Ricardo Uauy MD, Ph.D.

De La Desnutrición a la OBESIDAD: el caso chileno

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos INTA Universidad de Chile

0

50

100

150

200

250

300

InfantilNeonatal

Mortalidad Infantil y Neonatal (x 1000 nac) Chile 1915-2005

0

5

10

15

20

25

30

35

1980 2010 1915 1935 1955 1975 2000

33%

5% 27%

5% 30%

Perinatales Genéticas Respiratorias Accidentes Diarrea

32%

30%

10% 25%

3%

Chile 1970

(20.628) Chile ~2010

(1.796)

Causas de Muertes Infancia

Effect of Infant Malnutrition on Cellular Brain Growth: DNA increase before and after birth

Prenatal wks

Postnatal months

lUGR + PEM PEM

12 4 8 40 16

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

DESNUTRICIÓN

Productividad

Problemas de inclusión social

Deserción laboral

Mortalidad Resultados académicos

Morbilidad: aguda y crónica

Desarrollo neurológico

Costos incrementados

(privados – públicos)

La desnutrición no es sólo un problema de las personas afectadas No sólo afecta a los desnutridos sino al conjunto de la sociedad

Fuente: Martínez R y Fernández A. Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en A.L.

La desnutrición es un problema ético, social y

económico

Prospectiva Incidental

retrospectiva

Año en que se miden los efectos

Edad

en

que

se p

rodu

cen

los

efec

tos

0 - 4

6 - 18

15 - 64

X

Salud

Educación

Productividad

Prospectiva

18 2 64 11 4

Incidental retrospectiva

DOS ALTERNATIVAS PARA EL ANÁLISIS

Distribución de los costos de la desnutrición global en los países (2004-2005)

Fuente: CEPAL

La mayor mortalidad y la menor escolaridad hacen que en productividad se concentre el 93% del costo

Salud representa solo el 6.5% y Educación menos del 1%.

Salud (Morbilidad)

7% Educación

(Repitencia), 1%

Productividad (Escolaridad),

41%

Productividad (Mortalidad),

52%

PREVALENCIA BAJO PESO-EDAD EN NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS, 1996-2006

(28 PAÍSES)

4,0 millones 8,7 millones

PREVALENCIA BAJA TALLA-EDAD EN NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS, 1996-2005

(25 PAÍSES)

7,0

0,1

0,7

1,6

3,6

3,8

4,1

4,2

4,6

5,0

5,1

5,3

5,7

5,9

5,9

6,0

6,2

6,8

7,0

7,5

7,6

8,6

9,6

10,3

11,4

13,3

13,6

19,5

22,2

22,7

0 5 10 15 20 25 ALC

Grenada (2002) Chile (2004)

Antigua and Barbuda (1998) Jamaica (2002)

Argentina (2005) Cuba (2000)

Paraguay (2005) Venezuela (Bolivarian Rep. of) (2005)

Mexico (2006) Costa Rica (1996)

Dominican Republic (2002) Brazil (1996)

Dominica (1996) Trinidad and Tobago (2000)

Uruguay (2004) Belice (1992)

Panama (2003) Colombia (2005)

Bolivia (2003) Peru (2005)

Ecuador (2006) Nicaragua (2001)

El Salvador (2003) Honduras (2006) Suriname (2000)

Guyana (2000) St. Vincent & Grenadines (1996)

Haiti (2006) Guatemala (2002)

15.4

1.5

3.4

3.6

4.6

6.1

7.9

8.9

9.8

10.5

10.8

10.9

12.4

12.8

13.5

14.4

17.7

18.9

20.2

21.9

23.5

25.4

26.8

27.1

29.2

46.4

0 10 20 30 40 50 ALC

Chile (2003) Jamaica (1999)

Trinidad and Tobago (2000) Cuba (2000)

Costa Rica (1996) Uruguay (1995)

Dominican Republic (2002) Suriname (2000)

Brazil (1996) Guyana (2000)

Paraguay (2001) Argentina (2005)

Venezuela (Bolivarian Rep. of) (2000) Colombia (2000)

Panama (2003) Mexico (1999)

El Salvador (2003) Nicaragua (2001)

Haiti (2000) St. Vincent & Grenadines (1996)

Peru (2000) Bolivia (2003)

Ecuador (1999) Honduras (2001)

Guatemala (2002)

4,0 millones 8,7 millones

Overweight in children <5yr and obesity in adults >15yr in selected LAC countries

selected countries IDB 2015

Prevalence (%) overweight and obesity in adolescents

selected countries IDB 2015

Adulto

Low physical activity/sedentary behaviour

Poor breastfeeding & complementary feeding practices

Poor care practices

Unhealthy diet

Poor work capacity

Poor cognitive & psychomotor development

Baby low birth

weight

Undernourished child (Underweight/Stunted)

(0-5 y)

Malnourished women

Malnourished Adult

Malnourished adolescent

Malnourished elderly

Unhealthy diets

Low physical activity/sedentary behaviour

↑ risk of NRCD

↑ risk of NRCD

Unhealthy diet

Low physical activity/sedentary behavior

Inadequate dietary intake

POVERTY/SOCIOCULTURAL AND ENVIRONMENTAL

Maternal low gestational weight gain

Recurrent infections

IDB 2015

Intrauterine growth restriction (LBW) Stunting in children under 5 years Overweight and obesity (excess BMI in children and adults) across life stages Micronutrient deficiencies (zinc, vitamin A and iron deficiency) impact childhood and adolescence Lack of exclusive breastfeeding (BF) in children < 6 months impact infants and young children

Dimensions of malnutrition considered are:

selected countries IDB 2015

• Solucionar los problemas pendientes: mejorar la equidad y calidad de vida de los mas pobres: baja talla, déficit de micronutrientes (Fe, Zn, AGEs). • Prevención temprana enfermedades crónicas relacionadas con la dieta: Obesidad, Cardiovasculares, Diabetes, Cáncer, Alergia e Inflamación. • Promover salud física y mental a través del ciclo vital. Nutrición óptima para evitar muertes y discapacidad temprana. Añadir productividad , calidad , y felicidad a los años vividos.

Retos para los politicos y tecnicos en AL

Más allá del imperativo moral y ético, la erradicación del flagelo del hambre y la desnutrición genera importantes beneficios sociales y promueve el crecimiento económico. La erradicación de la desnutrición conlleva beneficios para toda la sociedad en su conjunto no solamente para los receptores directos de los programas de nutrición. El mayor costo del hambre y la desnutrición es la baja productividad de los adultos. Luchar contra el hambre y la desnutrición es “un buen negocio”, que genera beneficios para toda la sociedad. Los beneficios estimados son conservadores respecto a los efectos y costos que están asumiendo los países. De hecho el impacto económico de una menor conflictividad social y política no ha sido considerado.

CONCLUSIONES

1. Programas integrados Salud, Vacunas, Alimentación y Nutrición de madres y niños con cobertura nacional. 2. Programas especiales para niños en riesgo bio-medico y social (Prematuros, Enf Metabólicas, CONIN y otros) 3. Programas Salud-Nutrición (JUNJI/INTEGRA/JUNAEB) 4. Vacunas, Agua Limpia y Saneamiento Ambiental 5. Programas de Salud Reproductiva y Fertilidad 6. Fortificación de alimentos (Fe, Zn, B12 y fólico)

Intervenciones de Salud en Chile

0

25

50

75

100

20 40 60 80 100 120 AÑOS DE VIDA

1930

1960 2000

NUTRICION A TRAVES DEL CICLO VITAL

Muertes Infantiles: Prematuros y BP al nacer DCP y retraso talla. Infección/diarreas/IRAs Déficit de micronutrientes

Prevención de la Discapacidad Física y Mental

Muertes Prematuras: Cardiovasculares Cáncer Obesidad, Diabetes Osteoporosis Perdida Cognitiva y Demencia

% S

obre

vida

0

25

50

75

100

20 40 60 80 100 120 AÑOS DE VIDA

1930 1960

2000

PREVENIR MUERTE Y DISCAPACIDAD

1990

Discapacidad

Discapacidad prematura: Infarto Miocardio Accidente vascular Demencia senil Diabetes Osteoporosis Pérdidas funcionales

2010

% S

obre

vida

1960 1970 1980 1990 2000

CAMBIOS EN LA EXPECTATIVA DE VIDA AL NACER 1960-2000

McMichael THE LANCET Vol 363 2004

HEIGHT FOR AGE IN 6 YEAR OLD CHILDREN

-0.6

-0.5

-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0

0.1

z Sc

ore

1987 1990 1993 1996 2004

Girls

Boys

Uauy & Kain Public Health Nutrition

CHANGES in MEDIAN BODY MASS INDEX in 6 year old children CHILE

15.6

15.8

16

16.2

16.4

16.6

16.8

1987 1990 1993 1996 2004

Girls

Boys

Normal Median for Age

Uauy & Kain Public Health Nutrition

Trends in Height and BMI Chile (1987- 2004)

Height Z score -2 -4 2 4 0

.1

0

.2

.4

.3

-2 -4 2 4 0

.1 0

.2

.4

.3

Density

BMI Z score

87 04 87 04

Kain et al Rev Med 05

OBESITY IN 6YR OLDs 1987-2006 (BMI >2 SD WHO)

0

5

10

15

20

25

%

1987 1996 2006 2009

Girls

Boys

source: www.JUNAEB.cl

0

5

10

15

20

25

boys 4.8 6.5 8.9 11.4 13.4 17 18.9girls 5.1 7.8 10.1 12.7 15 18.6 20.9

1980 1987 1990 1993 1996 2000 2006

% o

beso

s Prevalencia de OBESIDAD al ingreso al sistema

escolar JUNAEB. Chile 1987-2006

* Weight/height >2 DS. Source: Ministry of Education 1980-2010 www.JUNAEB.cl

2001

2008

2009

Prevalencia entre 0.01 y 12.5 %

12.5 y 18.2 %

18.2 y 25.0 %

25.0 y 37.5 %

37.5 y 100%

Prevalencia entre 0.01 y 11.1 %

11.1 y 16.7 %

16.8 y 23.4 %

23.4 y 33.3 %

33.3 y 100%

www.junaeb.cl

Prevalencia entre 0.01 y 11.1 %

11.2 y 16.7 %

16.8 y 23.7 %

23.7 y 33.3 %

33.3 y 100%

21.5 %

Meta 2010 12.0 %

20.8 %

17.0 %

Obesidad en niños 6 años

En Chile

Body size in the French population ------ 1705 -1975

(Fogel 1997 ),

Surface plots correlating stature, weight, BMI and mortality

Secular trends in developing countries

1970-2010

Stat

ure

m BMI

Ideal trends

Prevencion y Control

de la Epidemia de OBESIDAD

WHO/IOTF 1998 IOTF 2004 WHO 2008 Participación de los

Pediatras hasta el momento ha sido limitada........

T Lobstein, L Baur y R Uauy Informe a la Organización Mundial de la Salud. Obesity Res 2004

From Traditional to Modern Meals

From Traditional to Modern Snacking

From Traditional to Modern..... Marketing of Food

6212 niños y adolescentes de 4-19 años muestra representativa de USA (1994-96/1998) se evaluaron las asociaciones entre consumo de comida rápida y la calidad de dieta consumida. Un tercio de los niños consumían comida rápida en un día cualquiera En un sub grupo de 2080 se comparo en los mismos sujetos el día que consumieron comida rápida vs el día que no consumieron. El consumo de comida rapida se asocio con la edad, el sexo masculino, mayor ingreso, raza negra y residencia en el sur de USA.

Bowman et al Pediatrics 2004;113:112–118

Comida Rápida y Calidad de Dieta en niños 4-19 años

Diferencia media ajustada [I.C. 95 %] -100 -50 +150 0 +50 +100

Nutrientes/ Alimentos

#Densidad E (kcal/10g)

Bebidas azucaradas

Frutas y verduras g Leche Liquida ml Fibra g

Azucar añadida g CHO Total g

Saturada g Grasa Total g

Energía Kcal

# excluye bebidas

21 to 24

Bowman et al Pediatrics 2004;113:112–118

* *

* * *

* *

* *

*p < 0.0001

Comparación intra sujeto días con vs sin comida rápida

(n=2080)

Diabetes Care Volume 33, Number 11, Pages 2477–2483, “Sugar-Sweetened Beverages and Risk of Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes: A meta-analysis” V. Malik, B. Popkin, G. Bray, J. Després, W. Willet & F.B. Hu

!!!Eureka ! He descubierto el gen que nos lleva a pensar que todo esta causado por los genes.

Genetics and obesity 20,540 hits 8,769 in 2006

Genetics and thinness 226 hits 44 in 2006

Engordamos por que los genes nos fuerzan

La Dieta de la madre In Utero Afecta la Expresión Génica (Epigenética)

Pseudo agouti Heavily

Mottled Mottled Slightly Mottled Yellow

Gen agouti Metilado

(no se expresa)

Gen agouti No-metilado (se expresa)

(Waterland & Jirtle. Nutrition, 2004)

• La suplementacion con Vit B12, ac folico, betaine y choline durante el embarazo modifica el color de la piel de los ratones. • El gen Agouti mutado puede ser silenciado por la mayor metilacion de DNA e histonas • Los ratones con la mutacion Agouti tienen obesidad y diabetes tipo 2 (receptor MC4-R) • Los ratones mas oscuros tienen menos obesidad, diabetes, y cancer

Individuos Genéticamente idénticos pueden Adquirir fenotipos radicalmente diferentes por

efecto de la dieta y otros factores del ambiente

(Lillycrop et al. Pediatr Res, 2005)

SUSCEPTIBLE

PROTEGIDO

S-P

MODELO EPIGENETICO %

AFE

CTA

DO

GENOTIPO

FENOTIPO

DIETA & ACTIVIDAD FISICA

Mecanismos Epigenéticos

• Un mismo set de genes, puede dar origen a diversos fenotipos (características físicas o de comportamiento)

• La metilación del DNA – es capaz de silenciar genes metilando la citosina de la CpG

• RNAi – interfiere con la transcripción o con la regulación post-transcripcional de la expresión

• La modificación de las histonas – metilación, acetilación, ubiquitinación, o fosforilación de las histonas modulan la transcripción génica

Feinberg. Nature Reviews Cancer, 2004.

Ingesta de Energía

Gasto Energético

Energía dietaria limitada

Ingesta iguala gasto

Ingesta<Gasto

Reservas de Energía

Vida Primitiva

Aumentar Gasto

Reducir Ingesta

Reservas de Energía se elevan, peso es alto y poco saludable

Ingesta de Energía

Gasto Energético

Energía dietaria ilimitada

Ingesta>Gasto

El gasto es menor que la ingesta

Vida Moderna Comemos: para mantener el balance de Energia

Consecuencias de la Obesidad del Niño

• Desarrollo precoz • Psicosociales • Hiperlipidemia • Steatosis

Hepática • Intolerancia a la

glucosa • Persistencia en la

edad adultez

Comunes Poco Frecuentes

• Hipertensión • Apnea del sueño • Seudotumor cerebral • Obstruccion ventilatoria • Colelitiasis • Alteraciones Ortopedicas

Global epidemic of obesity

300 m BMI>30 1.1 bn BMI>25 1.7 bn BMI>23 155 m school-age children overweight 22 m under 5yrs overweight

“The epidemic of obesity, with its attendant comorbidities --- heart disease, hypertension, stroke, and diabetes --- is not a problem limited to industrialized countries” – WHO TRS 916

% of total DALYs lost

OBESITY

Under nutrition

* Affected by High BMI

Health consequences death + disability

Risk by BMI value is context specific

Cancer **

Stroke ** Diabetes

****

Psychosocial ** Poor selfsteem Depression Eating Disorders Social Well being Pulmonary *** Sleep Apnoea Asthma Exercise Intolerance Gastrointestinal *** Gallstones G-E reflux Steatohepatitis Musculoskeletal *** Fractures Flat feet /Joint Disease Endocrine *** Diabetes type 2 Early puberty Polycystic ovary (females)

Myocardial Infarction

*** NASH

**

Chronic inflammation

**

Early Growth of Children & Height as Adults

Lancet Malnutrition Series 2008

males females

Maternal & child undernutrition

Disease Inadequate dietary intake

Unhealthy household environment & lack of health

services

Inadequate care

Household food insecurity

Lack of capital: financial, human, physical, social and natural

Social, economic and political context

Immediate causes

Underlying causes

Basic causes

Income poverty: employment, self-employment, dwelling, assets, remittances, pensions,

transfers, etc.

Long-term consequences: Adult size, intellectual ability, economic productivity,

reproductive performance, Diabetes & CVDs

Short-term consequences: Morbidity, Disability, Death

Lancet Malnutrition Series 2008

www.who.int/hpr/nutrition/ExpertConsultationGE.htm

Prevención y Control de la Obesidad

OMS 2003 TRS-916

Ayudar al individuo

Cambiar el ambiente

Puska 2001

•Urbanización progresiva, limitaciones en espacios pública para la una vida activa.

•Uso de máquinas que ahorran trabajo, menos gasto de energía por menor actividad. •Aumento en tiempo frente a la pantalla, TV, computador y recreaciones sedentarias.

•Aumento en el consumo de alimentos densos en energía(grasas dulces y saladas)procesados. Tamaño de porciones sube precio baja.

Cambios en Dieta y Estilo de Vida

,

Globalización de Patrón de Consumo Poco Saludable

Las marcas conocidas son señal de éxito

El atractivo económico de la inversión

extranjera facilita la penetración.

Prevención de Riesgo a través del curso de la vida

Edad

Vida Fetal

Vida Adulta Adolescentes Lactantes y

Niños

NSE Infecciones DPE Micronutrientes Crecimiento Actividad Fisica Televisión Alimentación

Obesidad Sendentarismo Inactividad Tabaco

Conductas de riesgo en adultos Dieta/Actividad Física, Tabaco, Alcohol Riesgos Biológicos Nivel Socio-económico Condiciones ambientales.

NSE Nutrición Materna Crecimiento Peso al Nacer

Riesgo Acumulado

Susceptibilidad Genética a Obesidad

WHO

Alianza Global Internacional de Federaciones Médicas Interactuando con la OMS y los MINSAL/AMS Mayo 06

International Diabetes

Federation

International Paediatric

Association

IOTF

Establecer un Código Internacional de Comercialización de Alimentos y Bebidas para los niños.

Definir estándares que deben regular las actividades de promoción comercial a nivel nacional e internacional que afectan a los niños incluyendo las nuevas tecnicas de mercadeo formato www advergames/juegos-propaganda

1. PROTEJAN a los niños de las prácticas de promoción comercial y otras acciones que promuevan alimentos y dietas poco saludables y monitoricen el progreso en alcanzar dicho objetivo.

2. ADOPTEN las medidas necesarias para proteger a los niños de la promoción de prácticas contrarias a la salud como parte de los esfuerzos para contener la epidemia de obesidad y mejorar su salud.

3. APOYEN el establecimiento de un Código de Mercadeo de Alimentos y Bebidas por parte de la OMS y otros esfuerzos por proteger a los niños

4. DEMANDEN que la industria de alimentos y bebidas, las agencias de publicidad y los medios de comunicación masiva reorienten sus estrategias comerciales, políticas de precios, mercadeo y promoción.

5. ASEGUREN que las escuelas y otros lugares que atienden niños estén libres de influencias comerciales y que apoyen en forma activa los estándares nutricionales que conducen a una mejor salud y nutrición, reduciendo consumo de alimentos ricos en grasas, azúcar y sal

Llamamos a los Gobiernos y Sociedad Civil :

LEY DE REGULACION DE LA COMERCIALIZACION DE LOS ALIMENTOS PARA UNA SELECCIÓN INFORMADA QUE FACILITE UN CONSUMO CONDUCENTE

A UNA MEJOR NUTRICION Y SALUD

Hipocrates Siglo 5o antes de Cristo. “Repletarce en extremo, es peligroso” “ Los gordos que desean reducir de peso debe ejercitar en un estomago vacio” “ Los mas flacos tiene mas probabilidad de ser longevos que sus vecinos gordos” “La constitucion y los hábitos de la gente dependen de la naturaleza de la tierra en que viven.” Katz A.M., Katz P.B.; Diseases of the heart in the works of

Hippocrates, Br Heart J 24 1962 257-264

WHO

Alianza Global Internacional de Federaciones Médicas Interactuando con la OMS y los MINSAL/AMS Mayo

2010

International Diabetes

Federation

International Paediatric

Association

IOTF

Establecer un Código Internacional de Comercialización de Alimentos y Bebidas para los niños.

Definir estándares que deben regular las actividades de promoción comercial a nivel nacional e internacional que afectan a los niños incluyendo las nuevas tecnicas de mercadeo formato www advergames/juegos-propaganda

Nutrición y Desarrollo Infantil en México, del Tiempo Preindustrial a Economías Emergentes

Joaquin Cravioto (1922–1998)

1966

2012

Desafíos de la Nutrición en el siglo XX

G. Mistral premio nobel

“Muchas cosas que necesitamos pueden esperar, los niños no deben esperar ”

“Hoy es el momento, en que se modelan sus huesos, en que su

sangre se forma, en que sus cerebros y mentes se

desarrollan. A el/ella no le podemos decir mañana, su

nombre es ahora”

“Agradezco lo que recibí de mis maestros” Pediatria: Hospital San Juan de Dios, Santiago Chile

Dr. Adalberto Steeger Augusto Schuster Cortes Arturo Gallo Bianchi Children’s Hospital Boston MA USA Prof. Charles Janeway

Neonatologia: Yale New Haven Hospital CT, USA Prof. Joseph B. Warshaw Nutricion : Massachusetts Institute of Technology Prof. Nevin S. Scrimshaw

LA and DHA content of human milk samples from 28 countries predicted average scores in mathematics, reading, and science of 2009 and 2012 PISA test High levels of dietary linoleic may impair cognition by decreasing both docosahexaenoic and arachidonic ac in the brain. Statistical effects were similar for both sexes. US sample, dietary LA was negatively related to the levels of all LC n-3 and n-6 PUFAs

PISA Program for International Student Assessment.

LA and DHA content of human milk samples from 28 countries predicted average 3 test scores

DHA/LA in maternal milk by quartile and average PISA test score for 2009 & 2012 (ANOVA F 6.70, n=28, p< 0.002)

Human Milk Linoleic and docosahexaenoic ac have opposite relationships with cognitive test score in sample of 28 countries

Findings suggest that to maximize cognitive function in children it may be desirable not only to increase dietary omega-3 FA, but to also decrease the amount of LA in the diet