos alcohlicos (26), la administracin de un suplemento diario de 1000 Kcal y 34 g de protena de una frmula polimrica estndar durante un ao se acompa de una menor necesidad de hospitalizacin, a expensas de una disminucin de las hospitalizaciones por infeccin. Adems, la mortalidad del grupo teraputico fue marcadamente inferior a la del grupo control, aunque la diferencia no alcanz significacin estadstica (probablemente por el insuficiente tamao de la muestra estudiada). En este mismo sentido, tienen inters los resultados de un estudio retrospectivo que comparaba un grupo de 43 cirrticos, que recibieron un suplemento diario de 630 Kcal y 40 g de protena, con la de un grupo de 43 controles histricos no suplementados (apareados por edad, sexo y etiologa de la cirrosis) (27). La probabilidad de supervivencia a los 6 meses del grupo suplementado fue significativamente superior a la del grupo control (98% vs. 75%) (27). Estos esperanzadores resultados justifican la prctica de estudios controlados con un nmero suficiente de enfermos para evaluar el efecto de los suplementos enterales, a largo plazo, en la cirrosis avanzada, especialmente en determinados subgrupos de pacientes en los que parecen particularmente indicados: 1) Aquellos pacientes cirrticos hospitalizados que han requerido, por su deterioro nutricional, nutricin enteral durante su hospitalizacin. En muchos de estos pacientes sera deseable prolongar la nutricin enteral a domicilio, una prctica que, aunque factible, requiere mayor utillaje, personal y cuidados por parte de la familia del paciente. La administracin de nutricin enteral parcial, en forma de suplemento por va oral, sera una alternativa razonable. 2) La administracin de suplementos enterales por va oral constituye un enfoque factible (y probablemente ms realista que la nutricin artificial) en la nutricin preoperatoria del trasplante heptico. En nuestro medio, el tiempo, que transcurre entre que un paciente es incluido en lista de espera para trasplante y tiene lugar la operacin, oscila entre 6 y 12 meses. Por consiguiente, iniciar los suplementos cuando el paciente entra en lista de espera para trasplante sera una prctica razonable. Desgraciadamente, sta es una prctica poco extendida en Europa (28). De hecho, la experiencia de los centros norteamericanos, en los que dicha prctica es rutinaria, indica que la frecuencia de malnutricin en el momento del trasplante puede reducirse a tan slo un 10% y la mortalidad postrasplante (tras una media de 1 ao de seguimiento) a slo el 7% (29).

Recientemente, Le Cornu et al. (30) han publicado los resultados del primer estudio controlado en que se aleatorizaron 82 candidatos consecutivos a trasplante, con disminucin de la masa muscular, para recibir durante todo el periodo de espera un suplemento enteral diario de 750 Kcal y 20 g de protenas, adems de la dieta convencional (n= 42) o slo con dieta convencional (n= 40). Los pacientes suplementados mejoraron su masa y fuerza musculares. La suplementacin nutricional no afect el resultado del trasplante, si bien, se produjeron ms fallecimientos en el grupo control (sobre todo pre-trasplante) con una significacin estadstica marginal (p= 0,075) (30). Ello indica que la muestra es probablemente insuficiente, y debera estimular la realizacin de estudios multicntricos, en este campo, con tamaos muestrales adecuados.

Recientemente (en el 2000), Le Cornu et al. (30) han publicado los resultados del primer estudio controlado en que se aleatorizaron 82 candidatos consecutivos a trasplante, con disminucin de la masa muscular, para recibir durante todo el periodo de espera un suplemento enteral diario de 750 Kcal y 20 g de protenas, adems de la dieta convencional (n= 42) o slo con dieta convencional (n= 40). Los pacientes suplementados mejoraron su masa y fuerza musculares. La suplementacin nutricional no afect el resultado del trasplante, si bien, se produjeron ms fallecimientos en el grupo control (sobre todo pre-trasplante) con una significacin estadstica marginal (p= 0,075) (30). Ello indica que la muestra es probablemente insuficiente, y debera estimular la realizacin de estudios multicntricos, en este campo, con tamaos muestrales adecuados.

Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de malnutricin grave en la cirrosis, es lgico pensar que un buen nmero de estos pacientes sean candidatos a recibir nutricin artificial cuando, por descompensaciones u otros procesos agudos sobreaadidos, deben ser hospitalizados.

No existen estudios controlados que hayan comparado la eficacia, tolerancia y seguridad de la nutricin enteral total (NET) versus la nutricin parenteral total (NPT) en la cirrosis. No obstante, como en otras situaciones clnicas, siempre que sea posible se recomienda el uso de NET, a menos que est formalmente contraindicada.

A los argumentos habitualmente utilizados para hacer esta recomendacin (v. gr. menor coste, efecto trfico intestinal, menor morbilidad potencial de la NET) (31) cabe aadir, en el caso de los cirrticos, la posibilidad de hacer una ms adecuada restriccin de la ingesta hdrica con NET que con NPT. De hecho, en este antiguo estudio (1986) controlado comparando (NPT + dieta oral) versus (dieta oral sola) en cirrticos, la NPT se asoci a un peor manejo de la ascitis en aquellos pacientes que la presentaban (32).

En este estudio se analizan 40 cirrticos al ingreso, sin situaciones graves (cncer, IR, HDA, PBE,..) para ver al mes si disminuye la Bb ms en el grupo con suplemento nutricional (200 grs nitrogenados/k/da) IV. Ambos grupos comen dieta de 40 Kcal/k/da. Y se objetiva que si, pasa de 4,5 a 2 gr/dl, con significacin estadstica. Con lo que supone que la nutricin artificial puede mejorar la f. Heptica. Y la significacin existe desde el 7 da de suplementacin.

Existe tambien en este grupo (NP) mejora de la prealbmina y la RBP pero sin significacin.

Sin embargo no mejor la albmina sino empeor, ni dismunuy el riesgo de EPS o sepsis. Y se complic ms el manejo de la ascitis.

Hasta la fecha, slo se han publicado cuatro estudios controlados que evalan la eficacia de la nutricin enteral en la cirrosis (33-36). Adems, sus caractersticas, descritas en la Tabla II, los hacen difcilmente comparables. En primer lugar, el tipo de pacientes incluido es distinto en cada estudio (en cuanto a la presencia o ausencia de hepatitis alcohlica asociada y a la presencia o ausencia de hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal). En segundo lugar, algunos estudios utilizan exclusivamente nutricin enteral, mientras que otros permiten la ingesta de alimentos convencionales en el grupo teraputico. Finalmente, la composicin de la dieta enteral es asimismo diferente. Estas diferencias son particularmente manifiestas en dos aspectos: el contenido en aminocidos de cadena ramificada (AACR) y la densidad calrica.

A pesar de esta heterogeneidad, los tres primeros estudios (33-35) coinciden en concluir que el grupo que recibi nutricin enteral evolucion mejor que el grupo control en lo que respecta al estado nutricional (probablemente porque se asoci a una mayor ingesta energtico-proteica) y a la funcin heptica (que mejor o, cuando menos, no se deterior) (Tabla III). Adems, en uno de los estudios (34) la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor (12%) en el grupo que recibi NET que en el que recibi dieta oral convencional (49%) (ser 47%) (Tabla III). (diapo)Por el contrario, el estudio de ms reciente publicacin (36) no fue capaz de documentar ninguno de estos beneficios (Tabla III). Hay que sealar, sin embargo, que este estudio se realiz en pacientes cirrticos que haban superado recientemente un episodio de hemorragia por varices esfago-gstricas, muchos de los cuales no presentaban ningn otro signo de descompensacin. Adems, el diseo del estudio permita la ingesta oral convencional a partir del cuarto da en ambos grupos, de tal manera que no se registraron diferencias en la ingesta energtico-proteica diaria media entre ambos grupos. De hecho, la mayora de los pacientes del grupo control fueron capaces de ingerir unos 2.000 Kcal/da a partir del cuarto da. Probablemente, cabe concluir de este estudio que, en el tipo de pacientes estudiados, la nutricin artificial era innecesaria.

Estudio 37:35 cirrticos malnutridos: - 16 con NET (40 mmol NA, AACR, TCM, TCL, y maltodextrina) (2115 kcal/d).- 19 con DO isocalrica, normoprotica y baja en sal.En NET subi la albmina y el Child ms que en los controles.La mortalidad fue menor en NET (12% vs 47%).No hubo diferencias en control de ascitis, HDA o infecciones.En este sentido, hay que sealar que no existen estudios controlados suficientemente amplios para permitir identificar aquellos subgrupos de cirrticos que pueden beneficiarse ms de la administracin de NET. Estudios de este tipo tienen un inters obvio, con vistas a optimizar los recursos sanitarios. Con todo, es razonable indicar NET en los pacientes con cirrosis avanzada y MEP grave, habida cuenta que su ingesta convencional es muy pobre y que la NET, cuando se administra por sonda, garantiza una adecuada provisin de nutrientes. En segundo lugar, cualquier situacin, que sea indicacin de NET en otros pacientes, tambin lo ser (y quiz con mayor razn) en el enfermo cirrtico. Las infecciones graves (sepsis, neumonas, peritonitis bacterianas espontneas), frecuentes en estos enfermos, son situaciones paradigmticas en este sentido. Otra potencial indicacin de NET en la cirrosis es la coexistencia de un episodio de hepatitis alcohlica grave asociada. (diapo siguiente)Por ltimo, el trasplante heptico es otra indicacin de soporte nutricional artificial en la cirrosis, especialmente en el periodo postoperatorio (38). Existen estudios controlados que indican que tanto la NET como la NPT son superiores a la fluidoterapia convencional en esta situacin (39,40). Otro estudio controlado, con un escaso nmero de pacientes, no pudo documentar diferencias en la eficacia de ambas modalidades de nutricin artificial en estos enfermos (41), aunque series no controladas, pero ms numerosas, apuntan ciertos beneficios adicionales de la NET (42). La nutricin preoperatoria en el trasplante constituye a priori otra indicacin de NET. Sin embargo, no existe ningn estudio, al respecto, posiblemente porque es difcil poner en marcha un programa eficaz de NET preoperatoria en una intervencin cuya fecha es imposible prever con exactitud. Por tanto, salvo en situaciones especiales que requieran hospitalizacin, el enfoque nutricional antes del trasplante debera ser, como se ha mencionado anteriormente, la administracin de suplementos en rgimen ambulatorio.De hecho, un estudio controlado multicntrico, realizado en nuestro medio, seala que, en los pacientes con hepatitis alcohlica grave, la administracin de NET se asocia a una mortalidad y a una tasa de infecciones a corto plazo comparables a las del tratamiento con corticosteroides (hoy por hoy considerados el "estndar de oro" del tratamiento de estos enfermos) (37).

Adems, en este mismo estudio, la mortalidad a medio plazo fue superior en los pacientes que haban sido tratados con corticosteroides, en comparacin con los que lo haban sido con NET (37).

Se compar 35 paciente con NET frente a 36 con PRD. La mortalidad basada en un anlisis de la intencin de tratar fue:Muri 31% con NET, en unos 7 das de media y el 25% con PRD, en unos 23 das. Casi siempre o por IHAG o por infeccin. No hubo diferencias significativas.En el ao de seguimiento murieron el 8% de los de NET, entre 4 6 meses y el 37% de los de la PRD, basicamente en el primer mes y medio. Las causas .

La hepatitis alcohlica aguda suele aparecer en personas que han abusado del alcohol durante mucho tiempo y que habitualmente tienen un grado de desnutricin apreciable. Esto acarrea un riesgo evidente de deterioro al ser ingresados, que se atribuye a la falta de aporte calrico que les proporcionaba el alcohol.Los requerimientos nutricionales de estos pacientes no estn bien determinados. El aporte de 30 g diarios de protenas no evita un balance nitrogenado negativo, que s se hace positivo si los aportes diarios alcanzan los 70-100 g. Es tambin probable que los requerimientos energticos diarios estn aumentados en los alcohlicos crnicos, por lo que es recomendable administrar un soporte nutricional a estos pacientes. Igualmente hay poca informacin acerca de los suplementos nutricionales, por va oral o enteral, adecuados para estos pacientes. En un estudio se concluy que los pacientes que recibieron un suplemento entrico, enriquecido en aminocidos de cadena ramificada, que aportaba 2.200 kcal/da adicionales a la dieta hospitalaria de 1.000 kcal/da, durante un mes, mostraron mejoras significativas en 6 de las 9 variables utilizadas para evaluar el estado nutricional, mientras que estas variables no mejoraron o incluso empeoraron en los pacientes que no recibieron suplementos. De los diferentes trabajos publicados se pueden hacer diversas afirmaciones generales: la ingesta voluntaria de comida es francamente pobre, con el resultado de que estos pacientes no son capaces de conseguir un aporte nutricional ptimo. La provisin de una dieta adecuada en energa y protenas proporciona una mejora del estado nutricional y de la funcin heptica, especialmente en los pacientes gravemente enfermos, pero tiene poco efecto sobre la supervivencia a corto plazo. No se apreciaron efectos adversos asociados con las dietas de elevados aportes energticos y suplementos vitamnicos.Adems, estos regmenes se toleraron bien incluso por los pacientes gravemente enfermos, no vindose afectadas la retencin hdrica, la uremia y la encefalopata heptica. De este modo, es esencial asegurar que todos los pacientes con hepatitis alcohlica estn adecuadamente nutridos. Deberan recibir un mnimo de 1,2 a 1,5 g de protenas/kg de peso y da, que tendran que administrarse, cuando fuera posible, por va oral o enteral; si existen dificultades, los requerimientos dietticos apropiados pueden administrarse por va parenteral.Por ltimo, hay que hacer una consideracin importante relacionada con el papel que ciertos suplementos nutricionales, fosfatidilcolina y S-adenosil metionina, tienen en la evolucin de la hepatitis a cirrosis en estos pacientes. Su papel se ha relacionado, entre otras cosas, con su capacidad de mejorar los niveles de agentes antioxidantes, glutatin (GSH), favoreciendo as la eliminacin de radicales libres de oxgeno (RLO). Los radicales libres de oxgeno se producen en gran cantidad en las reacciones de catabolismo del etanol y ejercen su accin patognica en la enfermedad heptica alcohlica generando peroxidacin lipdica. La influencia de este proceso en la evolucin a fibrosis y cirrosis est cada vez ms fundada.En la Figura 18 se resumen las principales vas del metabolismo de la metionina, el papel de la fosfatidilcolina y la S-adenosil metionina (SAMe) y su intervencin en la eliminacin de radicales libres de oxgeno. Adems, en la mayora de las reacciones implicadas se resalta el papel de diversas vitaminas del grupo B que pueden estar disminuidas en la hepatopata de etiologa alcohlica. Debido a la posible importancia teraputica de estos suplementos nutricionales se realiza a continuacin una revisin de los principales datos bibliogrficos en que se sustenta. En el tratamiento de las hepatopatas relacionadas con el etanol se ha estudiado el papel del suplemento con metionina, habindose encontrado que su exceso tiene efectos adversos. Adems, en algunos pacientes con enfermedad heptica alcohlica sus niveles son normales y en otros estn elevados, probablemente por la menor depuracin plasmtica observada en estas condiciones. Dado que al menos la mitad del metabolismo de la metionina sucede en el hgado, no son llamativas estas observaciones cuando el hgado est lesionado. Por otra parte, dado que los efectos favorables de la metionina exigen su transformacin previa en SAMe y que ste est condicionado por la actividad de la metionina adenosil transferasa (MAT), el descubrimiento de su menor actividad en los pacientes cirrticos aclara mucho los hallazgos relatados. En estas circunstancias, con una menor produccin de SAMe y una mayor utilizacin para generar GSH, no es de extraar que sus niveles en el hgado de los pacientes con enfermedad heptica alcohlica estn disminuidos. La deplecin de SAMe, y consecuentemente de GSH, podra estar en la base de muchas de las alteraciones observadas, dado su papel en las reacciones de metilacin tan importantes para la proteccin de membranas, protenas y DNA.Las consecuencias de la menor actividad de la MAT se podran evitar suplementando el producto de la reaccin que cataliza, es decir, administrando SAMe. As, ensayos clnicos han demostrado los efectos beneficiosos de su administracin en procesos colestticos. La administracin de 1.200 mg de SAMe/da durante seis meses tambin es eficaz para aumentar los niveles de GSH hepticos en enfermedades hepticas independientemente de que sean de origen alcohlico. En un ensayo clnico, con pacientes con cirrosis alcohlica, bien diseado, se ha encontrado que la administracin de SAMe mejoraba la supervivencia o retrasaba el trasplante.La administracin de fosfatidil colina podra tener tericamente dos efectos beneficiosos. Por un lado, el aporte de colina favorecera las reacciones de metilacin que a la larga regeneraran SAMe y GSH con los efectos ya descritos y, por otro lado, permitiran la sustitucin de fosfolpidos de membrana oxidados (ver Captulo 1.15). Estos efectos justifican la creciente utilizacin como suplemento diettico de este fosfolpido y otros (dilinoleoilfosfatidilcolina) en el tratamiento de la fibrosis inducida por alcohol y en la cirrosis. Se podra argumentar que la administracin de cidos grasos poliinsaturados favorecera la oxidacin lipdica, pero de hecho se han encontrado efectos opuestos. As, se ha descrito en monos papiones una mayor resistencia a la oxidacin y un aumento de los niveles de GSH hepticos, y en pacientes con hepatitis C una mejora de las transaminasas.Sin embargo, todava no hay resultados definitivos comparables en el hombre, por lo que la indicacin de abstenerse de ingerir alcohol y perseverar en ello sigue siendo la mejor manera de prevenir la evolucin de la enfermedad.Teniendo en cuenta que el hgado es un rgano de especial importancia en el metabolismo intermediario y en la utilizacin de los nutrientes, y dadas las peculiaridades de algunos de los dficit nutricionales en la cirrosis (v. gr. dficit de AACR, dficit de cidos grasos poliinsaturados, etc.), sera lgico pensar que las frmulas adaptadas a esta situacin fueran especialmente eficaces en estos enfermos. Sin embargo, la realidad es que pocos conceptos son incontrovertibles en este campo. Uno de ellos es que las dietas destinadas a los pacientes cirrticos con ascitis y/o edemas deben ser hiposdicas (no ms de 40 mmol de Na/da) y con restriccin de agua. Es posible administrar una NET con restriccin hdrica suficiente utilizando dietas enterales concentradas (con una densidad calrica entre 1,3 y 1,4 Kcal/mL). Cuando estas dietas se administran mediante goteo continuo intragstrico, con la ayuda de una bomba peristltica, son bien toleradas y en raras ocasiones producen diarrea (34). En cambio, un tema especialmente controvertido en los ltimos 20 aos ha sido la necesidad o no de administrar aminocidos de cadena ramificada (AACR) a estos pacientes, sobre todo a partir de las evidencias experimentales que implicaban su dficit en la patogenia de la encefalopata heptica. Durante estos aos se ha evaluado el uso de AACR en dos situaciones: como tratamiento de los episodios de encefalopata aguda en forma de infusiones iv, y como suplementos orales en el manejo de los pacientes con encefalopata crnica.

Un metaanlisis del 89 de los cinco estudios controlados publicados, acerca de la efectividad de las infusiones iv de AACR en la encefalopata aguda, puso de manifiesto que no haba diferencias entre los AACR y el tratamiento convencional (v. gr. lactulosa) en cuanto a la recuperacin del episodio de encefalopata y a la supervivencia de los pacientes a corto plazo (43). En consecuencia, no se recomienda el uso rutinario de AACR en la encefalopata aguda, habida cuenta de que el tratamiento convencional con lactulosa o lactitol es mucho ms barato. Fabri et al. (44) en el 96 revisaron los nueve estudios controlados que han utilizado suplementos de AACR por va oral en el manejo de los pacientes cirrticos con encefalopata crnica. La heterogeneidad de los estudios, sobre todo desde el punto de vista del diseo, impidi realizar un metanlisis. Slo dos de los estudios (aqullos que incluan mayor nmero de pacientes) llegaron a la conclusin de que los AACR eran beneficiosos en estos enfermos (45,46). Por su parte (en el 84) Horst et al. (45) realizaron un estudio de tolerancia en cirrticos con historia de intolerancia a la protena convencional. Durante 4 semanas, los pacientes recibieron dosis crecientes (20, 40, 60, 80 g/da) de AACR o protena convencional. Siete de los 20 enfermos del grupo control desarrollaron encefalopata, mientras que ello slo ocurri en uno de los 17 pacientes tratados con AACR (p< 0,05). En uno de ellos, del 90, Marchesini et al. (46) observaron una disminucin significativa del ndice de encefalopata de Conn, a los 3 meses, en los 30 pacientes con encefalopata crnica que recibieron AACR, circunstancia que no se produjo en el grupo de 34 enfermos que recibieron cantidades equivalentes de casena.

A los 64 paciente con EPS crnica se les estudia 5 parmetros para obtener un ndice: grado de vigilia (FFSS), grado de asterixis, el EEG, un test de conexin y valores de amonio venoso.Despus de 15 das de iniciar una dieta de 45 65 grs/da (0.7 1.0 gr/kg) de proteinas a un grupo (30 pacientes) se le da un suplemento de AACR (0.24 g/kg) o caseina (34 pacientes) (no placebo como pone). A los 3 meses el ndex de EPS pasa de 40 a 21% en AACR y de 37 a 36% en casena.A los que no mejoraron (casena) se les dio AACR y rpidamente mejoran al ndex de los que venan con AACR.Se asoci tambin mejora del balance nitrogenado, de parmetros nutricionales y de funcin heptica.As pues, y aunque los resultados no sean uniformemente positivos, cabe sealar que los suplementos de AACR probablemente son tiles en el manejo de pacientes seleccionados con encefalopata crnica, especialmente aqullos con intolerancia marcada a las protenas convencionales, como coadyuvante a la dieta lacto-ovo-vegetal. Por ende, la incorporacin de los AACR a las dietas-frmula destinadas a los cirrticos slo sera imprescindible en aqullos pacientes intolerantes a la protena convencional. No obstante, el eventual efecto anticatablico de los AACR podra ser una razn adicional para incorporarlos a dichas dietas. Sin embargo, este es un aspecto que no ha sido suficientemente evaluado en la cirrosis (47).

Otros muchos aspectos de las dietas destinadas a los cirrticos merecen ser investigados en el futuro: incorporacin de cidos grasos poliinsaturados, definicin de las necesidades de micronutrientes (probablemente incrementadas en estos pacientes), adicin de nucletidos, factores de crecimiento, etc.

En realidad, el desarrollo de estrategias nutricionales adaptadas a las necesidades de estos pacientes no ha hecho ms que empezar. En la enfermedad heptica crnica, junto con el aumento de las concentraciones plasmticas totales de cidos grasos, hay un descenso concomitante de los cidos grasos poliinsaturados (AGPI), probablemente por la alteracin del metabolismo heptico de los cidos grasos esenciales. La reduccin en AGPI es proporcional a la gravedad de la afeccin heptica, al grado de desnutricin y es ms evidente si se mantiene el abuso del alcohol. Este dficit puede alterar la sntesis de prostaglandinas y de compuestos afines. Los pacientes cirrticos con deficiencia de cido araquidnico tienen un ndice de mortalidad significativamente mayor que los que no la padecen. Podra estar justificado un suplemento diettico de AGPI en los cirrticos descompensados desnutridos