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REVISTA MEDICADE LOS POSTGRADOS DE MEDICINAREVISTA MEDICADE LOS POSTGRADOS DE MEDICINA

UUniversidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008 Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008

ISSN 1992-6863

Sumario Editorial Artículos Originales Instrucciones para los Autores Referencias Bibliográficas

Editorial Creación del Grupo Hondureño de Reanimación Cardiopulmonar y neonatal: una Estrategia para reducir la Mortalidad Infantil.

Artículos Originales Cirugía Plástica, Cirugía General, Pediatría, Medicina Física y Rehabilitación, Cuidados Intensivos Pediátricos.

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Universidad Nacional Autónoma de Honduras Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008

TABLA DE CONTENIDO

EDITORIAL157 CREACIÓN DEL GRUPO HONDUREÑO DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PEDIÁTRICA

Y NEONATAL: UNA ESTRATEGIA PARA REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTIL. Martha Matamoros A.

ARTICULOS ORIGINALES

159 MICROCIRUGÍA RECONSTRUCTIVA EN EL HOSPITAL ESCUELA DEL 1º DE ENERO DEL 2003 AL 31 DE AGOSTO DEL 2007.

Claudia Coello Hernández, Luis González

169 EFECTIVIDAD DE LA CPRE EN COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL EN EL HOSPITAL ESCUELA EN EL PERÍODO DE JUNIO 2005 A JUNIO DEL 2007.

Gerardo Castejón , Herbert López

174 FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS ASOCIADOS A MENINGITIS BACTERIANA EN PACIENTES MENORES DE CINCO AÑOS ATENDIDOS EN LA EMERGENCIA DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL ESCUELA DURANTE EL PERIODO DE JUNIO 2005 – JUNIO 2007.

Wendy Yessenia Montalvan A., Rolando Aguilera

178 MORBI-MORTALIDAD EN LA CIRUGÍA DE WHIPPLE EN PACIENTES CON NEOPLASIA PERIAMPULAR. PERÍODO ENERO 2000-DICIEMBRE 2006.

Juan Francisco Ayestas, Roberto Esquivel

186 MORBILIDAD Y MORTALIDAD DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO INGRESADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL.

Ivan J. Pineda, Ileana Eguigurems

192 MORTALIDAD POR ASFIXIA PERINATAL EN LA SALA DE NEONATOLOGÍA DEL IHSS EN EL PERIODO JUNIO 2005- JUNIO 2007.

Lilliam Danely Cerritos, Rolando Aguilera-Lagos

197 SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SÉPTICO: GUÍAS DE MANEJO BASADAS EN EVIDENCIA. Rigoberto Mejía, Carlos Sánchez

202 PERFIL SOCIOECONÓMICO DE LOS NIÑOS CON TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEANO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL, EVOLUCIÓN CLÍNICA.

Jairo Caballero – Valle , Rolando Aguilera –Lagos

Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008236

207 TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO: GUÍAS DE MANEJO BASADAS EN EVIDENCIA. Rigoberto Mejía , Marta Matamoros

214 UTILIDAD DE LAS REACCIONES POSTURALES Y LOS CRITERIOS DE POSTER EN EL DIAGNÓSTICO DE PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL EN NIÑOS CON ALTO RIESGO NEUROLÓGICO ATENDIDOS EN EL HGE-IHSS.

Leonardo Ramses Sierra Guevara, Ascela Yolani Vasquez

INFORMACIÓN GENERAL

220 INSTRUCCIONES PARA LOS RESIDENTES

222 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

230 INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

237


Coordinación General Postgrados de MedicinaHospital Escuela, 1er. Piso, Boulevard Suyapa, Tegucigalpa

Honduras, Centro AméricaE-mail: [email protected]

Dirección de nuestra edición en líneahttp://www.bvs.hn

Fundadores:� Dr. Concepción Ferrufino� Dra. María Teresa De Grima� Dra. Martha Matamoros� Dr. Tulio Rigoberto Nieto� Dr. Jorge A. Sierra� Dr. Carlos Vargas Pineda� Dr. Emilso Zelaya Lozano

Dirección de DocenciaCoordinador General de los Postgrados:

�Dr. Carlos Vargas P.

Directora:�Dra. Martha Matamoros

� Secretario:� Administrador General:� Dr. Arturo Alvarez� Dr. Carlos Vargas Pineda

Comité Editorial:� Dr. Tito Alvarado� Dra. Martha Matamoros� Dr. Carlos Vargas Pineda� Dr. Arturo Alvarez� Dr. Carlos Sanchez� Dra. Cecilia Varela� Dr. Hugo Rodriguez� Dr. Jorge Melendez� Dra. Guadalupe Romero� Dra. Nora Rodríguez�

157

En el mes de junio del presente año se creo el Grupo hondureño de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal. Este Grupo contará con la participación de los instructores en Reanimación Cardiopulmonar (RCP), con el respaldo de la Secretaria de Salud a través del Departamento de Pediatría del Hospital Escuela, la Coordinación General de los Postgrados de Medicina de la UNAH, de la Fundación María y de la Agencia Española de Cooperación internacional.

El Grupo hondureño de RCP Pediátrica y Neonatal será una institución científica autónoma, sin fines de lucro que contará con la colaboración y el asesoramiento científico del Hospital Universitario Gregorio Marañon de Madrid y del Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal.

Los objetivos del Grupo Hondureño de RCP Pediátrica y Neonatal serán:

- adaptar y difundir en Honduras las recomendaciones internacionales de RCP Pediátrica y Neonatal

- Promover cursos de formación en RCP Básica y avanzada en Pediatría dirigidos a personal medico, paramédico y a la población general

- Incluir la formación en RCP Básica en la curricula de la carrera de medicina y enfermería; y de RCP avanzada en los postgrados de Pediatría, Anestesiología y Cuidados Intensivos.

- Homologar los cursos a impartir ,en cuanto a contenido del programa, material didáctico y acreditación de los cursos.

- Desarrollar normas para el mantenimiento de la calidad asistencial, docente e investigadora en RCP

- Crear una estructura estable y operativa que abarcando todo el territorio hondureño, garantice la consecución de los objetivos señalados

- Contribuir a la Creación del Consejo Centroamericano de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal.

El Grupo cuenta con el material didáctico donado por la Agencia Española de Cooperación Internacional

El impacto que tendrá la Certificación del personal medico y paramédico que atiende niños en esta importante disciplina de la medicina será significativo en la reducción de la mortalidad infantil en nuestro país , ya que hasta el momento la enseñanza en RCP no ha cumplido con los requerimientos internacionales que exigen, utilizar un método de enseñanza con simulación de escenarios y con material didáctico apropiado para adquirir los conocimientos teóricos y las destrezas para prevenir una parada Cardiorrespiratoria y dar el manejo optimo cuando ésta finalmente se presente.

EDITORIAL

Creación del Grupo Hondureño de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal:

Una Estrategia para Reducir la Mortalidad Infantil.Martha Matamoros A.

Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008


La Certificación de los médicos y enfermeras que trabajan en todas las maternidades del país en RCP Neonatal es un sueño que pensamos convertir en una realidad, con el principal objetivo de reducir las alarmantes cifras de mortalidad por asfixia neonatal que existen en nuestro país.

La certificación en RCP básica y avanzada de todos los médicos que trabajan en los Servicios de Urgencia, de los egresados de la Facultad de Ciencias médicas y de los Postgrados arriba mencionados , logrará que la atención del niño con riesgo de morir reciba una atención adecuada que evite la muerte y minimice las secuelas de los sobrevivientes.

La Enseñanza de la RCP Básica a grupos de la comunidad permitirá la asistencia inmediata en los primeros minutos de producida la parada Cardiorrespiratoria , de mas está señalar que para que esto impacte en la reducción de la mortalidad ,la respuesta de un sistema de transporte con ambulancias totalmente equipadas y personal medico y paramédico certificados, deben ser eslabones de la cadena de supervivencia.

Grande es el reto que tiene nuestro Grupo, pero estamos comprometidos con este proyecto de país y esperamos continuar con el apoyo de las instituciones que nos ayudaron en su gestión.

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ResumenObjetivo. Demostrar que la microcirugía es la técnica quirúrgica de elección en la reconstrucción de defectos importantes en nuestro cuerpo, con la cual podemos restaurar forma, función y apariencia; en la mayoría de los casos en un solo procedimiento quirúrgico; lo cual ya es una realidad en el Hospital Escuela, ya que forma parte del entrenamiento en el Postgrado de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Material y Métodos. Estudio descriptivo, en el cual se demuestra que la microcirugía es la primera opción en la reconstrucción de grandes defectos en el Hospital Escuela, al igual que en los países desarrollados. Se incluyeron todos los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente a los cuales se les realizo algún procedimiento microquirúrgico, en el Hospital Escuela, por Especialistas y Residentes de Cirugía Plástica y Reconstructiva, en el periodo comprendido del 1º de Enero del 2003 al 31 de Agosto del 2007. Se incluyeron un total de 448 casos.Resultados. El total de procedimientos microquirúrgicos realizados fueron 448 casos, de los cuales, 224 casos fueron reinervaciones, 111 casos colgajos libres, 106 casos revascularizaciones y 7 casos reimplantes. De los colgajos libres el 79.3% fueron compuestos, con los cuales se reconstruyeron 5 pacientes con grandes lesiones maxilofaciales, 8 miembros superiores y 10 miembros inferiores. El resto de los colgajos libres (20.7%) son simples, con los cuales se reconstruyeron: 1 caso de mama, 18 casos maxilofaciales, 27 casos de miembro superior y 42 casos de miembro inferior. En el miembro superior se practicaron 7 casos de reimplantes, 106 revascularizaciones y 224 reinervaciones, en todas las zonas del miembro (dígitos, metacarpo, carpo y antebrazo). Se evidencio que el uso de terapia profiláctica

antibiótica es en un 100% y antitrombótico se utilizo en un 100% en todos los pacientes a los cuales se les realizaron microanastomosis vasculares. El numero de casos en los cuales se presentaron complicaciones fueron 64, entre ellas: infección 28 casos, hematomas 14 casos, trombosis del pedículo 8 casos, ruptura de pedículo 1 caso, espasmo arterial 1 caso, necrosis parcial 5 casos y necrosis completa o fracaso 7 casos (1.6%). Lo que nos indica que el porcentaje de éxito es de 98.4%. Conclusión. La microcirugía reconstructiva es ya una realidad de opción en el Hospital Escuela, para los pacientes con defectos importantes; pudiendo ofrecer a nuestra población técnicas modernas utilizadas por países desarrollados; brindando así una optima reconstrucción en forma, función y estética; generalmente con un solo procedimiento quirúrgico, logrando retornar al paciente nuevamente a la sociedad en un corto periodo de tiempo, convirtiéndolo en una persona productiva para su familia y sano psicológicamente. Palabras Clave. Microcirugía, Reconstrucción, Cirugía Plástica, Maxilofacial.

ObjectiveSummary. Demonstrate that reconstructive microsurgery is available at the Hospital Escuela since plastic surgery training program perform it routinely nowadays and it is the reconstructive procedure of choice when we are seeking for the best appearance, shape and function while facing an important defect in the body without the necessity of performing second stage operation.Materials and Methods. Descriptive study, in which we demonstrate that reconstructive microsurgery is the first option in reconstructing large tissue defect in the Hospital Secular just like in developing countries. All patients taken to operating room for a reconstructive microsurgery

Microcirugía reconstructiva en el Hospital Escueladel 1º de enero del 2003 al 31 de agosto del 2007.

Reconstructive microsurgery at Hospital Escuelafrom january 1st 2003 through august 31st, 2007.

Claudia Coello-Hernández*, Luis González**

* Medico Especialista en Cirugía General y Medico Residente del III año de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH):** Medico Especialista en Cirugía General, Cirujano Plástico y Reconstructivo Hospital Escuela y Director Académico del Postgrado de Cirugía Plástica y Reconstructiva UNAH.



procedure by either the plastic surgery attendings, residents or both within January first of 2003 to August 2007were included. A total of 448 cases were included.Results. The total amounts of microsurgical procedures were 448, from this 224 cases were reinervations, 111 were free flaps, 106 were revascularizations and 7 replantations. 20.7%, of free flaps were composed, from this 5 were for maxillofacial reconstructions, 8 for upper limbs and 10 for lower limbs. The other free flaps were simples (79.3%), 1 case of breast reconstruction, 18 of maxillofacial reconstruction, 27 of upper limb and 42 of lower limb reconstruction. In the upper limb 7 cases were replantation, 106 revascularizations y 224 reinervations, at all levels (digits, metacarpal, carpal y forearm). It was noticed that prophylactic antiobiotical therapy were used in 100% and antithrombotic therapy were used in 100% in all patients who microvascular anastomosis was required. We had 64 complications: 28 infections, 14 haematomas, 8 pedicle thrombosis, 1 pedicle rupture, 1 arterial spasm, 5 partial necrosis y 7 total necrosis or failure (1.6%). These give us a 98.4% of success. Conclusion. Reconstructive microsurgery is nowdays a dream come true option for patients with large tissue defect in the Hospital Escuela; therefore now we can offer modern surgical techniques used in developed countries towards our population, thus providing an optimal reconstruction in shape , function and aesthetic usually in one surgical stage putting the patient back to work in a small period of time to support his family.Key words. Microsurgery, Reconstruction, Plastic Surgery, Maxilofacial.

Introducción.La definición de microscopio proviene de las palabras Griegas mikros que significa ¨pequeño¨ y skopein que significa ¨ver¨. (1)

Los microscopios quirúrgicos poseen una magnificación de más de 40X. La ventaja del microscopio con respecto a las lupas es que el ayudante tiene la capacidad de ver el mismo campo quirúrgico que el cirujano, además muchos pueden ser acoplados a una pantalla para propósitos académicos.

Con la habilidad de reparar vasos entre 0.5 a 2 mm de diámetro, se hizo posible el

transplante microvascularizado de tejidos, dándole el termino de Colgajo Libre, ya que el tejido es tomado de una parte del cuerpo y transplantado en otra, esto es posible por la restauración del flujo sanguíneo en el colgajo por medio de microanastomosis arteriales y venosas del pedículo con vasos receptores cercanos al defecto.

Es importante conocer y poner en práctica la ¨escalera reconstructiva¨, la cual nos indica las opciones con las que se cuentan para reconstruir un defecto, desde lo más simple hasta lo complejo (Cierre primario - cicatrización por segunda intención – injerto de piel – colgajos locales – colgajos distales – colgajos libres – colgajos compuestos).La historia de la microcirugía se remonta a 1552 cuando Paré describió la posibilidad de reparaciones vasculares, pero, el primer reporte clínico con éxito fue en 1759, por Hallowell, reparo una lesión en la arteria braquial. La primera anastomosis vascular fue descrita por J. B. Murphy en 1897. (1)

El microscopio compuesto fue inventado por Zacarías Janssen en 1590, pero, fue hasta 1921 que este tuvo uso quirúrgico por el otologo suizo, Olof Nylen. Jacobson Suarez, décadas después demostró éxito en reparaciones microvasculares en vasos pequeños de 1 mm de diámetro. Es cuando los reimplantes se convirtieron en la principal aplicación clínica de la cirugía microvascular. En 1964, Malt reportó un reimplante exitoso de brazo, en un paciente de 12 años atropellado por un tren. (1)

El primer colgajo libre con éxito fue un transplante de omentum hacia un defecto grande de scalp, realizado en 1970, en Oakland, California, por Mclean y Buncke. (1,2)

Desde entonces muchos centros a nivel mundial han obtenido mucha experiencia y avances en las técnicas reconstructivas microquirúrgicas y de reimplantación. (1,2,3)

El rango actual de éxito en procedimientos microquirúrgicos es de 95.9% - 99%(2,4,5), siendo este en series anteriores de 74% - 91%.(6)

161

Durante la década de los ochentas y noventas, los estudios de colgajos libres microvascularizados se enfocaron en la anatomía y sobrevivencia de estos, por medio de refinamientos en técnicas microquirúrgicas y nuevos tipos de colgajos. Por lo que los colgajos libres cumplían mas con las necesidades de componentes, funciones, textura, forma y color que el defecto en reconstrucción necesitara. Esta variedad de colgajos libres ha llevado a disminuir los defectos y la morbilidad en el área donadora. (2)

La reconstrucción de extremidades y defectos importantes del cuerpo dependen de técnicas microquirúrgicas, las cuales son una adaptación de las macroanastomosis vasculares desarrolladas por Alexis Carrel en 1902. (2)

El tema reconstrucción microquirúrgica envuelve no solo el éxito de una reparación arterial, venosa o nerviosa microquirúrgica, sino que también el transplante de tejidos óseo y blando como: piel, celular subcutáneo, fascia y músculo; lo cual representa la ¨culminación¨ en el campo de la cirugía Reconstructiva. (7)

La reparación y microanastomosis de vasos en la zona o cerca de la zona de injuria es un gran reto y en muchas ocasiones requiere de la interposición de un injerto de vena; al igual que la reparación de los nervios o reinervación, lo cual puede requerir de un injerto de nervio o de una transposición nerviosa. La reconstrucción ósea también puede ser posible con un colgajo óseo vascularizado. Además puede reconstruirse un área en la cual hay ausencia de más de uno de los elementos antes mencionados, utilizando los colgajos compuestos o complejos.

Ciertamente son estas las lesiones más severas de los tejidos, por lo que su reconstrucción requiere de gran destreza quirúrgica y grandes conocimientos anatómicos. (2)

El éxito quirúrgico es evaluado por diferentes parámetros: viabilidad, estabilidad, sensa-ción, función y apariencia. La ausencia de

uno de estos parámetros resulta en el fracaso de la reconstrucción, lo cual conlleva a un esfuerzo costoso perdido para el paciente, el cirujano y el sistema de salud. El éxito en todos los parámetros es uno de los mayores logros en Cirugía Reconstructiva.

Las opciones para reconstruir las diferentes partes de nuestro cuerpo con colgajos microvascularizados son:

• Caraycuello:Antebraquialradial,rectoabdominal, latisimo dorsal, escapular, paraescapular, vísceras abdominales (omentum, yeyuno, colon) y colgajos perforantes.

• Mama: Recto abdominal, epigástricaperforante inferior profunda, arteria epigástrica inferior superficial, glútea perforante superior, glútea perforante inferior y glúteo máximo.

• Mediastino:Latisimodorsal.• Pared torácica y cavidad pulmonar:

Latisimo dorsal y recto abdominal.• Pared abdominal: Tensor de la fascia

lata, latisimo dorsal, recto femoral, muslo anterolateral e inguinal.

• Extremidadsuperior:Antebraquialradial,latisimo dorsal, gracilis y peroné.

• Mano: Ortejos, antebraquial radial ylateral braquial.

• Extremidadinferior:Latisimodorsal,rectoabdominal, gracilis, peroné y omentum.

• Pie: Gracilis, latisimo dorsal, rectoabdominal y serrato.

Es también importante mencionar el uso de la microcirugía reconstructiva en los reimplantes y revascularizaciones de miembros amputados.En este articulo nuestro objetivo es: Demostrar que la microcirugía es la técnica quirúrgica de elección en la reconstrucción de defectos importantes en nuestro cuerpo, con la cual podemos restaurar forma, función y apariencia; en la mayoría de los casos en un solo procedimiento quirúrgico; lo cual ya es una realidad en el Hospital Escuela, ya que forma parte del entrenamiento en el Postgrado de Cirugía Plástica y Reconstructiva.

Microcirugía reconstructiva en el Hospital Escuela…


Material y Métodos.Se realizó un estudio descriptivo; demos-trando los procedimientos microquirúrgicos realizados; en el que se incluyeron todos los pacientes que fueron sometidos a microcirugía ya sea por patología traumática, degenerativa o congénita; por especialistas y residentes del Postgrado de Cirugía Plástica y Reconstructiva en el Hospital Escuela-Materno Infantil, M.D.C. Francisco Morazán, Honduras; a los cuales se les practicaron uno o varios de los siguientes procedimientos: reparaciones de nervio con o sin injerto de nervio, revascularizaciones, reimplantes y colgajos libres, sin hacer ningún tipo de exclusión; Durante el periodo comprendido entre el 1º de Enero del 2003 al 31 de Agosto del 2007.

Se aplico un instrumento de recolección de datos, por medio del cual se logro obtener cada una de las variables estudiadas, las cuales son: numero total de procedimientos, sexo, edad, tipo de procedimiento, complejidad del procedimiento, zona de reconstrucción, uso de terapia antitrombótica y antibiótica profiláctica, tipo de monitoreo postoperatorio, complicaciones, número de reintervenciones y resultado final.

Los resultados se analizaron midiendo: Frecuencias, medias y porcentajes.Se revisaron un total de 448 casos. Todos los pacientes incluidos en el estudió autorizaron la toma de fotografías y el uso de estas como material académico y publicación de sus resultados.

Resultados.El total de los casos reconstruidos microquirúrgicamente fueron 448. Encontrando una predominancia en el sexo masculino de un 72% (322 casos), comparado con un 28% (126 casos) del sexo femenino, con una proporción de 2.26:1 pacientes, respectivamente.

El rango de edad fue de 7 años hasta 87 años, Con grupo de mayor frecuencia entre

las edades de 22 a 35 años, una media de 47 años y una moda de 26 años.

De acuerdo al tipo de procedimiento, estos se dividieron en 4 grupos, obteniendo: Reinervaciones= 224 casos (50.4%), Colgajos Libres= 111 casos (24.8%), Revascularizaciones= 106 casos (23.3%) y Reimplantes= 7 casos (1.5%). El miembro superior fue el area en la cual se realizaron el mayor número de reconstrucciones. La Tabla 1 nos muestra los niveles de reconstrucción y el tipo de reconstrucción realizada:

Tabla 1:Tabla de comparación entre el área

reconstruida y la composicion del colgajolibre microvascularizado utilizado.

COLGAJOS COLGAJOSAREA DEL LIBRES LIBRES TOTALDEFECTO SIMPLES COMPUESTOS PORCENTAJE

Mama 1 caso 0 casos 1 CASO (0.9%)

Maxilofacial 18 casos 5 casos 23 CASOS (20.7%)

Miembro Superior 27 casos 8 casos 35 CASOS (31.6%)

Miembro Inferior 42 casos 10 casos 52 CASOS (46.8%)

Según la composición del colgajo libre se dividió en simples y compuestos encontrando 88 casos (79.3%) y 23 casos (20.7%), respectivamente.

El área que mas fue reconstruida con colgajos libres fue el miembro inferior 52 casos(46.8%) de los cuales 42 casos fueron colgajos libres simples y 10 casos fueron colgajos libres compuestos; 35 casos (31.6%) fueron reconstruccion de miembro superior, 25 casos se reconstruyeron con colgajos simples y 8 casos con colgajos compuestos; 23 casos (20.7%) de reconstrucciones maxilofaciales, 18 casos fueron colgajos simples y 5 casos con colgajos compuestos; 1 (0.9%) reconstrucción de mama con colgajo simple. (Tabla 2).

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Tabla 2:Tabla de comparación entre el area de

reconstrucción en el miembro superior y el tipo de procedimiento microquirúrgico realizado.

REIM- REVASCU- REINER- TOTALAREA PLANTE LARIZACION VACION DERECONS- Nº de Nº de Nº de CASOSTRUIDA casos casos casos %

DIGITOS 3 23 70 96 (28.5%)

METACARPO 2 35 64 101 (30%)

CARPO 1 19 42 62 (18.4%)

ANTEBRAZO 1 29 48 78 (23.1%)

TOTAL DE 7 106 224 337CASOS % (2.1%) (31.4%) (66.5%) (100%)

La profilaxis antibiótica se utilizó en un 100%. La terapia antitrombótica profiláctica se administró de forma rutinaria en todos los casos en los cuales se realizaron microanastomosis vasculares como los colgajos libres y los reimplantes, nuestro esquema es ácido acetil salicílico 100mg diario desde un día antes de la intervención microquirúrgica por 21 días.

El monitoreo realizado a los colgajos libres, revascularizaciones y reimplantes fue la clínica (coloración, edema, eritema, temperatura, llenado capilar), monitoreo doppler y monitoreo de temperatura; los cuales se realizaron en todos estos pacientes.

Las complicaciones encontradas de mayor a menor frecuencia son: Infección 28 casos, Hematomas 14 casos, Trombosis venosa 7 casos, Trombosis arterial 1 caso, Ruptura del pedículo 1 caso, Dehiscencia 1 caso, Espasmo arterial 1 caso, Necrosis parcial 5 casos y necrosis completa:7 casos (1.6%); obteniendo un total de 64 complicaciones (12.3%). De estos casos con complicaciones se reintervinieron un total de 14 casos (3%), varios de ellos en mas de una ocasión; logrando la recuperación de 57 casos, lo que equivale al 89% del total de los casos que tuvieron alguna complicación. El resultado final de éxito fue de 441 casos (98.4%).

A continuación se presentan 4 casos, demostrando fotografías previas y posteriores a la microcirugía.


CASO 1. Caso de reconstrucción maxilofacial, posterior a la ablación de un ameloblastoma mandibular con compromiso de mucosa oral.


CASO 2. Reconstrucción de pulgar con transplante del primer ortejo.

CASO 3. Reimplante de antebrazo.

165Microcirugía reconstructiva en el Hospital Escuela…

CASO 4. Reconstrucción de talón con Colgajo libre microvascularizado antebraquialradial.

Discusión.La microcirugía a nivel mundial se ha convertido en el método de elección en la reconstrucción de defectos complejos, los cuales no se pueden resolver con técnicas convencionales. Esta ha ido progresando desde su simple utilización en cobertura de heridas hasta ofrecer en la actualidad altos niveles en la restauración de función y apariencia. (8)

Para poder asegurar el éxito en estos procedimientos, debe realizarse un plan preoperatorio, una propia selección del paciente y del área donadora de los tejidos a transplantar, asesorarse de las posibles condiciones, complicaciones, establecer prioridades y seguir los principios básicos para los procedimientos reconstructivos; lo cual nos lleva a una reconstrucción

individualizada, restaurando el área afectada en un solo procedimiento quirúrgico además de la función.

En el Postgrado de Cirugía Plástica y Reconstructiva es donde se ha iniciado la práctica de la microcirugía reconstructiva en nuestro país, iniciando nuestro entrenamiento básico en el laboratorio de microcirugía del Hospital Escuela, posteriormente recibimos un entrenamiento en el laboratorio de microcirugía del Hospital Presbiteryan Columbia en Nueva York; lo cual nos afirma para iniciar la practica en nuestros pacientes. Una vez familiarizados con estas técnicas, es esencial ponerlas en práctica, para así poder obtener la destreza, agilidad y experiencia necesarias para el éxito de nuestros casos. Los microcirujanos al comenzar su practica atraviesan por una


curva de aprendizaje y uno de los mayores determinantes en el rango de éxito o fracaso es la técnica operativa individual. (2)

Al evaluar los datos obtenidos en este estudio, nos damos cuenta que contamos con una gran cantidad de pacientes que ameritan procedimientos microreconstructivos, un total de 448 en el transcurso de 4.6 años, entre los cuales podemos encontrar diferentes motivos como defectos congénitos, degenerativos y traumáticos.

Los procedimientos realizados se dividieron en grupos encontrando que la mayor parte de los procedimientos fueron reinervaciones: 50.4% (224 casos), lo cual se puede adjudicar al alto numero de casos debidos a heridas por arma blanca tipo machete en miembro superior, luego tenemos el grupo de los colgajos libres: 24.8% (111 casos); revascularizaciones: 23.3% (106 casos) y los reimplantes: 7 (1.5%), este ultimo grupo es uno de los que mas requisitos en indicaciones y contraindicaciones se tienen que seguir y por la falta de información del manejo inmediato de estos pacientes por familiares, personal paramédico y medico es difícil lograr obtener un paciente que cumpla todos los requisitos para ser candidato a un reimplante.

Los colgajos libres pueden ser simples y compuestos y esto depende de los elementos que lo componen necesarios en el área en reconstrucción. Encontramos que se realizaron un numero de 88 casos (79.3% del total de los colgajos) reconstruidos con colgajos libres simples; compuestos por piel, celular subcutáneo y/o músculo; los cuales se utilizan cuando hay ausencia únicamente de tejido blando. Los compuestos fueron 23 casos (20.7%), los cuales poseen nervio, hueso o 2 colgajos completamente individualizados en un solo procedimiento, por ejemplo: reconstrucción mandibular por un defecto secundario a un ameloblastoma mandibular, en el cual se utilizo un colgajo antebraquial radial para la reconstrucción de la mucosa intraoral y un colgajo de peroné para la reconstrucción ósea.

Las áreas de reconstrucción con colgajos libres microvascularizados se dividieron en 4 grandes áreas, evidenciando que el mayor numero de reconstrucciones se realizaron en el miembro inferior con un total de 52 casos (46.8%).

Es importante hacer énfasis en la gran cantidad de trauma en miembro superior se presenta en el Hospital Escuela, lo cual nos ha llevado a especializarnos en el área de Cirugía de mano ya que no contamos con esta especialidad en el Hospital Escuela, debido a esto hemos tenido grandes logros en el campo de la microcirugía reconstructiva como por ejemplo reimplantes de mano, reconstrucción del pulgar por medio de la transferencia del primer ortejo, revascularizaciones (lo que significa un importante porcentaje de amputación) y lo mas frecuente son las reinervaciones por lesiones de las estructuras nerviosas ya sea motoras o sensitivas; la mayoría de estas lesiones se deben a heridas por arma blanca tipo machete ya sea por motivos de trabajo o violencia; de no ser reconstruidas dejan importantes secuelas en el paciente.

El cuidado postoperatorio de los casos que ameritan anastomosis microvasculares, en los primeros 7 días los mantenemos bajo una estricta vigilancia, ya que puede haber complicaciones como trombosis o espasmos del pedículo vascular (arteria y/o vena) que pongan en peligro la viabilidad del procedimiento. El parámetro mas importante es la clínica en la cual se debe evaluar: coloración, llenado capilar, turgencia, comparación de la temperatura con otra parte del cuerpo próxima a la reconstrucción; además, contamos con aparatos para monitoreo doppler y la temperatura. Los cuales son realizados por los médicos residentes de Cirugía Plástica. La literatura de los países desarrollados nos habla de unidades de cuidados especiales para microcirugía en donde cuentan con microcirujanos y enfermeras calificadas en el área las 24 horas del día, logrando así identificar complicaciones tempranamente.(9)

167

El total de los casos que tenían pedículo vascular microanastomosado fueron 118 casos, de los cuales el porcentaje de trombosis del pedículo vascular, encontrado en nuestro estudio es de un 6.8% (8 casos); encontrando en la literatura internacional rangos de 3.2-10%(10-12), otras hablan de un 3.7-25%(13,14) lo cual nos indica que nuestra estadística esta dentro de los parámetros reconocidos internacionalmente.

Otros tipos de complicaciones que se obtuvieron fueron infecciones, hematomas, ruptura del pedículo, debido a una crisis convulsiva como respuesta secundaria a una anafilaxia por transfusión sanguínea. El porcentaje final de los casos con alguna complicación fue de un 12.3% (64 casos).

El porcentaje total de reintervenciones por alguna complicación fue de un 3% (14 casos) de los 448 casos, varios de los casos reintervenidos se llevaron al quirófano en múltiples ocasiones, sobre todo en aquellos que presentaron infecciones importantes.El porcentaje de salvamento de los casos con complicaciones fue de un 89% (57 de 64 casos). Hubo 7 casos considerados como fracaso por haber presentado necrosis completa de los colgajos libres lo que equivale a un 1.6% del total de los casos estudiados.

Nuestro porcentaje final de éxito fue de un 98.4% (441 casos), lo cual nos indica que a pesar de nuestra corta experiencia y casi nulo apoyo logístico en este tipo de cirugías de primer mundo, se están logrando éxitos comparables con los países vanguardistas en este tipo de innovadoras reconstrucciones, en donde se mencionan rangos de éxito de un 95.9-99% (2,4,5) y en otras series de un 94.3-99.2%. (10-12)

Conclusión.La microcirugía Reconstructiva a nivel mundial se ha considerado como parte de los países desarrollados; esto se debe

a los altos estándares necesarios en entrenamiento, tecnología y a los altos costos del material microquirúrgico, así, como el equipo de punta para el monitoreo y cuidado postoperatorio; mas sin embargo, gracias al entusiasmo y deseo de superación de los cirujanos jóvenes en los países en vías de desarrollo, hemos tomado este reto y actualmente podemos decir que Honduras forma parte de este grupo. En el pasado las amputaciones de alguna parte de nuestro cuerpo como ser miembro superior inferior, orejas, nariz, scalp, etc. eran descartadas, sin dar la opción a un reimplante o a una reconstrucción, por lo que el paciente era condenado a perder su apariencia normal y lo que es peor, dejándolos lisiados por el resto de su vida, provocando desordenes secundarios como problemas psicológicos, familiares y sociales llegando a transformarse en una carga para nuestra sociedad.

En este estudio demostramos que en nuestro país contamos con personas capacitadas y con las herramientas básicas necesarias para llevar a cabo estas innovadoras técnicas microreconstructivas y además forma parte de los objetivos formativos de la Residencia de Cirugía Plástica y Reconstructiva en el Hospital Escuela; asegurando de esta forma que se continuaran mejorando nuestras habilidades y se formando nuevos talentos en las siguientes generaciones.

Es importante mencionar que el paciente no solo es reconstruido en forma, sino, que también en función y que en la mayoría de los casos esto se logra en una sola intervención quirúrgica, lo que probablemente con técnicas convencionales se requiera de múltiples intervenciones y sin lograr un resultado final optimo. Es por ello que los pacientes que se han beneficiado de este procedimiento tienen la posibilidad de reintegrarse a la sociedad, producir, vivir y lucir como personas normales de una forma segura y rápida.



Agradecimiento.Este estudio es la muestra de los avances obtenidos en el Postgrado de Cirugía Plástica y Reconstructiva, la cual inicio en nuestro país gracias a la intervención y apoyo de una gran persona, el Doctor Howard Smith, que nos ha brindado conocimientos, entrenamiento y equipo para hacer realidad la microcirugía en el Hospital Escuela. Además es muy importante mencionar mi agradecimiento a todos mis profesores: local y extranjeros, los cuales me han brindado sus valiosos conocimientos en la rama.

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169

Resumen.Objetivo. Analizar la efectividad de la Colan-giopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en pacientes con coledocolitiasis residual, realizadas en el Hospital Escuela entre los períodos de Junio 2005 a Junio 2007, en pacientes que habían sido previamente colecistectomizados por Vía convencional o laparoscópica. Método. Se revisó 43 expediente de pacientes que se habían sometido a CPRE, complicaciones, mortalidad, tiempos para colecistectomía, presentación de ictericia postoperatoria y de permanencia con Tubo de Kher. Resultados. Se incluyó sólo 30 casos con criterios de inclusión. La mayoría de los paciente fueron reingresados en los primeros 10 días post colecistectomizados, la mayoría no tuvo ictericia. No se pudo documentar la permanencia de tubo Kher. Se presentaron 2 complicaciones post CPRE (litiasis residual y pancreatitis). Conclusión. En los pacientes evaluados la CPRE terapéutica fue un estudio de elección para la coledocolitiasis residual, como lo describe la literatura.Palabras clave: coledocolitiasis, coledocolitiasis residual, coledocolitiasis primaria, CPRE.

Abstract Objective. To analyze the effectiveness of ERCP in patients with a retained stone in the bile duct, performed at Hospital Escuela in Tegucigalpa, Honduras between June 2005 to June 2007. All patients have had their goddblader removed previously using conventional technique or laparoscopic surgery. Methods. Forty three charts of patients who had ERCP were reviewed, noting on complications, mortality, elapsed time for colecistectomy, occurrence of postsurgical jaundice and time the Kher tube was kept.

Results. Thirty cases met inclusion criteria. Most patients were readmitted in the first 10 days after surgery, most did not have jaundice. We could not document the time the Kher tube was kept. There were two cases with complications (retained stone and pancreatitis).Conclusion. ERCP was the preferred therapeutic options for the patients evaluated, as reported in literature.Key Words: Common Bile Duct Stone, Retained Common Bile duct Stone, Primary Bile duct Stone, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).

Introducción.El 1-2% de los pacientes tratados por enfermedad litiásica vesicular puede presentar coledocolitiasis residual, bien sea inadvertida tras una colecistectomía o bien tras haber sido tratado con exploración de la vía biliar (EVB) por coledocolitiasis.La primera opción terapéutica en estos casos debe ser la Colangio Pancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE) y papilotomía endoscópica, cuyo éxito terapéutico es casi del 100%, mediante extracción con cestas o catéteres-balón, con o sin litotripsia endoscópica, etc. Si la CPRE no consigue limpiar la vía biliar principal (VBP), puede ser necesario realizar una intervención quirúrgica, hecho poco frecuente y que hoy día se considera excepcional. Otras alternativas mucho menos empleadas son la extracción percutánea (si existe un drenaje en “T”), litrotripsia extracorpórea percutánea, litotripsia intracorpórea mecánica y electrohidráulica o técnicas con láser de contacto. (1)

Efectividad de la CPRE en coledocolitiasis residual en el Hospital Escuela en el período de junio 2005 a junio del 2007.

Efectiveness of ERCP in patients with a retained stone in bile duct.

Gerardo Castejón *, Herbert López**

* Residente de III año del Postgrado de Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de Honduras.** Cirujano General y Endoscopía Quirúrgica.



La coledocolitiasis puede estar presente en el 8-15% de los pacientes que tienen colelitiasis y este porcentaje aumenta con la edad. Por este motivo, clásicamente se practicaba una colangiografía intraoperatoria para determinar la presencia de coledocolitiasis en todo paciente intervenido por colelitiasis. Hoy día, el abordaje laparoscópico se ha convertido en el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática y se han desarrollado diversas técnicas endoscópicas para que los pacientes con coledocolitiasis se beneficien también de un abordaje mínimamente invasivo. Sin embargo, todavía no existe consenso en cuanto al manejo diagnóstico y terapéutico de la coledocolitiasis. (2)

Clásicamente, la referencia sobre la que se han comparado las sucesivas técnicas ha sido el abordaje mediante cirugía convencional a través de una laparotomía, ya que ha proporcionado resultados satisfactorios durante décadas. (3) En los años setenta, la CPRE permitió el acceso endoscópico al árbol biliar, pero diferentes estudios han demostrado que la CPRE preoperatoria es innecesaria si posteriormente se practica cirugía convencional (4). El tratamiento de la coledocolitiasis residual todavía es objeto de discusión, debido a la existencia tanto de procedimientos quirúrgicos como conservadores para solucionar el problema, por lo que en este estudio se demostrará qué procedimiento fue más efectivo para el tratamiento de la coledocolitiasis residual.

Materiales y Métodos:Estudio descriptivo: Se incluyeron todos los pacientes sometidos a CPRE en pacientes con coledocolitiasis residual en el período comprendido de Junio del 2005 al mes de Junio del 2007 en el Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, excluyendo pacientes con síndrome ictérico obstructivo secundario a pancreatitis, coledocolitiasis primaria, coledocolitiasis sin colecistectomía. Se analizaron los procedimientos quirúrgicos, aplicando y

llenando un instrumento tipo cuestionario según información recolectada en el expediente clínico, evaluando las variables como tipo de Procedimiento realizado, sexo y edad del paciente, tiempo de aparición de la ictericia, complicaciones operatorias, tiempo de hospitalización, estudios realizados (laboratoriales y de gabinete).

Cuadro 1. Pacientes por edad y sexo.

Edad/Sexo 20-30 31-41 42-52 53-63 >64 TOTAL

Femenino 5 7 7 5 1 25 (83.3%)

Masculino 1 1 1 2 0 5 (16.7%)

TOTAL 6 8 8 7 1 30

Resultados.En nuestro estudio predominó el sexo femenino (83.3%), entre las edades de 31 – 52 años de edad con una media de 42.8 años. (Ver cuadro 1 y Figura 1).

La mayoría de los pacientes ingresaron a los 10 días postoperados con una frecuencia de 13.3%. Al momento de su ingreso el 36.7% de los pacientes presentó hiperbilirrubinemia (1-5 mg/dl) a expensas de la bilirrubina directa y en otro 36.7% no se reportaron valores por diferentes problemas en el laboratorio como falta de reactivos. Se demostró que 46.7% (14 pacientes) ingresaron con ictericia. El 63.3% de los pacientes se sometieron a CPRE entre 1 – 10 días después de su ingreso. La permanencia de Tubo de Kher no se pudo evaluar por no encontrarse la información en los expedientes. En nuestro estudio no documentamos mortalidades. Complicaciones post CPRE se presentaron en 9 pacientes con lito residual (14.7%) y en 3 pacientes presentaron pancreatitis (2.1%). En estos al 86.7% se le había realizado papilotomía, de éstos, a 20% se les realizó simultáneamente precorte y el 60% se les realizó exploración con dormia;

171

a un paciente (3.3%) se le coloco prótesis de 7 french. En ninguno de los pacientes que presentaron litiasis residual post CPRE se utilizó balón para la extracción de litos. La mayoría de los pacientes tuvo litos residuales de 8mm a 15mm de diámetro. En la mayoría de los pacientes a quienes se les realizó una segunda CPRE para retiro de los litos se utilizó la canastilla de dormia, logrando aclarar la Vía biliar y en 2 pacientes, se aclaro por extracción transfistular. Un paciente presentó estenosis proximal del colédoco, por lo cual fue sometido a derivación bilioentérica. De los 3 pacientes que desarrollaron pancreatitis uno de ellos presentó lito residual, este paciente además presentó bilioma secundario a lesión del tercio distal del colédoco, el cual fue resuelto por drenaje percutáneo y fue sometido posteriormente a derivación externa. En uno de estos tres pacientes se utilizó el balón para extraer los litos. Sin embargo, el 93.3% de todos los pacientes tuvieron evolución satisfactoria al momento del alta médica, el 6.7% (2 pacientes) presentó una evolución tórpida, una de ella se sometió a derivación bilioentérica (hepatoyeyuno en Y-roux) por estenosis proximal del colédoco, la otra paciente fue aquella quien presentó bilioma realizándosele derivación externa.

Figura 1. Casos estudiados y evolución

Discusión.Se ha descrito que la CPRE tiene una sensibilidad de 90% para el diagnóstico de coledocolitiasis, la tomografía computarizada de 50%, y la sensibilidad de la ecografía es menor al 20%. (5)

Predominó el sexo femenino (83.3%) con un promedio de 42 años de edad tal como lo menciona la literatura internacional.

La frecuencia global de complicaciones tempranas (pancreatitis) ocurridas después del procedimiento fue de (2.1%), habiéndose reportado una frecuencia de complicaciones que oscila entre 4% y 10% según estudios de grandes series (6-9,15-16), y por lo tanto nuestra frecuencia de complicaciones no es alta, lo cual podría estar en relación con la menor frecuencia de factores de riesgo del paciente en nuestra población de estudio, a que la tercera parte de los procedimientos fueron diagnósticos, y por lo tanto hubo menor frecuencia de factores de riesgo del procedimiento.

Se ha reportado, según análisis multivariable, que los pacientes menores de 60 años, portadores de páncreas divisum, los pacientes sometidos a precorte, aquellos en quienes no se logra la extracción de cálculos, y cuyo endoscopista tenga menos de 40 esfinterotomías por año, presentan un riesgo significativo de desarrollar pancreatitis post-CPRE (6,12). Según análisis univariable, se encontró que la canulación repetida del pancreático, la acinarización del páncreas, constituyeron factores de riesgo para pancreatitis, sin embargo no alcanzaron significancia estadística en el análisis multivariable, debido probablemente a su asociación con otros indicadores de canulación difícil, y también a la baja frecuencia de la acinarización pancreática (7,13,14).

Demostrándose que la CPRE terapéutica sigue siendo el procedimiento de elección para la coledocolitiasis residual (93.3%), comparado con la literatura internacional (90-95%). (10,11)

43 casos(Junio 05 a Junio 07)

30 expencontrados

9 no encontrados0 incompletos

9Lito residual

6pancreatitis

25 (F) 5 (M)

4 otros

Efectividad de la CPRE en coledocolitiasis residual en el Hospital Escuela…


Conclusiones.1) La mayoría de los paciente fueron

ingresados en los primeros 10 días post colecistectomizados sin lograr determinar tiempo de aparición de la ictericia, pero la mayoría de los pacientes no tuvo ictericia al momento de su ingreso. No se logró determinar permanencia de tubo Kehr, por falta de información en los expedientes clínicos.

2) Se presentaron 2 complicaciones post CPRE entre ella la litiasis residual que fueron extraídas en una segunda CPRE sin dificultad, y pancreatitis manejadas médicamente, demostrándose que la CPRE terapéutica sigue siendo un estudio de elección para la coledocolitiasis residual.

Recomendaciones.1. Hacer hincapié de la importancia del

llenado del expediente clínico por parte del personal médico de todos los aspectos de importancia, para no vernos afectados en el momento de realizar estudios retrospectivos ya que la mayoría de la información es incompleta.

2. En vista que la CPRE terapéutica demostró que soluciona los problemas de coledocolitiasis residual, es necesario difundir a nivel nacional la existencia de la unidad de endoscopia quirúrgica de este centro hospitalario, para referir los pacientes y darles una opción terapéutica menos invaciva, no disponible en otros centros.

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Efectividad de la CPRE en coledocolitiasis residual en el Hospital Escuela…


ResumenObjetivo. Analizar el perfil etiológico y aspectos epidemiológicos en los pacientes menores de 5 años con meningitis bacteriana atendidos en la emergencia de pediatría Del Hospital escuela durante el periodo del 15 de junio del 2005 al 15 de junio del 2007.Métodos. Se realizo un estudio prospectivo, descriptivo, en niños menores de cinco años ingresados con diagnostico clínico y laboratorial de meningitis bacteriana en la emergencia de Pediatría Del Hospital Materno Infantil en el periodo comprendido de junio del 2005 a junio del 2007. Se excluyeron del estudio meningitis asociadas con trauma, tuberculosis, derivación intracraneal y malformaciones del tubo neural.Resultados. Del total de 40 pacientes en 14 (35%) de los casos se encontro el agente etiológico. El Streptococcus pneumoniae representa el 64.2%, y el 7.1% otros agentes etiologicos; no se encontró ningún caso por Haemophilus influnzae tipo B. De la mortalidad total 10 (25%), el Estreptococcus Pneumonie causo el 70%(7) de las muertes. No se encontró diferencia con respecto al sexo. En menores de un año se concentro el mayor porcentaje de muerte representando el 70%(7) de los casos.Conclusión. La mayor incidencia de mortalidad por meningitis se encontró en lactantes menores, cuyo germen predominante fue streptococcus Pneumoniae haciendo una relación importante con la disminución de infección por Haemophilus influenzae tipo b- ya que es notorio el impacto del inicio de la vacunación contra este germen.Palabras Clave: Meningitis Bacteriana, Factores epidemiológicos.

AbstractObjective. Analyze etiological profile and epidemiological aspects of patients below five years of age attended at Pediatric ER at Hospital Materno Infantil, Tegucigalpa for bacterial meningitis, during the period June 15, 2005 and June 15, 2007.Methods. Prospective, descriptive study in children below five years of age, with diagnosis of bacterial meningitis in the Pediatric ER of Hospital Materno Infantil, Tegucigalpa, during the period June 2005 to June 2007. Patients with history of trauma, tuberculosis, ICVD, and neural tube defects were excluded from this investigation.Results. From a total of 40 patients with diagnosis of bacterial meningitis, etiological agent was identified in 14(35%); Streptococcus pneumoniæ in 64.2%, and other agents in 7.1%. There were no confirmed cases for Haemophilus influenzæ. Total mortality was 25 %( 10), of which Streptococcus pneumoniæ infection represented 70%. There was no predisposition for any gender. Mayor mortality rate was found in patients with less than a year of age, representing 70% of all cases.Conclusion. Mayor mortality rate was found in minor lactants, from which the predominant ethological agent was Streptococcus pneumoniæ. There is an important relationship within reduction of infection with Haemophilus influenzæ type B, because of impact caused by vaccination against this microorganism.Keywords. Bacterial meningitis, epidemiological factors.

Factores epidemiológicos asociados a meningitis bacteriana en pacientes menores de cinco años atendidos en la

Emergencia de Pediatría del Hospital Escuela durante el Periodo de Junio 2005 – Junio 2007.

Etiological profile and epidemiologial aspectos of patients below file years of age atended at pediatric ER of Hospital Escuela diesing the period June 2005 – June 2007.

Wendy Yessenia Montalvan A*, Rolando Aguilera**

* Medico Residente de tercer año de Pediatria** Medico Pediatra HMI

175

Introducción.Meningitis es una importante causa de morbilidad y mortalidad en niños la cual ha disminuido en los últimos años con la introducción de las vacunas conjugada contra Haemophilus influenzae (1), la cual forma parte del PAI desde hace algunos años no así la vacuna antineumococica siendo el Streptococcus pneumoniae de los principales agentes etiológicos reportado tanto en la literatura nacional como internacional (2, 3,4). Actualmente la mortalidad por meningitis varia de un 2% hasta un 20%% dependiendo de factores como la edad, siendo el máximo riesgo en los lactantes de 1-12 meses de edad (2), el sexo, el agente etiológico, el retraso en establecer el diagnostico y el inicio o no de un tratamiento antimicrobiano eficaz. (1)

Estudios realizados en diferentes partes del mundo indican tres tipos de bacterias responsables del mas del 90% de las meningitis fuera del periodo neonatal, Haemophilus influenzae tipo (hib), Neisseria Meningitidis (meningococo), y Streptococcus pneumonie (neumococo). La frecuencia varía de acuerdo al área geográfica, situación endémica en el momento del estudio. (5)

El pronostico parece mejorar con la precocidad del diagnostico, tratamiento antimicrobiano, y medidas de soporte adecuadas. (6)

Considerando que la antibiótico terapia inicial se fundamenta en conocer los datos epidemiológicos de cada comunidad(8), este trabajo fue realizado con el objetivo principal de contribuir con la actualización del perfil epidemiológico de la meningitis bacteriana en los niños menores de cinco años ingresados en la emergencia de pediatría del hospital materno infantil.

Métodos.Fueron analizados los datos de las fichas de todos los niños con Meningitis Bacteriana (MB) ingresados en la emergencia de

pediatría del HMI en el periodo comprendido de junio 15 del 2005 a junio 15 del 2007.

El numero total de diagnostico de MB fue de 40 pacientes, se excluyeron las meningitis en niños mayores de cinco años, así como también de meningitis no bacteriana y tuberculosa, pacientes con cualquier anomalía congénita de SNC y o que fueron intervenidos quirúrgicamente del mismo.

El diagnostico de meningitis bacteriana se realizo en base a datos clínicos y analíticos, sugestivo de meningitis bacteriana con o sin aislamiento bacteriano en el LCR.Se estudiaron las siguientes variables edad, sexo, cultivo de LCR, y esquema de vacunación.

La tabulación de datos: se realizó una base de datos con la información recogida en los formularios y se digitalizó la información para su posterior análisis en Microsoft Excel 2000, EPI INFO 2003.

ResultadosEn un período de dos años fueron identificados 40 pacientes de acuerdo a los criterios de inclusión. No hubo diferencia significativa en cuanto al sexo, 22 niños (55%) y 20 niñas (45%). El grupo de edad mas frecuentemente afectado fueron los menores de un año en un 65% y de estos los menores de 6 meses (18) fueron los más susceptibles a presentar la enfermedad. Diez y ocho (45%) tenían completo su esquema de vacunación, once (27.5%) no portaba carnet y once (27.5%) con esquema de vacunación incompleto. El agente etiológico fue identificado en Líquido Cefalorraquídeo en 14 pacientes (35%), el de mayor frecuencia fue el Streptococcus pneumoniae con un 64.2% (9). Ver Tabla 1

De los 40 pacientes fallecieron 10 (25%), cinco femeninos y cinco masculinos, de los cuales el 70% (7) correspondió a los menores de un año, el 50% (5) tenían su esquema de vacunación completo, 30% (3) no portaba carnet y 20% (2) estaba incompleto. Se

Factores epidemiológicos asociados a meningitis bacteriana…


logró aislar el agente etiológico en 8 de estos pacientes, 7 (70%) Streptococcus pneumoniae y 1 (10%) Escherichia coli.

Discusión.La Meningitis Bacteriana sigue siendo una causa importante de morbi mortalidad en nuestro país, en estudios realizados fuera y dentro del país (1,7), se ha encontrado un predominio del sexo masculino lo cual no fue significativo en nuestro estudio. En el presente trabajo el grupo de edad mas vulnerable fue el de menores de seis meses, lo que concuerda con la literatura nacional e internacional (1,8). En estudios previos en el país el agente etiológico mas frecuentemente identificado fue el Streptococcus pneumoniae(2,3,4,7,9), encontrando similares resultados en este trabajo pero con una incidencia mas elevada, el segundo agente causal mencionado es el Haemophilus influenzae (Hib) del cual ha disminuido su incidencia a nivel mundial(1,3,9,1º), con la introducción de la vacuna, en nuestro país no se ha aislado este germen en Líquido Cefalorraquídeo desde el 2003, es notorio el impacto de la intervención de la de la vacuna contra Hib en la disminución de las complicaciones por la enfermedad asociada a este germen.

Recomendaciones.La introducción de la vacuna contra Hib ha tenido un impacto favorable en la disminución de morbimortalidad por este germen, por los resultados encontrados en este estudio y los previos realizados en este país demuestran una elevada morbimortalidad por Streptococcus pneumoniae siendo prevenible con la vacuna antineumococcica ya disponible en el mercado recomendamos la introducción de esta vacunas al PAI.

Tabla 1. Tipo de agentes etiológicos en meningitis bacteriana

TIPO DE No. (%) No. (%) No. (%)BACTERIA 2005 2005 2006 2006 2007 2007

STREPTOCOCCUSPNEUMONIAE 3 27.2 4 23.5 2 16.6

HAEMOPHILUSINFLUENZAE 0 0 0

STREPTOCOCCUSVIRIDANS 1 9 0 0

SALMONELLAENTERICA 1 9 0 0

KLEBSIELLAPNEUMONIAE 0 0 0

NEISSERIAMENINGITIDIS 1 9 0 0

STAPHYLOCOCCUSCOAGULASANEGATIVA 0 0 0

E. COLI 0 0 1 8.3

ENTEROBACTERAEROGENES 0 1 5,8 0

NEGATIVOS 4 36 9 53 9 75

NO SE REALIZÓCULTIVO 1 9 2 11.7 0

NO SE ENCONTROEN LABORATORIO 0 0 0

SIN DATO 0 1 5.8 0

TOTAL 11 100% 17 100% 12 100%

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Factores epidemiológicos asociados a meningitis bacteriana…


ResumenObjetivo: Caracterizar al paciente con diagnóstico de neoplasia periampular sometido a cirugía abdominal con la técnica de Whipple.Material y Método: Estudio retrospectivo, descriptivo, analítico llevado a cabo en el Departamento de Cirugía del Hospital Escuela en el período de Enero 2000 a Diciembre 2006 en 31 casos sometidos a cirugía abdominal con la técnica estándar de Whipple por diagnóstico de neoplasia periampular. Se valoraron variables sociodemográficas, clínicas, pronósticas y evolutivas perioperatorias.Resultados: La edad media fue 57.19 años (+/-12.6; 29-78), predominó el grupo de 40-59 años 58.06%(18/31), fue masculino 67.7% (21/31) y femenino 32.3% (10/31). En el diagnóstico se utilizó ultrasonografía abdominal 96.77% (30/31), Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) 45.16% (14/31). La intención de tratamiento fue curativa 29/31 (93.5%) casos. La media de tiempo quirúrgico fue 4.25 hrs.(+/-0.88) y mediana de 6 horas, fue necesario transfundir a 13/31 (41.94%); con dos unidades transfundidas o más en 25.7%(8/31). De acuerdo al estadiaje fue Estadío I en 22/31(71%) y II en 5/31 casos (16.1%). El diagnóstico histológico fue Adenocarcinoma de páncreas (51.6%), Adenocarcinoma de Ampolla de Vater (35.48%). Se logró resección total en 48.4%(R0), R1 en 38.7% y R2 12.9%. Se presentó morbilidad postoperatoria en 41.94%; Atonía gástrica y Fístula biliar en 8/31(25.81%), Atelectasia (9.68%), Fístula pancreática (6.45%). Se identificó nódulos linfáticos positivo en 10/31 casos (32.3%), con mediana de 2 nódulos; 1-3 nódulos 8/10 (80%) casos, >=4 en 2/10 casos (6.5%). El tamaño del tumor fue >2 cms. En 17/3154.8% (17/31). No se realizó Whipple para reconstrucción en dos casos por ser la intención de tratamiento paliativa(6.45%). No se presentó ninguna defunción asociada con la cirugía ni a comorbilidad previa a la misma.

Conclusión: La casuística de la cirugía abdominal con la técnica estándar de Whipple en neoplasia periampular es similar a lo reportado en otros estudiosPalabras clave: Cirugía, ampolla hepatopan-creática, neoplasia de la vía biliar, neoplasia pancreática, neoplasia del sistema digestivo.

SummaryObjective: To characterize the patient with diagnosis of neoplasia subjected periampular to abdominal surgery with the technique of Whipple.Material and Method: study retrospective, descriptive, analytic carried out in the Department of Surgery of the Hospital Escuela in the period of January 2000 to December 2006 in 31 subjected cases to abdominal surgery with the standard technique of Whipple for diagnosis of periampullary. sociodemography, clinical, and perioperatory outcome were valued.Results: The mean age was 57.19 years (+/-12.6; 29-78), the 40-59 year-old group prevailed, was male 67.7% (21/31) and female 32.3% (10/31). For diagnosis was used abdominal ultrasonography in 96.77% (30/31), Colangiopancreatography Retrograde and Endoscopic (CPRE) 45.16% (14/31). The treatment intention was curative in 29/31 (93.5%) cases. The mean surgical time was 4.25 hrs(+/-0.88) and median of 6 hours, was necessary to transfuse 13/31 (41.94%)cases; with two transfused units or more in 25.7%(8/31). according to the estadiaje it was Stage I in 22/31(71%) and II in 5/31 cases (16.1%). The histopathological diagnosis was Adenocarcinoma of pancreas(51.6%), Adenocarcinoma of Vater Ampullae (35.48%). total resection was achieved in 48.4%(R0), R1 in 38.7% and R2 12.9%, postoperative morbidity was found in 41.94%; gastric atony and biliar fistula in 8/31(25.81%), atelectasia (9.68%), pancreatic fistula (6.45%). it was identified positive lymphatic nodules in

Morbi-mortalidad en la cirugía de whipple en pacientes con neoplasia periampular. Período enero 2000-diciembre 2006.Morbi-mortality with whipple technique in patients with periampullary neoplasy.

Period january 2000-diciembre 2006.

Juan Francisco Ayestas*, Roberto Esquivel**

* Médico Residente III. Postgrado de Cirugía. UNAH.** Departamento de Cirugía. Hospital Escuela.

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10/31 cases (32.3%), with median of 2 nodules; 1-3 nodules 8/10 (80%) cases, >=4 in 2/10 cases (6.5%). The size of the tumor was >2 cms. in 17/3154.8% (17/31). Whipple technique was not carried out for reconstruction in two cases to be the intention of treatment paliativa(6.45%). any death associated with the surgery was not presented neither to previous comorbilidad to the same one. Conclusion: The casuistry of the abdominal surgery with the standard technique of Whipple in neoplasia periampular is similar to reported data in other studies. Keywords: Surgery, hepatopancreatic neoplasy, biliar neoplasy, pancreatic neoplasy, digestive system neoplasy.

Introducción.Las neoplasias periampulares son la tercera causa de tumor gastrointestinal después del cáncer gástrico y colorectal, siendo el más frecuente el cáncer de cabeza de páncreas como adenocarcinoma, seguido por los carcinomas hepatobiliares(1). A fines del S. XIX Trendelenburg y Briggs reportan realización de cirugía de páncreas(2), aunque no exitosas hasta Kausch (1912) y Whipple (1935), actualmente la técnica estándar en el tratamiento de neoplasia de la región periampular (páncreas, ampolla de Vatter, la 2ª. porción del duodeno y del colèdoco)(2-6) con una variante preservadora del píloro creada por Watson y popularizada por Traverso & Longmire en 1978(3, 6), con mortalidad perioperatoria reportada <5%(6,

7). La técnica consiste en la remoción en bloque de la cabeza y el proceso uncinado del páncreas(8), duodeno proximal (15 cms) y conducto biliar común, vesícula y la porción distal del estómago y los nódulos linfáticos adyacentes(6).

El estadiaje preoperatorio se realiza con TAC helicoidal, que tiene seguridad diagnóstica de 90%, siendo útiles y complementarios la RMN, endoscopía digestiva alta, colangiografía endoscópica o percutánea y ultrasonografía simple o endoscópica(1, 9), el objetivo del estadiaje preoperatorio es definir resecabilidad del tumor, clasificándose

como resecables el 15-26.3% de casos(1, 8), con tasa de supervivencia a 5 años de 10-45%(3, 7-11) a 7 años de 12.3% y a 10 años 8.2%(12). Algunos autores sugieren que la mortalidad es mayor en centros que realizan menos de 16 cirugías al año con mortalidad hasta en 17.6%(8). Las complicaciones postoperatorias con la técnica estándar se presentan en 30-56%(6, 9, 10), siendo estas pneumobilia(34-95%), colección de líquido (22%), retardo del vaciamiento gástrico (17-23%), dilatación ductal (20%), fístula pancreática (17%), infección de la herida (9-10%), abscesos (5%), raramente lesión de la arteria hepática, trombosis de la vena porta, infarto esplénico(4, 6, 9), complicaciones pulmonares(13), recomendando algunos drenaje biliar preoperatorio para disminuir las complicaciones postoperatorias(1).

La resección transquirúrgica total del tumor(R0) es factor importante de buen pronóstico, tumor <2 cm y negatividad de nódulos linfáticos(7), recomendándose quimioterapia y radioterapia postoperatoria para mejorar la supervivencia a 2 años(3, 8, 14);estudiándose el papel de la quimioterapia prequirúrgica para hacer el tumor resecable(15). Otros factores pronósticos son recurrencia neoplásica, necesidad de reoperar y complicación postquirúrgica. En el diagnóstico de complicación se recomienda TAC detectando hasta 73.68% de recurrencias, metástasis hepáticas (26%), ganglios paraórticos e hiliares (16%), diferenciando los cambios secundarios a la cirugía de los asociados a metástasis(4, 9, 10).

En Honduras no se dispone de reportes sobre las características y evolución del paciente sometido a cirugía abdominal por neoplasia periampular con la técnica de Whipple. El propósito de los autores es aportar a la literatura nacional una casuística de 5 años de las cirugías de este tipo llevadas a cabo en el Hospital Escuela del Enero 2000-Diciembre 2006 y contribuir al estudio de las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de las neoplasias periampulares.

Morbi-mortalidad en la cirugía de whipple en pacientes con neoplasia periampular…


Material y métodos.Estudio retrospectivo, descriptivo, analítico llevado a cabo en el Departamento de Cirugía del Hospital Escuela en el período de Enero 2000 a Diciembre 2006 estudiándose 31 casos sometidos a cirugía abdominal con la técnica Whipple por neoplasia periampular.

Figura 1.Pancreaticoduodenectomía

con procedimiento de Whipple.

Se aplicó instrumento diseñado para tal efecto compuesto de apartados sociodemográfico, antecedentes personales patológicos y no patológicos, diagnóstico preoperatorio, verificación de requisitos para ser sometido a la cirugía, intención quirúrgica, tiempo y complicaciones transquirúrgicas, hallazgos transquirúrgicos, técnica de reconstrucción, estancia intrahospitalaria, complicaciones postoperatorias y condición de egreso. La técnica de Whipple empleada en la cirugía fue la estándar sin preservación del píloro ya descrita en la literatura(16, 17) (Figura 1). Durante este período se encontró en el registro de estadísticas 234 diagnósticos de neoplasia periampular, de los cuales 134 fueron estudiados como candidatos a la cirugía, considerándose resecables 31 (23.13%) casos, los que fueron sometidos a cirugía con procedimiento estándar de Whipple. Los criterios de inclusión fueron diagnóstico de neoplasia periampular realizado en el Hospital Escuela y expediente completo, no se excluyó ningún caso. Se definieron complicaciones de la forma siguiente:

1. Fístula pancreática como la salida constante de líquido examinado procedente de estas con nivel de amilasa 3 veces mayor que el normal máximo sérico, y recolectado de los drenos peripancreáticos luego del día 3 postquirúrgico con volumen mayor de 10 ml/día por más de 7 días(5, 13,

18), clasificándose esta como clínica si hay manifestaciones asociadas a la misma(temperatura corporal >38° C, leucocitosis (>10,000/ml), sepsis (evidencia de infección o inestabilidad hemodinámica), necesidad de drenaje percutáneo por la salida de líquido a través de la fístula) o; sublínica si no hay manifestaciones clínicas, definiéndose como el que se identifica pero no induce síntomas y resolvió de forma espontánea con manejo conservador. Fistula biliar se definio como la presencia de drenaje biliar que persiste despuès del septimo dìa postquirùrgico.(5);

2. Pancreatitis postquirúrgica El aumento de la lipasa sérica con presentación clínica;

3. Absceso intra-abdominal: Drenaje de liquido sucio y con cultivo bacteriano positivo(13);

4. Retardo en el vaciamiento gástrico: Retiro de sonda nasogástrica después de la cirugía por al menos 10 días y presentar cualquiera de los siguientes: a. Emesis después de la remoción de la sonda, b. Necesidad de reinserción de sonda nasogástrica o c. Incapacidad de pasar a vía oral; e. Infección de la herida como la herida de la que resulta un cultivo positivo y la presencia de pus que indica la necesidad de abrir la herida;

5. Neumonía: Datos clínicos y radiológicos asociados a esta.

Se consideró resección total del tumor si el cirujano reporta ausencia de márgenes infiltrativos microscópicos en los bordes de la resección (R0), infiltración microscópica reportada por patología

181

R1 e infiltración macroscópica del tumor en los bordes de la resección como R2. Se consideró mortalidad postoperatoria la que sucede durante la estancia intrahospitalaria hasta los 30 días. La información fue tabulada en el programa informático epidemiológico Epi-Info 2000 (Centro de Control de Enfermedades, CDC, Atlanta, Georgia, EUA, 2005, versión 3.3.2), utilizándose este mismo para generar media, mediana, moda, desviación estándar con el 95% de confiabilidad, intervalos de confianza y cruces cuando fue necesario.

Resultados.La edad media para el grupo fue 57.19 años (+/-12.6; 29-78) predominando el grupo de 40-59 con 58.06%(18/31)(Gráfico 1). Según sexo fue masculino 67.7% (21/31) y femenino 32.3% (10/31)(Gráfico 1).

Gráfico 1.Distribución según sexo y grupo de edad (n=31).

Según la procedencia la mayor parte fue urbano en 19.4% (6/31), urbano-marginal 38.7% (12/31) y rural 41.9% (13/31). De acuerdo al diagnóstico ultrasonográfico, el recurso más frecuentemente empleado en estos pacientes es el ultrasonido abdominal con 96.77% (30/31), seguido en frecuencia por la realización de Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) 45.16% (14/31). De los casos sometidos a USG en un solo caso fue realizada Ultrasonografía doppler color con diagnóstico de benignidad

(vena porta libre) y confirmado en TAC (Tabla 1). La intención de tratamiento fue curativa 29/31 (93.5%) casos. La media de tiempo quirúrgico fue 4.25 hrs.(+/-0.88) y mediana de 6 horas.

Tabla 1Distribución de frecuencias de diagnóstico

preoperatorio por imágenes (n=31)pacientes con neoplasia periampular

Diagnóstico por Ultrasonografía Abdominal

Diagnóstico Ca Ca Colan- Quistepor CPRE Ampolla Cabeza de giocar- Nin- de Total de Vater Páncreas cinoma guno páncreas

Ca ampollade Vater 6 1 1 1 9

Ca Cabezade páncreas 3 3

Ca Colédoco 1 1

Ca Páncreas 1 1

No realizada 4 11 1 16

Vena PortaLibre* 1 1

Total 11 16 1 2 1 31

*Ultrasonografía Doppler Color

De acuerdo al sangrado transquirúrgico fue necesario transfundir a 13/31 (41.94%) pacientes, siendo necesario dos unidades o más en 25.7% de casos (8/31). El estadío reportado con mayor frecuencia es el I en 22/31 (71%) y el II con 5/31 casos (16.1%)(Tabla 2). El diagnóstico histológico fue Adenocarcinoma de páncreas en 51.6%, seguido en frecuencia por el Adenocarcinoma de Ampolla de Vater (35.48%) (Tabla 3). Se logró resección total en 48.4%(R0), R1 en 38.7% y R2 12.9%(Tabla 3). Se presentó morbilidad postoperatoria en 41.94%; en orden de frecuencia Atonía gástrica y Fístula biliar con 8/31 casos (25.81%), Atelectasia (9.68%), Fístula pancreática (6.45%)(Tabla 3).

Se identificó nódulo linfáticos positivo en 10/31 casos (32.3%), con mediana de 2 nódulos, 1-3 nódulos 8/10 (80%) casos, >=4 en 2/10 casos (6.5%). No se identificó nódulo positivo en 21/31(67.7%) de casos(Tabla 3). El tamaño del tumor fue >2 cms. en poco más de la

70-79 años 60-69 años 50-59 años 40-49 años 29-39 aÒos

6

5

4

3

2

1

0

19.35 %

12.90 %

19.35 %

16.13 %

6.45%

12.90 %

9.68%

3.23%

MASCULINO FEMENINO Sexo

Rec

uent

o



mitad de los pacientes estudiados (54.8%), de los 14/31 casos restantes (45.2%), 10/14 (71.43%) no tenía nódulos positivos (Tabla 3). Según la técnica de reconstrucción no se realizó Whipple en dos casos, ya que en ellos el tratamiento quirúrgico tenía intención paliativa por diagnóstico de metástasis (6.45%)(Tabla 3).

No se asoció la identificación de nódulos linfáticos con invasión a órganos vecinos (p=0.97) ni con tamaño del tumor (p=0.69) ni con márgenes infiltrativos positivos (p=0.577) o delimitación negativa del tumor (p=0.460), así como la asociación entre presencia de nódulos y mayor dificultad en llevar a cabo la resecación (p=0.023). La estancia intrahospitalaria media fue 15.9 (+/-4.38), con mediana de 17 días (7-25 días), el tiempo de retorno a la vía oral fue de 7.7 días (+/-2;4-13).En el período no se presentó ninguna defunción asociada con la cirugía ni a comorbilidad previa a la misma (Tabla 3).

Discusión.Desde su introducción en 1935 y su perfeccionamiento final en 1940 por parte de Whipple, esta técnica únicamente tiene una variante, a pesar de haberse ensayado una amplia variedad de modificaciones de la misma; todas con mayor morbilidad y mortalidad que la introducida por Whipple(3,

6, 7, 14, 19, 20). La discusión hasta hace unos años giraba en torno a las ventajas y/o desventajas de la variante introducida por Traverso & Longmire en 1978; aclarándose la mayor parte de los puntos en controversia en una revisión sistemática y meta-análisis de Diener et a(6) publicado a inicios de este año. Dentro de las ventajas discutidas en la literatura a favor del uso de la variante sólo fue comprobado el menor tiempo quirúrgico, aunque aún no se ha comprobado la influencia de este factor en la evolución perioperatoria y supervivencia; en este estudio no se comprobó esto pues sólo se realizó la técnica estándar, con tiempo quirúrgico dentro de los límites reportados en la literatura de 3.5-11.5 horas(10, 21, 22).

No se presentó ningún caso de mortalidad entre los casos estudiados, lo que podría concordar con lo reportado que oscila entre 0-7%(6, 7, 19, 20), sin embargo diversos autores concuerdan en que las tasas bajas corresponden a centros con alta frecuencia de práctica de esta técnica, citando algunos 16/año como criterio de calificación del centro(8), en el caso del Hospital Escuela, se practican alrededor de 5-6 de estas cirugías anualmente, no calificando como centro experto en la realización de esta técnica, explicándose probablemente la nula mortalidad postoperatoria identificada en este estudio es debido a que al lograr alimentación por vía oral, el paciente y la familia solicitan el alta, lo que además tiene efecto sobre la estancia intrahospitalaria encontrada, que es menor a la referida en otros estudios, que reportan una media de tres semanas(22).

Tabla 2Frecuencia según estadiaje transquirúrgico

Pacientes con neoplasia periampular

Estadio Frecuencia %

I 22 71.0

II 5 16.1

III 3 9.7

ND* 1 3.2

Total 31 100.00

*No estadificable: Caso de Cistoadenoma pancreático

La selección de candidatos a resección con la técnica de Whipple es un reto para el clínico en este país, pues los recursos para establecer el estadiaje no siempre están a disposición o al alcance del paciente ni de la institución, clasificándose estos casos mediante CPRE, TAC y/o USG, sin RMN, no lográndose la estadificación de acuerdo a los criterios de la NCCN(23, 24) por no estar al alcance de los recursos de la institución o del paciente; aunque el porcentaje de casos seleccionados como resecables corresponde con el reportado en la literatura, que oscila entre 15-26.3%(1, 8). La morbilidad identificada en este trabajo

183

fue de 58.1%, lo que concuerda con lo reportado por otros autores que citan cifras entre 20.8-68.2%(4, 6, 7, 9, 10, 19, 20), aunque con diferencias en esta debido a que se encontró mayor frecuencia de retardo de vaciamiento gástrico y fístula biliar, seguidos en frecuencia por atelectasia, fístula pancreática, esta última con frecuencia menor a la citada en la literatura que es 17%(4, 6, 9).

En la revisión realizada no se identificaron resultados de monitoreo y/o seguimiento laboratorial o de imágenes de los pacientes estudiados, posiblemente por que al tener alta domiciliaria acuden a centros privados de diagnóstico y manejo o no acuden a ninguno por falta de recursos económicos, no se presentó en el perioperatorio necesidad de reoperación en ningún caso.

Dentro de los factores pronósticos se logró resección total (R0) en 48.4% de casos, lo que es menor al 90% citado en un reciente metanálisis(6); esto posiblemente se debe a que no se cuenta con todos los recursos de selección para clasificación de resecabilidad, así como métodos de comprobación microscópica de los márgenes de la resección durante el transoperatorio, verificándose la infiltración de los márgenes varios días más tarde luego de la cirugía, disponiéndose en el transquirúrgico sólo del criterio macroscópico de infiltración de márgenes; creyendo los autores que esto podría subsanarse en gran parte mediante la implementación de microscopía quirúrgica, lo que deviene no sólo en mejor verificación de infiltración de márgenes sino en mejor calidad en la realización de anastomosis y en consecuencia menor morbilidad postquirúrgica con menor estancia

Tabla 3Características de casos (n=31) Pacientes con neoplasia periampular

Característica Valor Porcentaje

Intención de tratamiento Paliativa 2 6.5 Curativa 29 93.5Tiempo de cirugía (min.) Media 255.1(+/-52.9) Mediana 240 minutos Necesidad de Transfusión (unidades)(media;Desv.Std.,mediana, rango) 1.7(+/-0.63;2;1-3) Si 13 41.9 No 18 58.1 Unidades transfundidas 0 18 58.1 1 5 16.1 2 7 22.6 3 1 3.2 Diagnóstico histopatológico Adenocarcinoma de Cabeza de Páncreas 16 51.61 Colangiocarcinoma 1 3.23 Adenocarcinoma de la Ampolla de Vater 11 35.48 Quiste de páncreas 1 3.23Márgenes de resección R0 15 48.4 R1 12 38.7 R2 4 12.9Complicación postoperatoria 18 58.1 Absceso intraabdominal 1 3.23 Atelectasia 3 9.68 Atonía gástrica* 4 12.9 Derrame pleural 1 3.23 Fístula biliar+ 4 12.9 Fístula pancreática 2 6.45 Hiperglicemia 1 3.23 Infección de sitio quirúrgico 1 3.23 Neumonía 1 3.23Identificación de nódulos Si 10 32.3 No 21 67.7Tamaño de tumor <=2 cms 14 45.2 >2 cms 17 54.8Técnica de reconstrucción Whipple 29 93.55 Colecistoyeyunostomía 1 3.23 Coledocoduodenostomía 1 3.23Restablecimiento de vaciamiento gástrico++ 30 96.77Mortalidad 0 Estancia postquirúrgica (media, Desv. Std, mediana; rango) 15.9(+/-4.38; 17, 7-25) Tiempo de restablecimiento de la vía oral (media, Desv. Std, mediana, rango) 7.7 (+/-2; 8; 4-13)

*Un caso con neumonía agregada +Un caso con infección del sitio quirúrgico++Paciente sometido a cirugía paliativa/márgenes infiltrativos /invasión Hígado, Bazo, Vena Porta



intrahospitalaria, lo que ha sido demostrado por otros autores, que sugieren que reduce el riesgo de filtraciones y fístulas casi siete y media veces (OR:7.43)(25). Los nódulos linfáticos también se consideran factor pronóstico de sobrevida, en este estudio se asociaron con dificultad para lograr una resección sin márgenes infiltrados (p=0.023) con riesgo aumentado de R1 de dos veces y media si hay al menos un nódulo positivo, se identificaron en un tercio de casos, con mediana de 2 nódulos para los 10 casos, lo que tiene significado pronóstico importante, aunque no fue posible el seguimiento, por lo que no se pudo comprobar este punto. La literatura sugiere que un tamaño tumoral <2 cm. contribuye al pronóstico de forma positiva(7), en donde la adición de quimioterapia en pacientes negativos por nódulos y tamaño <2 cm. Puede incrementar la supervivencia a 42% a los dos años, comparado con el 15%, (3, 7, 8, 13, 14), en este estudio se encontró que 10 casos con los criterios, sin embargo la carencia de recursos limita el diagnostico y seguimiento y la posibilidad de estudios para posibilidades de estudios para reversión de estadiaje, es decir pasar de irresecable a la posibilidad de ser resecable mediante administración de protocolos de quimioterapia específicos con ese objetivo, que según algunos estudios es posible, aunque están en fase de estudio aún(15).

La necesidad de transfundir en el transquirúrgico es un indicador de morbilidad en esa fase, reportando la literatura esto en 51-80.16%(10), en este estudio se encontró esto en dos quintas partes de los casos, lo que está ligeramente por debajo de lo referido en la bibliografía, aunque cerca de el volumen medio de volumen transfundido citado por otros autores de 831 ml (200-6800 ml)(10), con un mínimo de una unidad y máximo de tres unidades.

Concluimos que los casos sometidos a cirugía abdominal con la técnica estándar de Whipple es similar a la reportada en otros estudios, con algunas características propias tal como diferente morbilidad postquirúrgica,

menor estancia intrahospitalaria, menor frecuencia de necesidad de transfusión, diferencias probablemente producto de la carencia de recursos para disminuir la prevalencia de estas, lo que limita la calidad de atención brindada a estos pacientes.

Los autores recomiendan que la selección cuidadosa de grupos de tratamiento es posible con los recursos adecuados, tal como la implementación de procesos de selección de casos con tamaño tumoral <2 cms, negativos por nódulos con quimioterapia previa y rastreo microscópico transquirúrgico detallado de todo el tejido resecado, con inclusión de microscopios quirúrgicos y monitoreo del plexo nervioso, hígado y tejido perivascular, debido esto último a que la técnica normalmente no contempla esto, contabilizando la recurrencia a 6 meses por metástasis hepática en un tercio de casos, ya que es pasada por alto en la cirugía, complementándose esto con quimioterapia postquirúrgica si es posible la extensión de la R0, tal como lo sugiere Beger & Rau(14).

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Morbilidad y Mortalidad del Recién Nacido Prematuro Ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del

Instituto Hondureño de Seguridad Social.Morbidity and Mortality of the Preterm Newborn Hospitalized in the Neonatal

Intensive Care Unit of Instituto Hondureño de Seguridad Social.

Ivan J. Pineda*, Ileana Eguigurems**.

ResumenObjetivo. Establecer la morbilidad y mortalidad del recién nacido prematuro (RNP) en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Instituto Hondureño del Seguro Social (IHSS), en el período comprendido del 1 de junio del 2005 al 1 de junio del 2007.Material y Métodos. Se incluyeron todos los RNP, nacidos en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), con peso mayor de 700 gramos, mayores de 28 y menores de 37 semanas gestacionales, sin malformaciones congénitas. Se estudiaron antecedentes maternos, edades gestacionales al momento de ingreso, complicaciones y causas de mortalidad.Resultados. Ingresaron al estudio 170 RNP, 88 (51.8%) de 34–35 semanas gestacionales y de 1500–2000 g, 62 (36%) requirieron ventilación mecánica, 81(47%) presentaron choque séptico, 43 (25.3%) enfermedad de membrana hialina, 25 (14.7%) retinopatía del prematuro, no se presentó ningún caso de enterocolitis. Entre las causas metabólicas, 85 (50%) presentaron acidosis, 56(32%) hipoglicemia. El choque séptico fue la causa probable de muerte en 13 (48 %) y la hemorragia intraventricular en 8 (29.6%). El 25 % de las madres tenía una infección al momento del parto (vaginosis, infección urinaria.). De los pacientes fallecidos 16 (59%) pesaban entre 700–1000 g. La mortalidad general fue de 2.6 por cada 1000 nacidos vivos, con tasa de letalidad de 15.8%.Conclusiones: Las enfermedades infecciosas son las mas frecuentes causas de morbilidad y mortalidad en el período pre natal y post natal.Ha disminuido tasa de mortalidad neonatal, el mayor problema lo representan los RNP con extremado bajo peso al nacer.

Palabras Clave: Mortalidad, morbilidad, recién nacido prematuro.

AbstractObjective: To establish the morbidity and mortality of the premature infant in the Neonatal Intensive Care Unit of the Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS),from june 1 2005 to june 1 2007.Material and Methods: We included all the premature infants born in the hospital, that weighted more than 700 g, and with more than 28 and less than 37 weeks of gestation, without congenital malformation.The maternal history, the gestational age in the moment of hospitalization, comlplications and mortality causes were studied.Results: 170 premature infants were hospitalized. 88 (51.8%) of 34-35 gestational weeks and 1500–2000 g. 62(36%) required mechanical ventilation. 81 (47%) had septic Shock, 43(25,5%) Respiratry Distress Siyndrome, 25 (14.7%) Retinopathy of Premature, Meatabolic causes: 85(50%) acidosis, 56 (32%) hypoglycemia. Septic shock was probably the cause of death in 13 (59%) and Intra ventricular Hemorrage in 8 (29.6%). 25% of the mothers had and infection in the moment of their hospitalization.From the patients that died 16 (59%) weighted between 700–1000 g. The mortality rate was 2.6 for each 1000 live new born, the case fatality rate was 15.8%. Conclusion: Infeccious diseases are the most frequent causes of morbidity and mortality in the prenatal period and the post natal period. The mortality rate has decrease, and the group of risk is composed by the extremely low weight at birth.Keyword: Mortality, morbidity, premature newborn.

* Residente de Tercer Año de Pediatría.** Pediatra Neonatóloga de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales IHSS.

187

Introducción.La organización mundial de la salud define recién nacido prematuro al nacido con menos de 37 y mayor de 20 semanas gestacionales completas, con un peso menor de 2500 gr y mayor de 500gr. En la actualidad el término de prematurez es insuficiente pues se refiere a un grupo heterogéneo con distinta morbilidad y diferentes riesgos por lo que ha sido necesario subdividirlo en grupos como recién nacido de muy bajo peso al nacer (RNMBPN), que corresponde a recién nacidos con un peso menor de 1500gr y los recién nacidos de extremo bajo peso al nacer (RNEBPN) con peso entre 500 – 750gr, que constituyen el grupo de mayor riesgo (1).

El manejo del recién nacido prematuro es un desafío a nivel mundial, en países industrializados el parto pretérmino es responsable del 70% de mortalidad neonatal y el 75 % de morbilidad neonatal. Además, la provisión de cuidados intensivos para prematuros representa una enorme carga económica para los sistemas de salud, en Estados Unidos se ha estimado en 8 millones de dólares anualmente. (2)

Gracias a los avances en la tecnología y a la implementación de conductas agresivas (como el manejo con corticoesteroides de forma prenatal y de surfactante) en el manejo prenatal de embarazos de alto riesgo y la utilización de cuidados intensivos neonatales oportunos, los países industrializados han logrado disminuir las cifras de mortalidad neonatal (3) y reducir el rango de edad gestacional en la cual el recién nacido tiene el 50% de probabilidad de sobrevivir. En Estados Unidos según algunos reportes dicha edad ha disminuido de 30-31 semanas gestacionales en los años 60, a 24 semanas gestacionales en los años 90, algunos centros de atención en Australia y EUA informan una sobrevida del 20–25 % a las 23 semanas gestacionales. Sin embargo con manejos agresivos intraparto y cuidados neonatales oportunos, algunos centros de atención prenatal reportan sobrevida del 41- 48 %

a las 23 semanas gestacionales (4). Un estudio realizado en Suramérica en centros miembros del Neocosur (Neonatología del cono sur incluye a Argentina, Uruguay, Perú y Chile) reportó una sobrevida del 20% a las 24 semanas gestacionales y del 50 % entre las 25 y 26 semanas gestacionales, en Chile la sobrevida para recién nacidos pretérmino menores de 24 semanas gestacionales es del 5.5% y entre las 24 y 27 semanas gestacionales es del 39. 2%, además reportan una reducción de la mortalidad neonatal de 115 por 1000 recién nacidos en 1914 a 6 por 1000 recién nacidos en 1998(1). Otro estudio realizado en el Hospital General de México reportó un descenso significativo en la mortalidad neonatal a partir de la implementación de técnicas modernas en cuidados neonatales en dicho centro, con una reducción de 100 por 1000 recién nacidos en 1999 a 40 por 1000 recién nacidos en el 2001(5). Joseph et al. comparó los rangos de mortalidad en Canadá entre 1985-1987 y 1992–1994 encontrando una reducción del 14 % de las 24–25 semanas gestacionales y del 40 % de las 28–31 semanas gestacionales; además, reportó una reducción de la mortalidad neonatal en los embarazos gemelares de 31.1 por 1000 nacidos vivos entre 1985–1987 a 25 por 1000 nacidos vivos en 1994–1996(2). En 1998 se realizó un estudio en la unidad de cuidados intensivos neonatales del IHSS, que reportó una mortalidad neonatal del 15.2 por cada mil nacidos vivos entre los recién nacidos de bajo peso al nacer (6).Ya se ha descrito ampliamente que a menor edad gestacional, mayor probabilidad de desarrollar complicaciones propias de este grupo de pacientes (hemorragia intraventricular, enfermedad de membrana hialina, enterocolitis, sepsis neonatal, entre otros) (2).

Actualmente el reto que enfrentan los países industrializados es el mejorar el pronóstico a largo plazo de los recién nacidos extremadamente prematuros (7). También se ha reportado que el retraso

Morbilidad y Mortalidad del Recién Nacido Prematuro Ingresado en la Unidad de…


del crecimiento intrauterino continua siendo un serio problema asociado con un aumento en la morbilidad y mortalidad relacionada con el recién nacido prematuro, sin importar la definición o si el diagnostico se hace de forma prenatal o post natal(8). Estos y muchos otros aspectos son tema de estudio orientados a mejorar cada vez mas el manejo del recién nacido prematuro y evitar las complicaciones que ponen en riesgo el pronostico a corto y largo plazo.

Desde el estudio realizado en 1998 no se han realizado actualizaciones sobre la morbilidad y mortalidad del recién nacido prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Instituto Hondureño de Seguro Social, habiéndose invertido hasta la actualidad en recurso humano y tecnológico, se ha duplicado el número de neonatólogos y el personal de enfermería y aun no contamos con estudios que reflejen el impacto que estos cambios han tenido en la sobrevida en este grupo de riesgo. Por lo que realizamos este estudio con el objetivo de conocer cuales son actualmente, las principales causas de morbilidad y mortalidad en el recién nacido prematuro atendido en la UCIN.

Materiales y Métodos.Es un estudio de tipo descriptivo transversal, en el que se utilizó un instrumento que se aplicó a todo recién nacido prematuro (RNP) ingresado a la sala de hospitalización de recién nacidos y a la Unidad de Cuidado Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) del Barrio la granja, y que reúnen los criterios de inclusión planteados en este estudio. Valoramos su estado durante su hospitalización y su condición al momento del alta.

Criterios de inclusión: Todo recién nacido prematuro que nace en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), mayor de 700 gramos, mayor de 28 semanas gestacionales y menor de 37 SG, sin malformaciones

congénitas mayores. A todos los RNP que requirieron ventilación mecánica en las primeras 12 horas de ingreso se les aplicó el test SNAP II (Score for Neonatal Acute Physiology versión II ) el cual es un score para valorar la severidad de la enfermedad en RN y el SNAPPE II ( Score for Neonatal Acute Phisiology Perinatal Extention versión II ) que es un score para valorar el riesgo de mortalidad neonatal. Ambos presentados en 1998 en la Academia de Sociedades pediátricas de Nuevo Orleans.

Finalmente se establecieron nueve variables, la presión arterial media (PAM) más baja en las primeras 12 hrs, pH más bajo en las primeras 12 hrs, diuresis, convulsiones, fracción de PO2/ Fio2, la temperatura mas baja, Apgar al 5 min, peso al nacer, si fue pequeño para edad gestacional. Obteniendo un score simple, certero y útil para estimar riesgo comparado con grandes poblaciones (9).

Criterios de exclusión: RNP referidos de otros centros asistenciales, los menores de 700 gramos, y de 28 semanas de gestación por examen físico (Ballard), RNP con malformaciones mayores y RNP que murieron en sala de labor y parto.

Los datos recolectados fueron ingresados a una base de datos, el análisis básico consistió en construcción de frecuencias simples y análisis univariados y divariados aplicando cuando fue pertinente pruebas estadísticas se utilizó el programa Epi info version 3.4.

Resultados.En el período que comprende del primero de septiembre del 2005 al 31 de mayo del 2007 ingresaron a sala de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) 170 RNP que representan el 26.8% de los ingresos a UCIN y el 15.1 % de los ingresos a Cuidados Intermedios y que reunieron los criterios de inclusión del presente estudio. La tasa de partos pretérmino en este período fue de 18 por cada 1000 nacidos vivos.

189

El 72.4 % de las madres se encuentran en el grupo de edad de los 21 a los 35 años al momento del parto; de ellas, el 20 % acudió a menos de 4 controles prenatales durante el embarazo, el 80 % a más de 5. El 11 % de las madres fue primigesta y solo el 7.6 % tiene como antecedente un nacimiento prematuro en embarazos anteriores. Las patologías gestacionales encontradas con mayor frecuencia son de causa infecciosa en un 25% (vaginosis, ITU, coriamnionitis, RPM), el 64% no tenía antecedentes de patología gestacional, el 70 % de todos los embarazos eran mayores de 34 semanas gestacionales (SG) por fecha de última menstruación.

En cuanto a la vía de nacimiento no hay diferencia significativa, 51.1 % vía cesárea y 48.9% vía vaginal.

De los pacientes ingresados, 88 (51.8%) se encontraban entre 34–35 semanas gestacionales y 86 (50.6%) con un peso entre 1500 – 2000 g.

Gráfica 2. Relación entre condiciónde egreso y Edad Gestacional

En relación con el tiempo de traslado de los pacientes desde el área de cuidados inmediatos (localizada en labor y parto) a la UCIN, 70 (47.6%) se trasladaron entre 1 y 2 hrs de vida, 89 (52.3%) tardaron mas de 3 horas en ser trasladados. Sin embargo, 21 (77%) de los pacientes que fallecieron fueron trasladados en menos de 2 horas.

Cuadro1. Relación entre tiempo de traslado y condición de egreso.

Tiempo de Traslado Vivo Muerto Totales

< de 59 Min. 7 3 10

1 – 2 horas 59 min. 53 18 71

3 – 4 horas 59 min. 62 5 67

≥ de 5 horas 21 1 67

Totales 143 27 170

Del total, 65 (38%) de los pacientes ingresaron a la UCIN; de ellos 62 (36%) requirieron ventilación mecánica. Los días de hospitalización son inversamente proporcionales a la edad gestacional; así, 49 pacientes que requirieron menos de 10 días de hospitalización se encontraban entre 34–35 sg.

El tiempo medio de hospitalización fue de 22.4 días.

Las causas de morbilidad mas frecuentes fueron de tipo infeccioso, choque séptico en 81(47%) pacientes, seguido de 43 (25.3%) con enfermedad de membrana hialina y 25 (14.7%) con retinopatía del prematuro; las causas metabólicas fueron, 85 (50%) acidosis y 56 (32%) hipoglicemia, no se reportaron casos de enterocolitis. Las causas probables de mortalidad mas frecuentes, ya que no se realizan autopsias en este centro, fueron choque séptico en 13 (48.1%), hemorragia intraventricular en 8 (29.6%) y coagulación intravascular diseminada en 4 (14.8%).

De los 170 pacientes ingresados fallecieron 27, con una tasa de mortalidad neonatal de 2.6 por cada 1000 nacidos vivos y una tasa de letellidad del 15.8%, 16 (59.2%) eran menores de 33 SG con peso entre 700–1000g. Del total de pacientes fallecidos 6 no ingresaron en condiciones críticas y su deterioro fue posterior a las primeras 12 horas, por lo que no les aplicamos el test de SNAP II. Al aplicar el score de SNAP II y SNAPPE II a los 21 pacientes restantes, encontramos que 2 tenian una mortalidad esperada del 9%, con peso entre 1501-2000

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%< de 33

15.20%

14.10%

Vivo

Muerto

34 - 35

48.80%

1.70%

de 36

20%

0.00%

Edad gestacional

Porc

enta

je



g, 1 paciente con mortalidad esperada entre el 10-30 % con peso entre 1501- 2000g, 2pacientes con una mortalidad esperada entre 30-40% con peso entre 1001-1500g y 16 pacientes con una mortalidad esperada superior al 40% con peso entre 700- 1000g.

Discusión.Al comparar el estudio realizado en 1998oservamos un descenso en la tasa de mortalidad neonatal de 15.2 por cada 1000 nacidos vivos en 1998(6) a 2.6 por cada 1000 nacidos vivos en el presente; sin embargo no hay diferencia en cuanto a la causa mas frecuente de mortalidad ya que en 1998 la sepsis representó un 40.8% (6) y en nuestro estudio un 48.1%. A diferencia del estudio de realizado en 1998(6) que reportó enfermedad de membrana hialina (EMH) en 29% como causa de mortalidad, en este estudio no la consideramos como causa directa de mortalidad ya que al no contar con autopsia es difícil indicarla de ese modo, además, de los pacientes que la presentaron y fallecieron el evento sucedió después de 72 hrs y tenían otras causas asociadas a su prematurez. El grupo con mayor mortalidad corresponde a los RNP con peso al nacer entre 700-1000g. Hay que resaltar que durante el estudio no encontramos ningún caso de enterocolitis necrozante, entidad que se presenta sobre todo en este grupo de pacientes, lo que puede ser motivo de futuros estudios.

Notamos una debilidad en lo que se refiere al traslado de pacientes, a pesar de nacer en el mismo centro asistencial en la mayoría de los casos esperan más de tres horas para su ingreso en la unidad, aunque es de hacer notar que los que presentan condición mas crítica ingresan en menos de

2 horas, el efecto y las causas de este retraso en el traslado de pacientes puede ser objeto de estudio en futuros trabajos.

A pesar que la mayor parte de las madres llevó un control prenatal adecuado, las enfermedades gestacionales identificadas con mayor frecuencia son prevenibles en el período prenatal, por lo que vale la pena revisar la calidad del control prenatal.

Entre las limitaciones del trabajo podemos identificar que debido a que en la institución no se realizan autopsias nos es imposible conocer con certeza las causas finales de muerte, en ocasiones no fue posible realizar ultrasonido transfontanelar ante la sospecha de hemorragia intraventricular debido a la falta de ultrasonido ó de radiólogo que realizara el estudio, además es difícil la recuperación de expedientes ya que los pacientes cambian de número y son controlados en dos centros diferentes (Oftalmología en Barrio Abajo, el resto en Hospital de Especialidades , La Granja).

Conclusiones.El 80% de las madres tuvo una asistencia adecuada a su control prenatal (más de 5 controles prenatales) aun así las enfermedades prevenibles infecciosas fueron las enfermedades gestacionales mas frecuentes, vale la pena realizar una intervención en este sentido para disminuir la tasa de partos pretérmino.

El tiempo de traslado fue inversamente proporcional a la gravedad del paciente (a mayor gravedad menor tiempo) aun así

45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%

700-1000 g 1001-1500 g 1501-2000 g > 2000 g

Porc

enta

je

PesoVivo Muerto

Gráfica 1. Relación entre el peso al nacer y condición de egreso.

191

deben realizarse esfuerzos orientados a disminuirlo.

El grupo con mayor mortalidad fueron los que se encontraron con peso al nacer entre 700–1000 g. Al comparar la mortalidad esperada de éstos pacientes, con la estadística internacional aplicando el test SNAPPE II resultaron con una mortalidad esperada del 40% o más en algunos casos.

Las causas infecciosas continúan siendo la causa mas frecuente de morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes.La inversión en recurso humano y tecnológico ha tenido buenos resultados que se reflejan en el descenso de la tasa de mortalidad.

Agradecimientos.Agradecemos la colaboración del Dr. Eulogio Pineda Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por la disposición y accesibilidad a los archivos de la unidad, así también al Dr. Jorge Humberto Meléndez, Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Escuela, quien colaboró en la redacción final de este documento.

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ResumenIntroducción: La asfixia perinatal sigue siendo un problema muy relevante, especialmente en países subdesarrollados. Por tanto, es importante identificar los factores de riesgo, con el fin de demostrar y prevenir los daños más frecuentes que causan muertes y secuelas severas que impiden el desarrollo psicomotor normal.Materiales y métodos: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal de casos y controles en la UCIN. Se aplicó un instrumento prediseñado; la base de datos, proceso y análisis se realizó mediante el programa de Epi Info 3.3.2 versión 2005.Resultados: Se registró un total de 84 pacientes con una tasa global de mortalidad de 26%. La edad materna afectada fue entre los 19 a 25 años (45%). El 82% con más de 5 controles prenatales. El 64% de las madres de los casos fueron primíparas. 46% de los casos fueron de término, seguidos de prematuros (45%). El 45.4% fueron menores de 2000 g al momento de nacer. El 50% presentó un Apgar menor de 3 al quinto minuto de vida; con pH menor de 7.11 en 91%.Conclusión: Los factores más frecuentes fueron: sufrimiento fetal, expulsivo prolongado, circular al cuello, extracción difícil y preeclampsia severa; con alteración de los marcadores de hipoxia y al menos dos órganos o sistemas.Siendo las patologías más frecuentemente asociadas a la asfixia perinatal: sepsis neonatal temprana, neumonía, prematurez y síndrome de aspiración meconial.Palabras clave: Asfixia Perinatal; asfixia neonatal.

Abstract:Introduction: The perinatal asphyxia still is a very relevant problem, especially ¡n underdevelopment countries. That is why, it is important to identify the risk factors in order

to demónstrate and prevent the most frequent impairments that can cause severe sequéis and death making impossible for a normal development.Materials and methods: A prospective, descriptive and longitudinal study was made in the NUIC, with cases and controls. A predefined instrument was applied; the datábase, process and the analysis was made with the Epí info 3.3.2 2005 versión.Results: A total of 84 patients were registered with a mortality global rate of 26%. The mother age more affected was between the 19 to 25 years oíd (45%). 82% with more than 5 prenatal controls. 64% of the mother cases were primiparas. 46% of the cases were at term, followed by preterm (45%). The 45.4% were above 2000 g at bírth. 50% had an Apgar lower than 3 at the fifth minute of life; with a pH lower than 7.11 in 91%.Conclusions: The most frequent factors found were: fetal suffering, prolongated expulsive, neck circular, difficult extraction and severe preeclampsia; with hypoxia markers and at least two organs or systems affected. The most frequent pathologies associated with perinatal asphyxia were: neonatal sepsis, pneumonía, prematurity and meconial aspiration syndrome.Key Words: Perinatal asphyxia; Neonatal asphyxia.

Introducción.A pesar de los avances de la neonatología y la organización del cuidado perinatal, la asfixia sigue siendo un problema muy relevante en todo el mundo, especialmente en los países subdesarrollados. (1) Es necesario que conozcamos los mecanismos fisiopatológicos que se ponen en marcha antes que el feto llegue a una situación irreversible; los medios diagnósticos de

Mortalidad por asfixia perinatal en la sala de neonatologíadel IHSS en el periodo junio 2005- junio 2007.

Mortality and perinatal asphyxia in the neonatology unitof the ihss during the period june 2005- june 2007.

Lilliam Danely Cerritos*, Rolando Aguilera-Lagos*

* Médico Residente III año de Pediatría, UNAH.** Médico Pediatra, Departamento de Pediatría, Hospital Escuela

193

los que disponemos para abordar esta complicación; y las posibilidades de actuación existentes en el caso de llegar a la conclusión de que existe un compromiso fetal. (2)

Todas estas medidas preventivas de la hipoxia perinatal resultarán eficaces sólo si conseguimos reducir con nuestra intervención la frecuencia y gravedad de los resultados perinatales desfavorables.Por tanto, es importante identificar los factores de riesgo, con el fin de demostrar y prevenir los daños más frecuentes que causan muertes y secuelas severas que impiden el desarrollo psicomotor normal. (2)

Materiales y Métodos Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal de casos y controles en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Instituto Hondureno de Seguridad Social, Tegucigalpa, Honduras en el periodo comprendido entre junio del 2005 a junio del 2007.

Se incluyeron todos los neonatos que ingresaron a la sala de UCIN con diagnóstico de asfixia perinatal utilizándose los siguientes criterios: Casos (Criterios de inclusión)

•Diagnóstico de asfixia perinatalrealizado en la UCIN.

•Pacientesreferidoscondiagnós-tico de asfixia perinatal de cualquier procedencia.

•Ingreso por asfixia perinatal en elIHSS y egreso en condición de fallecido.

Controles (Criterios de inclusión)•Pacientecondiagnósticodeasfixia

perinatal realizado en la sala de UCIN.

•Paciente con asfixia perinatal decualquier procedencia.

•Diagnósticodeasfixiaperinatalyen condición de egreso sano en sala. Se aplicó un instrumento prediseñdo que incluyó datos generales,

factores socioeconómicos, perinatales, laboratoriales; asi como factores asociados al parto y complicaciones.

El diseño de la base de datos, proceso y análisis se realizó mediante el programa de Epi Info 3.3.2 versión 2005.

Resultados.En el periodo de estudio se registraron un total de 84 pacientes con diagnóstico de asfixia perinatal de los cuales 22 pacientes fueron los casos (fallecidos) y 62 recién nacidos fueron los controles (vivos). La tasa global de mortalidad fue de 26%.

La edad materna en los casos de asfixia perinatal fue en un 45% entre los 19 a 25 años; 41% entre los 26 a 35 años; en comparación a los controles donde el 40% de ellas se encontró entre 26 a 35 años y el 44% entre los 19 a 25 años.

El 82% de los casos tuvieron al menos entre 5 a 10 controles prenatales; en relación al 76% de madres control con 5-10 atenciones prenatales. Lo que indica que las madres de los pacientes que presentaron asfixia perinatal tuvieron en su mayoría acceso a centros asistenciales durante el embarazo en al menos 5 ocasiones. De acuerdo al número de gestas el 64% de las madres de los casos fueron primiparas, seguidas en un 31% por multíparas; el 5% no se consignó. A diferencia de los controles donde las multíparas ocuparon el 53% para el 44% que fueron primiparas; el 3% no se consignó.

El 86% de las madres de los casos y el 89% de las madres controles fueron alfabetas y solo el 9% de los casos y el 5% de los controles fueron analfabetas. El 5% de los casos y el 6% de los controles no se consignó. Según el lugar de procedencia el 41% de las madres en los casos y el 56% en los controles provinieron de un área urbana; el 55% de los casos y el 27% de los controles fueron de área urbano-marginal y el 4% de los casos en relación al 15% de controles

Mortalidad por asfixia perinatal en la sala de neonatología del IHSS…


fueron de zonas rurales. En el 2% de los controles no se consignó procedencia.El sexo ligeramente predominante en los pacientes con diagnóstico de asfixia perinatal vivos fue el sexo masculino (56%) para un 44% de sexo femenino; no se encontró predominancia de sexo en los pacientes fallecidos (50% masculino y femenino).

El 46% de los casos fueron de término (37 a 41 semanas gestacionales) seguidos de neonatos prematuros en un 45%; y solo el 9% fueron posmaduros. En relación a los controles donde el 11% fueron pretérmino, el 65% a término, el 21% posmaduro y el 3% no se consignó. El 22.7% de los neonatos asfixiados fallecidos presentaron un adecuado peso al nacer (3001 a 4000 g); el 27.2% se encontró entre los 2001 a 3000 g y el 45.4% fueron menores de 2000 g de peso al momento de nacer; solo el 4.5% fueron rnacrosómicos. Sin embargo en los pacientes control predominó el peso entre 3001 a 4000g en un 50%, el 32.2% se encontró entre 2001 a 3000g, 11.3% fueron menores de 2000g y 6.5% rnacrosómicos.La vía de evacuación ligeramente más utilizada fue la abdominal en un 50% en los casos (considerando 45.5% vía vaginal y el 4.5% restante, no se consignó); en los controles no hubo predominancia sobre la vía de evacuación (48.4% nacieron vía vaginal y 48.4% vía abdominal, solo el 3.2% no se consignó. .- : El 50% de casos y el 21% de controles, presentaron un puntaje de Apgar menor de 3 al quinto minuto de vida y en el 45.5% y el 69.4% respectivamente, fue mayor de 3 al quinto minuto de vida. No se consignaron datos en 4.5% de casos y 9.6% de controles. De acuerdo a la gasometría en los pacientes (casos) se encontró que el 91% presentó un pH menor de 7.11 en los primeros minutos de vida; y de un 60% en los pacientes control. El 4% de casos y el 13% de controles presentaron pH mayor de 7.11. A 18 pacientes con asfixia perinatal no se les realizó gasometría por no haber reactivo para el mismo durante d tiempo que permanecieron hospitalizados.

Los factores asociados más frecuentes, durante el parto fueron: sufrimiento fetal, expulsivo prolongado, circular al cuello, extracción difícil y preeclampsia severa como los principales. Dentro de los marcadores de hipoxia (CPK, LDH, TGO, TGP) alterados, se encontró en los pacientes fallecidos: CPK y LDH (72.7%), solo LDH alterado (4.5%), todos los marcadores alterados (18.3%) y no consignado (4.5%). En los controles se obtuvo: CPK y LDH (40.3%), LDH (25.8%), CPK (16.1%), TGO y TGP (1.6%), todos los marcadores alterados (6.5%) y no consignado (9.7%).

Se encontró que el 95% de los casos presentó alteración en al menos dos órganos o sistemas, entre ellos: renal, metabólico, pulmonar, cardiovascular y neurológico; y solo el 5% presentó solo alteraciones cardiovasculares. En los pacientes control, el 71% presentó alteraciones en más de 2 órganos, 15% presentó alteraciones metabólicas, 8% alteraciones cardiovasculares, 3% solo alteraciones neurológicas y 3% alteraciones pulmonares. El 91% de los casos presentó falla ventilatoria secundaria a la asfixia perinatal (9% no requirió ventilación mecánica), en relación al 71% de controles sin falla ventilatoria; el 29% de los controles requirió de ventilación mecánica. Siendo las patologías más frecuentemente asociadas a la asfixia perinatal: sepsis neonatal temprana, neumonía, prematurez y síndrome de aspiración meconial. (Cuadro 1)

8%11%

8%

10%

17% 44%

1%1%

Ictericia

Sepsis NeonatalTemprana

CardiopatíaCongénitaCianótica

Síndrome deAspiraciónMeconial

Neumonia

Hidrocefalia

Prematurez

Enfermedad deMenbrana Hialina

Cuadro 1

195

Discusión.Según el informe situacional de la OPS-Honduras, la asfixia perinatal, contribuye con un 33% de la mortalidad infantil en nuestro país, con cifras aproximadas en el resto de América Latina (3). En el presente estudio se encontró una tasa de mortalidad equivalente a un tercio del universo, lo que concuerda con la estadística de nuestro país.

En relación a las características maternas se ha encontrado, según estudios realizados en América Latina, como factores de riesgo: madres primigestas, la mayoría adolescentes, con menos de 5 CPN (4,5), bajo grado de instrucción, ruptura prolongada de membranas, embarazo múltiple, hemorragias del tercer trimestre, preeclampsia, parto distócico, presentación pélvica, peso menor de 2500 gramos y prematuridad (6,7); que concuerda con algunos de los resultados encontrados en el presente estudio, ya que se observó que las mujeres entre los 19 a 25 años y primigestas presentaron mayor riesgo; a diferencia de los controles prenatales, que no disminuyeron la incidencia de asfixia en estos pacientes. Mientras que ios factores socioeconómicos no tuvieron relevancia alguna en las estadísticas alcanzadas.

La incidencia de asfixia perinatal está relacionada con el peso fetal (menor de 2000 g) y la edad gestacional (menor de 37 SG) siendo la incidencia más elevada en los hijos de madres diabéticas o toxémicas y esto se relaciona con RCIU, prematuridad o postmadurez. (7,8) Se dice que el 90% de las asfixias se presentan en el periodo prenatal y un 10% en el postnatal; lo cual se relaciona con los datos encontrados en este estudio, dentro de los cuales destacan: sufrimiento fetal, doble circular al cuello, expulsivo prolongado, extracción difícil, presentación pélvica, doble circular al cuello. (9, 10,11)

Conclusiones De acuerdo al estudio realizado se pudo concluir que la mayoría de pacientes sobreviven al evento hipóxico, dependiendo de múltiples factores como ser: prematurez, grado de hipoxia, patologías asociadas, entre otras. Dentro de los factores perinatales, más frecuentes en relación a la asfixia perinatal se encontraron: sufrimiento fetal, expulsivo prolongado, extracción difícil, presentación pélvica y doble circular al cuello. Dentro de las características maternas se pudo concluir que las mujeres entre los 19 a 25 años y primigestas presentaron mayor riesgo. Los factores socioeconómicos analizados fueron: estado civil; educación y procedencia. Los controles prenatales no disminuyeron la incidencia ya que el 79% de las madres presentó entre 5 a 10 visitas prenatales. En relación a los controles hubo un ligero predominio del sexo masculino y en los casos no hubo predominancia en cuanto a sexo. La edad gestacional de los pacientes vivos fue mayormente de término en relación a los fallecidos donde no hubo diferencia en relación, a los pacientes a término y pretérmino (46% y 45% respectivamente).

Los factores de riesgo observados en los pacientes fallecidos fueron: edad gestacional (menor de 37 SG: 45%); peso al nacer (menor de 2000 g: 45.4%). La vía de evacuación no tuvo mayor efecto sobre los pacientes. Se encontró que la mayor parte de los pacientes que presentaron asfixia perinatal severa (casos y controles) tuvieron Apgar mayor de 3 al quinto minuto en un 57.2%; con un pH menor de 7.11 en un 75.5%; y todos presentaron marcadores de hipoxia alterados a excepción de aquellos que no se consignó dicho estudio laboratorial.

Agradecimiento.Quiero agradecerle a Dios, por darme la oportunidad, de concluir satisfactoriamente mi carrera. A mis padres, que han sido un ejemplo de esfuerzo, trabajo y esperanza sobre el cual he guiado mi vida. De igual

Mortalidad por asfixia perinatal en la sala de neonatología del IHSS…


manera agradezco a cada una de las personas que día a día se han esforzado por enseñarme el camino de la medicina, a cada uno de los profesores que he tenido a lo largo de la residencia y que me han dado un poco de su valioso tiempo para que aprenda que tan importante es el bienestar de los demás.

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197

Introducción.La sepsis es la causa más común de muerte en lactantes y niños en el mundo. Según la Organización Mundial de Salud las cuatro grandes causas de muerte en la niñez son la neumonía (1.9 millones de muertes por año), la diarrea (1.6 millones de muertes por año), la malaria (1.1 millones de muertes por año) y el sarampión (0.55 millones de muertes por año) estas condiciones clínicas pueden tener como causa final de muerte la sepsis y el choque séptico.

Los lactantes tienen el mas alto riesgo de sepsis, 10 veces mas frecuente que en niños mayores. Los nacidos con muy bajo peso al nacer representan un 25% de los pacientes pediátricos con sepsis severa y shock séptico.

El choque es condición fisiopatológica en la cual las células no obtienen todos los requerimiento de oxigeno y nutrientes para producción de energía (ATP) en el contexto de la sepsis y choque séptico es importante entender los siguientes conceptos. 1

Respuesta Inflamatoria Sistémica Aguda (RISA): Presencia de 2 o más criterios de los enumerados abajo y en ausencia de otras causas conocidas que expliquen esos cambios.1. Temperatura > 38 °C rectal (37.8 °C oral,

37.2 °C axilar).ó < 36 °C rectal (35.8 °C oral, 35.2 °C axilar).

2. Frecuencia cardiaca > del 90 th percentil para la edad.

3. Frecuencia respiratoria > del 90 th

percentil para la edad y/ó hiperventilación con una PaCO2 < 32 mmHg.

4. Conteo de células blancas > de 12,000 células/mm³ ó < 4,000 células/mm³ ó una relación > 0.2 de células inmaduras/neutrófilos.

SepsisSe define como una respuesta inflamatoria sistémica aguda secundaria a infección sistémica sea documentada por microbiología o cuando hay una evidencia clínica de infección.

Sepsis Severa: Sepsis mas uno de los siguientes:1. Escala de coma de Glasgow < 15 en

ausencia de enfermedad de CNS.2. Valor de lactato en sangre arterial > 1.6

mmol/L ó en sangre venosa > 2.2 mmol/L.

3. Gasto urinario < 1 mL/Kg/h en 2 horas seguidas con colocación de sonda vesical.

Choque SépticoSe define como sepsis severa con hipotensión (2 medidas de la presión arterial < del 3er percentilo para la edad) después de la administración de 20 mL/Kg de cristaloide o coloide más uno de los siguientes:1. Apoyo de inotrópico o vasopresor

(excluyendo la dopamina a dosis ≤ de 5 μg/Kg/min).

2. Cualquiera de los criterios enumerados para sepsis severa.

Síndrome de disfunción multiorgánica: 2 ó mas órganos ó sistemas que requieran

Sépsis Severa y Choque Séptico:guías de manejo basadas en evidencia.

Severe Sepsis and Septic Shock: guidelines management based on evidence.

Rigoberto Mejía*, Carlos Sánchez**

* Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Escuela/IHSS ** Servicio de cuidados Intensivo y emergencia pediatría del hospital Escuela.



asistencia para mantener su función.1. Cardiovascular:

• Después de administrar líquidosisotónicos ≥ 40mL/Kg en 1 hora.

• hipotensión < 5to percentil para laedad o PAS < de 2 DS para la edad ó

• necesidad de droga vasoactivapara mantener la presión normal (dopamina > 5μg/Kg/min o dobuta-mina, norepinefrina o epinefrina a cualquier dosis) ó dos de los siguientes:1. inexplicable acidosis metabólica

con déficit de base > de - 5 mEq/L.

2. incremento de lactato arterial > 2 veces el límite normal.

3. oliguria: gasto urinario menor de 0.5 mL/Kg/hora.

4. llenado capilar mayor de 5 segundos.

5. Diferencia periférica-central de la temperatura > de 3°C.

2. Respiratorio:• Índicedepresiónarterialdeoxigeno

(PaO2) / fracción inspirada de oxigeno (FiO2) < 300 en ausencia de cardiopatía o neumopatía ó

• PaCO2>de65mmHgó20mmHgsobre la basal ó

• Necesidaddemasde50%deFiO2para mantener SatO2 > 92% ó

• Necesidad de ventilación asistidainvasiva y no invasiva.

3. Neurológico:• EscoredeGlasgow<11ó• Cambioagudoenelestadomental

con disminución de Glasgow menor de 3 de lo basal.

4. Hematológico:• Plaquetas<80,000 ódisminución

de mas 50% de lo basal en los últimos 3 días (paciente crónico ó hemato/oncológico).

• INR>2.5. Renal:

• Creatininasérica≥ 2 veces el limite normal para edad o incremento de 2 veces de lo basal.

6. Hepático:• Bilirrubina total≥ 4 mg/dL (no para

RN)• ALT2vecesdellimitesuperiorpara

la edad. 2, 3

Los gérmenes mas frecuentes asociados a sepsis son:30-50% infecciones por Gram positivos.25-30% infecciones por Gram negativos. (estos predominan en nuestro país).25% infecciones polimicrobianas.25% organismos multiresistentes ej. MRSA y hongos.2-4% hongos virus y parásitos (sobreestimado)30% cultivos negativos (sepsis adquirida en la comunidad tratados con antibióticos antes de la obtención de cultivos).A continuación se presenta una guía de manejo del paciente con sepsis severa y choque séptico con el objetivo de estandarizar su manejo y reducir la morbi-mortalidad asociada a esta condición. Estas guías están basadas en evidencia actual, y son desarrolladas por un consenso internacional.La información se presenta en grados de evidencia que va desde alta (A), moderada (B), baja (C) y muy baja (D) y la recomendación como fuerte (1) o débil (2). 4,5

Medidas terapéuticas:

Reanimación inicial1. Inicie la reanimación en pacientes con

sepsis que tengan hipotensión o un elevado nivel de lactato sérico (≥ 4mmol/L). 1C

2. Objetivos de la reanimación inicial es lograr lo siguiente: 1C• PVC 8-12 cm de H2O ó 12-15 en

pacientes que reciban apoyo de ventilación mecánica.

• PAM≥ 65 mmHg.• Gastourinario≥ 1 ml.Kg.h.• Saturación venosa de Oxigeno

(SvO2) en vena cava superior ≥ 65%3. Si la meta en la SvO2 no se logra: 2C

1. Pasar más líquidos.

199Sepsis Severa y Choque Séptico: guías de manejo basadas en evidencia…

2. Maximice el Ht, transfunda GRE hasta lograr un HT ≥ 30%.

3. Inicie infusión de dobutamina (5-20 μg.Kg.m.)

Diagnóstico1. Realice los hemocultivos antes de iniciar

los antibióticos (no debe retrazar el inicio de antibióticos). 1C• Tome2ómascultivos.• 1ómásde loshemocultivodeben

ser percútaneos.• Realice1hemocultivoencadalínea

y/o lumen del catéter venoso central después de 48 horas de haberse colocado.

• Otros cultivos realizarlos según laindicación clínica.

2. Realice los estudios de imagen necesaria para confirmar fuente de infección lo más pronto posible y de la manera más segura posible. 1C

Antibioticoterapia1. Inicie antibiótico vía intravenoso tan

temprano como sea posible. durante la primera hora del reconocimiento de la sepsis severa y el shock séptico. 1B

2. Administre antibióticos de amplio espectro. 1 ó mas que sean activos contra bacterias y/ó hongos y que cubran los gérmenes mas frecuentes, y estos debe tener buena penetrancia en el sitio de infección. 1B

3. Reevalué el régimen de antibiótico diariamente, con el objetivo de optimizar la eficacia, prevenir la resistencia, evitar toxicidad y minimizar los costos. 1C• Considere doble cobertura en

infección por Pseudomonas sp. 2D• Use una combinación empírica de

antibióticos de amplio espectro en pacientes neutropenicos. 2D

• Uselaterapiacombinadanomásde3-5 días, luego descalonar la terapia según resultado de cultivos. 2D

4. Limite la antibiótico terapia a 7-10 días, prolongar si la respuesta clínica y laboratorial es lenta, no se haya

drenado el sitio de infección ó exista una deficiencia inmune (ej. VIH/SIDA, neutropenicos). 1D

5. Detener los antibióticos si se demuestra que la causa no es infecciosa. 1D

Identificación y control de la fuente de infección.1. Un sitio específico de infección debe

ser establecido tan rápido como sea posible 1C en las primeras 6 horas del reconocimiento del shock. 1D

2. Realice evaluación completa del sitio de infección y realizar las medidas de control necesarias ej. Drenaje de abscesos, desbridamiento. 1C

3. Realice las medidas de control de la fuente con máxima eficacia y mínima alteración fisiológica. 1D

4. Retire los accesos intravenosos centrales si están potencialmente infectado. 1C

Fluidoterapia1. Los líquidos a utilizar deben ser

cristaloides ó coloides. 1B2. Objetivo: es lograr mantener una PVC

entre 8-12 cm de H2O ó 12-15 en pacientes con apoyo de ventilación mecánica. 1C

3. Administre bolos de 20-40 mL*Kg de cristaloide ó 10-20 mL*Kg de coloide en periodo de 30 min. 1D

4. Disminuir el volumen de líquidos si la presión de llenado cardiaco incrementa sin que se presente una mejora hemodinámica. 1D

Vasopresores1. Objetivo de su uso es mantener una

PAM mayor de 65 mmHg. 1C2. Dopamina (5-20 μg*Kg*min.) o

Norepinefrina (0.1-2 μg*Kg*min) son los vasopresores de primera línea. 1C

3. Epinefrina, fenilefrina ó vasopresina no deben ser usados como terapia inicial en la sepsis grave y shock séptico. 2C

4. Utilizar la epinefrina (0.3-2 μg*Kg*min) como primera alternativa cuando la presión arterial tiene pobre respuesta a vasopresores de primera línea. 2B

5. No utilice la dopamina a bajas dosis


como droga de protección renal. 1A6. Los pacientes que requieran uso de

vasopresores debe tener acceso venoso central. 1D

Inotropicos1. Use dobutamina en pacientes con

disfunción miocárdica y bajo gasto cardiaco. 1C

2. No incrementar el índice cardiaco a niveles supranormales predeterminados. 1B

Esteroides1. Considere administrar hidrocortisona

cuando la hipotensión tiene pobre respuesta a líquidos y/o vasopresores 2C

2. No realice test de ACTH para identificar falla suprarrenal en estos pacientes. 2B

3. El uso de la hidrocortisona es preferible a la dexametazona. 2B

4. Fludrocortisona puede ser una alternativa a la hidrocortisona suma mayor efecto mineralocorticoide. 2C

5. Los esteroides deben ser destetados una vez que ya no se requiera el apoyo vasopresor. 2D

6. La dosis de hidrocortizaona debe ser 50-100 mg*M². 1A

7. No usar esteroides si no hay shock séptico a menos que el paciente lo requiera. 1D

Uso de productos hemáticos1. Transfunda GRE si la Hb es ≤ 10g%. 1B

Una mayor Hb es necesaria en pacientes con hipoxemia severa, hemorragia aguda, cardiopatía congénita cianótica o acidosis láctica.

2. No utilizar plasma fresco congelado para corregir tiempos de coagulación alterado a menos que exista sangrado ó se prevé procedimientos invasivos. 2D

3. No utilizar antitromboticos. 1B4. Use plaquetas cuando: 2D

• Elconteoesde5,000µL.• 5,000-30,000 si existe sangrado

activo. • Mayorde50,000sirequierecirugía.

Ventilación mecánica en contexto de una Injuria pulmonar aguda/síndrome dificultad respiratoria aguda1. Utilice volumen tidal Vt = 6 mL*Kg. 1B2. Mantener una presión Plateau (Pp) < de

30 cmH2O considerando la presión de la pared torácica. 1C

3. Use la hipercapnia permisiva si se necesita maximizar el Vt y la Pp. 1C

4. Considere la posición prona en el SDRA si hay necesidad de FiO2 altas ó Pp altas. 2C

5. Mantener en posición semifowler 1B manteniendo inclinación de 30-45°. 2C

6. Utilice la ventilación mecánica no invasiva cuando exista hipoxia de leve-moderada siempre que exista estabilidad hemodinámica, el paciente este confortable, despierto, protege de manera efectiva la vía aérea, y se espera una recuperación rápida de su condición. 2B

7. Utilice prueba de destete y pruebas de respiración espontánea frecuente para descontinuar apoyo de ventilación mecánica 1A.

8. Mantener en modo de presión soporte (PS) y CPAP (5 cmH2O) ó tubo en T cuando la condición permita. • Estabilidadhemodinámicasinapoyo

de vasopresores.• Bajo requerimiento de ventilación

mecánica.• FiO2bajas(menoresde40%).

9. Utilice una terapia conservadora de líquidos en el contexto de sepsis severa y choque séptico sin que exista evidencia de hipoperfusión. 1C

Sedo-analgesia y bloqueo neuromuscular.1. Utilice la sedo-analgesia en pacientes

con apoyo de ventilación mecánica. 1B2. Utilice de manera intermitente ó

en infusión la sedo analgesia, con interrupciones diarias (periodos libres de sedoanlgesia) evalué la sedo analgesia con escalas. 1B

3. Evite el boqueo neuromuscular (BNM) en lo posible. Evalué el bloqueo frecuente con el tren de cuatro cuando utilice el BNM. 1B

201

Control de la glucosa1. Utilice la insulina para el control de la

hiperglicemia en pacientes con sepsis severa y choque séptico. 1B

Mantener la glucemia ≤150 mg% utilizando infusión de insulina IV. 2C

Terapia de reemplazo renal1. Hemodiálisis intermitente ó hemofiltración

son equivalentes. 2B2. Hemofiltración es preferible en pacientes

con inestabilidad hemodinámica. 2D

Terapia con bicarbonato1. No use el bicarbonato con el propósito

de mejorar la hemodinámica de los vasopresores ó reducir los requerimientos de vasopresores cuando trate hipoperfusión inducida por acidosis láctica pH < 7.15 1B

Profilaxis de ulceras por estrés 1. Administrar bloqueadores H2 1A ó

inhibidores de bomba de protones. 1B sopesando beneficio de reducir hemorragia gastrointestinal versus riesgo de neumonía asociada a ventilador mecánico.

Considerar limitar el soporte1. Discuta con los familiares los planes

de manejo. describa los pronósticos y expectativas de manejo real. 1D

Indicaciones de dieta1. Inicio temprano de apoyo nutricional

prefiriendo la vía enteral.2. Apoyo con inmunonutrición:

suplementación con ácidos omega 3, glutamina, arginina, y antioxidantes. 6,7,8,9,10,11,12.

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Sepsis Severa y Choque Séptico: guías de manejo basadas en evidencia…


Resumen.Objetivo. Determinar las características socioeconómicas que influyen en niños para padecer Traumatismos Encefalocraneano aten-didos en el servicio de emergencia del Hosp. Materno Infantil en el periodo Enero 2006 – Enero 2007. Materiales y Métodos. Se realizó un estudio descriptivo estableciendo relación entre algunas características socioeco-nómicas y evolución intrahospitalaria de los pacientes con Traumatismo encefalocraneano. Utilizando un sistema de muestreo no probabi-lístico se seleccionaron los niños afectados por traumatismo encefalocraneano que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. El método de recolección de información utilizado fue la encuesta y revisión de expedientes clínicos. La información recolectada se tabuló y digitalizó en una base de datos usando los programas estadísticos Epi – Info 2004 y Microsoft Excel 2000. La base del análisis estadístico en esta investigación se basó en las medidas descrip-tivas para variables cualitativas y cuantita-tivas y en la comparación de todos los casos con relación a la frecuencia de exposición a los factores de riesgo. Resultados. Se incluyeron un total de 52 pacientes de los cuales 34 fueron masculinos (65%) y 18 femeninos (35%). La media de edad más frecuente fue 4.8 años. De los pacientes estudiados se encontraron ubicados, según la clasificación de la pobreza utilizada, como extremadamente pobres a 40/52 (77%) por tener 2 o más necesidades básicas insatisfechas. Conclusión. Se identificó que la mayoría de pacientes vivían en extrema pobreza, demostrando que estos corren más riesgo de morir o padecer un Trauma Encefalocraneano.Palabras clave: Características socioeconómicas, mortalidad, pobreza, traumatismo encefalocraneano.

Summary.Objective. To determine the socioeconomiccal caracteristics that influence children to suffer a encephalocraneal trauma, attended in the emergency room of Materno Infantil Hospital, during the period of January, 2006 – January, 2007. Methods: a descriptive study was made, making a relation between some socioeconomical characteristics and the clinical evolution of the patients that suffer encephalocraneal trauma. The patients where chosen with a nonprobabilistic system that fulfill the inclusion and exclusion criteria. A questionnairre was applied to each patient and a then a complete medical history review for clinical evolution. The information obtained was tabulated and a-nalyzed using the statistical package of Epi – Info 2004 and Microsoft Excel 2000. The analysis was based in a descriptive measurement for cualitative and cuantitative variables and in the comparison of all cases related with exposure to risk factors. Results: A total of 52 patients where study, 34 (65%) males and 18 (35%) where females. The median age more frequently found was of 4.8 years. There where found, according to the poverty classification used, as extremely poor, 40 patients (77%) for having 2 or more insatisfied basical needs. Conclusion: It was concluded that the majority of patients that live in extreme poverty have increased risk to suffer or die by encepha-locraneal trauma. Key words: socioeconomic characteristics, encephalocraneal trauma, mortality, poverty.

Introducción.En Honduras los accidentes o mejor dicho lesiones de causa externa, constituyen la cuarta causa de muerte en los menores

Perfil socioeconómico de los niños con traumatismos encefalocraneano atendidos en el Hospital Materno Infantil,

evolución clínica.Socioeconomical profile of children with encephalocraneal trauma attended

in Materno Infantil Hospital, clinical evolution.

Jairo Caballero – Valle *, Rolando Aguilera –Lagos**

* Residente de III año, postgrado de Pediatría, UNAH, e-mail: [email protected] ** Medico especialista, Departamento de Pediatría, Hospital Materno Infantil.

203Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008

de un año de vida y fundamentalmente los de tránsito en los grupos de edades de 1-18 años. (1) Se prefiere utilizar el término de lesión al de “accidente”, debido a que este último se refiere al azar, suerte o a un evento fuera de todo control y prevensión, implicando que cualquier persona tiene las mismas posibilidades de ser lesionada. (2) Las lesiones y muertes producidas por traumatismos en la infancia se han convertido en uno de los pro-blemas prioritarios de salud en el mundo. En los Estados Unidos los traumatismos causan más muertes entre los niños de 0 a 19 años que todas las demás enfermedades combinadas, y le cuesta la vida anualmente a casi 10 000 niños en toda la nación. (3) Mientras se va logrando disminuir la mortalidad por enfermedades infecciosas y neoplasias, las estadísticas de mortalidad en trauma siguen igual o van en aumento y constituyen la mitad de todas las muertes. (2)

El traumatismo craneoencefálico es el segundo tipo de traumatismo más frecuente en niños hospitalizados por accidente. Su máxima inci-dencia tiene lugar entre las edades de 1 y 15 años. Las víctimas más frecuentemente encontrados son los niños más que las niñas. En los niños pequeños, estas lesiones se deben sobre todo a caídas en el hogar o en su vecindad. Las caídas desde cierta altura son una causa importante de muerte evitable en los niños urbanos. De los casi 5 millones de niños que sufren cada año un traumatismo craneoencefálico en EE UU, 4.000 fallecen y 15.000 precisan una hospitalización prolongada, de los cuales un 2-5% quedan gravemente discapacitados.

Motivados por esta problemática iniciamos es-te trabajo tratando de identificar las caracteres-ticas socioeconómicas de la población asociado a Traumatismo Encefalocraneano (TEC) en los niños de nuestra comunidad. Las necesidades insatisfechas y el nivel de pobreza no se ha relacionado como causa asociada a las lesiones de causa externa, el presente trabajo plantea la necesidad de reconocer si este factor influye en la probabilidad

aumentada en los TEC por nivel de pobreza. El objeto de este estudio fue determinar las características socioeconómicas que influyen en niños para sufrir o fallecer por TEC, entre 2 – 10 años de edad, que ingre-saron al servicio de emergencia del Hospital Materno Infantil en el periodo Enero 2006 – Enero, 2007 y su evolución clínica.

Materiales y Métodos.Se realizó un estudio descriptivo para establecer el impacto entre algunos factores socioeconómicos y la evolución intrahospitalaria de los pacientes con TEC moderado y severo en niños de 2 a 10 años atendidos y hospitalizados en el Hosp. Materno Infantil durante el período comprendido entre Enero del 2006 y Enero del 2007. Se utilizó un sistema de muestreo no probabi-lístico, con el cual se seleccionaron a todos los niños afectados por causa primaria traumatismo encefalocraneano y que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: Niños con edad comprendida entre 2 – 9 años con 11 meses y 29 días, ingresó como consecuencia de TEC en el Hospital Materno Infantil; y los siguientes Criterios de exclusión: Edad inferior o superior a la establecida y niños con alteraciones congénitas, gastrointestinales, cardíacas o respiratorias asociadas. El método de recolección de la información utilizado fue la encuesta llenando un formulario en su estadía en la sala de emergencia, previo consentimiento de los padres o tutores de los niños, y luego revisando expedientes clínicos.

El concepto de pobreza no es fácil de medir. La Comisión Económica para América Latina (CEPAL) diseñó el método de medición de las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), para clasificar los hogares como “pobres” y “no pobres”. Se basó nuestra medición en relación a este sistema, que es un método directo de medición de la pobreza. Identifica como pobres a todas aquellas personas cuyo consumo efectivo de bienes no permite satisfacer alguna necesidad básica. Definidas estas como una


canasta de bienes materiales entre los que se cuentan: las condiciones de la vivienda, el acceso a servicios públicos, la asistencia es-colar de los menores, el nivel educativo, la ocupación del jefe del hogar, entre otras (ver tabla No. 1). (4-5)

TABLA 1. Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas, Según La CEPAL. (5)

Necesidad BásicaInsatisfecha - NBI Condición

VI: vivienda inadecuada - Piso de tierra

VS: vivienda sin servicios - Sin agua por acueducto o sin conexión a alcantarillado o pozo séptico.

HC: Hacinamiento Critico - Hogares con un número de personas por cuarto, superior a tres. DE: Dependencia Económica - Hogares cuyo jefe tenga un nivel educativo inferior a tercero primaria y tres o más personas por cada persona ocupada.

IE: Inasistencia Escolar - Hogares en los cuales algún niño entre 7 y 11 años, parientes del jefe, no asista a algún establecimiento educativo.

INBI= Vi + VSi + HCi + DEi + IEi (Interpretación: INBI= 1, la persona es considerada como pobre; INBI= >1, la persona es considerada como pobre extremo).

La información recolectada se tabuló y digitalizó en una base de datos usando los programas estadísticos Epi – Info 2004 y Microsoft Excel 2000. La base del análisis estadístico en esta investigación se basó en las medidas descriptivas para variables cualitativas y cuantitativas y en la comparación de todos los casos con relación a la frecuencia de exposición a los factores de riesgo.

Resultados.En el presente estudio se in-cluyeron un total de 52 pacientes de los cuales 34 fueron masculinos (65%) y 18 femeninos (35%). De los pacientes estudiados la media de edad más frecuente fue 4.8 años. El intervalo de edad más frecuente de los niños que sufrieron TEC fue el comprendido

entre 2 y 4 años, 31/52 (60%), seguido por el comprendido entre los 8 y 10 años, 12/52 (23%). Procedieron del área rural 19 pacientes (36.5%), seguido del área urbana con 18 pacientes (34.6%) y por ultimo la urbano – marginal con 15 (28.8%). Con respecto a la escolaridad de la madre se encontró que cursaron la primaria completa 20/52 (38.5%), 13 (25%) cursaron primaria incompleta y 3 eran analfabetas (5.8%). El intervalo de edad materna más frecuente fue el comprendido entre 20 y 29 años.

En cuanto a la escolaridad del padre se encontró que cursaron primaria completa 19/52 (37%), seguida de 14/52 (27%) con primaria incompleta y hubieron 3/52 (6%) con grado universitario. Los padres presentaron un intervalo de edad similar al de las madres comprendido entre 20 y 29 años, con una media de 24.5 años. La ocupación más frecuente de las madres fue: Ama de Casa, 41 (79%) y la de los padres fue la agricultura, 16 (31%), seguida por comerciante informal, 6 (12%). Se encontró que de los pacientes estudiados se ubi-caron, según la clasificación de la pobreza, como: extremadamente pobres a 40 (77%) por presentar 2 o más necesidades básicas insatisfechas, pobres a 8 (15.4%) (con 1 NBI), con ninguna NBI a 4/52 (7.7%).

En relación al lugar donde ocurrió el accidente, el hogar fue el más frecuente, en 28 ocasiones, seguido de la vía pública, en 23 ocasiones. El evento traumático ocurrió con mayor frecuencia cuando el paciente se encontraba solo, en 19 veces (37%), que cuando estaba al cuidado de su madre, en 18 ocasiones (35%). Se encontró como mecanismo de lesión más frecuente entre los participantes del estudio a los traumas secundarios a los accidentes de transito 21/52 (40%), seguidos por los traumas contusos y caídas de altura, 14/52 (27% ambos) y los contuso – cortantes 2/52 (4%). En cuanto al nivel de conciencia se registró que los participantes del estudio llegaron al hospital con un nivel de conciencia entre 13 y 15 pts de la escala del coma de Glasgow.

205Perfil socioeconómico de los niños con traumatismos encefalocraneano…

Se fueron de alta 47 (90%) niños y solo 5 (10%) de los 52 participantes fallecieron.

En cuanto a la mortalidad y sexo se encontró que fue mayor en el sexo masculino, 3/5 (60%). Se encontró que de todos los participantes 34 (65.4%) asistieron a una UPS antes de llegar al hospital y 18 (34.6%) llegaron directamente al hospital. Cabe señalar que los 5 pacientes que fallecieron, todos recibieron al-gún tipo de atención previa, antes de llegar al hospital.

Encontramos que la mortalidad de aquellos que anduvieron solos durante el trauma fue de 3/5 (60%). Se observó que el mecanismo de lesión que causo la muerte con mayor frecuencia fue: accidente de tránsito (3/5), seguida por traumas contusos (2/5). Los fallecidos en el estudio llegaron con una puntuación menor de 12 en la escala de Glasgow, 5/5 (100%). Al momento de su llegada se encontró que la mayoría de los pacientes estudiados llegaron al hospital en un tiempo aproximado entre 1 – 4 horas, coincidiendo también así con los fallecidos.

Discusión.Con este estudio se demostró que el rango de edad que más sufrió TEC fueron los pacientes comprendidos entre los 2 y los 4 años, a diferencia de lo encontrado en la literatura internacional de países desarrollados que menciona mayor incidencia en edades más cercanas a la adolescencia ya que se asocian con accidentes de tránsito y el aumento de la violencia que se vive en esta etapa con el venir de los años; en literatura de países en vías de desarrollo se encontraron edades similares (media de 3.5 años). Pero se coincide con la literatura internacional que el sexo que más se afecta es el masculino como se vio en este estudio. (3,6-9)

No se observó mayor diferencia en cuanto a la procedencia de los pacientes. En relación a la escolaridad de los padres la mayoría tuvieron primaria incompleta, en especial la madre, quien es la encargada del hogar y la responsable directa del cuidado de

los hijos. Se ob-servó también que la mayor frecuencia de eventos traumáticos, incluyendo las muertes, ocurrieron en el hogar y que la mayoría de niños que los sufrieron se encontraban solos al momento del evento traumático, coincidiendo con la literatura internacional de países en vías de desarrollo correspondiendo al hecho de carecer de recursos para pagar a terceras personas para el cuidado de los hijos. (2)

Con respecto a los Factores Socioeconó-micos medidos con el sistema del Índicede Necesidades Básicas Insatisfechas identificamos que la gran mayoría de pacientes afectados fueron extremadamente pobres por encontrarle al menos 2 necesidades básicas insatisfechas, demostrando así el hecho que corren más riesgo de morir o padecer un TEC aquellos pacientes que viven en extrema pobreza.

Comentario.Cabe mencionar que la mayor parte de la población que asiste al Hosp. Materno Infantil proceden del área rural, de escasos recursos económicos y baja escolaridad; lo que limita diferenciar con mayor claridad los factores socioeconómica asociados a padecer un TEC de otra población con un estatus social y educativo diferente que asiste a otros hospitales (privados y semiprivados).

Recomendación.Se sugiere realizar estudios comparativos entre diferentes Hosptales, ya sen estatales, privados y semiprivados, sobre dicha línea temática.

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Económica Y Social Relevantes – Honduras 2004, Tegucigalpa, agosto 2001.

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3. Fernández A, Fernández M. Traumatismo Craneoencefálico en el niño. Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2003; 1(1):12-24.

4. PNUD. Los compromisos para reducir la pobreza. Capítulo 1, 2000; 18-28.

5. CEPAL-SERIE Manuales, Medición de la pobreza. Manual Nº 15. 2001; 23-29.

6. Santero A, Hackembruch C, Gutiérrez MC, Repetto M, De Leonardis D, Rubio I, et al. Evolución de la Mortalidad en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell en el período 1999-2002. Informe del comité de Auditoria de Fallecidos. Arch pediatr Urug, Nov. 2003; 74(3): 212-218.

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9. Reines B, Andrés S. Trauma en Pediatría, Univ Med, Oct 1992; 33(4): 177 – 186.

207

Introducción.El trauma cráneo encefálico es una de las principales causa de incapacidad, muerte y costo económico a la sociedad.El Trauma Cráneo Encefálico: Se define como una lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.

Hay tres categorías de TEC dependiendo de la evaluación en el escore de coma de Glasgow (SCG).

Leve de 13-15 puntos.Moderado de 9-12 puntos.Severo menos de 9 puntos.

Lesión primaria: Daño directa al cerebro o medula como ser: fracturas de cráneo o vértebras, contusión de tejido nervioso, colecciones (hematomas epidurales subdurales, subaracnoideos y parénquima cerebral) y la lesión axonal difusa.

Lesión secundaria: Es el daño indirecto al cerebro como consecuencia de condiciones como ser; la hipotensión, hipoxemia e hipertermia. El objetivo terapéutico en el manejo del trauma cráneo encefálico severo (TECs) es limitar el daño de la lesión secundaria para prevenir lesiones cerebrales posteriores, y mejorar el pronóstico.

A continuación se presenta una guía de manejo del TECs con el objeto de

estandarizar su manejo, para reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico. Haciendo énfasis en el monitoreo y mantenimiento de una adecuado perfusión cerebral. Estas guías están basadas en evidencia por un consenso internacional. Se presentan guías para manejo pre-hospital, el manejo intrahospitalario y guías para manejo por el equipo neuroquirúrgico.

La evidencia se presenta en niveles según su fuerza de certeza clínica. Son 3 niveles de evidencia de LI (basado en una fuerte evidencia de efectividad), LII (moderada certeza clínica), y LIII (nivel de recomendación no se ha establecido evidencia). 1

Guías de manejo: Pre-HospitalLas siguientes medidas deben realizarse en todo paciente con TECs.Asegurar una buena oxigenación y presión arterial (ABC)Mantener saturaciones de oxigeno mayores de 90% y la presión arterial sistólica por sobre el umbral para la edad:

Edad (años) Meta0-28 días > de 60 mmHg1-12 meses > de 70 mmHg1-10 años > 70 + (edad en años *2) >10 años > de 90 mmHg.

Hay relación directa entre SO2, mortalidad y discapacidad.

Oximetría mortalidad discapacidadMayor de 90% 14% 5%60-90% 27% 27%Menor 60% 50% 50%

Trauma Cráneo Encefálico Severo:Guías de manejo basadas en evidencia.

Severe Traumatic Brain Injury: guidelinesmanagement base in evidence.

Rigoberto Mejía *, Marta Matamoros**

* Residencia de Cuidado Intensivo Pediátrico** Servicio de Cuidado Intensivo y Emergencia Pediátrica, Hospital Escuela.



67% de mortalidad cuando se combina la hipotensión e hipoxemia.

Evaluación del estado de conciencia Debe ser evaluado por el Escore de Coma de Glasgow. Tiene valor diagnostico ya que le clasifica el tipo de TEC, también le evalúa la evolución ya sea la mejora ó el deterioro neurológico y un valor pronóstico. Debe realizarse:Después de realizar una adecuada reanimación.Previo al uso de sedantes y relajantes. yEn menores de 2 años realizar la evaluación del estado de conciencia con el SCG modificado para pediatría.

Escore de Glasgow (tres variables) Apertura ocular puntos Espontánea 4 Al habla 3 Al dolor 2 No responde 1 Respuesta verbal Orientada 5 Desorientada 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 No responde 1 Respuesta motora Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 No responde 1

Pupilas Tiene valor diagnóstico evaluando la herniación cerebral, también evalúa la respuesta al tratamiento de las medidas de reducción de la presión intracerebral y tiene valor para el pronóstico.Debe revisar:

Simetría Tamaño Reacción

Interpretación:Púpila fija: son las pupilas con respuesta menor de un 1 mm a la luz brillante.

Púpila asimétrica: son las pupilas con más de un 1 mm de diferencia de diámetro entre ambas.

Manejo para estabilizar y/o reanimar.A: Colocar tubo endotraqueal (TET) si esta presente personal entrenado en este procedimiento.B: Ventilar con bolsa-TET (bolsa-mascarilla en el caso que no se logre colocar el TET).C: Soluciones isotónicas (usar solo solución salino al 0.9% para el manejo de la hipotension) El objetivo es mantener la PA sobre el umbral para la edad.

En caso que sospeche herniación cerebral debe realizar hiperventilación. Siempre y cuando estén presentes estas 2 condiciones: primera son unas pupilas anormales y/ó patrón extensor de las extremidades y la segunda una caída del SCG en 2 puntos de su basal (menor de 9)

El objetivo de la hiperventilación es mantener CO2 exhalado (EtCO2): 30-35 mmHg. Las frecuencias respiratorias recomendadas para hiperventilar dependera de la edad y son las siguientes:

Frecuencia Paciente20 por minuto adulto25 por minuto niño30 por minuto < de 1 año.

Transporte al paciente a un centro de trauma en el cual ofrezca el servicio de neurotrauma las 24 horas de día 7 días a la semana.

Todo paciente con TEC severo debe ser ingreso en un servicio de unidad de cuidados intensivos. 2

Manejo en el hospital

1. Oxigenación y presión arterial. Presión Arterial Sistólica (PAS) debe

mantenerla sobre el umbral para la edad. LII

209

Edad Umbral0-28 días > 60 mmHg1-12 meses > 70 mmHg1-10 años >70 + (edad en años * 2) > 10 años > 90 mmHg

Oxigenación El objetivo es mantener saturación de oxigeno (SO2) mayores de 90% (un 22% TECs presenta hipoxemia SO2 < de 90%)En la hipoxemia que se mantenga por más de 20 minutos la mortalidad es de un 50% y en un 100% se presentara la discapacidad severa en los que sobrevivan.

2. Terapia Hiperosmolar (THS)Manitol:La dosis del manitol es de 0.25-1 g/Kg/dosis para el control del incremento de la presión intracerebral (PIC) LIIDebe evitar el uso de manitol en pacientes con datos clínicos de herniación supratentorial o con un deterioro rápido de conciencia LIIIMecanismo de acción del manitol: efecto inmediato en los primeros 15 minutos (efecto reológico): expande el plasma disminuye el hematocrito, aumenta la deformidad del glóbulo rojo, disminuye la viscosidad de la sangre, incrementa el flujo sanguíneo cerebral (FSC) incrementando la oferta de oxigeno (DO2) al cerebro, y un efecto tardío el cual es un efecto osmótico se da entre los 15-30 minutos, el cual se prolonga hasta 90 min a 6 horas. Precaución al usar manitol: en sepsis, hipotensión, y con el uso concomitante de drogas nefrotóxicas o cuando exista lesión renal preexistente.

Solución salina hiperosmolar (SSH):El mecanismo de acción es osmótico, disminuye el agua intracerebral, deshidrata al endotelio y al glóbulo rojo (GR) incremento del diámetro del vaso sanguíneo y deformidad del GR, disminuye la adhesión del GR al cerebro dañado.

Precaución con el uso de SSH: descartar hiponatremia previo a su uso ya que puede producir una mielinolisis pontina en el caso que esta exista.Dosis: 0.5-1 mL/Kg/hora usado cuando hay PIC refractaria a manitol. LIIITraslape de manitol a solución salina hipertónico cuando la osmolaridad sérica sea mayor de 330 mOs/L. no usar SSH cuando la osmolaridad sérica sea mayor de 370 mOs/L. Formula para conocer la osmolaridad sérica medida es: Osmolaridad medida = Na * 2 + glucosa/18 + BUN/2.3 su valor normal es 270-290 mOsm/L.

3. Hipotermia:Evidencia insuficiente para recomendarlaSi se utiliza por más de 48 horas esta asociada a un mejor SCG. LIIIEsta indicada en mayores 14 años, cuando la PIC sea mayor de 20 mmHg. La meta es mantener la temperatura corporal entre 32-33 °C de una manera controlada.Duración de la hipotermia: se recomienda un tiempo de 48-72 horas.Precaución: el recalentamiento debe ser progresivo 1 °C por día.

4. Profilaxis por infección:Utilizar dosis Peri-procedimiento en el caso de colocación de dispositivo para medir PIC: LII Para el uso de catéter de PIC no recomendable ya que existe un bajo riesgo de desarrollo de infección, siempre y cuando los sistemas sean cerrados y condición de su colocación sea estéril. LIIIEl 70 % de los pacientes con TECs desarrollan neumonía asociada a ventilador (NAV). La cobertura de primera línea para NAV es: Unassyn o tazobactam + aztreonam ó un aminoglucósido. LIII

5. Monitoreo de PIC:Debe realizarse monitoreo de PIC a todo paciente con TECs y que tenga una TAC anormal luego de haber completado la

Trauma Cráneo Encefálico Severo: Guías de manejo basadas en evidencia…


reanimación. LIITambién en los pacientes que tengan TECs con TAC normal cuando la PAS este menor del umbral para la edad.Objetivo de medir PIC: monitoreo de la presión de perfusión cerebral (PPC) y mantener una adecuada relación de oferta de oxigeno/perfusión cerebral.Meta: mantener la PPC entre 60-70 mmHg y una PIC menor de 20 mmHg.

6. Tipo de catéter para monitoreo de la PIC:El catéter interventricular es el estándar de oro para monitoreo de la PIC. LIIComplicaciones del catéter: infección (1-27%), hemorragia (1%), disfunción, obstrucción y malfuncionamiento. (6-16%)

7. Umbral de la PIC:La meta es mantener la PIC menor de 20 mmHg. LII Se presentan signos de deterioro neurológico cuando la PIC esta por sobre 20-25 mmHg.La mortalidad en el TECs esta en relación directa a los incrementos de la PIC. Ej. una PIC de 25 corresponde a un 46% de mortalidad vrs una PIC de 15 con mortalidad de 28%.Se presentaran signos de deterioro neurológico cuando la PIC tenga valores mayores de 20-25 mmHg.

8. Umbral de la PPC:La meta es mantener la PPC entre 60-70 mmHg. LII Mantener PIC arriba de 70 incrementa hasta 5 veces el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda.Debe evitarse que la PPC sea menor de 50. LIII

9. Oxigenación y saturación bulbo de la yugular (SjO2):Evitar que la SjO2 sea menor de 50 LIII.Un valor menor de un 50% en la SjO2 esta asocia a una mortalidad de 71%.Causas de bajo SjO2 son: hipotensión, hipoxemia, hipocarbia y anemia como

causas sistémicas y un incremento de la PIC ó vasoespasmo son causa de origen cerebral.Deberá mantener una diferencia arterio-yugular (AjDO2) entre un 3-5% como meta.

10. Anestésicos, analgésicos y sedantes:La profilaxis con barbitúricos no esta indicada. LIILos barbitúricos estarán indicados cuando la PIC sea refractaria a tratamiento medico y/ó quirúrgico y se asegure una estabilidad hemodinámica antes y durante el tratamiento. El beneficio es un descenso de aproximadamente de 2 mmHg en la PIC. Los barbitúricos: disminuyen la PIC, el metabolismo cerebral, la exoexcitabilidad neuronal y el FSC.El propofol es la droga de elección para mantener una apropiada sedación-analgesia por su bajo riesgo de alteración hemodinámica y su vida media de corta lo que permite valoraciones neurológica mas eficaz.Precaución: los barbitúricos aumentan la mortalidad: al comparar manitol / barbitúrico en mortalidad es de 40% para manitol y 76% para los barbitúrico.

11. Nutrición:El soporte nutricional debe iniciarse gradualmente tan pronto como se haya logrado la estabilidad del paciente. Debe lograrse un aporte calórico total al día 7 post-trauma. LIIDebido a los problemas de gastroparesia que es frecuente en estos pacientes con riesgo de falla de la nutrición enteral así como riesgo incrementado de broncoaspiración la colocación de una sonda transpilórica es una buenna alternativa como vía inicial para el soporte nutricional.En el TECs hay un estado de hipermetabolismo entre el 120-250% del metabolismo basal y alto desgaste de nitrógeno.Recomendado suplementar: glutamina,

211

ácidos grasos Ω-3, arginina y zincRecomendable mantener al paciente normoglicemia (70-110 mg% de glucosa)

12. Anticomiciales:No usar anticomiciales profilácticos para control de convulsiones tardías. si están indicados en las convulsiones tempranas. LIILas convulsiones tempranas ocurren en los primeros 7 días del TECs y las tardías después de los primeros 7 días.La incidencia es de 50% para las convulsiones tempranas y de 4-25% para las tardías.Factores de riesgo para convulsiones: SCG menor de 10, Contusión cortical, Fractura deprimida, Hematoma subdural, intracerebral, Heridas penetrantesAnticomicial de elección: la fenitoína o el valproato de sodio administrado por un periodo de 7-14 días.

13. hiperventilación: No esta recomendado hiperventilar. LIIEs una medida temporal que debe evitarse las primeras 24 horas. LIIIAntes de iniciar debe tenerse monitoreo de la PIC y de la SjO2.La hiperventilación es agresiva cuando PaCO2 es menor de 25 y debe ser evitada.Mecanismo de la hiperventilación: disminuye la PIC y el FSC al producir vasoconstricción en los vasos cerebrales. Existe alto riesgo de isquemia cerebral con su uso.

14. Esteroides: No esta recomendado el uso de esteroides en el TECs. LIEl estudio CRASH (10,000 pacientes) informa una mayor mortalidad que placebo. Con el uso de esteroides 21% de mortalidad para esteroides y 18% para placebo. Asociado a mayor numero de infección y sangrado gastrointestinal. 3, 4

Guías para el manejo Quirúrgico

Los Hematoma intracraneal Complican en un 25-45% a los TECs.

1. Hematoma Epidural Agudo (HED): 2-4%

Todo HED mayor de 30 mL debe ser evacuado sin importar el puntaje del SCG.HED con menos de 30 mL, menos de 15 mm de grosor, menos de 5 mm de desplazamiento de la línea media y con un SCG mayor de 8 sin déficit focal el Tratamiento es observación neurológica y seguimiento con TAC en 6-8 hrs.Pacientes con SCG menor de 9 y anisocoria con HED debe evacuarse lo más pronto posible.Método de evacuación: craneotomía y evacuar lesión.

2. Hematoma subdural agudo (HSD): 12-29%Todo HSD con engrosamiento mayor de 10 mm y más de 5 mm de desplazamiento de línea media debe ser evacuado quirúrgicamente sin importar el puntaje del SCG.Paciente con HSD y SCG menor de 9 debe tener monitoreo de PIC Pacientes con SCG menor de 9 puntos y HSD menor de 10 mm o desplazamiento de línea media menor de 5 mm debe drenarse si hay caída de 2 puntos del SCG o anisocoria o una PIC mayor de 20 cm H2O debe evacuarse lo mas pronto posible.Método de evacuación: craneotomía con o sin la remoción de la placa ósea o duroplastia.

3. Lesión de parénquima: 13-35%Pacientes con lesión de parénquima con deterioro neurológico progresivo, y con una hipertensión intracraneana que sea refractaria a tratamiento medico y con signos de efecto de masa debe se tratado quirúrgicamente.Pacientes con 6-8 puntos de SCG, con lesiones mayores de 20 ml de volumen



y al menos 5 mm de desplazamiento de línea media o compresión de cisternas en la TAC o cualquier lesión de más de 50 ml debe tratarse quirúrgicamente.Método de evacuación: craneotomía, y evacuación si se requiere puede realizarse además craneotomía descompresiva bifrontal, y/ó lobectomía temporal.

4. Lesión de masa en fosa posterior: menos del 3%Paciente con efecto de masa en la TAC o deterioro/disfunción neurológica debe realizarse tratamiento quirúrgico. (efecto de masa: distorsión, dislocación u obliteración del cuarto ventrículo; compresión o pérdida de visualización de cisterna basal o hidrocefalia obstructiva).Método: craneotomía suboccipital tan pronto como sea posible.

5. Fracturas deprimidas: 6%Pacientes con fractura de cráneo abierta y que sea mayor del diámetro del cráneo debe operarse para prevenir infección (frecuencia de la infección es del 10%).Si hay fractura abierta con evidencia clínica e imagen de no afección de la duramadre, hematoma intracraneal, depresión mayor de 1cm, involucramiento de senos paranasales, deformidad cosmética, infección de herida, neumoencéfalo o contaminación de la herida puede darse manejo médico.Método: levantamiento y desbridamiento. Todas las estrategias quirúrgicas incluyen antibióticos (amplio espectro, con buena penetración a sistema nervioso central).

6. Hemorragia traumática subaracnoidea: Presente en el 26-53% de los TECs cuando esta presente se aumenta la mortalidad 2 veces. Tiene un valor predictivo positivo (70%) para pronóstico desfavorable.

Evaluación relevante de la TAC (neuroimagen estándar en el TEC)Los siguientes hallazgos del TAC se relacionan con el pronóstico:Estado de las cisterna basalDesplazamiento de línea mediaHemorragia subaracnoidea en la cisterna basal

Cisternas basales: La compresión indica 3 veces mas riesgo de hipertensión endocraneana se evalúa a nivel de mesencéfalo. Hallazgos:AbiertasParcialmente abiertaCerrada

Desplazamiento de línea media:Medirse a nivel del agujero de Monro: medir el espacio intracraneal (A) luego distancia de hueso al septum pellucidum (B) Desplazamiento= (A/2)-B 5

Complicaciones del TECs. Hidrocefalia Disturbios emocionales y siquiátricas motores.EpilepsiaComa prolongadoEstado vegetativoMuerte cerebral

Criterios de hospitalización:Todos los pacientes con TEC severo deben ser manejados en las de unidad de cuidado intensivo.

Seguimiento del paciente en la UCILa terapia en la UCI tiene como metas: Estabilidad hemodinámicaSoporte respiratorioMonitoreo y tratamiento de las alteraciones metabólicas de glucosa, sodio, potasio, calcio Soporte nutricionalPrevención y manejo de infeccionesInicio y seguimiento de la rehabilitación física.

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Bibliografía:

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ResumenObjetivo. Determinar la utilidad de las reacciones posturales en el pronostico de pacientes con alto riesgo neurológico en relación con los criterios POSTER (Standard de Levine) para el diagnostico de parálisis cerebral infantil.Material y Métodos. Es un estudio longitudinal comparativo, aleatorizado en el periodo de enero de 2006 - junio de 2007. De un total de 800 pacientes proyectados con factores de riesgo se tomó una muestra de 40 (5%), los cuales fueron evaluados en 3 momentos (<2 meses, 5-7 meses, > 12 meses). Se les aplicó un instrumento para conocer factores de riesgo biológico y social así como se siguió su evolución clínica por medio de dos escalas de valoración 1) de cuatro reacciones posturales 2) los criterios POSTER. Resultados. La incidencia de Parálisis cerebral infantil (PCI) entre los infantes con factores de riesgo (daño neurológico) ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del IHSS entre enero del 2006 y julio del 2007 es 5%. De acuerdo a la escala de evaluación de reacciones posturales esta calificó como anormal a 7 casos al inicio del estudio (17.5%), de estos casos en la segunda evaluación fueron calificados como anormales 5 pacientes (12.5%), para en la tercera evaluación al año de edad ser calificados como anormales dos casos (5%).En la escala de POSTER, se identificó en la primera evaluación a 15 (37.5%) de casos con <3 criterios y tres casos (7.5%) con 4 o mas criterios; en la segunda evaluación se identifica a 5 pacientes (12.5%) con 3 criterios y tres casos con 4 o mas criterios (7.5%); en la evaluación final se encuentra un caso con ,3 criterios (2.5%) y dos casos con 4 o mas criterios (5%).Para la escala POSTER 4 o mas criterios se considera caso.

Conclusiones. La incidencia de PCI entre los niños con factores de riesgo para daño neurológico es mayor que en la población en general.Las reacciones posturales y los criterios POSTER son herramientas útiles en la valoración y diagnostico de pacientes con factores de riesgo para daño neurológicoPalabras Clave. Alto riesgo neurológico, parálisis cerebral infantil, criterios POSTER, reacciones posturales, diagnostico.

AbstractObjective. To determine the use of postural reactions in the prognosis of patients with high neurological risk in relation with the POSTER criteria (Standar of Levine) for the cerebral palsy diagnostic.Methods and Material. Is a longitudinal comparative study , randomized during the period of january2006 - June 2007.From a total of 800 projected patients with risk factors, it take a sample of 40 (5%),which were evaluated in 3 moments (<2 months,5-7 months,>12 months). It applied an instrument to know biological and social risk factors, as its clinical evolution by two valuation scales 1) by four postural reactions 2) POSTER criteria.Results. The incidence of cerebral palsy in the infants with risk factors (neurological injury) hospitalized in the neonatal intensive care unit of IHSS during January 2006 and July 2007, is 5%.In agree of the valuation scale of the postural reactions: this qualified 7 cases (17.5%) at the beginning of the study as abnormal; from these cases, in the second valuation 5 patients (12.5%) where qualified abnormal; by the third valuation, 2 cases (5%) were abnormal at the first year of birth.In the POSTER scale during the first classification,

Utilidad de las reacciones posturales y los criterios de POSTER en el diagnóstico de Parálisis Cerebral Infantil en

niños con alto riesgo neurológico atendidos en el HGE-IHSS.Utility of postural reaction and poster criteria for cerebral palsy diagnosis

in children with high neurological risk assisted in the HGE –IHSS.

Leonardo Ramses Sierra Guevara*, Ascela Yolani Vasquez**.

* Medico Residente III ano postgrado de Medicina de Rehabilitación.** Medico especialista en Medicina de Rehabilitación, sub-especialidad Rehabilitación Pediátrica.

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15 cases (37.5%) were identified with < 3 criteria and 3 cases (7.5%) with four or more criteria; in the second part of classification 5 patients (12. %%) were identified with 3 criteria and 3 cases with 4 or more criteria (7.5%); in the last classification one case with 3 criteria (2.5%) was found, and 2 cases with 4 or more (5%).Conclusions. The cerebral palsy incidence between infants with risk factors, for neurological injury is greater than general population.The postural reactions and POSTER criteria are useful tools in the valuation and diagnostic for patients with risk factors for neurological injury.Clue words. High neurological risk, cerebral palsy, POSTER criteria, postural reactions, diagnosis.

Introducción. La parálisis cerebral infantil se refiere a un grupo de desordenes del sistema nervioso central manifestado por aberrante control del movimiento, la postura, no progresiva pero a veces cambiante que esta presente desde temprana edad y que ocurre en un cerebro inmaduro que no es el resultado de una enfermedad progresiva reconocida.(1-3) Fue descrita por primera vez en 1860 por el cirujano ingles William Little, y el termino parálisis cerebral fue acuñado por Sigmund Freud en 1897. Hasta ahora se desconoce el comportamiento epidemiológico de los pacientes con alto riesgo neurológico y su posible “evolución” a parálisis cerebral infantil en nuestro país, teniendo que tomar datos de otros países para tomar las acciones de prevención, detección temprana y tratamiento en rehabilitación. Con el presente estudio se pretende determinar, el comportamiento epidemiológico de esta patología en relación con los factores de riesgo, la utilidad la utilidad de los métodos de detección temprana, para tomar decisiones en la prevención, el tratamiento y aplicarlo a los diferentes niveles de atención en salud.Método. Es un estudio longitudinal aleatorizado a en el periodo de enero de 2006 - junio de 2007. Se tomo un a muestra de 60(7.5%) casos de una proyección de universo de 800 ,por medio de una rifa, del listado del libro de ingreso de pacientes,

que presentaron factores riesgo para daño neurológico al nacer, que eran los neonatos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital de especialidades del IHSS (UCIN) entre el 01 de enero de 2006 -31 diciembre de 2006, los cuales fueron evaluados en 3 momentos, la primera ≤ 60 días de vida, la segunda entre los 5-7 meses de edad y la tercera después del año de vida. Al final del estudio se excluyeron 20 pacientes por abandono y terminado 40 pacientes siendo este un 5 % del universo proyectado. Se les aplico un instrumento para conocer factores de riesgo biológico y ambiental así como se siguió su evolución clínica por medio de dos escalas de valoración 1) de los criterios POSTER (del acrónimo en ingles) y 2) las cuatro reacciones posturales (Tracción, Suspensión Axilar, Vojta, Landau).(4-5) Todos los pacientes del estudio recibieron manejo de su cuadro por medio del programa de estimulación temprana (PET) 1 vez al mes hasta la finalización del estudio.

Las reaccionas posturales. Son posturas y movimientos reflejos provocados ante un determinado cambio de posición. Se modifican según los distintos niveles de desarrollo alcanzado por el niño al hacer la exploración neuropediatrica y nos proporcionan de un modo rápido una información clara sobre su desarrollo neurológico.

Categorías de criterios motores mayores:1. Patrones de movimiento y postura.2. Patrón motor oral.3. Estrabismo.4. Tono muscular.5. Evolución de las reacciones

posturales.6. Reflejos.

Patrones de postura y movimientos: esta anormalidad se refiere a la manera en que se mueve el niño la calidad y la organización de los movimientos. Estos deben ser ambos espontáneos y reactivos cuando el niño no esta llorando. Ejemplos de movimientos anormales y postura lo constituyen el patrón

Utilidad de las reacciones posturales y los criterios de POSTER en el diagnóstico de…


extensor de tijeras y el opistótonos: en le patrón flexor la rotación interna - aducción de hombro-flexión del codo y mano en pronación; apuñamiento; cadera y rodilla flexionada-rotación interna y aducción de las piernas. La ataxia del tronco y las manos deben ser incluidas aquí así como los movimientos coreoatetosicos. También deben considerarse como un patrón de movimiento anormal la falta de movimiento simétrico en el plano sagital (hemiparesia) y transversal (diplejia).

Patrón motor oral. Estos incluyen las siguientes anormalidades: retracción de la lengua, lengua protruida, hipertonisidad en la mordida, hipersensibilidad oral. Estos pueden ser estimulados en área oral con estimulación digital o con comida o cuando el niño esta excitado en general.

Estrabismo. Esta categoría incluye endo-tropia o exotropia constante o intermitente.Tono muscular. Esta anormalidad es el incremento, decremento o fluctuación en la resistencia de los movimientos pasivos relazados por el examinador en la extremidad la parte del cuerpo examinada. La rigidez será considerada un severo incremento del tono.

Evolución de las reacciones posturales. Estas anormalidades incluyen un significativo retraso motor documentado por el cociente motor menor de 70 en la escala de Gesell. Otras anormalidades pueden ser la ausencia de un perímetro cefálico adecuado, las respuestas de equilibrio o las respuestas de extensión de protección alteradas.

Reflejos .El aumento o decremento del reflejo aquiliano y rotuliano, el clonus y la respuesta de babinsky positiva. La persistencia del reflejo de moro y el reflejo tónico asimétrico del cuello entro otros están también en esta categoría.

El acrónimo POSTER ha sido sugerido para recordar los 6 criterios motores mayores.La presencia de las anormalidades en estas categorías en al menos 4 de las 6 categorías

soporta fuertemente el diagnostico de parálisis cerebral infantil en niños mayores de 1 año, y el tener además un cuadro no progresivo claramente definido hacen el diagnostico de parálisis cerebral infantil. (4)

Resultados.La incidencia de PCI entre los infantes con factores de riesgo (daño neurológico) ingresados en la UCIN del IHSS entre enero del 2006 y julio del 2007 es 5%, y entre los infantes hasta un año de edad nacidos en el período es de 2/1000 nacidos vivos, para un total de 40 pacientes incluidos, estudiándose un total de 40 embarazos, pues se incluyó 3 embarazos gemelares, aunque se tomó solo un de los gemelos para ser incluidos al estudio.

La edad media de captación entre los casos estudiados es de 13.05 días (+/-18.605; 1-60 días), predominando el grupo de neonatos menores de 7 días con 26/40 casos (65%) sobre los mayores de 7 días (14/40(35%). De acuerdo a la procedencia de los pacientes estudiados se encontró que la mayor parte proceden del IHSS con 29/40 pacientes (72.5%), seguido por IHSS/HGE con 8/40 casos (20%), los otros tres casos proceden de Danlí (2.5%), del Hospital Materno Infantil (2.5%) y un caso extrahospitalario (2.5%). De acuerdo al sexo la proporción fue 1::1, es decir 50% (20/40) para cada sexo. Según el peso al nacer la media es 2.615 Kg. (+/-0.797;1.05-4.2 kg), el 50% de casos (20/40) tienen peso <2500 gramos (Tabla 1). La incidencia de embarazo múltiple es de 7.5/100 embarazos (3/40). (Tabla 1).

Dentro de las características maternas se encontró que la mayor parte de las madres cursaron la primaria completa en 8/40 casos (20%), secundaria completa en 21/40 (52.5%), universitaria 7/40(17.5%), y ninguna en 4 casos (10%). El estado civil fue casado o unión libre en 38/40 madres (95%) y soltero en 2/47 (5%). La edad materna promedio ese 27.33 años (+/-5.815 años; 17-39), predominando el estrato de edad de 18-35 años. Según el número de controles

217Utilidad de las reacciones posturales y los criterios de POSTER en el diagnóstico de…

prenatales en estas pacientes, 32/47 casos refieren haber asistido a control prenatal (CPN), siendo la media para estas 32 mujeres de 7.5 (+/-2.7, 3-13; Mediana: 7); no asistiendo a CPN 8/40 (20%)(Tabla 2).

De acuerdo a la escala de valoración de reacciones posturales esta calificó como anormal a 7 casos al inicio del estudio (17.5%), de estos casos en la segunda valoración fueron calificados como anormales 5 pacientes (12.5%), para en la tercera valoración al año de edad ser calificados como anormales dos casos (5%), que corresponden a la incidencia de PCI en estos pacientes con alto riesgo neurológico (5%).(Tabla 3)

En la escala de POSTER, se identificó en la primera valoración a 15 (37.5%) de casos, <3 criterios y tres casos (7.5%) con 4 o

Tabla 1Características de la población estudiada (n=40)

Características Frecuencia Porcentaje

Edad (días) <=7 26 65 >7 14 35Sexo Femenino 20 50 Masculino 20 50APGAR 1 minuto* 0-3 4 10 4-6 1 2.5 7-10 33 82.5APGAR 5 minuto* 0-3 4-6 3 7.5 7-10 35 87.5Vía de nacimiento Cesárea 19 45 Vaginal 21 55Parto vaginal(n=21)* Distocia 2 10.53 Eutósico 17 42.5Peso al nacer 1000-1999 2000-2500 2501-3999 >4000 Sepsis neonatal Si 20 50 No 20 50Retraso en el Crecimiento Intrauterino Si 10 25 No 30 75SARNAT Si 2 5 No 38 95

*Dos casos dato no consignado.Fuente: registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE.

Tabla 2Características de la población estudiada (n=40)

Características Frecuencia Porcentaje

Grupo de edad <18 años 1 2.5 18-35 años 35 87.5 >35 años 4 10%Escolaridad materna Ninguna 4 10 Primaria 8 20 Secundaria 21 52.5 Universidad 7 17.5Estado civil Casado 22 55 Unión libre 16 40 Soltero 2 10Historia Gineco-obstétrica 1 gesta 13 32.5 >2 gestas 27 67.5Partos 0 18 45 1 10 25 >2 12 30Cesáreas 0 27 67.5 1 10 25 2 2 5 3 1 2.5Abortos 0 34 85 1 5 12.5 2 1 2.5Morbilidad en el embarazo Si* 3 7.5%

Fuente: registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE.

Tabla 3Clasificación de Reacciones Posturales Inicial,

intermedia y final

Clasificación Clasificación Clasificación intermedia Total Final Inicial Normal Leve Moderada Normal Anormalidad anormalidad

Normal 31 2 33

Leve Anormalidad 4 0 4

Moderada anormalidad 0 1 1

Total 35 3 38

Moderada Leve 2 2anormalidad Anormalidad

Total 2 2

Fuente: registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE


mas criterios; en la segunda valoración se identifica a 5 pacientes (12.5%) con <3 criterios y tres casos (7.5%) con 4 o mas criterios; en la valoración final se encuentra un caso con < 3 criterios (2.5%) y dos casos con 4 o mas criterios (5%). (Tabla 4). Al analizar los factores de riesgo calificados en la literatura, no se identificó asociación estadística entre el antecedente positivo de asfixia con el riesgo de presentar PCI al año de edad (p=0.58) ni entre hiperbilirrubinemia y PCI (p=0.68). No se encontró que la complicación materna durante el embarazo predisponga a PCI, ya que ninguno de los casos con PCI tenía antecedente materno de complicación clínicamente significativa.

Tabla 4Frecuencia según clasificación inicial de POSTER según clasificación de POSTER intermedia clasificación final de POSTER

Clasificación Clasificación Clasificación de POSTER final de inicial de intermedia Total POSTER POSTER Leve Moderado Ninguna Leve Leve Ninguno 1 1

Total 1 1

Moderado Leve 2 2

Total 2 2

Ninguna Leve 2 0 10 12

Moderado 0 1 2 3

Ninguno 3 0 19 22

Total 5 1 31 37

Fuente: registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE.

Discusión.La incidencia de PCI entre la población de riesgo neurológico estudiada esta por arriba de lo esperado, en la población en general lo que esta relacionado a la concentración de pacientes con estos factores en los programas para atención de alto riesgo neurológico, aunque esperábamos una mayor cantidad de pacientes con diagnostico de PCI , la toma en cuenta del numero elevado de factores de riesgo tradicionalmente relacionados a PCI, que en muchos de los casos tienen una muy débil relación con la misma fue un factor que influyo para que

muchos de los pacientes no presentaran alteraciones al final del estudio. La gran cantidad de factores de riesgo asociados a PCI hace difícil tener un panorama claro de la contribución de cada uno de ellos, de tal manera que incluso factores de riesgo con una relación fuerte con PCI como prematurez, infecciones maternas , en este estudio no se encontró asociación con PCI probablemente por el numero bajo de pacientes con este diagnostico al final del estudio.(6-11) . Otros factores como malformaciones congénitas no fueron determinantes de acuerdo a los resultados. (12-13)

En cuanto a la contribución de los criterios POSTER para diagnostico de PCI se encontró que se diagnostico a un 100 % de los pacientes con PCI al finalizar el estudio que cumplieron con 4 o mas criterios, en los cuales se descarto enfermedad degenerativa. Si se aplican los criterios POSTER estos presentan una alta sensibilidad y especificidad con un valor predictivo positivo en la segunda valoración de 66% y un valor predictivo negativo en un segundo momento de un 97%.(Tabla 5).

Tabla 5Especificidad, sensibilidad, valor predictivo

de las escalas POSTER y Reacciones Posturales en los tres diferentes momentos de evaluación

Numero de evaluación. Primera Segunda Tercera

Indicador P RP P RP P RP

Sensibilidad* 100 100 100 100 100 100

Especificidad* 97 87 97 92 100 100

Valor (+)* 66 28 66 40 100 100

Valor (-)* 100 100 100 100 100 100

*Expresado en porcentaje, R.P =Reacciones Posturales, P=Criterios POSTER, Valor (+)=valor predictivo positivo, Valor (-)=Valor predictivo negativo. Fuente : registros de estudio Utilidad de las reacciones posturales y los criterios POSTER en el diagnostico de PCI en los niños con ARN atendidos en el IHSS-HE.

En lo que se refiere a las reacciones posturales tomando el numero de 4 o mas como indicador del alto riesgo para desarrollo de PCI, en un segundo momento de evaluación presentan una alta sensibilidad(100%) y especificada(92%) , con

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un valor predictivo positivo de un 40% y un valor predictivo negativo de un 100%.Estos resultado señalan a la edad de 6 meses como el mejor momento para poder realizar las reacciones posturales y poder identificar los pacientes con PCI, pero hay algunos factores importantes a tomar en cuenta en lo que se refiera a la primera evaluación, de los pacientes con las reacciones posturales y es la dificultad para realizarlas cuando el niño se encuentra en su fase aguda en la UCIN. Se considera que el momento del alta de la unidad o un par de semanas después es el mejor tiempo de su evaluación y otro factor a tomar en cuenta es el tratamiento iniciado en base a la al programa de estimulación temprana y grupo de estimulación múltiple, cuyo objetivo es lograr mejoría en base a la plasticidad cerebral, esto conlleva a una mejoría en la signologia neurológica y menor cantidad de complicaciones músculo esqueléticas (15-18).

ConclusionesLa incidencia de PCI en los niños estudiados con factores de riesgo para daño neurológico entre los niños nacidos en la UCIN del IHSS-HE es mayor que en la población en general lo que refuerza el concepto de el rol de los factores de riesgo, aunque no se pudo establecer una clara relación individual entre ninguno de estos y el desarrollo de PCI.Escalas de valoración como Reacciones Posturales y criterios POSTER presentaron altos niveles de sensibilidad y especificidad y son herramientas de valoración que orientan al clínico en el diagnostico y el pronostico del paciente con alto riesgo neurológico y PCI.

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Utilidad de las reacciones posturales y los criterios de POSTER en el diagnóstico de…


De acuerdo con las normas de investigación de los Postgrados de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras(UNAH), los trabajos de investigación realizados por los residentes de ultimo año de los Postgrados de Medicina UNAH,deberán cumplir con una serie de requisitos para que puedan ser publicados en la Revista Médica de los Postgrados de Medicina UNAH

Para el 15 de septiembre los trabajos deben presentarse a la Coordinación de Investigación de los Postgrados de Medicina, ya revisados por sus Asesores y Coordinadores. Una vez recibidos los trabajos, la Coordinación de Investigación les asignará un revisor quien hará todas las correcciones que a su criterio deban realizarse.

Al remitirse el trabajo de investigación a esta coordinación, éste deberá presentarse inicialmente de la siguiente forma:Letra arial 12Doble espacio Papel tamaño carta No exceder de 15 hojas enumeradas borde superior o inferior derecho.

La presentación deberá seguir el siguiente orden:En la primera hoja:

1. Título del articulo en inglés y español, máximo 15 palabras

2. Nombre de los autores, grado profesional, nombre completo del centro donde se realizó el estudio

3. Dirección completa del autor principal, teléfonos y correo electrónico.

En la segunda hoja: El resumen con todos sus componentes y las palabras clave, debe presentarse también en idioma ingles. El resumen con una extensión máxima de 200 palabras y máximo de 5 palabras clave, estas deben ser localizables en :http://decs.bvs.br

Páginas subsiguientes: El cuerpo del articulo, seguido de la bibliografía y los cuadros y figuras.

Con relación al cuerpo del artículo este debe constar de:

1. Introducción2. Material y métodos.3. Resultados4. Discusión y agradecimientos.

Con relación a la bibliografía, estas deben citarse de acuerdo a las normas de Vancouver. Una Copia impresa de éstas, esta disponible en el volumen 3 numero 11 año 2008 de la Revista Médica de los Postgrados de Medicina. Las referencias bibliográficas deben ser entre 10-20 referencias y más 80% deben ser de la ultima década.

En el cuerpo del artículo las referencias aparecen con números arábigos en superíndice y en orden correlativo. Se enlistan todos los autores cuando son 6 o menos, si supera este número después del sexto autor se pone la palabra et al.

Con relación a los cuadros estos, deben presentarse para las primeras revisiones en hoja aparte, y estar identificados con un número correlativo de acuerdo a su aparición en el texto. Debe tener un título breve de tal manera que se entienda que es lo que se

Revista Médica de los Postgrados de Medicina

Instrucciones para Residentes de los Postgrados de Medicina UNAH con relación a los Requisitos de Publicación.

Dra. Martha Matamoros Aguilar*

* Coordinadora de investigación Postgrados de Medicina UNAH

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1. Los autores han participado suficientemente en la investigación, escritura del manuscrito para aceptar responsabilidad por su contenido.

2. El articulo no ha sido publicado ni enviado a otra revista.

3. todo posible conflicto de interés con cualquiera organización o institución.

4. Los derechos de autor son cedidos a la Revista Médica de los Postgrados de Medicina.

5. La veracidad de la publicación.


Numere las referencias consecutivamente según el orden en que se mencionen por primera vez en el texto. En éste, en las tablas y leyendas, las referencias se identificarán mediante números arábigos entre paréntesis. Las referencias citadas únicamente en las tablas o ilustraciones se numerarán siguiendo la secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto de la tabla o figura en concreto.

Se utilizará el estilo de los ejemplos que a continuación se ofrecen, que se basan en el estilo que utiliza la NLM en el Index Medicus. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte la List of Journals Indexed in Index Medicus (relación de revistas indizadas en el Index Medicus), que la NLM publica anualmente como parte del número de enero del índex Medicus, y como separata. Esta relación también puede obtenerse en la dirección web de la NLM.

(Nota: para consultar las abreviaturas de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III. También puede consultar Biomedical Journal Title Search)

Evite citar resúmenes. Las referencias que se realicen de originales aceptados pero aún no publicados se indicará con expresiones del tipo “en prensa” o “próxima publicación”; los autores deberán obtener autorización escrita y tener constancia que su publicación está aceptada. La información sobre manuscritos presentados a una revista pero no aceptados cítela en el texto como “observaciones no publicadas”, previa autorización por escrito de la fuente.

Tampoco cite una “comunicación personal”, salvo cuando en la misma se facilite información esencial que no se halla disponible en fuentes públicamente accesibles, en estos casos se incluirán, entre paréntesis en el texto, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores que citen una comunicación personal deberán obtener la autorización por escrito.

Los autores verificarán las referencias cotejándolas con los documentos originales.

El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo

Vancouver) en gran parte se basa en el estilo normalizado ANSÍ adoptado por la NLM pasasus bases de datos. Se ha añadido unas notas en aquellos casos en los que el estilo Vancouver difiere del estilo utilizado por la NLM.

Nota: Los Requisitos de Uniformidad (actualización octubre 2005) contienen 41 ejemplos de diferentes documentos que pueden utilizarse como referencias bibliográficas (Ejemplos disponibles en la National Library of Mediciné-NLM). Para facilitar su comprensión a los lectores de habla española, hemos puesto la estructura que debe tener la referencia, acompañada de un ejemplo de un documento editado en España o la cita del documento original cuando nos resultó complejo localizar uno similar. En algunos casos hemos considerado oportuno acompañarlo de una nota explicativa. Es importante señalar que en varios ejemplos hemos realizado una adaptación, es el caso de los documentos de tipo legal (ej. n° 31), en el que hemos incluido ejemplos de documentos legales publicados en España (Boletín Oficial del Estado, boletines autonómicos). En el caso del “Material electrónico” (ej. ref. 35-41), los ejemplos no abarcan la enorme variedad de documentos disponibles en la Red. En el supuesto que los ejemplos disponibles no se contemple el tipo de documento que deseamos citar o surja una duda, recomendamos consultar el documento publicado por NLM en el 2001 sobre las citas bibliográficas en Internet.

- Documento original:• Uniform Requirements for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editinq for Bíomedical Publicatíon. ICMJE. Updated October 2005.

• Ejemplos de referencias bibliográficasde la NLM.

- Traducción al español:• Requisitos de Uniformidad (revisión

noviembre 2003) publicado por Revista Española de Cardiología.

Artículos de Revistas(1) Artículo estándarAutor/es*. Título del artículo. Abreviatura** internacional de la revista, año; volumen (número***): página inicial-final del artículo.


Referencias bibliográficas

223

Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.

* Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et. al. (Nota: la National Library of Medicine en la base de datos Medline incluye todos los autores).

** Las abreviaturas internacionales pueden consultarse en “Journals Datábase” de PubMed. Las españolas en el Catálogo C17 o bien en el DREV de la BVS del Instituto de Salud Carlos III y en la base de datos de Revistas de Biomedicina del IHCD de Valencia.

*** El número y el mes es optativo si la revista dispone de una paginación continua a lo largo del volumen.

Incorporación opcional de número de identificación único de bases de datos en la referencia: La mayoría de bases de datos o documentos electrónicos incorpora un número de identificación unívoco en cada referencia (PubMed: PMID; Cocrhane Library:CD; DOI), que pueden incorporarse a la referencia bibliográfica para su perfecta identificación.

López-Palop R, Moreu J, Fernández-Vázquez F, Hernández Antolín R; Working Group on Cardiac Catheterization and Interventíonal Cardiology of the Spanish Society of Cardiology. Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (1990-2003). Rev Esp Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en PubMed PMID 15544757.

The Cochrane Datábase of Systematic Reviews 1998, Issue 3 [base de datos en Internet]. Oxford: Update Software Ltd; 1998-[consultado 28 de diciembre de 2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks I, Stark G. Cernilton for benign prostatic hyperplasia. Disponible en: http://www.update-software.com/publications/cochrane/. Citado en Cochrane Library CD001042.Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista Española de Cardiología 2004: actividad, difusión internacional e impacto científico. Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI 10.1157/13069873.

Más de seis autores: Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al.

Sosa Henríquez M, Filgueira Rubio J, López-Harce Cid JA, Díaz Curiel M, Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et al. ¿Qué opinan los internistas españoles de la osteoporosis?. Rev Clin Esp. 2005; 205(8): 379-82.

(2) Organización o equipo como autorGrupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hepmotisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: 31-40.

(3) Autoría compartida entre autores v un equipo.Jiménez Hernández MD, Torrecillas Narváez MD, Friera Acebal G. Grupo Andaluz para el Estudio de Gabapentina y Profilaxis Migrañosa. Eficacia y seguridad de la gabapentina en el tratamiento preventivo de la migraña. Rev Neurol. 2002; 35: 603-6.

(4) No se indica autor21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357): 184.

(5) Artículo en otro idioma distinto del inglés*Nota: Los artículos deben escribirse en su idioma original si la grafía es latina. La Biblioteca Nacional de Medicina de USA, y su base de datos Medline, traducen el título al inglés y lo pone entre corchetes, seguido de la abreviatura de la lengua original. El título original del artículo, siempre que sea una grafía latina, puede visualizarse en la opción de “Display” seleccionando “Medline”. Figura precedido de la abreviatura Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M, Franzato B. Exérése laparoscopique de l ‘angle coligue gauche. J Chir (Paris). 2004; 141: 94-105.

(6) Suplemento de un volumenPlaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Ciará P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA et al. Comité Ejecutivo de la GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2003; 39 Supl 5: 1-42.

(7) Suplemento de un númeroGlauserTA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58-(12 Suppl 7): S6-12.

Referencias bibliográficas…


(8) Parte de un volumenAbend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemológical viewpoint. Int J-Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5.

(9) Parte de un número Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8.

(10) Número sin volumenFleta Zaragozano J, Lario Elboj A, García Soler S, Fleta Asín B, Bueno Lozano M, Ventura Fací P et al. Estreñimiento en la infancia: pauta de actuación. Enferm Cient. 2004; (262-263): 28-33.

(11) Sin número ni volumenOutreach: bringing HlV-positive individuáis into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:l-6.

(12) Paginación en número romanosChadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics. 2002; 16(2): III-V.

(13) Indicación del tipo de artículo seaún correspondaRivas Otero B de, Solano Cebrián MC, López Cubero L. Fiebre de origen desconocido y disección aórtica [carta]. Rev Clin Esp. 2003;203;507-8.

Castillo Garzón MJ. Comunicación: medicina del pasado, del presente y del futuro [editorial]. Rev Clin Esp. 2004;204(4): 181-4.

Vázquez Rey L, Rodríguez Trigo G, Rodríguez Valcárcel ML, Verea Hernando H. Estudio funcional respiratorio en pacientes candidatos a trasplante hepático [resumen]. Arch Bronconeumol. 2003; 39 supl. 2:29-30

(14) Artículo que contiene una retractaciónRetraction of “Biotransformation of drugs by microbial cultures for predicting mammalian drug metabolism”. Biotechnol Adv. 2004 ;22(8):619. Retractación de*: Srisilam K, Veeresham C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(l):3-39.Nota: en ingles Retractation of. -

(15) Artículo obieto de retractaciónSrisilam K, Veeresham C. Biotransformation of drugs by microbial cultures for predicting mammalian drug metabolism Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(l):3-39. Rectractación en*: Moo-

Young M. Biotechnol Adv. 2004; 22(8):617:Murray E, Burns J, See TS, Lai R, IMazareth I. Interactive Health Communication Applications for people with chronic disease.

Cochrane Datábase Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractación en: Cochrane Datábase Syst Rev. 2004;(4):CD004274. Citado en PubMed; PMID 15495094.

Nota: en inglés Retractaron in.

(16) Artículo reeditado con correccionesMansharamani M, Chilton BS. The reproductive importance of P-type ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-2): 22-5. Corregido y» vuelto a publicar en*:Mol Cell Endocrinol. 2001; 183(1-2): 123-6.

Nota: en inglés Correctedand republished from,

(17) Artículo sobre el que se ha publicado una fe de erratasMalinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a critical review. Clin Ther 2000; 22(10): 1151-68; discusión 1149-50. Fe de erratas en:Clin Ther. 2001; 23(2): 309.

Nota: en inglés; Erratum in.

(18) Artículo publicado electrónicamente antes que en versión impresaNota: Las citas Epub anead of print, son referencias enviadas a PubMed por los editores de revistas que se publican en primera instancia on-line, adelantándose a la edición en papel. Posteriormente, cuando se publica en formato impreso, la referencia se modifica apareciendo los datos de la edición impresa, seguida de la electrónica Epub. Ejemplo de una referencia en PubMed publicada en edición electrónica y posteriormente cuando se publica impresa.

Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome in non-gynecologic cáncer. Arch Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub ahead of print].

Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome ín non-gynecologic cáncer. Arch Gynecol Qbstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9. Epub 2004 Jun 2.

Libros y Otras Monografías

(19) Autores individualesAutor/es.Título del libro. Edición. Lugar de

225Referencias bibliográficas…

publicación: Editorial; año.Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio cíe Medicina de Urgencias: guía terapéutica. 2a ed. Madrid: Elsevier; 2005.

Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2a ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro Vol. 3.

(20) Director(es). compilador fes} como autorEspinas Boquet J. coordinador. Guía de actuación en Atención Primaria. 2a ed. Barcelona: Sociedad Española de Medicina; 2002.

Teresa E de, editor. Cardiología en Atención Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Médica; 2003.Nota: En la edición original figura “Editor” término inglés que se refiere al Editor Literario. En español éste término debe traducirse como Director (de una revista) o Director, Compilador o Coordinador (de un libro). En español es frecuente que se utilice de manera incorrecta (anglicismo) el término inglés “Editor” como sinónimo de Director o Coordinador. Si figurase ese término, lo conservaríamos.

(21) Autor(es) v editor(es)Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2a ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

(22) Organización como autorComunidad de Madrid. Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 2003-2008. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2002.

American Psychiatric Association, Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars MEDICA; 2004.

(23) Capítulo de libroAutor/es del capítulo. Título del capítulo. En*: Director/Coordinador/Editor del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. página inicial-final del capítulo.

Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnóstico Médico. 5a ed.” Barcelona: Masson; 2004. p.183-90.Nota: en inglés: in. < -

(24) Actas de congresosSegundo Congreso Nacional de la Asociación Española de Vacunología. Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Noviembre 2003. Madrid: Asociación Española de Vacunología; 2003.

(25) Comunicación presentada a un congresoAutor/es de la Comunicación/Ponencia. Título de la Comunicación/Ponencia. En: Título oficial del Congreso. Lugar de Publicación: Editorial; año. página inicial-final de la comunicación/ponencia.

Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El Área del Corazón del Complejo Hospitalario “Juan Canalejo”. En: Libro de Ponencias: V Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco; 2000.p. 12-22.

Nota: Esta misma estructura se aplica a Jornadas, Simposios, Reuniones Científicas etc.

(26) Informe científico o técnicoAutor/es. Título del informe. Lugar de publicación: Organismos/Agencia editora; año. Número o serie identificativa del informe.

Organización Mundial de la Salud. Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares: nuevas esferas de investigación. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Ginebra: OMS; 1994. Serie de Informes Técnicos: 841.

Patrocinado por un organismo o institución:Ahn N, Alonso Meseguer J, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y envejecimiento. Madrid: Fundación BBVA; 2003. Documentos de trabajo: 7.

(27) Tesis DoctoralAutor. Título de la tesis [tesis doctoral]*. Lugar de publicación: Editorial; año.

Muñiz García J. Estudio transversal de los factores de riesgo cardiovascular en población Infantil del medio rural gallego [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publicacións e Intercambio Científico, Universidade de Santiago; 1996.

*: en ingles; dissertation.

(28) PatenteJoshi RK, Strebel HP, inventores; Fumapharm AG, titular. Utilización de derivados de ácido fumárico en la medicina de trasplante. Patente Europea.


ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003.

Otros trabajos publicados

(29) Artículo de periódicoAutor del artículo*. Título del artículo. Nombre del periódico**. Día mes año; Sección***: página (columna)****.* Autor del artículo (si figurase).** Los nombres de periódicos no se facilitan abreviados.*** Si existiera identificada como tal.**** Si aparece identificada.

Carrasco D. Avalado el plazo de cinco años para destruir parte de la HC. Diario Médico. Viernes 23 de julio de 2004; Normativa: 8.Espino I. ¿Le va mejor al paciente que participa en un ensayo clínico?. El Mundo sábado 31 de enero de 2004. Salud: S6 (Oncología).

(30) Material audiovisualAutor/es. Título de la videocinta [videocinta]. Lugar de edición:Editorial; año.Aplicable a todos los soportes audiovisuales.

Borrel F. La entrevista clínica. Escuchar y preguntar, [video] Barcelona: Doyma; 1997.

(31) Documentos legales Leyes/Decretos/Ordenes....Título de la ley/decreto/orden... (Nombre del Boletín Oficial, número, fecha de publicación)

Ley aprobada.Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley 55/2003 de 16 de diciembre. Boletín Oficial del Estado, n° 301, (17-12-2003).

Orden.Orde do 7 de xullo de 2004 pola que se crea a Comisión de Coordinación de Calidade da Consellería de Sanidade e do Servizo Galego de Saúde. Diario Oficial de Galicia, n° 138, (19 de xullo de 2004).

Proyecto de Ley no promulgado.Proyecto de Ley. Ordenación de las profesiones sanitarias. Boletín Oficial de las Cortes Generales. Congreso de los Diputados, (23 de mayo de 2003).

Jurisprudencia.Recursos de inconstitucionalidad 3540/96,

1492/97 y 3316/97 (acumulados). Promovidos por el Presidente del Gobierno frente a la Ley de Extremadura 3/1996, de 25 de junio, de atención farmacéutica, y la Ley de Castilla-La Mancha 4/1996, de 26 de diciembre, de ordenación del servicio farmacéutico; y por el Consejo de Gobierno de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha contra la Ley 16/1997, de 25 de abril, de regulación de los servicios de las oficinas de farmacia. Sala del Tribunal Constitucional 109/2003, de 5 de junio de 2003. Boletín Oficial del Estado, n° 156, (1 Julio 2003).

(32) MapaNombre del mapa [tipo de mapa]. Lugar de publicación: Editorial; año.Sada 21-IV (1 a 8) [mapa topográfico]. Madrid: Ministerio de Obras Públicas y Urbanismo, Dirección General del Instituto Geográfico Nacional; 1991.

(33) Diccionarios v obras de consultaDorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 28a ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1999. Afasia; p. 51.

Material no publicado

(34) En prensaNota: NLM prefiere “de próxima aparición”(en ingles: fortíncoming) porque no todos los temas serán publicados.

Leshner AI. Molecular mechánisms of cocaine addiction. N Engl JMed. En prensa 1997.

Material electrónico

(35) CD-ROMAutor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Editorial; año.

Best CH. Bases fisiológicas de la práctica médica [CD-ROM]. 13a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.

Nota: Este ejemplo es aplicable a otros soportes: DVD, Disquete... Se le puede añadir el tipo de documento [Monografía en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].

(36) Artículo de revista en InternetAutor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [revista en Internet]* año [fecha de consulta]**; volumen (número): [Extensión/

227

páginas***]. Dirección electrónica.

Francés I, Barandiarán M, Marcellán T, Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet]* 2003 septiembre-diciembre. [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponible en:http://www.cfnavarra.es/5alud/anales/textos/vol26/n3/revis2a.html

* Puede sustituirse por: [Revista on-line], [Internet], [Revista en línea]** [acceso....], [consultado...], [citado...]*** Si constasen.

(37) Monografía en InternetAutor/es o Director/Coordinador/Editor. Título [monografía en Internet]*. Edición. Lugar de publicación: Editor; año [fecha de consulta]. Dirección electrónica.

Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Dermatología Pediátrica, [monografía en Internet] *. Madrid: Asociación Española de Pediatría;* 2003 [acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.aeDed.es/Drotocolos/dermatoloQia/index.htm

Zaetta JM, Mohler ER, Baurñ R. Indications for percutaneous interventional prqcedures in the patient with claudicaron.[Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2005 [acceso 30 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

Puede sustituirse por: [Monografía en línea], [Internet], [Libro en Internet].

Ejemplo de citación recomendado por Uptodate:Zaetta, JM, Mohler, ER, Baum, R. Indications for percutaneous interventional procedures in the patient with claudication. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2005.

(38) Sede Web o Página principal de inicio de un sitio WebNota: Una página de inicio se define como la primera página de una sede Web.

Autor/es. Título [sede Web]*. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización; fecha de acceso]. Dirección electrónica.

Fisterra.com, Atención Primaria en la Red

[sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.físterra.com

* Puede sustituirse por: [Página principal en Internet], [Internet], [Página de inicio en Internet], [Homepage], [Sede Web]

(39) Parte de una página de un sitio o sede WebTítulo de la página [sede Web]*. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización/revisión; fecha de acceso]. Título de la sección [número de páginas o pantallas]. Dirección electrónica.

Medicina Interna de Galicia [sede Web]*. Lugo: Sociedad Gallega de Medicina Interna; 2005 [acceso 19 de diciembre de 2005]. De Pablo Casas M, Pena Río JL. Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos. Disponible en:http://www.meiaa.info/auias/cateteres.asp.

American Medical Associatiorí’Isede Web]*. Chicago: The Association; C1995-2002 [actualizado 5 de diciembre de 2005; acceso 19 de diciembre de 2005]. AMA Office of Group Practice Liaison; [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: http://www.ama-assn.org/ama/pub/cateaorv/1736.html.

Uptodate. Smith CCh. Idiopathic hyperhidrosis [sede Web]. May 17, 2005 May 17, 2005. Uptodate Waltham, Massachusetts. http://www.uptodate.com/

Puede sustituirse por: [Página principal en Internet], [Internet], [Página de inicio en Internet], [Homepage], [Sede Web].

(40) Base de datos en InternetInstitución/Autor. Título [base de datos en Internet]*. Lugar de publicación: Editor; Fecha de creación, [fecha de actualización; fecha de consulta]. Dirección electrónica.

* Puede sustituirse por: [Base de datos en línea], [Internet], [Sistema de recuperación en Internet].

- Base de datos abierta (en activo):- Cuiden [base de datos en Internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en abril 2004; acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/



PubMed [base de datos en Internet]. Bethesda: National Library of Medicine; 1966- [fecha de acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/

Who’s Certified [base de datos en Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 [acceso 19 de diciembre 2005]. Disponible en: http://www.abms.orq/new5earch.asp

Base de datos cancelada:Jablonski S. Online Múltiple Congential Anomaly/Mental Retardation (MCA/MR) Syndromes [base de datos en Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). C1999 [actualizada el 20 de noviembre de 2001; acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/iablonski/syndrome title.html

(41) Parte de una base de datos en InternetMeSH Browser [base de datos en Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2002- [acceso 19 de diciembre de 2005]. Meta-analysis; unique ID D015201 [aproximadamente 3 pantallas]. Disponible en:http://www.nlm.nih.qov/mesh/MBrowser.html. Ficheros actualizados semanalmente.

The Cochrane Datábase, Issue 3, 2004. [base de datos en Internet]. Oxford: Update Software Ltd; 1998- [fecha de consulta 17 de agosto de 2005]. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Guyatt G, Krolicki N, Griffith L, Shea B, Tugwell P, Wells G. Etidronate for treating and preventing postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review) [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: http://www.update-software.corn/cochrane/.

Nota: La Biblioteca Cochrane Plus ofrece una recomendación de citación de sus documentos: Tm

Cranney A, Welch V, Adachi JD, Guyatt G, Krolicki N, Griffith L, Shea B, Tugwell P, Wells G. Etidronato para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis postmenopáusica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com . (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

También en la Cochrane Library, incluye una recomendación en cada referencia de la manera

cómo debe citarse:Cranney A, Adachi JD, Griffith L, Guyatt G, Krolicki N, Robinson VA, Shea BJ, Wells G. Etidronate for treating and preventing postmenopausal osteoporosis. The Cochrane Datábase ofSystematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD003376. DOI: 10.1002/14651858.CD003376.

Recomendaciones para escribir Referencias Bibliográficas

Las referencias o citas bibliográficas constituyen una sección destacada en un trabajo científico. La selección cuidadosa de documentos relevantes, es un elemento que da solidez a exposición teórica del texto, a la vez que constituye una importante fuente de información para el lector.Facilitamos una serie de indicaciones para elaborar las referencias bibliográficas basadas en los Requisitos de Uniformidad (estilo Vancouver).

Las referencias deben numerarse consecutivamente según el orden en que se mencionen por primera vez en el texto. Algunas revistas en sus instrucciones para autores recomiendan que se utilicen números arábigos en superíndice y sin paréntesis.

Cuando hay más de una cita, éstas deben separarse mediante comas, pero si fueran correlativas, se menciona la primera y la última separadas por un guión. publicación está aceptada. La información sobre manuscritos presentados a una revista pero no aceptados deben citarse en el texto como “observaciones no publicadas”, previa autorización por escrito del autor.

Debe evitarse citar resúmenes, excepto que sea un motivo muy justificado. Se consultarán los documentos completos.Tampoco cite una “comunicación personal”, salvo cuando en la misma se facilite información esencial que no se halla disponible en fuentes públicamente accesibles, en estos casos se incluirán entre paréntesis en el texto, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores que citen una comunicación personal deberán obtener la autorización por escrito.

Con respecto al número de citas a incluir en cada trabajo, las revistas suelen recomendar que los trabajos originales incluyan entre 20-30 referencias; los originales breves y notas clínicas,

229

entre 10 y 20 referencias; las cartas al director un máximo de 10. Para otras secciones: Revisiones, Editoriales..., se recomienda consultarlo en las Instrucciones para Autores o al Comité de Redacción.

Con respecto al número de firmantes, que en el caso español se observa una tendencia creciente, se recomienda que los trabajos originales no excedan de seis, lo mismo que en originales breves o notas clínicas. Las cartas al director no excederán de cuatro, mientras que otras secciones, revisiones, artículos especiales etc., se recomienda consultarlo en las Instrucciones para Autores.

Los títulos de las revistas deben abreviarse según el estilo que utiliza la National Library of Medicine (NLM). Puede consultarse el Journals Datábase de PubMed. Para comprobar las abreviatura de revistas españolas, puede consultarse el catálogo C17 (Catálogo colectivo de publicaciones periódicas de las Bibliotecas de Ciencias de la Salud Españolas). En el supuesto de no localizar una abreviatura, puede consultarse la “L/sí of serial title Word abbreviations Internacional” conforme a la norma ISO 4, o bien el “The List of Títle Word Abbreviations” de la agencia ISSN.

Una vez finalizada la bibliografía, tiene que asegurarse de la correspondencia de las citas en el texto y el número asignado en la bibliografía.



Las instrucciones que a continuación detallamos están en concordancia con los requisitos uniformes de los manuscritos propuestos para publicación en Revistas Biomédicas (Uniform Requirements for Manuscripts Submited to Biomedical Journals), cuyo texto completo es accesible en el idioma ingles en: htpp://icmje.org. cuya ultima revisión corresponde a octubre 2007.La Revista Médica de los Postgrados de Medicina se nutre especialmente de los trabajos de investigación realizados por los médicos residentes de los postgrados de medicina y sus docentes; es por esta razón que la mayoría de los trabajos publicados son originales. La revista puede publicar trabajos de revisión bibliografica, caso o serie de casos clínicos, comunicaciones cortas, cartas al editor, historia de la medicina y artículos de opinión Los temas pueden ser de diferentes campos de la medicina: clínica, experimental, salud publica y de medicina social.

ManuscritosLos artículos originales producto de los trabajos de investigación de los residentes de los Postgrados de Medicina, se someten a un proceso especial de revisión antes de que estos sean aceptados por la Revista para su publicación. Este proceso de Revisión es establecido por la Coordinación de Investigación de los Postgrados de Medicina.

Los trabajos remitidos por otros autores deberán presentarse de la siguiente forma:1. doble espacio en papel tamaño carta,

letra arial 12 narrow 15 paginas como máximo para trabajos originales, 4 a 6 paginas para casos clínicos 15 - 20 para revisiones bibliograficas, y de 1-3 para comunicaciones cortas.

2. Las paginas deben estar enumeradas en el ángulo superior o inferior derecho

3. Los trabajos científicos originales se presentan de la siguiente forma

a. Primera hoja incluye el titulo del artículo en español y en ingles, con un máximo de 15 palabras. Nombre(s) del(os) autor(es), utilizar guión entre el apellido paterno y materno grado profesional, nombre completo del Centro de trabajo y dirección completa del autor responsable de la correspondencia así como su correo electrónico.

b. En la segunda hoja: se incluye el Resumen con extensión máxima de 200 palabras. El Resumen debe contener el objetivo del estudio, los métodos, los resultados y las conclusiones.

c. A continuación del resumen se escriben las palabras clave en un mínimo de tres y un máximo de 5 palabras. Consultar en http//:www.decs.bvs.br

d. A continuación del resumen en español sigue el resumen en idioma inglés siguiendo exactamente el mismo orden del español, seguido de las palabras clave en inglés.

e. Siguientes hojas, sigue el cuerpo del artículo compuesto de introducción, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones, recomendaciones (si las hubiera) y agradecimientos.

INTRODUCCION: Debe ser breve, incluir solo las referencias necesarias, señalar aspectos relevantes del marco teórico o conceptual, justificación del estudio. El problema investigado y los objetivos del estudio.

MATERIAL Y METODOS: se divide en secciones:Diseño: Describe el tipo de estudio: Descriptivo, analíticos (cohorte y de casos y controles), experimentales.Población: describe la muestra y como se realizo la selección. Criterios de inclusión y exclusión.


Instrucciones para los autores

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Entorno: indica donde se realizo el estudioIntervenciones: describa las técnicas, tratamientos (utilizar nombres genéricos) mediciones y unidades. Las medidas de longitud, peso talla y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiples decimales. Las temperaturas se expresan en grados Celsius, las presiones arteriales en milímetros de mercurio. Los valores hematológicos y bioquímicas se presentaran en unidades del sistema métrico decimal, de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades. Con relación a los aparatos utilizados describa entre paréntesis el nombre del fabricante.Estadística: Describa los métodos estadísticos con el suficiente detalle para permitir que un lector versado en el tema con acceso a los datos originales pueda verificar los resultados. En la medida de lo posible presente los hallazgos con los indicadores de error apropiados o de incertidumbre como los intervalos de confianza. Proporcione datos de cómo realizo la distribución aleatoria. Describa los métodos de enmascaramiento utilizados. Especifique el número de observaciones realizadas. Indique la perdida de los sujetos de observación (Como los abandonos de un ensayo clínico). Especifique cualquier programa de computación que haya empleado.Aspectos Éticos: Deberá describir la forma como la investigación se condujo, respetando los principios éticos, que tienen su origen en la declaración de Helsinki y que son consistentes con las buenas practicas clínicas y los requisitos reguladores aplicables. Si se trata de un ensayo clínico deberá especificar si los beneficios que recibieron los sujetos investigados justificaron los riesgos. De que manera se protegieron los derechos y bienestar de los sujetos. Si el estudio tuvo la aprobación del Comité de ética.Si las intervenciones realizadas a los sujetos estuvieron bajo la responsabilidad de un medico calificado. Si se obtuvo libremente un Consentimiento Informado. Si la información obtenida quedo registrada y almacenada, de manera que permita la interpretación y verificación de los resultados.

RESULTADOS. Presente los resultados de manera expositiva, en pretérito. Presente los datos reiterativos en forma de cuadros y cuando los resultados muestran tendencias interesantes en figuras. No repita los resultados usando más de una forma de presentación. Destaque solo las observaciones más importantes.

DISCUSION: inicie la discusión destacando los resultados más relevantes del estudio. Haga hincapié en los aspectos nuevos e importantes. No repita información ya detallada en la introducción ni en los resultados. Haga una interpretación de los resultados estableciendo comparaciones con otros estudios. Evalué y califique las implicaciones de los resultados, incluya en esta sección las conclusiones y limitaciones del estudio.

AGRADECIMIENTOS: Aquí reconozca las contribuciones de individuos o instituciones tales como ayuda técnica, financiera, o contribuciones intelectuales que no ameritan autoría.

f. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Se requieren de 10-20 referencias bibliograficas para los artículos originales y que de estos al menos el 80% sea de la ultima década. En el texto aparecerán en números arábigos, en superíndice, y en forma correlativa incluyendo aquellas que aparecen en los cuadros y figuras. Las referencias se enumeraran en forma consecutiva incluyendo las electrónicas, según orden de aparición en el texto. Se deben listar todos los autores cuando estos sean seis o menos, cuando hay siete o mas autores, se listan los primeros 6 seguidos de la palabra et al.Los títulos de las revistas se abrevian de conformidad con el estilo utilizado por el index medicus. Las referencias a comunicaciones personales o datos no publicados solo figuran en el texto entre paréntesis. Para ver ejemplos detallados de cómo citar

Intrucciones para los autores…


referencias bibliograficas consulte el volumen 11 número 3 año 2008 de la Revista Medica de los Postgrados de Medicina.

g. CUADROS. Aquí se exponen los resultados relevantes en forma ordenada en columnas y filas, complementan pero no duplican la información presentada en el texto.Cada cuadro deberá presentarse en hoja aparte. Se numeran en el orden de su primera citación en el texto. Tendrán un titulo breve y claro; el cual además indicará el lugar, fecha y fuente de información. El encabezamiento de cada columna debe incluir la unidad de medida (porcentajes, tasas, etc.). Las explicaciones precisas se pondrán en notas a pie, no en el encabezado, utilizando la simbología de acuerdo a los requisitos uniformes ver: htpp://icmje.org

h. FIGURAS: Las figuras podrán ser dibujos o fotografías, diagramas, mapas o gráficos. Se aceptara un tamaño aproximado de 5 pies con 7 pulgadas, las letras, números y símbolos serán claros y uniformes y tendrán un tamaño suficiente para que sean legible. los títulos y las explicaciones detalladas se incluirán en las leyendas de las figuras y no dentro de la mismas, se escribiran en hoja aparte. Deberán ser enviadas a la revista entre hojas de cartón duro, para su proyección. Las microfotografias deberán incluir en si mismas un indicador de escala.Las figuras son preferibles en blanco y negro con gran nitidez y excelente contraste. Si el autor desea publicar fotografías a colores, tendrá que asumir los costos económicos que esto implica.

i. ABREVIATURAS Y SIGLAS. Cuando aparecen por primera vez en el texto, deben ser definidas escribiendo el termino completo a que se refiere seguido de la sigla o abreviatura entre paréntesis.

j. ENVIO DEL MANUSCRITO: se deberán remitir (Tres copias impresas y dos CD debidamente rotulados) al Consejo Editorial de la Revista Medica de los Postgrados de Medicina. Coordinación General de los Postgrados de Medicina. Primer piso Hospital Escuela. Boulevard Suyapa, Tegucigalpa Honduras. El remitente deberá incluir dirección electrónica, postal y numero de teléfono.

k. SELECCIÓN DE LOS ARTICULOS PARA PUBLICACION: El Consejo Editorial someterá al manuscrito a un arbitraje por expertos en la materia, que pueden ser o no miembros del Consejo Editorial de la Revista.

l. SOLICITUD DE PUBLICACION DE ARTICULO: Una solicitud de publicación del articulo deberá ser llenada por los autores, declarando que han seguido todos los requisitos de publicación exigidos por la Revista Medica de los Postgrados de Medicina, que aceptan la responsabilidad de la autoría del articulo de cada una de sus partes, Que el articulo en mención no ha sido publicado ni enviado a otra revista para considerar su publicación y finalmente que se ceden los derechos de autor a la Revista.

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¿QUÉ ES?

Es una publicación de formación continuada, cuyo propósito es ofrecer a los Médicos Especialistas, Generales y estudiantes de medicina artículos y conocimientos actualizados sobre los grandes temas de la medicina.

Sus contenidos son:� • Salud Pública� • Atención Primaria� • Oftalmología� • Urgencias� • Ortopedia� • Cirugía General� • Neurocirugía� • Cirugía Reconstructiva� • Gineco-Obstetricia� • Dermatología� • Medicina Interna� • Patología� • Neurología� • Pediatría� • Anestesiología� • Psiquiatría� • Otorrinolaringología� • Casos Clínicos� • Actualización� • Investigación

Para adquirirla:

Para adquirirla comuníquese a:

Coordinación Generalde Postgrados de Medicina

Tel. 232-6472

Coordinación General Postgrados de MedicinaHospital Escuela, 1º Piso, Boulevard SuyapaTegucigalpa, Honduras, C.A., Tel. 232-6472

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