02 De la tristeza a la depresión

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

02 De la tristeza a la depresión

Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.

Autor:

Dr. Francisco Javier Quintero Gutiérrez del Álamo Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor.

Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Universidad Complutense. Director de Psiformación.

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

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ISBN: 978-84-7867-182-3

CAPÍTULO 2De la tristeza a la depresión

Dr. Francisco Javier Quintero Gutiérrez del ÁlamoJefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Infanta Leonor. Profesor Asociado. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Universidad Complutense. Director de Psiformación.

Introducción 5

Clínica de la depresión 6

Tratamiento de la depresión 8

Mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos 8

Clasificación de los antidepresivos 9

¿Cómo actúan los antidepresivos tricíclicos? 10

¿Qué efectos secundarios producen los fármacos antidepresivos y cómo podemos manejarlos? 11

¿Qué más hacer? 12

Bibliografía recomendada 14

Introducción

No es infrecuente confundir la tristeza y la depresión, y desde luego no es lo mismo. Sorprende escuchar con frecuencia a la gente diciendo que está deprimida, cuando en realidad lo que le acontece es un sentimiento de tristeza,ylamayoríadelasvecesdebieraserfrancamentesoportable,menoscabandodeesamaneraladepresiónreal,quecompartiríalamismaemoción,peroseríaunatristezacuantitativa,perosobretodocualitativamentediferente. Es importante entender que la tristeza es una emoción normal, y que, como tal, se explica fácilmente por situaciones externas, mientras que la depresión no siempre está relacionada con eventos externos, aunque, si bienpuedeestarlo,eldesarrollodelaemociónnoeselesperable.

Estadinámicanosdebellevaradiferentesreflexiones:porunlado,lacrecienteintoleranciaalsufrimientodelasociedad, cada vez soportamos peor el estar triste y se tiende a demandar soluciones rápidas para ello, con el riesgode“psicologizar”lasociedadoinclusobuscarenlafarmacopeasolucionesparalosquebrantosdelavida.Nodebemosmedicalizarelsufrimiento,enmuchasocasioneslatristezatieneunafunción,como,porejemplo,cuandoelaboramosunapérdidaoduelo.Porotrolado,estaríalapsicofarmacología“cosmética”,o,loqueseríalo mismo, el uso ciertamente frívolo de recursos farmacológicos para síntomas menores de, cuanto menos, du-dosa indicación, y que además de producir un consumo inadecuado de psicofármacos, este se hace de manera irregular,malcontroladoybajola“prescripcióndelavecina”,ynoconunaindicaciónmédicaclarayconlasdosisytiemposrecomendables.Esciertoquelosantidepresivoshanmejoradonotablementeenseguridadytoleranciaenlosúltimosaños,peronoporellosedebepreconizarsuusoindiscriminado.

Mientrasesoocurre,prácticamentelamitaddelospacientesconunadepresiónnorecibeneltratamientoade-cuado,loquecontrastaconloqueveníamosdiciendo.Estoesposiblequeseexpliqueporunapolarizacióndelasociedad: por un lado, la tendencia a categorizar el sufrimiento emocional y a la demanda de soluciones “rápidas ysencillas”delosmalestares,yporotro,elestigmadelaenfermedadmentalquesemantieneenelsubconscientedelapoblación,limitandoelpedirayudaalpsiquiatracomoespecialistamáscualificado.

Cuántasvecesnohabremosoídodecir,“Silotienetodo¿cómosevaadeprimir?”;esopartedeunaconcepciónerrónea,¿peroesquealguienhadichoquenostienequefaltaralgoparadeprimirnos?

Bueno,estrictamentehablando,síseríaasí,ynosfaltaríaserotonina,perodeesohablaremosalgomásadelante.

Unproblemaimportanteestáenladefinicióndeesafronteraentrelatristezayladepresión,esalínearojaqueper-mitiera a los clínicos discernir claramente la indicación de cuándo tratar. Pero eso no es sencillo, en psiquiatría se hatratadodehomogeneizarellenguajemediantelasclasificacionesdeenfermedadesinternacionalmenteacep-tadas, que permitan llamar con los mismos términos a procesos similares, aunque ocurran en diferentes lugares delplaneta,tratandoporotroladodeobviarlosfactorespatoplásticos,esdecir,propiosydiferentes,culturales.

En este sentido, son el DSM en su IV edición revisada (editado por la Asociación de Psiquiatría Americana) y la CIE, que ya va por la 10.ª edición (editado por la Organización Mundial de la Salud), las clasificaciones más utilizadas. Una vez dentro de estas clasificaciones es importante destacar las numerosas alternativas diagnósticas que el paraguasdeladepresiónpuedealbergar.Desdelareaccióndepresivalevehastaladepresiónmayorconsíntomaspsicóticos, se pasa por una infinidad de cuadros, todos ellos categorizados como depresiones, pero a todas luces se trata de cuadros muy diferentes, tanto clínicamente como desde el punto de vista terapéutico o pronóstico.

Antiguamentesetratabadediferenciarentredepresionesendógenasyexógenas,peroestadivisiónsehavistoin-útilenlaactualidady,portanto,hadejadodeutilizarse,yaquenopresentanclarasdiferenciasdesdeelpuntode

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vistaclínico,tampocoenlorelativoaltratamiento.Mientras,crecelaconviccióndequeelmodelobiopsicosocialescapazdeexplicardemaneragloballadepresión.Enestemodeloencontraremosunaseriede:

Factorespredisponentes:aquellosquesitúanalsujetoenunmayorriesgodepadecerladepresión.

Factoresdesencadenantes:aquellosquehacenqueseactiveelprocesomorboso.

Factores mantenedores: actúan en la cronificación del cuadro. Y dentro de ellos encontraremos:

–Factoresbiológicos(genéticos…).

–Factorespsicológicos(rasgosdisfuncionalesdepersonalidad…).

–Factoressociales(acontecimientosvitalesprecocesoestresantes…).

Nodebemostampocoolvidarqueciertosproblemasfísicospuedendebutarsimulandouncuadrodepresivo,como,porejemplo,ciertostumorescerebralesoelcáncerdepáncreas,oqueelconsumodeciertosfármacos,comoloscorticoides,puedensimularclínicamenteuncuadrodepresivo,pero,claro,conunproblemamuydiferente.

Clínica de la depresión

Laclínicadeladepresiónesrazonablementevariopinta,peroengeneralsevaacaracterizarporunaalteracióndel estado de ánimo que no necesariamente va a ser solamente tristeza, sino que en muchas ocasiones se va a caracterizarporunadisforiaoestadodeánimoirritable,sobretodoenpacientesjóvenes.Aestosesueleañadirunapérdidadelavitalidadydeldisfruteparahacerlascosasquehabitualmentelegustabahaceralpaciente(anhedonia).

Ademássetiendeaquejardeuncansanciofísico,denopoderhacerlascosas,defaltadechispaodeenergíavital. Se suele afectar tanto el apetito como el sueño, aunque esto puede ser por exceso o por defecto, es decir, por una tendencia a dormir mucho o a dormir poco, y lo mismo con la alimentación, aunque en la alimentación es más frecuente la pérdida de apetito e incluso la pérdida de peso. Desde el punto de vista psíquico se tiende a afectar la autoestima, son frecuentes los sentimientos de culpa y el exceso de pesimismo. Lo más preocupante son las ideas de muerte, que pueden ser autolíticas o suicidas, con el consiguiente riesgo para el paciente. Es frecuentequelospacientespuedanllegarinclusoareferirunaincapacidadparasentir,unvacíointerior.Tambiénes frecuente la angustia y los síntomas somáticos, como dolores o molestias físicas, para los que no se encuentra causaobjetivable.

Enlastablas1,2y3seresumenlossíntomasmáscomunesylossíntomasrecogidosenlasclasificacionesdiag-nósticasmáshabituales(DSMyCIE).

Tabla 1. Síntomas comunes en la depresión.

Estadodeánimotristeoirritable.

Pérdidadeplacerenactividadeshabituales.

Dificultad para conciliar el sueño o exceso de sueño.

Cambioenelapetito,amenudoconaumentoopérdidadepeso.

Cansancio y falta de energía.

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Tabla 1. Síntomas comunes en la depresión (continuación).

Sentimientos de inutilidad, odio a sí mismo y culpa.

Dificultad para concentrarse.

Movimientos lentos o marcado nerviosismo e incluso agitación.

Inactividad y retraimiento de las actividades usuales.

Sentimientosdedesesperanzayabandono.

Pensamientos repetitivos de muerte o suicidio.

Tabla 2. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV TR).

A. Presenciadecinco(omás)delossiguientessíntomasduranteunperiodode2semanas,querepresentanuncambiorespecto alaactividadprevia;unodelossíntomasdebeser1(estadodeánimodepresivo)o2(pérdidadeinterésodelacapacidadpara el placer).

Nota:noseincluyenlossíntomasquesonclaramentedebidosaenfermedadmédicaolasideasdelirantesoalucinacionesnocongruentes con el estado de ánimo.

1. Estadodeánimodepresivolamayorpartedeldía,casicadadía,segúnloindicaelpropiosujeto(p.ej.:sesientetristeovacío)olaobservaciónrealizadaporotros(p.ej.:llanto).Enlosniñosyadolescenteselestadodeánimopuedeserirritable.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casicadadía(segúnrefiereelpropiosujetouobservanlosdemás).

3. Pérdidaimportantedepesosinhacerrégimen,oaumentodepeso(p.ej.:uncambiodemásdel5%delpesocorporalen1mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5. Agitaciónoenlentecimientopsicomotorescasicadadía(observableporlosdemás,nomerassensacionesdeinquietudodeestar enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreprochesoculpabilidadporelhechodeestarenfermo).

8. Disminucióndelacapacidadparapensaroconcentrarse,oindecisión,casicadadía(yaseaunaatribuciónsubjetivaounaob-servaciónajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una ten-tativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Lossíntomasprovocanmalestarclínicamentesignificativoodeteriorosocial,laboralodeotrasáreasimportantesdelaactividaddel individuo.

D. Lossíntomasnosondebidosalosefectosfisiológicosdirectosdeunasustancia(p.ej.:unadroga,unmedicamento)ounaenfermedadmédica(p.ej.:hipotiroidismo).

E. Lossíntomasnoseexplicanmejorporlapresenciadeunduelo(p.ej.:despuésdelapérdidadeunserquerido),lossíntomaspersisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

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Tratamiento de la depresión

Elabordajedeladepresióndebesermultimodal,buscandoeltratamientopsicofarmacológicomásadecuadoparacadacasoyestocombinarloconelabordajepsicoterapéuticoqueelpacientenecesite.Sibienalgunasguíasreco-miendan empezar con el tratamiento psicoterapéutico en los cuadros leves y moderados, y añadir el antidepresivo si la respuesta no es la adecuada, la verdad es que en muchos casos, y teniendo en cuenta el grado de sufrimiento que padecer una depresión conlleva y los tiempos de latencia que los recursos farmacológicos tienen, el esperar puedesercuestionableyelcriteriomásrazonableseríainformardemaneraclaraalpacientedelosrecursos,prosy contras y hacer una toma de decisión compartida.

Mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos

Losantidepresivosvanaactuartratandodemejorarlossistemasdeneurotransmisiónquesehanvistorelaciona-dos con la depresión. Estos son principalmente la serotonina, la noradrenalinaytambiénladopamina. Cada una de las moléculas va a presentar un perfil diferente de acción, de lo que va a resultar no tanto su eficacia como su perfil de efectos adversos. Veremos que, a pesar de los mecanismos teóricos de acción, el resultado final no siempreesunmetabolismopuroyclaro;así,porejemplo,veremosquelosprincipalesefectossecundariosdelosantidepresivos tricíclicos se derivan de una acción anticolinérgica.

Uno de los principales inconvenientes que tienen los antidepresivos es la latencia de respuesta, es decir, el tiempo quetranscurredesdequeseiniciauntratamientohastaqueseempiezaaobservarlamejoríaclínica.Estetiemposuele ser de varias semanas (1-4 semanas).

Elporqué,esaúnunacuestiónendebate,perolahipótesismásplausibleexplicalanecesidaddeunaregulaciónalabajadelosreceptoressinápticos.Enelpasodeunestado“normal”aunadepresiónseproduceunadismi-nucióndelosnivelesdeneurotransmisordisponible,loqueocasionaunaumentodelosreceptoresoregulaciónalalza,conelfinde“aprovechar”losescasosneurotransmisoresdisponibles,aunqueestemecanismodeadap-taciónnopareceeficazajuzgarporlaclínica.Coneliniciodeltratamientoantidepresivo,seproducedenuevoun aumento de la oferta de neurotransmisor, con la consecuente necesidad de volver a regular el número de re-ceptores,enestaocasiónalabaja,deformaquelamejoríaclínicanoseproduciráhastaqueseregulendenuevoambos,losneurotrasmisoresylosneurorreceptores.

Elexplicaralospacienteseltiempoqueprevisiblementetardaráenaparecerelefectoantidepresivoesimportanteparaevitarqueelpacientesuspendaeltratamientodeformaprecipitadabajolasospechaerróneadeunafalta

Tabla 3. Criterio CIE 10 para episodios depresivos.

En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, queapareceinclusotrasunesfuerzomínimo.Tambiénsonmanifestacionesdelosepisodiosdepresivos:

a) La disminución de la atención y concentración.

b) Lapérdidadelaconfianzaensímismoysentimientosdeinferioridad.

c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves).

d) Unaperspectivasombríadelfuturo.

e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.

f) Los trastornos del sueño.

g) La pérdida del apetito.

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de actividad. Es un error, no poco extendido, el tomar un antidepresivo solo “el día que me encuentro triste”, comprendiendoloabsolutamenteinadecuadoeinútildeestapráctica.

Tampocoesinfrecuenteencontrarpacientesquerefierenunamejoríaanterioraloprevisto.Estopuededebersea tres circunstancias:

Elefectoplacebo:hastaun30%delospacientesmejoradesudepresiónaltomarplacebo.

Elsentimientodelpacientedehabersidoatendidoyquesevaainiciarunprocedimientoparamejorarsusi-tuación.

Losantidepresivospresentanademásotrosefectos:ansiolíticos,activadores,hipnóticos...quemejoransínto-mascolateralesdeladepresiónyquesonpercibidosporelpacientecomoeliniciodelamejoría.Precisamen-teporestasacciones,elusodelosantidepresivosnosoloestáindicadoenladepresión,sinoquetambiénenotrostrastornospsiquiátricos,comoeltrastornoobsesivo-compulsivo,lostrastornosdepánico,fobiasocial,dependenciaal tabaco,bulimia...,y tambiénenotroscuadros,como losdoloresneurálgicos, laenuresisnocturna...

Clasificación de los antidepresivos

Durante gran parte de nuestra historia los tratamientos para la depresión eran relativamente poco eficaces y, cuandonoeraasí,tendíanatenerpobresperfilesdetoleranciayseguridad[inhibidoresdelamonoaminooxidasa(IMAO) o tricíclicos]. Las primeras moléculas con acción antidepresiva datan de la década de los 50. Estas fueron la imipramina y la iproniazida, un antidepresivo tricíclico y un IMAO, respectivamente. En definitiva, esta va a ser la forma más común de clasificar a los antidepresivos, en función de su forma de actuar o de su estructura química. En este sentido encontramos:

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Comosupropionombreindica,sumecanismodeacciónsebasaenlainhibicióndelaenzimamonoaminooxidasa(MAO).Esta,laMAO,eslaenzimaqueseencargademetabolizarlosneurotransmisoresmásíntimamenterelacio-nados con la depresión, pero la MAO tiene dos isoenzimas, la MAO-A y la MAO-B, con localizaciones y acciones diferentes(tabla4).Elproblemaesquelasprimerasmoléculasnodiscriminabansobrecuálactuabanyademásseuníandeformairreversible,loqueocasionabaunaseriedeefectosadversosypotencialmenteletalesencombi-naciónconciertosalimentos,principalmenteaquellosquecontienentiramina,comolosquesoscurados,embu-tidos...,yaquealestarbloqueadalaenzimaencargadadesumetabolismo,pasaríadeformadirectaaltorrentesanguíneo, con el riesgo de producir crisis hipertensivas.

Tabla 4. Comparativa de las monoaminooxidasas A y B.

Tipo Localización Sustratos preferidos

A Sistema nervioso central (SNC), hígado, intestino, piel. Noradrenalina, serotonina, dopamina, tiramina, octopamina, triptamina.

B Sistemanerviosocentral,hígado,plaquetas. Dopamina,tiramina,triptamina,feniletilamina,bencilamina, N-metilhistamina.

Tabla modificada de Kaplan, 1996.

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Hansidosintetizadasalgunasmoléculasque,bienporsuuniónreversibleoporsuselectividaddeacciónsobrelaMAO-A,minimizabanestosproblemas,peronoobstante,lasespecialesprecaucionesenelmanejoyunperfilde efectos secundarios potencialmente peligrosos hacen que el uso de esta familia de antidepresivos en Atención Primariaseapocorecomendable.

Inhibiciónirreversibleynoselectiva.IMAO:tranilcipromina.Fenelcina.Iproniacida,isocarboxacida,nialamida.

Inhibiciónreversible.RIMA:moclobemida.

Inhibiciónselectiva.MAOB:selegilina.

Antidepresivos tricíclicos y afines (heterocíclicos)

Se llaman así por la estructura química de tres anillos que presentan. Son numerosos y aunque, como veremos en moléculas posteriores, se ha modificado esta estructura, pero para simplificar la clasificación, los vamos a mante-ner dentro de una sola categoría.

¿Cómo actúan los antidepresivos tricíclicos?

Principalmentesuacciónantidepresivalaejercenbloqueandolarecaptacióndelaserotonina,delanoradrenalinay, en menor intensidad, de la dopamina.

Elproblemaesquesunoselectividadtambiéntieneotrasacciones:bloqueomuscarínicocolinérgico,bloqueodelosreceptoresH1delahistaminaybloqueodelosreceptoresalfa-1adrenérgicos;deestasaccionessederivasuperfil de efectos adversos y riesgos. No todas las moléculas tienen el mismo perfil de acción y, por supuesto, un mismo perfil de efectos adversos.

Las principales moléculas de este grupo se pueden clasificar, en función de su estructura química, de la siguiente forma:

Aminas terciarias: amitriptilina, imipramina, clorimipramina, doxepina.

Aminas secundarias: desipramina, nortriptilina.

Tetracíclicos: maprotilina, mianserina.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Sedenominanasíporlaformaquetienendeactuar,esdecir,bloqueandoeltransportadordeserotonina,loquebloquealarecaptacióndelamisma.

Estegrupoloforman:fluoxetina,fluvoxamina,paroxetina,sertralina,citalopramyescitalopram.

Han demostrado, al menos, la misma eficacia que los antidepresivos tradicionales y con perfil de efectos secunda-rios,yporendedetolerabilidad,mejor.Setratadefármacosdefácilusoyconunamplioperfildeseguridad.

Antidepresivos duales

LainvestigaciónsobreantidepresivosnoseparótraslasíntesisdelosISRS,ysetrabajóeneldiseñodemoléculascon acciones parcialmente diferentes. De entre ellas, queremos destacar las siguientes.

Venlafaxina:actúainhibiendolarecaptacióndelaserotoninaylanoradrenalina,esdecir,planteaunaformadeac-tuarsimilaralosclásicostricíclicos,perosinlasaccionescolateralesdelasquesederivabansusefectosperjudiciales.Unodelosinconvenientesquepresentabaestamoléculaerasuposología,habíaquepautarlavariasvecesaldía.Estadificultadhasidoresueltaconlaapariciónenelmercadodefórmulascomercialesdeliberaciónsostenida.

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Esespecialmenteimportanteelusoadosisadecuadas,yaque,usadoadosisbajas,suacciónesprácticamenteex-clusivasobrelaserotonina,ylaacciónnoradrenérgicaaparececuandoesusadaadosismásaltas,encontrándoseentonces el verdadero perfil dual. Incluso a dosis mayores, presenta alguna acción dopaminérgica.

Mirtazapina: constituye el grupo de los NaSSA (noradrenégicos y serotoninérgicos específicos), es decir, presenta una acción noradrenérgica y serotoninérgica, pero esta última se dirige selectivamente a los receptores 5HT1A, lo que se consigue mediante un antagonismo alfa-2. Además presenta antagonismo frente a los receptores 5HT2 y 5HT3,responsablesdelamayoríadelosefectosadversosdelosISRS(acatisia,náuseas,disfunciónsexual,insom-nio…).Poseeunaacciónantihistaminérgica,dedondesederivanefectoscomolasomnolenciaoelaumentodeapetitoypeso,quepuedenserconsideradoscomoefectosindeseables,ocomounefectocolateraldelquesepuede sacar partido en aquellos cuadros que se acompañan con insomnio y pérdida de apetito.

Bupropion:actúatambiénsobredosneurotransmisores,lanoradrenalinayladopamina,bloqueandosurecapta-ción.Seretrasósuaprobaciónenelpasadoporelriesgodeprovocarcrisisconvulsivasaldisminuirelumbralcon-vulsivo.Conlasformulacionesdeabsorciónretardadanoseprovocaunaelevaciónrápidadelospicosplasmáticosyasíseminimizaelriesgodecrisis;noobstante,estácontraindicadoenlospacientesconantecedentesdeepilep-siauotrapatologíaquelaspudieraprovocar.Disponedeotrapresentaciónparaeltratamientodeltabaquismo.

Reboxetina: setratadeuninhibidorselectivodelarecaptacióndenoradrenalina.Sueficaciaessimilaralasdemásmoléculas;presentaunperfildeefectosadversosgeneralmentebientolerado.LaprincipalventajaadestacarsobrelosISRSesquenoproducedisfunciónsexual,loqueleposicionaenunlugarprivilegiadocomoalternativaterapéuticacuandoapareceesteefectosecundario,oincluso,deformapreventiva,enpoblacionesconhistoriapreviadeproblemassexuales.

Nefazodona y trazodona: suacciónantidepresivaladebenalaaccióndebloqueodelarecaptacióndeserotoninay de los receptores serotoninérgicos 5-HT2.

Duloxetina: setratadeunamoléculadeaccióndual,actuandosobrelaserotoninaylanoradrenalina,conunbuenperfildetoleranciaysobretodounaacciónequilibradadesdelasdosisinicialessobreambosneurotransmisores.

Agomelatina: representa un nuevo mecanismo de acción, ya que se trata de un análogo de la melatonina, hor-monaresponsabledenuestrosritmoscircadianos,aunquetambiénhademostradoactuarsobreelsistemasero-toninérgico, mediante un agonismo 5-HT2C.

¿Qué efectos secundarios producen los fármacos antidepresivos y cómo podemos manejarlos?

Comohemosvisto,losantidepresivos,sibienhanmejoradonotablementesutolerancia,noestánexentosdepresentar efectos adversos.

Encuantoalosdemásefectossecundarios,veremosquesonbastantesimilares,enfunciónalosgruposterapéu-ticosalosquepertenecen.Deformaresumidapresentamosenlatabla5losefectossecundariosmásimportantesde los fármacos más comúnmente usados.

La mayoría de los efectos secundarios suelen aparecer con las primeras dosis, al inicio del tratamiento, y su tole-ranciamejorarápidamente;siesteefectonoseresuelveosehaceintolerableparaelpaciente,hayqueplantearalgunasolución,orealizarotroensayoterapéutico,antesdecorrerelriesgodequeelpacienteabandoneeltra-tamiento de forma precoz, con el consiguiente riesgo de recaídas.

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¿Qué más hacer?

Como ya se ha mencionado, es útil el complementar el tratamiento farmacológico con una psicoterapia. Dentro delasdiferentestécnicas,lacognitivo-conductualparecequeeslaquemejoresresultadospresenta.Elmodelocognitivoconsideraqueelprincipalproblemaenladepresiónestáenelprocesamientodelainformación,ylamanera alterada de procesar esta información es lo que se define como distorsiones, de manera que durante la depresión se activan ciertos esquemas que favorecen los síntomas. Para uno de los principales autores, la de-presión presenta la denominada tríada cognitiva, que es la visión negativa del mundo, de sí mismo y del futuro, conloquelapsicoterapiatendrácomoobjetivoseliminarlossíntomasyprevenirrecaídas,yloharátratandodemodificarlascogniciones.Porsupuesto,existenotrasmuchasvisionesoencuadresteóricos,tambiénútiles,comoel interpersonal, el psicoanalítico, el sistémico...

Tabla 5. Fármacos antidepresivos más utilizados en la actualidad: efectos adversos y dosis.

Fármacos Efectos adversos

Anticoli- Hipoten. Toxicidad Otros posibles Dosis Digestiv. Sedación nérgicos ortostática sobred. efectos adversos habitual

ATD tricíclicos o similares

Amitriptilina ++ +++ +++ +++ +++ Arritmias, depresor miocardio, 75-300 (2) disfunciónsexual,temblor, ↑ peso.

Clomipramina ++ ++ +++ +++ +++ “ 100-250 (2)

Doxepina + +++ +++ ++ +++ “ 100-300 (2)

Imipramina ++ ++ ++ +++ +++ “ 100-300 (2)

Lofepramina ++ + + + ++ “ 140-210 (2)

Nortriptilina ++ + + + +++ “ 50-200 (2)

Trimipramina + +++ +++ +++ +++ “ 50-300 (2)

Amoxapina + ++ +/++ ++ +++ Reacc.extrapiramidales,posible 100-400(2) discinesia tardía, anomalías hormonales.

Maproptilina ++ ++ +/++ + +++ Convulsiones, erupción cutánea. 100-225 (2)

Mianserina 0 +++ 0 0/+ + Leucopenia, alteración hepática, 30-90 (2) ↑ peso.

IMAO

Moclobemida ++ 0 0 + + Inquietud,insomnio,confusión, 300-600(4) cefalea.

ISRS

Fluoxetina ++ 0 0 0 0/+ Erupcióncutánea(fluoxetina), 20-80(3) náuseas, vómitos, cefalea, diarrea, ↓peso,temblor disfunción sexual, agitación, insomnio.

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Tabla 6. Efectos secundarios de los antidepresivos y su manejo.

Efectos secundarios Opciones y comentarios

Ortostatismo/vértigo Grave: sustituir por otro de distinto perfil. Leve:esperartolerancia;ingestadelíquidosysuplementosdesal(sinoexiste contraindicación).

Efectos anticolinérgicos periféricos: •Sequedaddeboca Mantenerbuenahigienebucal. Estimulaciónmecánica:mascarchiclesinazúcar,mantenerhuesosdefrutaenlaboca (cereza, aceituna). Estimulación química (si lo anterior no es suficiente):

–Coliriodepilocarpinaal5%1-2gotasdesobrelalenguatresvecesaldía. – Betanecol: 30-200 mg/24 h p.o. en dosis divididas.

•Dificultadesenlaacomodación Coliriodepilocarpina1gotaencadaojotresvecesaldía. (visiónborrosa) •Retenciónurinaria Betanecol30-200mg/24hp.o.endosisdivididas.

1. Dosis total diaria.2.Losfármacosqueproducensedaciónsedebendarendosisúnicaalacostarseoendosisdivididas,dandolapartemásimportantealacostarse.3.Sonfármacosquepuedenproducirinsomnio,espreferibleadministrarlosenunasoladosisporlamañana.4.Sonfármacosdevidamediacorta,sedebenadministrarenvariasdosis.5.Administrardosvecesaldía.Laúltimadosissedebedarcomomuytardealahoradecomer.

Tabla 5. Fármacos antidepresivos más utilizados en la actualidad: efectos adversos y dosis (continuación).

Fármacos Efectos adversos

Anticoli- Hipoten. Toxicidad Otros posibles Dosis Digestiv. Sedación nérgicos ortostática sobred. efectos adversos habitual

ATD tricíclicos o similares

Fluvoxamina +++ +/++ 0 0 0/+ “ 50-300 (2)

Paroxetina ++ 0/+ 0/+ 0 0/+ “ 20-50 (3)

Sertralina ++ 0 0 0 0/+ “ 50-200 (3)

Citalopram o ++ 0 0 0 0/+ “ 40-60 (3) escitalopram

Nuevos antidepresivos

Mirtazapina 0 ++ 0/+ 0/+ 0/+ ↑ peso, discrasias sanguíneas. 15-45 (2)

Nefazodona +++ ++ 0 + + Astenia,bocaseca,náusea, 300-500(4) diarrea, cefalea.

Reboxetina + 0 0/+ 0 + Sequedaddeboca,estreñimiento,8-12(4) insomnio, sudoración, taquicardia sintomática, mareo, impotencia.

Trazodona +++ +++ 0/+ ++ ++ Priapismo, arritmias. 150-500 (2)

Venlafaxina +/++ + 0 0 0/+ Náuseas, ↑ TA, disfunción sexual. 75-300 (4)

Duloxetina ++ + 0 0 + Mareos. 60-120 mg

Agomelatina +/++ + 0 0 0 Aumento de transaminasas. 25-50 mg

02 De la tristeza a la depresión

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Tabla 6. Efectos secundarios de los antidepresivos y su manejo (continuación).

Efectos secundarios Opciones y comentarios

•Estreñimiento Hidrataciónadecuadayejercicio.Suplementosdefibraolaxantesformadoresdebolo (plantago,metilcelusa,agar).Siloanteriornoessuficiente,betanecol30-200mg/24h p.o. en dosis divididas.

Efectosanticolinérgicoscentrales Siaparececonfusiónmental,desorientación,“sentirsecomoenunanebulosa”,delírium, alucinaciones,agitaciónohiperpirexiasedebecambiaraantidepresivosinefecto anticolinérgico.

Sedación(sentirsedemasiadomedicado) Esperartolerancia.Dosisúnicaantesdeacostarse.Cafeína.Cambiarporotromenos sedativo.

Neurológico: •Convulsiones Todoslosantidepresivosdisminuyenelumbralparalaconvulsión. Riesgo<1%enpacientessinfactoresderiesgoespecíficos(nivelelevadodeantidepresivo en sangre, consumo de alcohol o su interrupción, interacciones). El riesgo ↑ con la dosis. Mayor riesgo: maproptilina y clomipramina. Suspender si es su primer episodio convulsivoyestudiarloigualquesinolohubieratenido.Cambiarporlosdemenor riesgo. Menorriesgo:fluoxetina,sertralinaotrazodona.

•Mioclonusleve/temblor Comprobarnivelesdelfármacoensangre.Sisonnormales,añadirclonazepam 0,25mg/12hopropanolol10-20mg/12hosuspenderycambiarporotrofármaco de menor riesgo.

Insomnioyansiedad EfectosecundariocomúnenlosISRS.Darladosisporlamañana.Añadirbenzodiazepina las 2-3 primeras semanas. Valorar añadir propanolol 10-20 mg/12 h. Valorar, si sigue el insomnio, añadir trazodona 100 mg al acostarse.

CrisishipertensivaeIMAO Losalimentosricosentiramina(quesosfermentados,vino,cerveza,levaduras,embutidos, hígado,sopasprecocinadas,pescadossecos,caviar,gambas,plátanos,higos,aguacates, soja)enunpacienteconIMAOpuededesencadenarunacrisishipertensiva.Tratar con clorpromazina 50 mg.

Disfunciónsexual Posible,sobretodo,conlosISRS.Cambiareltratamientoporotrosiseproduceeste efectosecundario(reboxetina,mirtazapina...).

Cefalea Valorardieta,estrés,otrosmedicamentos.Probarreducirladosis. Amitriptilina 50 mg/24 h.

Bibliografía recomendada

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