De la Rinitis al Asma ¿Una o dos enfermedades? · 2020. 4. 17. · Sujetos con asma RA % 78 %...
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Dr Negro AlvarezAbril 2007
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De la Rinitis al Asma ¿Una o dos enfermedades?
Dr José Mª Negro AlvarezServicio de Alergología
H.U. “Virgen de la Arrixaca”Prof. Asociado de Alergología.
Universidad de Murcia (España)
Dr Negro AlvarezAbril 2007
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AsmaAsma y y RinitisRinitis AlAléérgicargicaUnaUna vvííaa aaéérearea, , unauna patologpatologííaa
Una revisión completa de la fisiopatología del asma + rinitis alérgica.
Revisión de tratamiento de asma + rinitis alérgica a la luz de las evidencias científicas
C. C. BachertBachert, B. Lange, JC , B. Lange, JC VichowVichow
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Recomendaciones 1
1 La rinitis alérgica es una de las principales enfermedades respiratorias crónicas debido a- Su prevalencia- Su impacto en la calidad de vida- Su impacto en el rendimiento escolar y laboral- Su coste económico- Su asociación con el asma
2- Además, la rinitis alérgica se asocia con sinusitisY otras co-morbilidades como conjuntivitis.
3- Se recomienda considerar la rinitis alérgica como un factor de riesgo de asma junto a otros factores de riesgo conocidos.
WHO-Iniciativa ARIA
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Rinitis alRinitis aléérgica y asmargica y asma
Coexistencia de rinitis alérgica (RA) y asmaSujetos con RA asma % 38 %
Población general asma % 3-5 %
Sujetos con asma RA % 78 % 93-99 %
Población general síntomas nasales % 5-20 %
Corren J, JACI 1998
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Rinitis alRinitis aléérgica y asmargica y asma
Asma y rinitis estan frecuentemente asociados en sujetos alérgicos y no alérgicos
Leynaert et al., JACI 2000
Rinitis es un factor de riesgo independiente para asma
1.01.0--2.22.21.51.52.62.6--4.24.23.33.36.26.2--21.921.911.611.65.45.4--12.112.18.18.1
95% CL95% CLOROR95% CL95% CLOROR95% CL95% CLOROR95% CL95% CLOROR
Asmaatópico no atópico
HRBatópico no atópico
Rinitis
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“Marcha alérgica”Población Resultado Odds ratio
n = 7225 Asma a los 7 años 7,1Anderson UK
n = 770 Asma de 5-9 años 2,9Sherman USA
n = 8585 Asma a los 7 años 3,9Jenkins Australia
n =1021 Asma a partir de 3Settipane USA 23 años
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Alta Alta comorbilidadcomorbilidad asmaasma--rinitis: 90%rinitis: 90%
Si90,3
NS/NC0,2
No9,5
Estudio ONEAIR: Evaluar la comorbilidad de asma y rinitis en pacientes asmáticos en Alergología
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Alta Alta comorbilidadcomorbilidad asmaasma--rinitis: 71%rinitis: 71%
Si71%
NS/NC1%No
28%
Estudio RINAIR: Evaluar la comorbilidad de asma y rinitis en pacientes asmáticos en NEUMOLOGIA
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Alta Alta comorbilidadcomorbilidad asmaasma--rinitis: 71%rinitis: 71%
Si71%
NS/NC1%No
28%
Estudio RINOASMAIR: Evaluar la comorbilidad de asma y rinitis en pacientes asmáticos en Atención Primaria
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300
133
321
610
133
868
525
148
748
878
199
0 0
Alergológica 2005: Distribución muestral por sociedades
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Morbilidad alérgica por CCAA: Rinitis-Conjuntivitis
Consultas totales: 4991 pacientes
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Morbilidad alérgica por CCAA: Asma
Consultas totales: 4991 pacientes
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IncreasedIncreased riskrisk ofof asthmaasthma attacksattacks andandemergencyemergency visitsvisits amongamong asthmaasthma patientspatients withwithallergicallergic rhinitisrhinitis: a : a subgroupsubgroup analysisanalysis ofof thetheimprovingimproving asthmaasthma control control trialtrial
Bousquet J y Cols. Clin Exp Allergy 2005; 35: 6: 723-7ERRATUM en: Clin Exp Allergy. 2006 Feb;36(2):249.
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ObjetivoObjetivo: : Calcular el coste con relaciCalcular el coste con relacióón al asma n al asma en pacientes con asma leve y moderada en pacientes con asma leve y moderada persistente con o sin RA concomitante; se apersistente con o sin RA concomitante; se aññadiadióóotro grupo de terapia de control (montelukast o otro grupo de terapia de control (montelukast o salmeterol) al tratamiento base con Propionato de salmeterol) al tratamiento base con Propionato de fluticasona inhalado.fluticasona inhalado.DiseDiseññoo:: estudio clestudio clíínico doblenico doble--ciego, multicciego, multicééntrico, ntrico, de 52 semanas.de 52 semanas.
ResultadosResultados:: RelaciRelacióónn entreentre asmaasma y y empleoempleo de de recursosrecursos..
CosteCoste econeconóómicomico de de asmaasma--RA en RA en adultosadultos
Bousquet J y Cols. Clin Exp Allergy 2005; 35: 6: 723-7ERRATUM en: Clin Exp Allergy. 2006 Feb;36(2):249.
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Asthma-with-Allergic Rhinitis Asthma only
Patients [n, %] 893 (60%) 597 (40%) Age [mean (SD)]* 39.2 (13.1) 43.9 (13.9) Females [n, %] 497 (55.7%) 321 (53.8%) White1 [n, %] 680 (76.2%) 476 (79.7%)
* p<0.01; 1-Race classified as white and other
Características de los pacientes
Bousquet J y Cols. Clin Exp Allergy 2005; 35: 6: 723-7ERRATUM en: Clin Exp Allergy. 2006 Feb;36(2):249.
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RecursosRecursos utilizadosutilizados en en asmaasma segsegúúnn presenciapresencia de RA de RA concomitanteconcomitante o no (%o no (%pacientespacientes))
9,6%
4,0%
0,5%1,7%
21,3%
11,8%
5,5%
1,0%
3,6%
17,1%
Crisis asmáticas Visitas noprogramadas
Visitas al especialista Hospitalizaciones Visitas a Urgencias
Asma Asma-con-RA
p=0.046
Other p=NS p=0.029
Odds ratio 1.3
Odds ratio 2.2
Bousquet J y Cols. Clin Exp Allergy 2005; 35: 6: 723-7ERRATUM en: Clin Exp Allergy. 2006 Feb;36(2):249.
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Price y Cols. Clin Exp Allergy. 2005; 35(3):282-7.
EffectEffect ofof a a concomitantconcomitant diagnosis diagnosis ofofallergicallergic rhinitisrhinitis onon asthmaasthma--relatedrelated healthhealthcarecare use by use by adultsadults. .
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ObjetivoObjetivo: : calcularcalcular recursosrecursos utilizadosutilizados en en pacientespacientes con con asmaasma persistentepersistente con o sin con o sin RA concomitante (en atenciRA concomitante (en atencióón primaria)n primaria)DiseDiseññoo:: EstudioEstudio de de cohortecohorte observacionalobservacionalretrospectivoretrospectivo durantedurante un un aaññoo, , utilizandoutilizando la la base de base de datosdatos de de PrimariaPrimaria de UK de UK
Price y Cols. Clin Exp Allergy. 2005; 35(3):282-7.
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PresenciaPresencia concomitanteconcomitante de de RA en RA en pacientespacientes con con asmaasmaestudiadosestudiados en la en la prpráácticacticaclinicaclinica regular:regular:
IncrementoIncremento anualanual de de visitasvisitasa a especialistaespecialista [5.2 vs 4.2, [5.2 vs 4.2, p<0.0001]p<0.0001]
5,2
4,2
Visitas al medico (por paciente/por año)
Pacientes con AsmaPacientes con Asma + RA
P<0.0001
Price y Cols. Clin Exp Allergy. 2005; 35(3):282-7.
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ConclusionesConclusiones
Los Los pacientespacientes con con asmaasma y RA y RA concomitanteconcomitanteevaluadosevaluados en la en la consultaconsulta de de primariaprimaria tuvierontuvieronsignificativamentesignificativamente mmááss probabilidadprobabilidad de:de:
1.1. HospitalizacionesHospitalizaciones porpor asmaasma..2.2. VisitasVisitas a a especialistaespecialista porpor asmaasma..3.3. MMááss usouso de de medicacimedicacióónn de de rescaterescate parapara
exacervacionesexacervaciones de de asmaasma comparadocomparado a los a los pacientespacientes con solo con solo asmaasma..
Price y Cols. Clin Exp Allergy. 2005; 35(3):282-7.
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Adaptado de Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94-105.
Aspiración de secrecionesinflamatoriasdesde la víaaéreasuperior a la inferior
Cambio de respiraciónnasal a bucal
Reflujonasobronquial
Distribución sistémicade inflamación nasal y vía aérea baja,migración de eosinófilos
RinitisRinitis alaléérgicargica y y asmaasmaHipHipóótesistesis de de interacciinteraccióónn
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Los Los cambioscambios inflamatoriosinflamatorios en la mucosa nasal y en la mucosa nasal y bronquialbronquial
estanestan correlacionadoscorrelacionados
Estudio de inflación de la mucosa nasal en asma sin rinitis alérgica en sujetos atópicos entre 20-66 años.Adaptado de Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20:663-669.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Eosinófilos en
mucocosanasal de
asmáticos
0
r=0.851, p<0.001
Eosinófilos en mucosa bronquial de asmáticos5 10 15 20 25 30
(n=17)
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ProvocaciProvocacióónn bronquialbronquial con con alergenosalergenos aumentaaumenta un un marcadormarcadorde de inflamaciinflamacióónn ((eosineosinóófilosfilos) en ) en tejidotejido nasal y nasal y bronquialbronquial
Evaluacón de inflamación alérgica en la vía aérea superior e inferior después de provocación bronquial en pacientes con rinitisalérgica sin asma vs. controles (rango de edad 18–31 años)T0= antes de provocación; T24=24 horas post-provocación; *p<0.05; **p<0.01; ***p=0.001Adaptado de Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057.
T0
100
80
60
40
20
0
Eosinofiloss(nº cel/mm2)
Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos (n=8)
T24
T24 T0
1600
1200
800
400
0
Pulmóncontralateral
Lóbulo donde se provocó
**
Tejido nasal(lámina própia)
Tejido bronquial(membrana subepitelial)
*
***
* **
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AumentoAumento de los de los MarcadoresMarcadores de de inflamaciinflamacióónn a a nivelnivel sistsistéémicomico
trastras provocaciprovocacióónn bronquialbronquial con con alergenoalergeno
Evaluación de inflamación alérgica en vía aérea superior e inferior después de provocación bronquial en pacientes con rinitis alérgicasin asma vs. controles (rango de edad 18-31 años)T0= antes de provocación; T24=24 horas post-provocación; *p<0.05; **p<0.01Datos presentados como mediana ± rangoAdaptado de Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057.
Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos(n=8)
T0
600
500
400
300
200
100
0
Eosinófilosen sangreperiférica
(106 cels/L)
T24
*
**
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Consideraciones terapéuticas
Es Es necesarianecesaria unauna terapiaterapia adecuadaadecuada, , rentable, rentable, segurasegura y con y con buenabuena toleranciatoleranciaparapara tratartratar la la comorbilidadcomorbilidad de la de la enfermedadenfermedadUnaUna terapiaterapia úúnicanica queque puedapueda reducirreducir la la necesidadnecesidad de de mmúúltiplesltiples terapiasterapias dirigidasdirigidas a a diferentesdiferentes óórganosrganos parapara el el tratamientotratamiento de de cadacada enfermedadenfermedad ((asmaasma y y rinitisrinitis))
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FunciFuncióónn de los de los LeucotrienosLeucotrienos en en nariznariz y y pulmpulmóónn
Epitelio víaaérea
Incremento de Secreción mucosa
DisminuciónTransporte moco
Proteinas catiónicas(daño epitelio celular)
Fibras C sensoriales
Músculo liso(solo en pulmón)
Contracción y proliferaciónCélulas inflamatorias
(mastocitos, eosinófilos)
Vasosanguíneo
Edema
Cisteinil leucotrienos
Reclutamientoeosinófilos
Aumento de liberacióntaquicininas
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MontelukastMontelukast forfor treatingtreating seasonalseasonal allergicallergicrhinitisrhinitis: a : a randomizedrandomized, , doubledouble--blindblind, placebo, placebo--controlledcontrolled trialtrial performedperformed in in thethe springspring..
Philip G et al Clin Exp Allergy 2002;32:1020-1028.
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DiseDiseññoo de de estudioestudioMulticéntrico, randomizado, doble-ciego, estudio en grupos paraleos de pacientes entre 15–81 años con rinitis alérgica estacional (primavera)
Placebo
Montelukast 10 mg/día(n=348)
Loratadina 10 mg/día(n=602)
Placebo(n=352)
3–5 días 0 2
Semanas después de randomización
Periodo ISimple-ciego
Periodo IITratamiento doble-ciego
1
Philip G et al Clin Exp Allergy 2002;32:1020-1028.
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Montelukast reduce los Montelukast reduce los ssííntomasntomas de de la RAla RA
–0.24
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Cambio de puntuación
basal
–0.37p≤0.001*
–0.14
–0.27p≤0.001*
Placebo (n=352) Montelukast (n=348)
Síntomas diurnosPuntuación
Síntomasnocturnos
Puntuación0
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
Philip G et al Clin Exp Allergy 2002;32:1020-1028.
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Montelukast reduce los Montelukast reduce los eosineosinóófilosfilos**MarcadorMarcador sistsistéémicomico de de inflamaciinflamacióónn
*vs basal; **vs. placeboMulticéntrico, randomizado, doble-ciego, estudios grupos-paralelos en pacientes de 15–81 años con rinitisalérgica estacional (primavera)
1.1
5
0
–5
–10
–15
–20
% medianabasal
–16.9
0
Placebo(n=352)
Montelukast(n=348)
Loratadina(n=602)
p≤0.001**
Philip G et al Clin Exp Allergy 2002;32:1020-1028.
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RandomisedRandomised controlledcontrolled trialtrial ofof montelukastmontelukastplus plus inhaledinhaled budesonidebudesonide versus versus doubledouble dosedoseinhaledinhaled budesonidebudesonide in in adultadult patientspatients withwithasthmaasthma
Price DB y Cols. Thorax 2003; 58: 211 - 216.
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Diseño de estudio
Montelukast 10 mg/día+
Budesonida 400 µg dos veces/día
Budesonida 800 µg dos veces/día
Budesonida 400 µg dos veces/día
Periodo ISeguimiento(4 semanas)Simple-ciego
Periodo IITratamiento activo (12 semanas)
Doble-ciego
0 4 16Semanas
1
n=448
n=441
8 12
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0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
0 4 8 12
Cha
nge
from
Bas
elin
e(L
/Min
, LS
Mea
n ±
SEM
)
Montelukast (N=433)Budesonida (N=425)
Weeks
p=0.36
CambioCambio en PEF en PEF
Semanas
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ConclusionesConclusiones
AdicionandoAdicionando montelukastmontelukast 10 mg a 10 mg a budesonidabudesonida800 mcg/800 mcg/ddííaa fufuéé tan tan efectivoefectivo comocomo el el dobledoble de de budesonidabudesonida a 1600 mcg/a 1600 mcg/ddííaaMontelukastMontelukast + + budesonidabudesonida 800 mcg 800 mcg tuvotuvo mmáássrráápidopido inicioinicio de de acciaccióónn queque el el dobledoble de de dosisdosisde de corticoidecorticoide inhaladoinhaladoAmbos Ambos tratamientostratamientos fueronfueron bienbien toleradostolerados en en general, con general, con unauna bajabaja incidenciaincidencia significativasignificativade de efectosefectos adversosadversos con con montelukastmontelukast + + budesonidabudesonida 800 mcg 800 mcg
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EffectEffect ofof montelukastmontelukast onon lunglung functionfunction in in asthmaasthma patientspatients withwith allergicallergic rhinitisrhinitis: : analysisanalysis fromfrom thethe COMPACT COMPACT trialtrial
Price DB y Cols. Allergy. 2006; 61 (6):737-42. Erratum en: Allergy. 2006; 61 (9):1153.
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DefiniciDefinicióónn de los de los gruposgrupos de de ananáálisislisis
AsmaAsma/+RA/+RA n=410n=410
PacientesPacientes con con asmaasma yy rinitisrinitis alaléérgicargica, , ambos ambos positivospositivos porpor historiahistoria clclíínicanica y y confirmadosconfirmados porpor diagndiagnóósticosticoclclííniconico
AsmaAsma//––RARA n=479n=479
PacientesPacientes con con asmaasma peropero sinsin historiahistoria nini diagndiagnóósticostico clclííniconico de RAde RA
AsmaAsma/+RA/+MED/+RA/+MED n=56n=56
PacientesPacientes con con asmaasma yy rinitisrinitis alaléérgicargica tomandotomando medicacimedicacióónn paraparaRARA
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CambiosCambios en PEFen PEFGGruporupo de de pacientespacientes asmaasma/+RA/+RA
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
0 4 8 12
Cha
nge
from
Bas
elin
e(L
/Min
, LS
Mea
n ±
SE
M)
Montelukast (N=216)Budesonida (N=184)
Weeks
p<0.03
Semanas
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Cambios en PEFPacientes asma/+RA/+MED: Usando medicación para rinitis
-20,0
-10,0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
0 4 8 12
Cha
nge
from
Bas
elin
e(L
/Min
, LS
Mea
n ±
SE
M)
Montelukast (N=33)Budesonida (N=23)Weeks
p<0.02
Semanas
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www.alergomurcia.com 4242
TheThe effecteffect ofof montelukastmontelukast onon rhinitisrhinitissymptomssymptoms in in patientspatients withwith asthmaasthma andandseasonalseasonal allergicallergic rhinitisrhinitis
Price DB y Cols. Curr Med Res Opin 2004; 20 (10):1549-58.
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Montelukast Montelukast parapara RA RA estacionalestacional en en AsmAsmááticosticosDiseDiseññoo de de estudioestudio
Randomizado
N = 415
N = 416
Periodo: I
V5
1 semana
V4V2V1Visitas: V3
Montelukast 10 mg
Placebo
1 semana
Placebo
: I II
Eficacia doble-ciegoSeguimiento
3–5 días4–7 días
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Criterios de inclusión
SuperarSuperar un un mmíínimonimo de de ssííntomasntomas diariosdiarios de de rinitisrinitisPruebasPruebas cutcutááneasneas positivaspositivas parapara ≥≥3 3 alergenosalergenos estacionalesestacionalesactivosactivos durantedurante la la estaciestacióónn en en estudioestudioReunirReunir al al menosmenos 1 de 4 1 de 4 criterioscriterios parapara asmaasma activoactivo::
SuperarSuperar nivelnivel mediomedio de de ssííntomasntomas de de asmaasma ((≥≥unauna vez/semanavez/semana))ObstrucciObstruccióónn reversible de la reversible de la vvííaa aaéérearea ((aumentoaumento ≥≥12% en FEV12% en FEV11despudespuééss de de inhalaciinhalacióónn de de ββ--agonistasagonistas de de acciaccióónn cortacorta))HistoriaHistoria documentadadocumentada de de hiperreactividadhiperreactividad bronquialbronquial a a metacolinametacolina ((≥≥20% de 20% de disminucidisminucióónn del FEVdel FEV11))HistoriaHistoria ≥≥1 1 aaññoo de de broncoconstriccibroncoconstriccióónn inducidainducida porpor ejercicioejercicio
PacientesPacientes con con dosisdosis estableestable de de corticosteroidecorticosteroide inhaladoinhalado y/o y/o dosisdosisestableestable de de ββ--agonistasagonistas inhaladosinhalados de de largalarga duraciduracióónn
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Objerivo Principal:Puntuación síntomas diarios de rinitis= Media de síntomas nasales diurnos y nocturnos
Síntomas nasales diurnos Síntomas nocturnos
- Congestión nasal - Dificultad al dormir- Rinorrea - Despertares nocturnos- Prurito nasal - Congestión nasal que le - Estornudos despierte
• Analizando cambios a las 2 semanas de tratamiento(tras un período base pretratamiento)
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Objetivo secundario:Rinoconjuntivitis. Puntuación calidad de vida (CV)Evaluación global de rinitis alérgica
• Por el paciente• Por el médico
Otros objetivos:• Puntuación individual de CV en RC• Evaluación global de asma
– Por el paciente– Por el médico
• Uso de Beta-agonistas corta acción
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Montelukast redujoredujo significativamentesignificativamente laslas puntuacionespuntuaciones de de los los ssííntomasntomas diariosdiarios de de rinitisrinitis**
0
–0,1
–0,2
–0,3
–0,4
–0,5
Variación con respecto al momento
basal(media)
–11%
Síntomas diariosde rinitis
Síntomas nasalesdiurnos
Síntomasnocturnos
–18%–10,5%
–18,7%
–11,8%
–18,2%
Placebo (n=416)Montelukast (n=415)
p≤0,001
p≤0,001
p≤0,001
Price DB y Cols. Curr Med Res Opin 2004; 20 (10):1549-58.
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–0,3
–0,2
–0,1
0
NoSí <80% ≥80% ≥12% <12%≥Dos veces a la sem.
<Dos veces a la sem.
n=335 n=490 n=495 n=330 n=316 n=503 n=427 n=392Tratamiento con
corticoidesinhalados
May
or
efec
to
Montelukast redujo los síntomas diarios de rinitis con independencia de la situación del asma al principio del
estudio
Síntomas deasma
Diferenciaentre
tratamientos:montelukast
menosplacebo
(media de MC±EE)
% del FEV1teórico
Reversibilidadcon
beta agonistas
Dr Negro AlvarezAbril 2007
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Montelukast mejoró las evaluaciones globales de la situaciónclínica y la calidad de vida
Montelukast mejoró significativamente las puntuaciones de la calidad de vidacon rinoconjuntivitis con respecto a placebo (p<0,01)
5
4
3
2
1
0
Puntuacióndel
tratamiento(media±DE)
MédicosPacientes
2,772,39 2,76 2,41
Placebo (n=416)Montelukast (n=415)
Evaluaciones globales de la rinitis alérgica*p≤0,001 p≤0,001
Price DB y Cols. Curr Med Res Opin 2004; 20 (10):1549-58.
Dr Negro AlvarezAbril 2007
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Montelukast mejoró el control del asma
• Montelukast redujo significativamente el uso de beta2 agonistas(p≤0,005 frente a placebo)
2,8
2,6
2,4
2,20
Puntuacióndel
tratamiento(media)
MédicosPacientes
2,52
2,28
2,52
2,34
Placebo (n=416)Montelukast (n=415)
Evaluaciones globales del asma*
p<0,01 p<0,05
Dr Negro AlvarezAbril 2007
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--0.130.132.102.10402402PlaceboPlacebo
--0.360.362.032.03403403MontelukastMontelukast
CambiosCambios (media)(media)Basal Basal (media)(media)NNTratamientoTratamiento
Montelukast para RAE en asmáticos
Otro: Uso de β-agonistas de corta acción
*
*p=0.005 comparado con placebo
Necesidad de inhalaciones de β-agonistas de acción corta por día(suma de uso diurno y nocturno)
Dr Negro AlvarezAbril 2007
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Conclusiones
En En pacientespacientes asmasmááticosticos con con rinitisrinitis alaléérgicargica estacionalestacionalconcomitanteconcomitante, , montelukastmontelukast demostrdemostróó mejormejorííasassignificativassignificativas en:en:RinitisRinitis alaléérgicargica
PuntuaciPuntuacióónn de los de los ssííntomasntomas diariosdiarios de de rinitisrinitis((promediopromedio de la de la puntuacipuntuacióónn de de ssííntomasntomas nasalesnasalesdiurnosdiurnos y y nocturnosnocturnos))CalidadCalidad de de vidavida con con rinoconjuntivitisrinoconjuntivitisEvaluacionesEvaluaciones globalesglobales de la de la rinitisrinitis alaléérgicargicarealizadasrealizadas porpor mméédicosdicos y y pacientespacientes
AsmaAsmaEvaluacionesEvaluaciones globalesglobales del del asmaasma realizadasrealizadas porporpacientespacientes y y mméédicosdicosUsoUso de betade beta22 agonistasagonistas
Dr Negro AlvarezAbril 2007
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Cisteinil-Leucotrienos
Cisteinil-Leucotrienos
Manejo de pacientes asmáticos con Co-morbilidad de vía aérea superior
Consideraciones diagnósticas:Explorar vía aérea superior e inferiorConsideraciones terapéuticas:Montelukast es conveniente, efectivo, y bien tolerado en eltratamiento para co-morbilidad