Artículo de revisión

ORIENTACIÓN PARA CLÍNICOS • Numerosos trastornos sistémicos pueden afectar el inicio y la progresión de la

periodontitis, o pueden tener un impacto negativo en las estructuras periodontales.• Lanuevaclasificacióndelasrecesionesgingivalesestábasadaenlapérdidade

insercióninterproximalycombinaparámetrosclínicos,incluidoelfenotipogingival,ycaracterísticasdelasuperficieradicularexpuesta.

• Las fuerzas oclusales pueden dañar los dientes y el aparato de inserción periodontal.• Las condiciones asociadas al desarrollo o adquiridas asociadas a los dientes y las

prótesis pueden predisponer a enfermedades del periodonto.• Losabscesosperiodontalesylaslesionesendoperiodontalestambiénpuedenafectaral

periodonto.

ENFERMEDADESSISTÉMICAS Y OTRAS CONDICIONESPERIODONTALES.SØREN JEPSEN.

Søren Jepsen. Profesor y director del Departamento de Periodoncia, Odontología Operatoria y Preventiva de la Universidad de Bonn, Alemania. Ha participado en el comité ejecutivo de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) como director de su comité de investigación (2004-2010), miembro de la junta (2012-2017) y presidente (2015-2016). También fue codirector del AAP/EFP World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions (2017), y director del comité científico del EuroPerio9 (2018). Ha impartido conferencias y publicado de manera extensa, ha recibido numerosos galardones y es editor asociado de la revista Journal of Clinical Periodontology y miembro del comité de redacción de las revistas Clinical Oral Implants Research, European Journal of Oral Implantology y Chinese Journal of Dental Research.

Correspondencia a:

Søren Jepsen

Søren Jepsen

Nueva Clasificaciónde enfermedades periodontales y periimplantarias

Artículo de revisiónSøren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

INTRODUCCIÓNLASENFERMEDADESPERIODONTALEShumanasabarcanunamplioespectrodecondiciones aparte de las enfermedades gingivales y la periodontitis. Algunas de ellas estánrelacionadasconlapresenciadeunbiofilmdeplacabacterianamientrasqueotrasaparecen independientemente del acúmulo de biofilmypuedensermodificadasporelbiofilmonoserinfluidasporél.

ElcometidodelGrupodeTrabajo3del2017WorldWorkshopfuerevisaryactualizarlaclasificaciónde1999sobrelasmanifestacionesperiodontalesdelasenfermedadessistémicasylostrastornosdeldesarrolloyadquiridos,asícomoelaborardefinicionesdecaso y consideraciones diagnósticas.

MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES Y CONDICIONES SISTÉMICASEXISTENENFERMEDADESSISTÉMICASRARAS,comoelsíndromedePapillon-Lefèvre, que conducen a la presentación temprana de una periodontitis grave. Tienen ungranimpactoenlapérdidadetejidosperiodontalesatravésdesuinfluenciasobrelainflamaciónperiodontal.Estascondicioneshansidoagrupadascomo“periodontitiscomomanifestacióndeenfermedadsistémica”,estandosuclasificaciónbasadaenlaenfermedadsistémicaprimaria(utilizandoloscódigosICD-10).

Existenenfermedadessistémicasmáscomunes—como,porejemplo,ladiabetesmellitus—quesonfactoresmodificadoresimportantesdeltranscursodeunaperiodontitis.Sinembargo,laperiodontitisasociadaadiabetesnodebeservistacomoundiagnósticoseparado—ahora,ladiabetesestáincluidaenlanuevaclasificaciónclínicadelaperiodontitiscomounelementodescriptordentrodelprocesodeasignacióndegrado—.Deformasimilar,eltabaquismo—enlaactualidadvistocomodependencianicotínicaycomountrastornomédicocrónicorecidivanteconimportantesefectosnegativossobreelperiodonto—ahoraestáincluidocomounelementodescriptordentrodelprocesodeclasificaciónporgrados.

Otrascondicionessistémicas,comolasenfermedadesneoplásicas,puedenafectaralostejidosperiodontalesindependientementedelainflamacióninducidaporelbiofilm. Tambiénsonclasificadassobrelabasedelaenfermedadsistémicaprimaria(utilizandoloscódigosICD-10)yahoraestánagrupadascomo“enfermedadesocondicionessistémicasqueafectanalostejidosdesosténperiodontales”.

Un caso de “periodontitis” en un paciente con diabetes mellitus no controlada. Este no es un caso de “periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica”.

01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15

Trastornos sistémicos que pueden conducir a una pérdida de tejidos periodontales independientemente de la periodontitis:

• Neoplasias(porejemplo,carcinomaoralepidermoide).

• Otrostrastornosquepuedenafectaralostejidosperiodontales(porejemplo,histiocitosisdecélulasdeLangerhans).

Enfermedades o condiciones sistémicas que afectan a los tejidos periodontales de sostén

Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica

Trastornos sistémicos con un impacto grande sobre la pérdida de tejidos periodontales mediante su actuación sobre la inflamación periodontal:

• Trastornos genéticos:

- Enfermedadesasociadasatrastornosinmunológicos(porejemplo,síndromedePapillon-Lefèvre).

- Enfermedadesqueafectanalamucosaoralyaltejidogingival(porejemplo,epidermólisisampollosa).

- Enfermedadesqueafectanalostejidosconjuntivos(porejemplo,síndromedeEhlers-Danlos).

- Trastornosmetabólicosyendocrinológicos(porejemplo,hipofosfatasia).

• Enfermedadesconinmunodeficienciaadquirida(porejemplo,infecciónporHIV).

• Enfermedadesinflamatorias(porejemplo,enfermedadinflamatoriaintestinal).

Otros trastornos sistémicos que influyen en la patogénesis de las enfermedades periodontales:

• Diabetesmellitus.

• Obesidad.

• Tabaquismo(dependencianicotínica).

Artículo de revisión

CONDICIONES MUCOGINGIVALESENLAACTUALIDAD,sehareconocidolaimportanciadelfenotipo—incluyendoelgrosorylaanchuragingival—ysehaintroducidounanuevaclasificacióndelasrecesionesgingivales.Estaclasificacióncombinaparámetrosclínicoscomoelfenotipogingival,lapérdidadeinsercióninterproximalylascaracterísticasdelasuperficieradicular expuesta.

RT = tipo de recesión (Cairo y cols. 2011).LAC/CEJ = límite amelocementario (clase A = LAC/CEJ detectable; clase B = LAC/CEJ no detectable).Escalón = concavidad en la superficie radicular (clase + = presencia de escalón cervical > 0,5 mm; clase – = ausencia de escalón cervical > 0,5 mm).(Pini Prato y cols. 2010).

Nivel gingival

Profundidad de la recesión

Grosor gingival

Anchura deencía queratinizada

Nivel dentario

LAC/CEJ(A/B)

Escalón(+/-)

No recesión

RT1

RT2

RT3

Clasificación de las condiciones mucogingivales (fenotipo gingival) y recesiones gingivales

Søren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

RT1-RECsinpérdida

interproximal de PIC/CAL

-LAC/CEJinterproximalnovisible

RT2-RECconpérdida

interproximal de PIC/CAL

-Lapérdidainterproximalde PIC/CAL es menor o igual que la pérdida de PIC/CALvestibular

RT3-RECconpérdida

interproximal de PIC/CAL

-Lapérdidainterproximalde PIC/CAL es mayor que la pérdida de PIC/CAL vestibular

Una paciente con múltiples recesiones gingivales de diferentes tipos, fenotipos gingivales y condiciones de superficieradicular.Esnecesaria una valoración individual del caso (dienteadiente)parafacilitar la adecuada planificacióndeltratamiento(fotografía:K.Jepsen).

Gráficos RT1, RT2 y RT3 cortesía de H. Dommisch.

01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15

TRAUMA OCLUSAL Y FUERZAS OCLUSALES TRAUMÁTICASLA“FUERZAOCLUSALTRAUMÁTICA”,quesustituyealtérmino“fuerzaoclusalexcesiva”delaclasificaciónprevia(1999),escualquierfuerzaqueproduceundañoenlosdientes(comoundesgasteexcesivoounafractura)y/oelaparatodeinserciónperiodontal.

“Traumaoclusal”esuntérminohistológicousadoparadescribirlalesióndelaparatode inserción periodontal.

Lapresenciadefuerzasoclusalestraumáticasytraumaoclusalpuedeestarindicadaporlapresenciadeunoovariosdelossiguientesfactores:(a)fremitus (movilidad dentariaadaptativa),(b)movilidaddentariaprogresiva,(c)hipersensibilidadtérmica,(d)desgasteoclusalexcesivo,(e)migracióndentaria,(f)molestia/doloralmasticar,(g)dientesfracturados,(h)ensanchamientoradiográficodelespaciodelligamentoperiodontal,(i)reabsorciónradicular,(j)hipercementosis.

Hayqueobservarquealgunosdelossignosysíntomasdelasfuerzasoclusalestraumáticasyeltraumaoclusaltambiénpuedenestarasociadosaotrascondiciones.Porello,hayquellevaracabounanálisisdiferencialapropiadoparadescartarfactoresetiológicosalternativos.Lasfuerzasoclusalestraumáticasconducenaunamovilidadadaptativaendientesconunsosténnormal(traumaoclusalprimario)yaunamovilidadprogresivaendientesconunsosténreducido(traumaoclusalsecundario),requiriendoporlo general una ferulización.

Nohayevidenciadeestudiosenhumanosdequelasfuerzasoclusalestraumáticasaceleren la progresión de la periodontitis o de que puedan causar lesiones cervicales no cariosas o recesiones gingivales.

Las proyecciones de esmalte cervicales son un ejemplo de factores relacionados con el diente que pueden predis-poner a la pérdida de tejidos de sostén periodontales —en este caso, una afectación de furca vestibular grave en el primer molar— (fotografía: K. y S. Jepsen).

Artículo de revisiónSøren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

FACTORES PROTÉSICOS Y DENTARIOS

Clasificación de los factores relacionados con los dientes y las prótesis dentales que pueden afectar al periodonto

1.Factoresanatómicosdeldiente

2.Fracturasradiculares

3.Reabsorciónradicularcervical,lágrimasdecemento

1.Márgenesderestauracionescolocadosdentrodelostejidosdeinserciónsupracrestales

2.Procedimientosclínicosrelacionadosconlafabricaciónderestauracionesindirectas

3.Reaccionesdehipersensibilidad/toxicidadfrentealosmaterialesdentales

B. Factores localizados relacionados con restauraciones dentales

5. Erupción pasiva alterada

4. Proximidad radicular

A. Factoreslocalizadosrelacionadosconeldientequepuedenmodificaropredisponeraenfermedades gingivales/periodontitis inducidas por biofilm

EsteapartadohasidoampliadoenlaNuevaClasificación.Abarcatodoslosfactoresquepuedenmodificaropredisponeraenfermedadesgingivales/periodontitisinducidasporbiofilm. • Eltérmino“anchurabiológica”essustituidopor“insercióntisularsupracrestal”,

compuestaporelepiteliodeuniónyeltejidoconectivosupracrestal.• Unavulneracióndelainsercióndetejidoconectivosupracrestalconlosmárgenesdela

restauraciónestáasociadaainflamaciónypérdidadetejidodesosténperiodontal.• Eldiseño,lafabricación,colocaciónylosmaterialesusadosparalasrestauraciones

dento-soportadas/retenidasylosprocedimientosdeprótesisdentalfijapuedenserasociadosaretencióndeplacabacteriana,recesióngingivalypérdidadelostejidosperiodontales de sostén.

• Losfactoresrelacionadosconlaanatomíadentaria(esdecir,proyeccionesdeesmaltecervicales,perlasdeesmalte,surcosdedesarrollo),laproximidadradicular,lasanomalíasyfracturasylasrelacionesinterdentariasenlaarcadadentalestánrelacionadosconinflamacióngingivalinducidaporbiofilmdeplacabacterianadentalylapérdidadetejidosperiodontalesdesostén.

ABSCESOS PERIODONTALESDEFINICIÓNDECASO:unabscesoperiodontalesunacúmulolocalizadodepusubicadodentrodelaparedgingivaldelsurcogingival/labolsaperiodontal,resultanteenunadestruccióndetejidossignificativa.Lossignososíntomasprimariosasociadosaunabscesoperiodontalpuedenincluirunaelevaciónovoidedelaencía,alolargodelacaralateraldelaraíz,ysangradoalsondaje.Otrossignosysíntomassoneldolor,lasupuraciónalsondaje,lasbolsasperiodontalesprofundasyunamovilidaddentariaaumentada.

01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15

Unabscesoperiodontalpuededesarrollarseenunabolsaperiodontalpreexistente—porejemplo,enpacientesconperiodontitisnotratada,duranteeltratamientodemantenimiento,trasunraspajeyalisadoradicularotrasuntratamientoantimicrobianosistémico—.Laaparicióndeunabscesoperiodontalenunalocalizaciónquehastaentoncesestabaperiodontalmentesanasueleestarasociadaaunahistoriapreviadeimpactaciónohábitosperniciosos.

LESIONES ENDOPERIODONTALESLASLESIONESENDOPERIODONTALESdebenserclasificadassegúnlossignosysíntomasquetienenunimpactodirectoensupronósticoytratamiento(comolapresenciaoausenciadefracturasyperforacionesylapresenciaoausenciadeperiodontitis).

Definicióndecaso:unalesiónendoperiodontalesunacomunicaciónpatológicaentrelostejidospulparesyperiodontalesenundientedeterminadoquepuedeaparecerdemaneraagudaocrónica.Lossignosprimariosasociadosaestalesiónsonbolsasperiodontalesprofundasqueseextiendenhastaelápiceradiculary/ounarespuestanegativa/alteradaalaspruebasdevitalidadpulpar.

Otrossignosysíntomaspuedenincluir:(a)evidenciaradiográficadepérdidaóseaenlaregiónapicalodelafurca,(b)dolorespontáneoodoloralapalpación/percusión,(c)exudadopurulento/supuración,(d)movilidaddentaria,(e)fístula,(f)alteracionesdelcolorde la corona y/o gingival.

Lossignosobservadosenlaslesionesendoperiodontalesasociadasafactorestraumáticosy/oyatrogénicaspuedenincluirperforaciónradicular,fracturas/grietasoreabsorciónradicularexterna.Estascondicionesafectandemaneradramáticaalpronóstico del diente implicado.

Exacerbaciónaguda

Periodontitis no tratada

No respuesta a tratamiento de periodontitis

Tratamiento periodontal de mantenimientoPosraspaje

Poscirugía

PosmedicaciónOtrosfármacos:nifedipina

AntimicrobianossistémicosTras tratamiento

Abscesoperiodontal en un paciente con periodontitis (enunabolsaperiodontal preexistente)

ImpactaciónHilodeseda,elásticosdeortodoncia,palillo de dientes, dique de goma o cáscarasdepalomitas

HábitosperniciososMordisqueodecableouñasy apretamiento

Factores ortodóncicosFuerzas ortodóncicas o mordida cruzada

Hiperplasiagingival

Alteraciones anatómicas graves

Diente invaginado, dens evaginatus o displasia dentaria

Alteraciones anatómicas menores

Lágrimasdecemento,perlas de esmalte o surcos de desarrollo

Condiciones yatrogénicas Perforaciones

Daño radicular graveFisuraofractura,síndromededientefisurado

Poscirugía

Alteración de lasuperficieradicular

Abscesoperiodontal en un paciente sin periodontitis (noobligatoriotenerunabolsaperiodontal preexistente)

Clasificación de abscesos periodontales basada en los factores etiológicos implicados

Artículo de revisiónSøren Jepsen Enfermedades sistémicas y otras condiciones periodontales

Clasificación de las lesiones endoperiodontales

Lesión endoperiodontal en pacientes con periodontitis

Grado 1 – bolsaperiodontalprofundayestrechaenunasuperficiedentaria

Grado 2 – bolsaperiodontalprofundayanchaenunasuperficiedentaria

Grado 3 –bolsaperiodontalprofundaenmásdeunasuperficiedentaria

Lesión endoperiodontal en pacientes sin periodontitis

Grado 1 –bolsaperiodontalprofundayestrechaenunasuperficiedentaria

Grado 2 – bolsaperiodontalprofundayanchaenunasuperficiedentaria

Grado 3 – bolsaperiodontalprofundaenmásdeunasuperficiedentaria

Lesión endoperiodontal sin daño radicular

Fractura o grieta radicular

Reabsorciónradicularexterna

PerforacióndelconductoradicularolacámarapulparLesión endoperiodontal con daño radicular

Lesión endoperiodontal (grado 3) en un paciente con periodontitis (fotografía: H. Dommisch).

LECTURA ADICIONAL

Kornman KS, Tonetti MS (eds). (2018) Proceedings of the World Workshop on the Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions, Journal of Clinical Periodontology 45 Special Issue.

Esta documentación incluye:

Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestations of systemic diseases and conditions that affect the periodontal attachment apparatus: case definitions and diagnostic considerations: S171-S189.

Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. (2011) The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. Journal of Clinical Periodontology 38, 661-666.

Cortellini P, Bissada NF. (2018) Mucogingival conditions in the natural dentition: narrative review, case definitions and diagnostic considerations. Journal of Periodontology 89 Suppl 1, S190-S198.

Ercoli C, Caton JG. (2018) Dental prostheses and tooth-related factors. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S207-S218.

Fan J, Caton JG. (2018) Occlusal trauma and excessive occlusal forces: narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S199-S206.

Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. (2018) Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotising periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S78-S94.

Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, Bissada NF, Bouchard P, Cortellini P, Demirel K, De Sanctis M, Ercoli C, Fan J, Geurs NC, Hughes FJ, Jin L, Kantarci A, Lalla E, Madianos PN, Matthews D, McGuire MK, Mills MP, Preshaw PM, Reynolds MA, Sculean A, Susin C, West NX, Yamazaki K. (2018) Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired

conditions: Consensus report of workgroup 3 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S219-S229.

Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, Flemmig TF, García R, Giannobile WV, Graziani F, Greenwell H, Herrera D, Kao RT, Kebschull M, Kinane DF, Kirkwood KL, Kocher T, Kornman KS, Kumar PS, Loos BG, Machtei E, Meng H, Mombelli A, Needleman I, Offenbacher S, Seymour GJ, Teles R, Tonetti MS. (2018) Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S162-S170.

Pini-Prato G, Franceschi D, Cairo F, Nieri M, Rotundo R. (2010) Classification of dental surface defects in areas of gingival recession. Journal of Periodontology 81, 885-890.