DE-- OSTARICA - BINASSS442... · 2012. 4. 2. · tres laparotomíaspor emergencias quirúrgicas....

DE OSTARICA--

COMITE CIENTIFICO DELCOLEGIO DE MEDICOS

y CIRUJANOS

Dr. Mario Chinchilla CooperDr. Alberto E. Gámez LoboDr. Elías Jiménez Fonseca

CONSEJO EDITORIAL

Dr. Edgar Cabezas SoleraDr. Guido Alvarez CabezasDr. Carlos Arquedas Chaverri

SUMARIO

1.- HERNIOPLASTlA ABDOMINAL POR TECNICADE CATrELLDr. Manuel Zeledón P., Or. Bernardo CartÍn M.,Or. Andrés V. Guzman C., Or. Edgar Cabezas S. .. 165

2.- ANALlSIS DE 25 CASOS DE ABSCESO SUBFRENICO.Dr. Bernardo Cartín M., Dr. Manuel Zeiedón P.,Dr. Fernando de la Fuente, Dr. Andrés V. GuzmánC., Dr. Edgar Cabezas S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

3.- H/STERECrOMIA VAGINAL POR TECNICA DElIEANEY MODIFICADA.Dr. Bernardo CartÍn M., Dr. Manuel Zeledón P.,Dr. Andrés Vesalio Guzmán, Dr. Edgar Cabezas S. 191

4.- PROLAPSO REcrAL.Dr. Miguel Dejuk Y. . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . 203

5.- AMPUTACIONES ABIERTAS.Dr. Alfredo Blanco A. 215

6.- INFORMES SOBRE UN CASO DE SCHWANOMAO NEURILEMOMA RETROPERITONEAL.Dr. Miguel Dejuk Y. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

7.- U RETROCISTOGRAFIA CON CADENA ENPACIENTES SIN INCONTINENCIA URINARIACL/NICA.Dr. Enrique Castro Ch., Dra. lrma Aragón R., Or.William Moreno M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

8.- DOXICICL/ A E 1 EL TRATAMIE '1'0 DE LAURETRiTIS GONOCOCCICA.Dr. Mario Pad,eco C. 24 \

Revista Médica de Costa Rica XL (442) 165-175;,1973

Hernioplastia Abdominalpor Técnica de Cattell

Manuel Zeledón P.•Andrés V. Guzmán C••••

INTRODUCCION

Bernardo Cartín M.••Edgar Cabezas S.••••

El presente estudio es la recopilación, abarcando diez años,de nuestros casos en los servicios de Cirugía General del HospitalSan Juan de Dios, de hernioplastia abdominal, siguiendo la Técnica de Cattell (4). Se revisó 1052 expedientes de hernia abdomi·naI, en los cuales se practicó diversos métodos de reparación de lapared y seleccionamos para su análisis 71 casos de hernioplastiapor técnica de Cattell. Hace alrededor de veinte años, uno denuestros cirujanos ha venido practicando con éxito esta clase deintervención quirúrgica, siendo en este último decenio cuando haalcanzado el favor de la mayoría de los cirujanos de nuestro Hospital.

INDICACIONES

Tiene esta técnica sus indicaciones precisas dentro de lashernias abdominales: se trata en la gran mayoría de hernias de lalínea media. abdominal, postoperatorias, principalmente infraumbilicales, pero que en otros defectos, aun encontrándose porencima de la cicatnz umbilical, y en que haya gran diastasis de losrectos abdominales, su indicación es muy adecuada.

CUADRO I

HER:-.lIOPLASTIAS POR TECNICA DE CATTELL

Clasificación Casos Porcentaje

Infraumbilicales postoperatorias 54 76 %

-postoperatorias 7Supraumbilicales 14 %

-primarias 3Suprainfraumbilicales postoperatorias 7 10 %

••••••*.**

Asistente del Servicio de Orugía "Carlos Dwán". Instructor de la Cátedra deOrugía.Jefe de aínica del Servicio de Orugía "Culos Durán". Docente a~honorem dela Cátedra de Cirugía de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa RiCLJefe de Sección de OrugíL Hospital San Juan de Dios. Director de la Cátedra de<1Jugía Escuela de Medicina.Jefe de alniea de CirugíL Catedrático Asociado de la Cátedra de Orugía.

166 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

La hernia infraumbilical ocupó el lugar preponderante: 51casos (76 %), siendo todas postoperatorias; las supraumbilicaJes,diez (10) casos ((14%) Y anotando que tres (3) de estas reparaciones supraumbilicales fueron de grandes diastasis de los rectosabdominales y de origen primario, es decir, sin cirugía previa;nuestros casos de suprainfraumbilicales han sido siete (7) (10 %),todas postoperatorias.

MORBILIDAD DE LA HERNIA POSTOPERATORIA DE LAUNEA MEDIA EN RELACION AL SEXO

CUADRO 2

SEXO


Femenino 58 81.7 %

Masculino 13 18.3 %

Se aprecia un neto predominio de casos del sexo femenino,explicable por la mayor frecuencia de laparotomías infraumbilicales en la mujer; en efecto, encontramos 21 casos de C<'sáreas(29.6%); de estos casos de Cesáreas: tres casos tuvierOl. tresCesáreas anteriores y otros tres sufrieron dos Cesáreas anteriores;los 'Juince restantes tuvieron sólo una Cesárea anterior. Histerec·tomla abdominal como cirugía previa son doce casos (16.9%).Laparotomía infraumbilicaJ por causas varias ocupó en la mujer16 casoS (22.5%). La suma de todos estos casos de cirugía previaen la mujer constituye para las hernias infraumbilicales un total de49 caros (69%). En cambio, en el hombre, infraumbilicaJes, solamente cinco casos (7%): dos casos después de prostatectomía ytres laparotomías por emergencias quirúrgicas.

ZELEDON, CARTIN. GUZMAN, CABEZAS' HERNJOPLASTlA ABDOMINAL 167

CUADRO 3

OPERACIONES ANTERIORES A HERNIOPLASTlA


-Cesáreas 21 29.6 %Histerect~mías abdominales 12 16.9 %

I\lujeres 16INFRA Laparotomías por causas varias 22.5 %

Hombres 3-Prostatectomías 2

SUPRA Laparotomía por cirugía ¡¡oÍs-trica y de vías biliares

/10mb res 7 10 %

INFRA Hernias umbilicales gigantesSUPRA (Recidivas) 7 10 %

Las hernias postoperatorias supraumbilicales, así como lasinfrasupraumbilicales pueden presentarse con parecida frecuenciatanto en el hombre como en la mujer, dependiendo su apariciónde los factores comunes a todas ellas, (1,5,13), como son: obesidad, desnutrición, infección de la herida quirúrgica, ileo paralíticoy, agregamos, en el sexo femenino, la multiparidad. A estos factores anteriores se suma con frecuencia complicaciones bronquialeso pulmonares agudas así como tosedores crónicos y en algunoscasos una poco cuidadosa reconstrucción quir~rgica en la intervención qUIrúrgica original (1, 4, 5, 13).

TECNICA

En 1942 Richard B. CattelI describe su técnica como original(4) Y en "1949 publica los resultados de diez años de practicarla(15). Lo particular e ingenioso de esta técnica consiste en unareparación en cinco planos y desde el punto de vista anatomofisiológico el adosamiento y sutura de ambos músculos rectosabdominales; da esto, una solidez extraordinaria a la reparación dela pared abdominal. Es importante, proporcionar los tejidos quetienen que ser aproximados para que no exista tensión excesiva enlas suturas, especialmente en cuarto y quinto planos.


Fig. 1.- Hernia abdominal con diaSlJsis de rectos abtluminales.

CUADRO 4

EVOLUCION POSTOPERATORIA

Clasificación Modalidad Casos Porcentaje

Sin complicacio- - 6.J. 90 '70nes

Absceso pared abdomi-nal 3lleo paralítico l

Con complicacio- Cuadru bronquial con 10 '70nes absceso pared abdol1l i -

nal 1Fiebre sin anotar causa 2

TOTAL 71 100'70

ZELEDON CARTIN, GUZMAN, CABEZAS: HERNIOPLASTlA ABDOMINAL 169

Fig. 2.- Técnica de Cattell. Primer plano.

Tuvimos 64 casos (90 %) sin complicaciones, con estanciahospitalaria postoperatoria que osciló entre tres y nueve días.Anotamos, con complicaciones: 3 casos de absceso de la paredabdominal, con estancias postoperatorias de 12, 21 Y 23 días; uncaso de cuadro bronquial severo con absceso de la pared abdominal, con estancia de 19 días; un caso de ileo paralítico, con 16días y dos casos de fiebre sin especificar la causa, de lOa 17 días.


La suma de los casos con complicación nos da un total de sietecasos (10%). Incluídos los casos complicados. el promedio deestancia hospitalaria postoperatoria nos da la cifra de ocho (8)días.

CUADRO 5

RESULTADOS DE LA OPERACION DE CATELL


Exito total 65 91.6 %

Recidivas 4 5.6 %

Dudosos 2 2.8 %

CUADRO 6

REPARACIONES ANTERIORES DE LA MISMA HERNIA

Clasificación Casos PorcentajeSin hernioplastia anterior 67 94.3 %

una vez 1Con hernioplastia anterior 4 5.7 %

dos veces 3

RESULTADOS

Hemos c1llSificado como éxito total, los casos de reconstrucción por técnica de Cattell completamente curados de su problema de pared abdominal. Dentro de este grupo incluímos cuatrocasos en los C\lales se había practicado otros métodos de repara·ción de hernia postoperatoria: en uno, con una hernioplastia y entres, con dos. En todos ellos obtuvimos curación (91.6 %). Hubocuatro casos de fracaso, anotados como recidivas (5.7 %). Sinembargo. resulta útil analizar estas cuatro recidivas: uno fue unpaciente con infección de la heridá q\lirúrgica deslilUés de intervención de emergencia por problema de vías biliares. Otro. unapaciente con gran anémia, desnutrición, tosedora crónica conposible tuberculosis pulmonar, gran multípara. Otro, una p¡lcienteobesa, asmátic'i\ y con fístula entérica anterior a quien se \(: hahíaretirado malla de hernioplastia anterior. El último. un paciente

ZELEDON, CARTIN, GUZMAN, CABEZAS; HERNIOPLASTIA ABDOMINAL 171

Fig. 3.- Técnica de CatteU. Segundo plano.

quien después de una gastrectomía, hizo fístula duodenal, eventración postoperatoria y septicemia. De estos cuatro casos, en dosse volvio a practicar la técnica de CattelI y otra clase de hernioplastia en los otros dos, obteniéndose curación total en los cuatro.


Fig. 4.- Técnica de eattell. Tercer plano.

Cabe notar que las recidivas fueron de un pequeño segmento yuna de ellas, en borde externo de recto abdominal. Clasificamoscomo casos dudosos, en pacientes a quienes se les había practicado' técnica de Cattell infraumbilical y lo que se suponía recidiva

ZELEDON. CARTIN, GUZMAN, CABEZAS, HERNIOPLASTIA ABDOMINAL 173

Fig. 5.- Técnica de Cattell. Cuarto y quinto planos.

de la hernia resultó ser diastasis de rectos abdominales con grandebilidad de pared abdominal en abdomen superior y regiónumbilical; ambos, fueron reconstruídos con técnica de Cattell.Casos de duda, 2 (2.8 %). A pesar de no ser partidarios del uso de


mallas en la reconstrucción ,de la pared abdominal (2, 6, 141,anotamos que se usó en tres casos en el quinto plano de la técnicaque nOS ocupa, de crinoplaque, con buen resultado. Con respectllal uso de neumoperitOl)eo preoperatorio (7, 8)" no tenemos experiencia.

RESUMEN

Se revisa diez años de hernioplastia abdominal, seleccionando 71 casos operados por la Técnica de CatteU, apuntandocomo indicación precisa las hernias postoperatorias de la líneamedia y las diastasis de los rectos abdommales. Se comenta lamorbilidad de este tipo de hernias en relación con pacientesobesos, desnutridos, tosedores crónicos, multíparas, y clase deintervención quirúrgica anterior. Se recalca en la Técnica deCatteU los factores anatomofisiológicos y de solidez de los planosComo méritos que llevan al éxito de la operación.

SUMMARY

We have revised 10 years of repairing abdominal hernia, selecting 71 operations performed with Cattell's Technic. Wespecially indicate the technic for middle line abdominal herniasand diastasis of the abdominal rectums. We comment themorbidity of this type of hernia in relation with obesity,malnutrition, chronic pulmonary disease, multiparous women, asweU as the type of surgery performed before the hernia. Weenphasize in Cattell's Technic the anatomophysiological factorsand the solidity of the abdominal walls that gives the great successto the operation.

BlBLlOGRAFIA

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ZELEDON, CARTIN, GUZMAN, CABEZAS, HERNIOPLASTIA ABDOMINAL 175

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* * *

•

Revista Médica de Co.ta Rica XL (442) 1'''189; 1973

Análisis de 25 Casosde Absceso Sub-Frénico

Bernardo Cartin M. • Manuel Zeledón P.••Fernando de la Fuente·" Andrés V. Guzmán C.· ..•

Edgar Cabezas S.•••••

INTRODUCCION

Revisando expedientes clínicos de pacientes fallecidos yoperados por diversos procesos sépticos del abdomen de los años1962 a la fecha, pudimos encontrar tres casos autopsiados cuyacausa de la defunción fue la de absceso sub-frénico y que nofueron diagnosticados a su debido tiempo. Afortunadamente hansido pocos los casos que han sucumbido a causa del abscesosub-frénico, pero sí somos partidarios que el cirujano actual nodebe apoyarse tanto en los antibióticos y quimioterápicos, sobretodo cuando nuestro paciente en el post-operatorio presentafebrículas inexplicables y su estado de salud no progresa a lacompleta recuperación. Pensar más conscientemente en el abscesosubdiafragrnátlco y emplear todos los métodos modernos y anuestro alcance para el dIagnóstico de esta entidad (2, 9, 13).

MATERIAL Y METOOOS

Hemos seleccionado 25 casos tratados quirúrgicamente deahsceso subfrénico en sus distintas localizaciones, analizando suestudio clínico, radiológico, de laboratorio, de aborde quirúrgico,y resultados .obtenidos. El Dr. Fernando de la Fuente hace unacomunicación preliminar (9) analizando los mismos detalles nuestros, pero en sólo seis casos; en el presente estudio el Dr. de laFuente es ca-autor de nuestras observaciones.

Jefe de aínica del Servicio de Orugía "Carlos Durán". Docente ad-honorem dela Cátedra de Oru,ía de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

•• Asistente de OruglauServicio Carlos Durán" Hospital San Juan de Dios. Instructor de la Cátedra de Orugía.

••• Asistente del"Servicio Geranio Jiménez.•••• Jefe de Sección de Orugía. Hospital San Juan de Dios. Director de la Cátedra de

OrugÍa.••••• Jefe de aínica. Catedrático AJociado de la Cátedra de arogía.


DIAGNOSTICO CLINICO

Se trata de un paciente que generalmente ha sido operadorecientemente (12) de algún proceso potencialmente séptico de lacavidad abdominal, 84 "de nuestros pacientes, con frecuencia deprocesos patológicos de abdomen alto (76%). Este es nuestropaciente que no tiene una recuperación rápida, que aparentemente no se ve grave, pero que gradualmente su estado general se vaempeorando, no quiere comer y predomina un estado de febrículao verdadera fiebre en agujas. Se anemiza con frecuencia y en lamayor parte de los casos tiene tos generalmente sin expectoración. En algunos casos hay dolor intenso en cuadrante superiorderecho, pero en la mayoría de los casos es un dolor, no severo,constante y sordo, en área hepática (13). A la exploración delabdomen hay sensibilidad a la exploración profunda del cuadrantesuperior derecho. El signo de Gomez es de mucha importancia yes muy constante. El signo de Gómez consiste en la compresióncon el dedo pulgar derecho sobre el séptimo u octavo espaciointercostal derecho y sobre la línea axilar anterior. Al examen deltórax aparecen estertores de gruesos bronquios en la base pulmo.nar derecha y puede encontrarse una pequeña o gran zona dematidez. ResumImos en el Cuadro No. 1 nuestros hallazgos.

CUADRO No. 1

SINTOl\lAS GENERALES


Fiebre 25 100%

Dolor 20 80%

Anorexia 18 72%

Síntomas respiratorios 18 72%

Vómitos 6 24%

DATOS DE LABORATORIO

Quizás uno de los aspectos más importantes del laboratorioes la leucocitosis que puede ser ligeramente alta, en algunos casos

CARTIN, ZELEDON, DE LA FUENTE, GUZMAN, CABEZAS: 179ABSCESO SUIl-FRENICO

muy alta, pero siempre con un predominio marcado de desviaciónde la fórmula hacia la izquierda. La hemoglobina puede estar bajay el hematocrito estuvo notablemente bajo en 60 % de los casos.

CUADRO No. 2

DATOS DE LABORATORIO


Leucocitosis con desviación ala izquierda 25 lOO %

Baja apreciable del hematocrito 15 60 %

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

CUAI>RO No. S

DATOS RADIOI.OGICOS

Clasificación Hallazgo, GUOl Porccntajt

}-"'uorolCopia, rcportOldu Parelia dd diafrolgma • ...Derrame • ,..

IUdiognfial de TóraxImagen hidro-aéTca , ,,.Elevación dd diafragma 11 ....~('\Imonili$ , ,,.Sin d"tos patológicos 1 ..

No $e hizo radiogrdía de Tór-.." , "

La radiología es de vital importancia para establecer o confirmar nuestras sospechas clínicas. La fluoroscopía con el dato deparesia o parálisis del hemidiafragma derecho es de un valor incalculable; desafortunadamente, en ocasiones se le olvida al radiólogo reportarlo, si el cirujano no ha acudido a observar la fluoroscopía. El dato de más utilidad desde el punto de vista radiográficoes la elevación del hemidiafragma derecho (44 %) y nosotrosaconsejamos, además de la radiografía anterioposterior, la radiografía lateral que nos orienta sobre la localización del absceso ypor lo tanto, nos indica su futuro aborde quirúrgico, (2, 15). Enalgunos casos de abscesos sub-frénicos sub-hepáticos no encontramos datos radiológicos, lo suficientemente claros para orientarnosen el diagnóstico. La neumonitis y el derrame pleural son datostadiológicos de importancia, sobre todo cuando van acompañados


de la elevación del diafragma o de una imagen hidroaérea pordebajo del hemidiafragma derecho. Recientemente hemos tenidoalgunos reportes de mapeo que han contribu ído, en parte, a escla·recer el diagnóstico, creemos que este método podrá ser de granayuda. (19).

LOCALIZACION DE LOS ABSCESOS

CUADRO No. 4

LOCALIZACION DE NUESTROS ABSCESOS SUB-FRENICOS


Supra-hepático derecho 14 56 %Supra-hepático derechoy sub-hepático derecho 1 4%Sub-hepático derecho 7 28 %Supra-hepático izquierdo 2 8 %Sub-hepático izquierdo (anterior) I 4%Sub-hepático izquierdo (posterior) O 0%Retro-peritoneal derecho O 0%Retro.peritoneal izquierdo O O %

Hemos escogido esta distribución de los abscesos sub-fréni·cos por considerarla práctica y adecuada para un posible criteriode aborde quirúrgico. Los espacios se dividen en sIete localizaciones y que tIenen su lógica anatómica, a saber: supra-hepáticos sondos, uno derecho y otro izquierdo, ambos separados por el ligamento falciforme; tres espacIos sub-hepáticos: uno derecho y dosizquierdos, siendo la barrera anatómica de estos últimos el estómago. y los epil?lones, que los hace aparecer, uno anterior y otroI?osterior. Por ultimo quedan dos retro.peritoneales: derecho (enarea desperitonizada del hígado) e izquierdo (por detrás de losórganos retro-peritoneales).

CARTIN, ZELEDON, DE LA FUENTE, GUZMAN, CABEZAS, 181ABSCESO SUIHRENICO

CUADRO No. S

COl'I>ICIOS P....TOI.OGICA Qt:E ORIGll'iO EL ABSCESO

C... ooinO~ón

Opnuión Reciente

GaOlrretomí. Sub-Tu,...

V.gurclornia y Piloro lasl;'"

Sutura de Inl"'"UrIO por RUplUf1I·'raumálic:..

bplor""icin de Vi.. Bili......

e .. «1S1«lomla por pioxulecislo

Eoplmrclomia por allallumosu"opl..no-rrna!

Sulura d.. Ruptur.. T...um;ótic..de. llipdo

Dr..naje de ablCC'IO hcp;i.lico;UJlwiano

Ab.",:.o prim...no

LoaJiuriOn

Supra·hq¡ilico dcrr<:hoSupra·Mpático izqukrdoSub-hepi.lico do:r«ho

Sub·h "ico i ind"

Supl'll°hqlilico dC'I'«ho

Sub-Mpáticu do:rrchoSub-hq).í.tko dcr«hoSupl'll·hepi.lko dlTl'Cho

Sub·h",~lio;u do:l'«ho

Sub-hq>;ítico do:r«hoSupn.-~ticoderecho

21 Supra·hq>;ítKo dC'I'co;twS\lp....~tico dn«hoSupra·Mp.itico dcTccho

6 Supn·h<opático ","«huSupn·ht'pIÍlM;o dn'f'ChoSupn·hep;i.ti..o dt'Tt'Cho

Sub-h..p;ilico dcnchoSUllr.·hroalicu dn«ho

"'<

16<

CONDlCION PATOLOGICA QUE ORIGINO EL ABSCESO

Si observamos el cuadro No. 4 nos damos cuenta que el 84%habían tenido cirugía previa y observarnos tambié" que la cirugíagastroduodenal, la cirugía de vías biliares y las rupturas traumáticas del hígado, dominan la producción de esta entidad patológica. El absceso supra-hepático con 14 casos (56 %) se imponesobre las otras localizaciones a que tiene lugar la ubicación de estacolección purulenta. No dudamos ni por un momento que laforma de dispersión más frecuente es la de continuidad o librepaso de los exudados, trasudados y colecciones sanguíneas atrapadas por la defensa orgánica o por un fracaso en el sistema dedrenaje empleado por nosotros. Esta explicación también es valedera para los abscesos sub-hepáticos, tanto derechos como izquierdos (con las modalidades anterior y posterior de estos últimos).En nuestro trabajo tuvimos siete casos de sub-hepáticos derechos(28%) Y sub-hepático izquierdo 1 (4 %). Dos casos de absceso


I~

VIA QUlRURGICA EXTRAPERITONEAL ANTERIOR

~

A

~ 1( ,

)

B

Figuras A Y B. En figura A obsérvese la incisión subcostal derecha.En figura B. la flecha señala la vía de acceso extraperitoneaJ.

CARTlN, ZELEDON, DE LA FUENTE, GUZMAN, CABEZAS: 183ABSCESO SUB-FRENICO

VIA QUIRURGICA EXTRAPERITONEAL POSTERIOR

A

Figuras A, B Y C. En figura A se observa la incisión posterior derecha sobrela XII costilla. En figura B se muestra la vía de acceso posterior extraperitoneal. En figura e, la incisión del periostio a la altura de la primera vértebralumbar, con el fin de no abrir la pleura.


primario, ambos supra-hepáticos, son etiológicamente explicablespor difusiones: linfáticas, hcmáticas, vena porta (6, 12, 13).Asimismo autores como Konvo1inka y Olearezyk nos hablan deesta clase de etiopato¡¡enia en los procesos infecciosos pé1vicos yprincipalmente apendIculares, 2 en nuestro estudio. Nos llama laatención no haber encontrado abscesos retro-peritoneales aunquebien sabemos que son los menos frecuentes y que sus orígenesobedecen a la difusión hemática o de tipo linfatica del foco infeccioso que pueden estar a distancia. Nuestros casos sin operaciónprevia fueron 4 (16%), siendo la úlcera péptica perforada y lacolecistitis aguda perforada, dos focos de difusión preponderanteen la producción de los abscesos sub-frénicos, los otros dos fueronabscesos primarios, y sobre los cuales ya hemos especulado enlineas anteriores.

TECNICACUADRO 1'\0. 6

ABORDE QUIRURGICO

Vía de Acceso Casos Porcentaje

Laparotomía 18 72 %

Anterior Sub-costal derecha 5Extrape- Posterior derecha 1 28 %ritoneal Transpleural posterior 1

Hay aspectos clínicos y también aspectos de localizaciónanatómica que norman la conducta quirúrgica del cirujano. Cuando hay un abdomen agudo acompañado de absceso sub-frénico, lológico es 'J.ue se practique una laparotomía exploradora, se resuelva cualqUIer patología abdominal de fondo y además se dreneconvenientemente el absceso sub-frénico. Los abscesos subhepáticos y los abscesos sub-frénicos que radiológicamente no hansido suficientemente esclarecidos deben abordarse por vía transperitoneal. 18 de nuestros casos (72%) se abordaron por laparotomía y correspondieron a abscesos sub-frénicos de tipo agudocon diagnósticos pre-operatorios de compromiso agregado deotros órganos a nuestro absceso sub-frénico. Cuando nuestro diagnóstico es preciso de áreas supra-hepáticas o retroperitoneales sinsospecha clínica de otro problema patológico intra-abdominal,escogemos la insición sub-costal derecha para los abscesos anteno-

CARTIN, ZELEDON, DE LA FUENTE, GUZMAN, CABEZAS' 185ABSCESO SUB-FRENICO

res y retro·peritoneal extraserosa (sobre la 12a costilla) en losabscesos limitados en las áreas posteriores. Estas dos últimasmodalidades son de aborde ex traperitoneal y tienen la enormeventaja de su acceso directo sin contaminación de los espaciospleurales ni peritoneales, y por lo tanto la evolución post·operato·ria y la recuperación del paciente es más pronta (2, 9, 13, 18). 5casos (20 %) fueron abordados por incisión subcostal anterior y lcaso (4 %) por la costilla 12a. derecha (extra·peritoneal); 1 casofue abordado por esta misma vía que describimos de último, perose practicó exprofeso apertura de pleura por existir empiema acausa de que espontáenamente el absceso supra·hepático habíaperforado el diafragma, entonces se drenó el espacio pleural dere·cho y el espacio extra·peritoneal supra·hepático posterior (1, 7).En todos nuestros casos lavamos profusamente el foco séptico consuero y ponemos uno o varios drenajes con succión.

MANEJO POST-OPERATORIO

Como medidas específicas del absceso sub-frénico:

a) Posición de Fowler del paciente.

b) Levantar el estado general con preparados proteicos orales oplasma y sangre cuando el caso lo requiera.

c) Control meticuloso del drenaje de succión con el fin de queno se obstruya.

d) Antibióticos específicos para el germen investigado y deacuerdo con su sensibilidad que nos reporte el antibiograma.

e) Dcambulación temprana.

f) Controles radiológicos y de hemograma completo. (13, 16).

CI.:ADRO :'%. 7

CI.:LTIVOS DE GERl\IEl'\ES

Gi-rmenes Casos Porcentaje

Echerichia coli 14 56 %

Estafilococo dorado 5 20 %

Prolcus vulgaris y Echcrichia coli I 4 %

Sin cultivo 5 20 %


COMPLICACIONES DE NUESTROS PROPIOS CASOS

Ct.:ADRO :-lo. 8

CO~IPLlCAC[Ol'\ES DE NUESTROS PROPIOS CASOS

Complicaciones Casos Porcentaje

Infección de la herida quirúrgica 18 72 %

Plcuresía Importante 6 24 %

Empiema de hemitórax derecho 2 8 %

j\;uc\'a formación de absceso sub-frénico 1 4, %

BroncuneumonÍas 1 4, %

La infección de la herida quirúrgica es demasiado frecuente ymuy explicable por la fácil contaminación del foco piógeno conque tenemos que trabajar; 72 %sufrieron esta pequeña complicación, pero que sí tiene mucha importancia en la recuperación quese hace gradual pero retardada. Este detalle es el responsable en sumayor parte de la estancia prolongada. El promedio de estanciapost-operatoria de los 25 casos fue de 25 a 36 días. 6 de los 9derrames que se nos presentaron necesitaron de toracocentesis.Eml'iema del hemitórax derecho estuvo presente en un caso queiniCIalmente había perforado el hemidiafragma derecho y en otrocaso que 15 días después de su salida se hospitalizó nuevamentecon empiema, que se trató quirúrgicamente (1, 7). Un caso debronconeumonía y un caso recidiva de absceso sub-frénico suprahepático operado nuevamente con éxito en esta ocasión. Lamortalidad fue de cero casos en este grupo analizado.

RESUMEN

Se analiza 25 casos de absceso sub-frénico, llamando la atención sobre la desconfianza clínica que debe tener el cirujano hacialos pacientes con fiebre inexplicables en el post-operatorio decirugía de abdomen, y el esfuerzo suficiente que debe hacer parallegar al diagnóstico lo más preciso. Insistimos junto con otrosautores en la gran ayuda que nos proporciona la radiología deltórax para concretar el diagnóstico. Discutimos las diferentes localizaciones, encontrando como más frecuente el abscesosupra-hepático derecho (56 %). La cirugía g-astroduodenal, de vías

CARTIN. ZELEDON. DE LA FUENTE. GUZMAN. CABEZAS' 187ABSCESO SUB-FRENICO

biliares y de rupturas traumáticas de hígado, dominó el porcentajede producción de estos abscesos. Concluímos que no solamente lalocalización de los abscesos debe normar la clase de abordequirúrgico, sino que también es importante para esta decisión, lapatología de fondo que produjo el absceso y que al mismo tiempopuede necesitar de cirugía adicional. Hacer cultivo del pus y antibiogramas del germen especí fico son necesarios para el trata·miento post-operatorio. La complicación más frecuente es lainfección de la herida quirúrgica, y generalmente es la que prolonga la recuperación de nuestros pacientes.

SUMMARY

We have analyzed 25 cases of subphrenic abscess and we areparticularly interested in the untrustful behaviour of the surgeonto the post-operative patient that remains with fever after severaldays. We ought to put the necessary efforts to reach a precisediagnosis. We have discussed the different abscess localizations,finding as the most frequent the right supra-hepatic abscess(56 %). Gastroduodenal surgery, surgery of the biliary tract andsurgery of the traumatic rupture of the liver, were the mainpathology for the abscess. The type of surgery that we have tochoose for the subphrenic abscess has to be with the location ofthe abscess, but also with the main abdominal pathology, that insorne Cases require additional surgery.

BI BLIOGRA FlA

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• • •

Revista Médica de Costa Rica XL (44'2) 191-'201; 1913

Histerectomía Vaginalpor Técnica Heaney modificada

Bernardo Cartín M. •Andrés Vesalio Guzmán'"

INfRODUCCION

Manuel Zeledón P."Edgar Cabezas S.....

En el presente trabajo se analiza diversos aspectos en resultados obtenidos en el Hospital San Juan de Dios, durante elúltimo decenio, con la histerectomía vaginal, técnica de Heaneymodificada, en el prolapso uterino. Se revisa los expedientes de600 historias clínicas de los diversos servicios quirúrgicos de nuestro Hospital, seleccionando los 294 casos en [os que se ha practicado la técnica de Heaney modificada. A pesar de que estimamosque la histerectomía abdominal y la vaginal tienen netas indicaciones por lo que no deben ser sometidas a comparaciones (4, 5,18), hemos observado, a través de los años un incremento ascendente en la práctica de la histerectomía vaginal (4). Según WilliamCrisp la histerectomía vaginal ha ido reemplazando otros procedimientos como Manchester Fothergill, interposición de Watkins,Lefort y el uso de histerectomía abdominal, para el tratamientodel prolapso uterino (5). También se destaca la tendencia marcadaa practicar la histerectomía vaginal con las indicaciones quehemos preconizado y la escogencia especial de la técnica deHeaney modificada.

INDICACIONES

La indicación precisa de la histerectomía vaginal sigue siendo, en nuestro criterio, coincidiendo con varios autores la delprolapso urogenital. No participamos del criterio de ciertosautores (8, 12, 15, 17) de indicar esta clase de procedimientoquirúrgico para el tratamiento de otras entidades patológicas;aunque accidentalmente lo hemos encontrado con fibromaspequeños, dos quistes de ovario, que al igual que otras entidadespatológicas han sido resueltas por vía vaginal, creemos que estoscasos se deben seleccionar para esta clase específica de cirugía sianteriormente se ha hecho el diagnóstico y permiten un buenaborde quirúrgico.

•••....••••

Jefe de Oínica del Servicio de Orugía "Carlos Durá'n"o Docente Ad-honorem dela Cátedra de Orugia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica.Asistente del Servicio de Cirugía Carlos Durán. Instructor de la Cátedra de

~f~gJ~ Sección de arugia. Director de la Cátedra. de Orugía. Escuela de Medicina.Jefe de ainiea de Orugía. Catedrático Asociado de la Cátedra de Cirugia.


TECNICA QUIRURGICA

Iniciamos la intervención practicando circuncisión de cérvix;se libera pared vaginal de la vejiga hasta pliegue vésicouterino;disecamos cara inferior hasta incindir peritoneo posterior; nosayudamos con la introducción de dos dedos que siguiendo el cuerpo uterino asoman por incisión de peritoneo vésicouterino; estopermite la rápida exteriorización del útero y su excisión, colocando pinzas de Heaney en cardinales, úterosacros, anchos conpedlculos uterinos y redondos con extremidad uterina de anexoS.Es practicada doble li~dura de los tejidos sostenidos por cadapinza, una por transfixIón (7, 16); cada ligadura se selecciona consu identificación de pinza diferente; en ocasiones, suturamosperitoneo, tiempo que no consideramos absolutamente necesario.Anudamos las respectivas ligaduras previamente referidas con susimilar de cada lado, dejando aún referidos dos extremos correspondientes a las ligaduras de los ligamentos cardinales, sirviendopara suspender cúpula vasinal. Procedemos a efectuar colporrafiasanterior y posterior, consIderándolos como tiempo de gran importancia y tratando de dejar una vagina apta y elástica, con buensoporte de cúpula (10), así como aproximación y sutura demusculos elevadores del ano para un buen piso perineal. En casode incontinencia de orina practicamos plicadura de uretrocele.

ANALlSIS DE CASOS

CL\HROXo.1

lO,\U \Icnmdc 21·:m :\1 ...o ·H -50 51 -liO 61·7U 71 . HU MI·90 '11 .11I020 alto.

CASOS I 9 " " 71 66 ", I

PORCENTAJ!: 3.-1 " 1<1.28" 72.1 " 11I.2 "

EDAD: La mayor frecuencia la encontramos entre lasdecenas: quinta, sexta, y séptima de la vida, o sea un total de 212casos, los cuales constituyen un 72.1 del total de casos de his terectomía vaginal por prolapso urogenital; llama la atención queel número de casos en cada una de [as décadas apuntadas es muysimilar en su cuantía y está muy de acuerdo con el final de la vidareproductiva de la mujer, sobre todo si ha obrado como causade importancia la multiparidad, tan frecuente en la mujer costarricense y, lo característico de nuestra mujer campesina de comenzar su función reproductiva a muy temprana edad. En la cuartadécada encontramos 42 casos, numero no despreciable ya queconstituye un 14.28% y que coincide con los comentarios dadosanteriormente, en especial en lo que se refiere a la multiparidad

CARTIN, ZELEDON, GUZMAN, CABEZAS: HISTERECTüMIA VAGINAL 193

HISTERECTOMIA VAGINAL POR TECNICA DE

HEANEY MODIFICADA

Fig. 1.- Circuncisión de cérvix.

como principal factor etiológico. Pocos casos, lOen nuestro estudio (3.4%) corresponden a las décadas scgunda y tercera de lavida femenina; entre la posible etiología podríamos encontrarfactores de: Flaccidez congénita de los tejidos, partos mal atendidos (muchos sin episiotomía), constitucionales, alimenticios, etc.De las décadas octava, novena y décima encontramos 30 casos(10.2'" ) en los cuales existen faclores seniles y de déficil hormonal, flaccidez de los tejidos af,JTegados a las causas citadas.

194 REVISTA MEDlCA DE COSTA RICA

2

Fig. 2.- Disección anterior.Fig. 3.- Disección posterior.Fig. 4.- Exteriorización de útero para su excisión.Fig. 5.- Antes de anudar ligaduras referidas con pinzas semejantes.

CARTlN. ZELEDON. GUZMAN. CABEZAS' HISTERECTOMIA VAGINAL 195

CUADRO :>0. 2

PARIDAD

~úmero Número dede Partos Pacientes Porcentaje

NULlPARAS {) 3 1.2 %I 152 12 44 %3 174 23 ... 9 sin

MULTlPARAS 5 18 consignar 32.8 %6 15 paridad7 178 169 17

10 2211 1112 23

GRANDES13 914 6 47.9 'l.MULT1PARAS 15 316 617 218 219 {)

20 121 1

Sin consi1-,'11ilr pari&ld 46

PARIDAD: Como podemos observar en nuestro cuadro No.2, la multiparidad es factor importante en la producción del prolapso uterino. Hemos clasificado como multíparas las mujeres de4 a 7 partos y como grandes multíparas las parturientas de 8partos en adelante. Esto nos da un total de multíparas de 73(32.8%) Y de grandes multíparas de 119 (47.9%). No se incluyedentro de los porcentajes los 46 casos en que no se consignó laparidad. Comentario aparte merece 3 casos de multíparas (1,2 %)que se operaron por prolapso de tercer grado que viene á confir-


mamas los datos expuestos antes sobre factores de mala calidadde tejidos. También sería valedera esta apreciación para los casosde 1 a 3 partos y que constituyen 44 (I 7.3%) y en que tambiénargumentamos factores agregados de mala atención obstétrica.

CUADRO No. 3

DIAGNOSllCOS

Clsificaeión (k Casos Número Porcentaje

Prolapso uterino primer grado . ................. : .. 6 2.1 ~

Prolapso uterino segundo grado . ................... 49 16.6 ~

Prolapso uterino tercer grado •• , ••••• o., oo •••••••• 225 81.3 ~

Prolapso uluino .. Ca de CéTvix (in situ) ............. 3

Prolapso uterino .. Fibroma .......... , ............ 5

Prolapso utttino .. Quiste de ovario o" •••••••••••••• 1

Prolapso uterino .. Divertículo con litiasis . ............ 2

Prolapso uterino Tercer Grado (recidiva post·histero.·pexia) ........... 2

ProJapso uterino> Tercer Grado .. Adenocardnoma dt'

Endometrio . ...... 1

DIAGNOSTlCOS: El prolapso uterino de tercer grado es laindicación más precisa para nuestra operación de Heaney Modifi·cada por su facilidad para extraer el útero (tiempo que practicamos en pocos minutos) sin forzar situaciones y con la facilidadque le imponen a la técnica la flaccidez de los tejidos; 239 casos(81.3 %) fueron objeto de este diagnóstico y en los cuales estamosincluyendo 14 casos que además del prolapso ya citado teníanotra patología que analizaremos más adelante. El prolapso uterinode primero y segundo grado no son los casos de nuestra preferen.cia pero que existiendo flaccidez de los tejidos. se puede practicarla lIisterectomía vaginal sin lIacer mamobras forzadas. El deprimer grado ocupó en nuestro estudio 6 casos (2.1 %) y el desegundo. 49 (16.6 %). Entre los casos de prolapso uterino detercer grado que lIisterectomizamos por vía vaginal se encontró: 5casos con fibromas uterinos de pequeña y mediana magnitud. uncaso con quiste de ovario de regular tamaño. dos recidivas deprolapso uterino con previa cirugía abdominal de ligamentopexias. un adenocarcinoma de endometrio. dos con divertículosde uretra conteniendo cálculos urinarios y tres casos de carcinomain situ 'del cérvix.

CARTIN. ZELEDON. GUZMAN. CABEZAS, HISTERECTOMIA VAGINAL 197

Cl'ADRO :'\0. 4

EVOLl'CI01\ POST·OPERATORIA

Clasificación :"lúmcro de casos PorCl'ntajc

Muy buena 153 52.:~ %

Buena91.6%

116 :~9.3 %

Reb'\llar 15 5.1 %

Complicada la 3.3 %

EVOLVCION POST·OPERATORIA: Hemos calificadocomo muy buena la evolución postoperatoria cuando la pacientcno presenta ningún síntoma, en tal forma que retiramos su sondavesical generalmente al tercer día postoperatorio y puede salir delHospital antes del séptimo día. Calificamos de buena cuando haexistido febrícula y discreta disuria, lo que retrasa su salida delHospital en unos pocos días. Tenemos casos de sangrado de pocacuantía, con fiebre, franca disuria, presencia de secreción vaginalmaloliente, que se resuelven en pocos días, a veces con trata·miento local y frecuentemente con antibióticos (6).

Cl'ADRO :'\0. 5

EVOlXCI01\ CO~\I'L1CAJ)A

Tipo dl" Complicación Casos Porcentaje

Absceso de cúpula 2 0.6 %

Absceso pélvico 2 0.6 %

Sangramiento masivo 6 2.1 %

198 REVISTÁ MEDICA DE COSTA RICA

Las complicaciones han sido: Dos casos de absceso de cúpulavaginal, los cuales ameritaron drenaje por vía vaginal. Dos casos deabsceso pélvico, tratados también quirúrgicamente por vía abdominal, prolongando su estancia postoperatoria, uno a 29 días y elotro a 32 días (5, lO, 13). En 6 casos ha existido sangrado masivo,ameritando laparotomía para ligadura de arterias hipogástricas; sepracticó esta intervención quirúrgica pocas horas después, en 5 delos casos, obteniendo magníficos resultados. Un caso fue de sangrado masivo tardío: paciente de 74 años, diabética, arterioesclerosa con hipertensión arterial, reingresa al Hospital 17 díasdespués; se le practica, también ligadura de hipogástricas,saliendocurada.

MORTALIDAD: Es importante hacer notar que este métodode intervención quirúrgica no nos ha proporcionado nin~n casofatal, por lo tanto la mortalidad ha sido de cero (O) casos (13).

RESULTADOS

Nuestros resultados los analizamos en base a que después delcontrol postoperatorio de varios años, se haya o no presentadosecuelas inherentes al método quirúrgico que hemos empleado.Hemos considerado como casos totalmente curados 279 (94.9%)teniendo en cuenta que en sus revisiones postoperatorias siemprese ha observado una buena reconstrucción de planos y ningunamolestia genital. Prolapso de cúpula vaginal se presentó en 10casos que fueron objeto de corrección quirúrgica. De cistocele, 2casos. De rectocele, 2 casos. Un caso de estrechez vaginal. Todosse corrigieron con nueva intervención quirúrgica.

CUADRO No. 6

RESULTADOS A LARGO PLAZO


1) Casos totalmente curados 269 94.90%

2) Prolapso dl" Cúpula Va);;nal 10 3.40%

3) Cístocdc en añus posteriures 2 0.68 %

4) Rcctucdc en años posteriores 2 0.68 %

5) Estrcchl'z de vagina 1 0.34 %

CARTlN. ZELEDON, GUZMAN. CABEZAS: HISTERECTOMIA VAGINAL 199

ESTANCIA HOSPITALARIA

El promedio de estancia hospitalaria fue de 8.5 días (prome·dio de estancia postoperatoria). Observamos que los casoS compli·cados subieron nuestro promedio y a pesar de ello, la cifra es muyace¡:>table comparándola con las de los trabajos revisados al respecto (5,13,18).

RESUMEN

Se revisa 294 casos de histerectomía vaginal por prolapsourogenital con técnica de Heaney modificada. Se enfoca el análisissobre los aspectos de: indicaciones, técnica quirúrgica, morbilidad, mortalidad y estancia postoperatoria. Encontramos que ennuestro medio hospitalario ha habido una excelente aceptaciónpor esta clase de técnica quirúrgica, que nos ha proporcionado un91.6 % de resultados halagadores en el postoperatorio, un 94.9%de éxito total y cero (O) casos de mortahdad.

SUMMARY

We revise 294 cases of vaginal hysterectomy by urogenitalprolapsus with Heaney's Modified Technic. We approach theanalysis on the following aspects: indications, surgtcal techlÚc,morbidity, mortality and postoperative hospital staying. We findthat in our hospital this surgical technic has had an excellentacceptance, and it has provided us with 91.6 %of f1attering resultsas far as the postoperative is concerned, 94.9% of completesuccesS and cero (O) cases of mortality.

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* * *

Revista Médica de Costa Riu XL (442) 203-212; i973

Prolapso RectalMiguel S. Dejuk Yunis •

El término prolapso rectal implica un descenso circular delintestino a través del ano. Si este descenso afecta solamente lamucosa se habla entonces de prolapso incompleto, parcial o prolapso de mucosa. Si el descenso presente abarca todo el grosor dela pared rectal, se habla de prolapso completo o procidencia rectal. Siempre se ha dicho que el prolapso rectal es una entidad quese encuentra frecuentemente en los extremos de la vida; así vemosque el prolapso incompleto es más común en niños de corta edaden los cuales casi nunCa se llega a corregir por cirugía sino pormedios conservadores; mientras que el prolapso completo seencuentra en personas mayores generalmente y casi siemprerequiere cirugía para su corrección. En niños la incidencia esmayor durante los dos primeros años de vida declinándose sufrecuencia a medida que crezca el niño y se dice que es muy rarodespués de los cinco o seis años de edad. Por lo general esteprolapso es de mucosa pero ocasionalmente se encuentran casosde prolapso completo en niños. En adultos el prolapso rectal porlo general es del tipo completo, pero los puede haber de prolapsoparcial. La mayoría de los autores han reportado el prolapso rectal completo más frecuente en mujeres que en hombres. Lasdistintas clínicas y cirujanos han preconizado distintas operaciones para la curacion del prolapso rectal. La variedad de operaciones para el prolapso rectal es tan enorme que verdaderamenterefleja desacuerdo de las partes en lo concermente a su etiología.Algunos autores opinan que el prolapso rectal no es otra cosa queuna hernia por deslizamiento del recto a través de un defecto en laparte antenor del piso rélvico. Otros asocian el prolapso recta! ala gran profundidad de Cul de Sac de Dou~las, a la redundanciadel mesenterio del recto sigmoide y conSideran estos factorescomo congénitos. Sin embargo, otros autores no le dan importancia alguna a estos factores al corregir quirúrgicamente el prolapso. Aun hay otro grupo de personas que le dan enorme importancia a! elemento funciona! presente en estos pacientes ya quemuchos de estos enfermos remontan la fecha de su estreñimientoa su niñez y alegan que el prolapso no es otra cosa que el resultado de descuido del estreñimiento severo desde la infancia.Rípstein de Brooklyn anotó que el prolapso rectal se asociabasiempre a la pérdida de la curvatura posterior del canal recta! yque a! perderse dicha curvatura normal el recto sigmoide perma-

• Asistentes Servicio de OruJía Federico Zumbado, Hospital San Juan de Dios.Instructor Cátedra de Orugta. Universidad de Costa RiCL


necía verticalmente en línea recta y que al subir la presión abdominal como por ejemplo en el acto de defecar se producía unefecto telescópico o de intususcepción iniciándose así el procesode prolapso rectal. El principio de la operación de Ripstein era lafijación del recto sigmoide al sacro eliminando así el desplazamiento anterior del recto sigmoide de la concavidad del sacro.Estos principios fueron estudiados y comprobados por NeilSwinton de la Clínica Lahey quien demostro radiográficamenteque el desplazamiento anterior del recto de la concavidad delsacro se producía al subir la presión intraabdominal como aldefecar, al toser, al reirse, etc. etc. Swinton afirmó distintas vecesque la efectividad de cualquier operación para corregir el prolapsorectal era directamente proporcional al grado que se evitara eldesplazamiento del recto anteriormente lejos del sacro. La fijaciónintrapélvica, plaslÍa rectal abdominal con el uso de tela de Teflón,descrito originalmente por Ripstein de Brooklyn ha demostradoser una operación relativamente simple y efectiva para el manejodel prolapso rectal, aun en pacientes de riesgo quirúrgico alto. Elautor ha tenido la oportunidad de operar 6 casos de prolapsorectal de moderado a masivo; tres hombres de 27, 65 Y 69 años ytres mujeres de 60, 72 Y 80 años, con muy buen éxito, usandoesta técnica de Ripstein desde enero de 1968 hasta marzo de 1973inclusive.

PROCEDIMIENTO QUlRURGICO

Con el paciente en Trendelemburg y a través de una incisióninfraumbilical para mediana izquierda se procede a separar elperitoneo lateral derecho e izquierdo del recto sigmoide, con cuidado de no lesionar los ureteres, se lleva la disección lo más bajoposible hasta el repliegue del peritoneo rectovesical o rectouterinoanteriormente. Se procede luego al despegamiento del rectosigmoide de la concavidad del sacro, hasta el extremo inferior delcoccix como se hace en la operación abdomino perineal de Milespor Carcinoma del recto. Se procede luego a tomar el rectosigmoide y se le hace tracción fuerte hacia arriba teniéndose tensopara luego colocar un Teflón grueso y fuerte en forma de Trodeando el recto sigmoide en forma de chaleco con su brazohorizontal hacia arriba y su brazo vertical hacia abajo sobre la caraanterior del recto sigmoide, suturándose los extremos de la ramahorizontal con Deknatel No. 1 (Tevdek) a la fascia presacra yperiostio del sacro. Además se ponen varios puntos de sutura conel mismo material entre la rama horizontal y la serosa del rectosigmoide y lo mismo entre la rama vertical y la serosa del rectosigmoide evitándose así el desplazamiento anterior del intestinodel sacro y al mismo tiempo se evita con los puntos a la serosa quela hamaca o chaleco de Teflón pueda desplazarse hacia arriba o

DEJ U K: PROLAPSO RECTAL 205

hacia abajo. El Tenón se pone a una dos pulgadas por debajo delpromontorIO del sacro y se debe permitir el paso de uno o dosdedos entre el sacro y el recIo sigmoideo es decir no debe quedarmuy ajustado. El cuidado post-operatorio es muy importante, seles da una dieta blanda Con poco residuo, se fucr.ta líquidos,vegetales, frutas; se evitan los purgantes y los enemas. Se les reco·mienda ejercicios especiales de fisioterapia por varios meses, cjer.cieios musculares abdominal, perineal, de los elevadores, esfintc·r¡ano y de los glúteos. Los ejercicios se harán varias veccs al díadurante meses y se notará que la debilidad muscular que teníandesaparece. Los pacientes operados por el autor en la ServicioFederico Zumbado del Hospital San Juan de Dios han tenido unaevolución muy buena, se les ha corregido el prolapso rectal satis·factoriamente, se les ha desaparecido la urgencia o deseo dedefecar a cada rato y la continencia fecal es muy buena. De todoslos métodos habidos para la corrección del prolapso rectal meparece ser este método de Ripstein el m:ls indicado para la inmen·sa mayoría de casos de prolapso rectal.

A continuación se muestra fotografías de vanus gradus deprolapso rectal.

Figura No. 1


Figura No. 2

Figura No. 3

Distintos grados deprolapso rectal en proyecciones Posteroanterior y lateral.

DEJUK: PROLAPSO RECTAL

Figura No. 4

207

Foto de uno de los varones dos años después de operado. Buentono esfineteriano. No ha habido recidiva del prolapso masivo quetenía.


Figura No. 5

Se nola el rcclosigmuidc completamente separado de la concavidad sacrococcígca.

DU U K: PROLAPSO RLCT AL

Figura :\0. 6

209

Se Ilola el reclosigmoidc separado en su cara anterior del cervix yvagllla.

210 REV¡ST A MEDICA DE CaSIA RICA

figura 0.7

La puesla de Tel1ón fuerle en forma de T para anclar el reciosigmoide a la fascia pre-sacra y periostio del sacro, evitando eldesplazamiento anterior lejos del sacro.

DEJUK: PROLAPSO RECTAL

Figura No. 8

211

Foto tomada de Clínica Quirúrgica North America, Autor NeilSwinton, muestra fijación del recto a la concavidad del sacro conTellón fuerte, previniendo desplazamiento y angulación anteriordel recto y por ende el prolapso.

CONCLUSIONES

El autor describe someramente lo que es el prolapso rectal,su etiología, frecuencia y tipos de prolapso en niños y adultos ypresenta su experiencia de 6 casos operados por la vía abdominal,plastía rectosigmoidea con e! uso de teflón grueso y fuerte enforma de T ses'm técnica preconizada por Charles Ripstein deBrook.lyn. La fijación del recto sigmoide a la concavidad ~el sacroevita e! desplazamiento anterior de! intestino lejos de dicha concavidad siendo e! desplazamiento la causa primordial de que'se produzca el prolapso en determinado momento. Asimismo hacehincapié en la dieta, en e! post-operatorio, e insiste en la importancia de ciertos ejercicios musculares que estos pacientes. debenhacer durante varios meses.

212 REVlSTAMEOICA DE COSTA RICA

SUMMARY

The author brief1y describes the meaning of Prolapse of therectum, its etiology, its frequency and the different types of prolapse found among children and adults. He also prcsents hisexperience of six cases operated upon by him using the abdominalrounte with the aid of thick tef10n mesh cut in the for of a Taccording to Charles Ripstein's technique, which fixes therectosigmoid to the presacral fascia and periosteum. Thistechnique speciaIly avoids the anterior displacement of the bowelaway from the concavity of the sacrum. therefore avoiding theformation of rectal prolapse. The author a1so stresses the importance of postoperatlve dlet and the different types of muscularexercises that these patients should do for several months.

BIBLlOGRAFIA

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Revista Médica de Costa Rica XL (442:) 215-221. 1973

Amputaciones AbiertasAlfredo Blanco Arroyo·

Las amputaciones son operaciones mutilantes, consecuenciade lesiones traumáticas graves, enfermedades vasculares o infecciones que no pueden ser tratadas en otra forma. Sea cual sea lacausa de la amputación, los efectos físicos, síquicos y socio·económicos en el paciente, pueden ser disminuídos con un adecuado procedimiento quirúrgico y la rehabilitación del paciente.El manejo de un paciente que requiera amputación, deberá serhecha por un equipo formado por el cirujano, el prostaestista y elfisioterapeuta, asistidos muchas veces por el siquiatra.

La indicaciones generales para una amputación son:

blc)d)e)f)

Trauma con gran atricción de tejidos blandos.Enfermedades vasculares periféricas.Tumores.Deformaciones congénitas.Infecciones.Parálisis.

La principal función del miembro inferior es la deambulación y para esto se requiere estabilidad, fuerza muscular, movi·mientos de las articulaciones y longitud del miembro. La conser·vación de la rodilla en el amputado, es de vital importancia,siendo mayor ésta, en los pacientes ancianos. Al respecto Pedersendice "el principal problema del amputado geriátrico no es laprótesis, su adaptación,. aliniamiento, entrenamiento a la marcha,si no la preservación o no de la rodilla". Para muchos pacientes, eltener rodilla significa volver a camínar o ser relegados a unsa sillade ruedas. Aún aquellos que no vuelven a caminar, les significapoder moverse en la cama, usando el muñón como punto deapoyo. En la rehabilitación del paciente amputado, la rodillasignifica tener un motor para su prótesis, el que ésta sea de menorpeso, fácil de aplicarse. La marcha será casi igual al de una personanormal, podrá bajar y subir gradas, etc. La prótesis arriba derodilla, además de tener un peso mayor, trabaja por gravedad,como un péndulo. Esto produce una marcha lenta y poco natural,agre~ndose un sobreesfuerzo al paciente, lo cual cobra importancia en un anciano o en cardiopatas. Frecuentemente el cirujanose encuentra ante un miembro gravemente lesionado y poten·cialmente infectado, ulceraciones gigantes,. abcesos disecantes, etc,en los cuales el único tratamiento que queda es la amputación. En

• Jefe de Oínica del servicio de Orotpedia del Hospital San Juan de Dios.


a)

b)

~~

estos casos, la amputación cerrada conlleva el peligro de infección,aún dejando drenajl:s, antibióticos. También, exige en algunosCasos sacrificar longitud del muñ,;,n que algunas veces significa lapérdida de la rodilla, con todas las consecuencias enumeradasanteriormenle. Ante el peligro de infección o ante la duda devialidad de los tejidos, es recomendable hacer una amputaciónabierta.

Amputación Abierta: Se lleva a cabo en zonas evidentementeo potencialmente infectadas, dejando la herida abierta, lo cualpermite un drenaje amplio de la zona cruenta. Es un procedi.miento temporal que necesitará revisión ulterior o curaciones portiempo prolongado hasta que la herida cierre por segunda intención.

Sus indicaciones principales son:

Heridas con gran atricción de tejidos blandos, en los cuales,posiblemente sobrevendrá una infección.Ulceras gigantes.Otras infecciones locales.Amputaciones traumáticas en las cuales es necesario salvarlongitud del muñón, y no se está seguro de la vialidad de lostejidos.

Técnica: Debe realizarse lo más distal posible, previéndoseque al hacerse revisión, haya tejidos blandos que nos permitanconfeccionar el muñón. La incisión puede ser circular o en formade' colgajo, La piel, subcutáneo y fascia se cortan en un soloplano, permitiendo que se retraigan. Los músculos se cortan sobreel borde de la piel retraída y el hueso a nivel del músculo cortado.Se completa la hemostasia, se seccionan los nervios proximalmente al nivel de amputación. En caso de encontrarse con absce·sos que han disecado proximalmente los tejidos blandos, se abreampliamente la zona afectada, se ar,lica a la piel un adherente y secubre el muñón con un tubo de 'Stokinette" esteril. Se fija eltubo con venda elástica. El extremo distal del "stokinette",redundante, se divide longitudinalmente en cruz, formando cuatrotiras y luego se retrae sobre el muñón. Se cubre la superficiecruenta con gasa furacinada o vaselinada y se aplica un apósitoformado por cuadros de gasa sueltos, en forma abundante. Esteapósito se fija al anudar las tiras del stokinette en cruz y luego seaplica otra venda elástica, que debe cubrir el extremo del muñón.Anudando las tiras del stokinette, se aplica una tracción de 5 a 8libras de peso. Esta tracción es muy importante, para favorecer eldrenaje. impedir la retracción de los tejidos blandos, favoreciendomás bien el crecimiento del epitelio sobre la herida. Cada dos otres días, según las circunstancias, el apósito debe ser cambiado

BLANCO: AMPUTACIONES ABIERTAS 217

"por el médico", para lo cual retira la tracción, desata las tiras delstokinelte que se retrae sobre el muñón, se lava la herida y sevuelve a aplicar el apósito y la tracción como el primer día. Esnecesario hacer notar que el stokinelte no se cambia en cadacuración, si no, cuando esté muy sucio. En poco tiempo se formará un tejido de ~anulación vigoroso y crecimiento progresivodel epitelio sobre este, disminuyendo al mismo tiempo la necesidad de curaciones. En este momento se debe decidir si se mantiene el tratamiento con curaciones hasta el cierre final de laherida, se revisa el muñón, o se aplica un injerto libre de piel quetermine de cubrir la zona cruenta del muñón.

EJEMPLO:

G.M.C., varón de 70 años, con "Ulcera gigante en piernaderccha" desde la juventud, la cual ha sido tratada en forma repetida en el Servicio de Dermatolo~ía del Hospital San Juan de Dios.Con el tratamiento médico esta ulcera curaba pero al poco tiemporecidivaba, en cuanto iniciaba su trabajo. En los últimos tiempospresenta dolor 'progresivo que no calma con los analgésicos comunes. La infeccion de la úlcera, así como la necesidad de conservarla rodilla, nos hace pensar en realizar una amputación abierta, lacual se realiza el 13 de abril de 1973. Se aplica tracción cutáneasegún técnica y se hacen las curaciones como hemos explicado. Elpaciente mejora rápidamente su estado general, habiendo desaparecido el dolor. Por la cronicidad del padecimiento es preferibleesperar hasta que la herida cierre por segunda intención.

RESUMEN

La técnica de amputación aiberta noS ha permitido salvarmuchas rodillas, con las ventajas que esto conlleva en la rehabilitación del paciente; o nos ha permitido obtener un muñón de máslon!(itud cuando se ha amputado arriba de rodilla.


Ulcera gigante en pierna derecha. Con azul de metileno se marcael nivel de amputación.

BLANCO: AMPUTACIONES ABIERTAS 219

Amputación terminada.

Se ha aplicado el "stokinette" esteril, fijado con una venda elástica y abierto en cruz su extremo distal.


:k V

I

La zona cruenta del muñón, fue empacada con gasa suelta. Lastiras del stokinette anudadas sobre ella. Una segunda venda elásti·ca cubre la herida. Se aplica tracción con 5 libras anudado en lastiras sobrantes del stokinette.

Aspecto del muñón 1 mes después de la amputación.

BLANCO' AMPUTACIONES ABIERTAS

BIBLlOGRAFIA

221

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• • •

Revista Médica de Costa Rica XL (442) 223.231; 1973

Informes sobre un caso deSchwanoma o Neurllemoma

RetroperitonealMiguel S. Dejuk'

El 9 de febrero de 1963 envié al Sr. M.T.N., historia clínica99388, de 52 años para ser admitido al Salón Zumbado, Cirugíadel Hospital San Juan de Dios con diagnóstico de entrada deprobable tumoracion retroperitoneal. Durante su ingreso se anotóque el raciente presentaba tumoración abdominal grande, alrededor de epigastflo y periumbilical, que dice le comenzó hacía 7años. Había hecho varias visitas al Hospital de Puntarenas en losúltimos años en consulta externa sin habérsele internado. En losúltimos dos años se había que¡iado de dolores epi~stricos postpradial, colico periumbilical, perdida de peso, debilIdad, anorexiamás marcada en los últimos meses, tuvo franca hematemesis ymelena 15 días antes de ser admitido. Se quejaba de estreñimientoen los últimos años y de dolor de espalda. Ne$ó tos, ictericia,fiebre, molestias urinarias. Al examen del abodomen presentabatumoración grande, del tamaño de una toronja. redondeada, dura,que era fácilmente movible de ombligo a apéndice xifoide delesternón pero muy poco de ombligo hacia sínfisis pública y sedesplazaba con amplitud transversalmente entre ambos hipocondrios. Se anotó las posibilidades diagnósticas de un tumor retro·peritoneal, de un leiomiosarcoma gástrico en un estómagoptosado, de posible cistadenoma simple o degenerado de cuerpo ocola de páncreas, tumor del mesocolon transverso, tumor delmesenterio, epiplón, etc. etc. Se le hizo radiografía simple deestómago, pielograma intravenoso y retrógrado con placas A.P. ylateral, radiografía del estómago, tránsito de intestinos delgado ygrueso con placas A.P. y lateral para confirmar o descartar masaretroperitoneal y poder situar suposición exacta. El caso se I¡'re·sentó en sesión chnica y uno de los médicos radiólogos reporto losiguiente: Tubo Digestivo Alto: la ingestión de bario muestra upasaje normal a través del esófago; al caer el bario en el estómagoy al Uenarse el mismo se nota inmediatamente en posición.anteroposterior un rechazamiento de este órgano hacia arriba y hacia laderecha y en el perfil se constata un rechazamiento del estómagohacia adelante. En el mismo perfil se nota que la segunda, terceray cuarta porción del duodeno quedan atrás del estómago sin sufrirrechazamiento. La placa de tránsito practicada unas horas después

• Asistente Servicio de Orugía Federico Zumbado. Hospital San Juan de Dios.Instructor Cátedra Orugía, Universidad 'de Costa Rica.

224 REvlST A MEDICA DE COSTA RICA

muestra opacificación del colon, se nota ya un desplazamientohacia abajo del colon transverso, Enema opaco: Muestra una completa repleción del colon sin mostrar lesiones estenosantes nievidencia de otra lesión orgánica. Se confirma el rechazamientohacia abajo, uniforme de todo el colon transverso. Esta consta·lación unida al rechazamiento liacia arriba y liacia adelante delestómago sitúa la masa ocupante entre estos dos órlldnos o seg·mentas de tuvo digestivo. Los ángulos hepático y esplénico seencuentran a una altura normal. En particular el ángulo esplénicose sitúa alto en el hipocondrio izquierdo descartando la posibi.lidad de una esplenomelf'lia que, como se sabe rechaza haciaabajo dicho ángulo esplémco. En la placa después de evacuación elenema se nota un recliazamiento hacia adelante de la porcióndistal del segmento transverso del colon.

Insuflación retroperitoneaJ asociada a pielograma retrógradomostraron:

l.. Tamaño y forma normal de ambos riñones.2.- Aliminación del medio de contraste por ambos riñones con

opacificación y aspecto normal de las estructuras pielocaJici·tarias.

3.· Se nota un ligero rechazamiento hacia la derecha del ureterderecho.

4.- El espacio retroperitoneal aparece bien insuflado sin que senote masas ocupantes en el territorio perirrenal.

Diagnóstico: El desplazamiento del colon transverso haciaabajo y del estómago hacia arriba, adelante y hacia la derechasugrere que la masa c1inicamente palpable se encuentra en elmesocolon transverso, retroperitoneal con deslizamiento haciaadelante. Esta fue la impresión diagnóstica de uno de los cirujanosy del suscrito cuando el caso se presentó a Sesión Clínica deCiru~ía del Hospital San Juan de Dios, antes de que se intervinieraquirurgicamente. El colega radiólogo dio en esta ~esión clínica losresultados y su impresión diagnóstica en relación a las radiografíasopinando que se trataba de un quiste de cuerpo o cola de páncreascomo alternativa más ¡,>robable. La mayoría de los colegas sequedaron con el dia¡¡nostico de quista pancreático por deslizamiento intergastrocóhco. La operación se llevó a cabo el 8 demarzo de 1963.

Lesiones encontradas: Po,. incisión transrectal suprainfraumbilical izquierda se exploró el abdómen encontrándose tresenormes masas que medían 10 x 12 cm. de diámetro cada unaunidas en una sola masa gigante ovoidea, bastante movible que sedesplazaba principalmente en sentido transversal, masas duras, desuperficie irregulares, que desplazaban el estómago anteriormente

DEJUK: NEURILEMQMA 225

y hacia la derecha y el colon transverso hacia abajo adosando laporción distal de dicho colon con la porción proximal de colondescendente, es decir cérrando el ángulo esplénico. Se trataba deun tumor del espacio retroperilOneaJ de la base del mesocolontransverso. En la disección se pudo respetar la arteria cólica mediasin que hubiera necesidad de extirpar viscera hueca. Una de lastumoraciones se encontraba bastante posterior y alta desplazandoal estómago hacia adelante y hacia la derecha. Durante unmomento crítico de la operación, se desgarró una porción deestómago cerca de su curvatura menor; no es que hubiese infiltración o continuidad de la tumoración a dicha curvatura, sino que eldesgarro se debió a la tracción impuesta sobre una de las masas. Elbazo se encontraba completamente libre y de tamaño normal. Elpáncreas se encontraba sin lesiones, su cola y cuerpo no teníaninvasión tumoral. El hígado normal, resto vísceras huecas normales. Biopsia por congelación de una de las masas fue reportadacomo tumor sarcomatoso. Postoperatorio sin complicaciones.Salió el 21 avo. día postoperatorio.

Diez años después de la operación se encuentra en muybuena salud, trabajando en sus labores de campo y sin molestias.

FIGURA 1

pisección de la masa tumoral que comenzaba en base delmesocolon transverso cubriéndose con ambas hojas de dichomeso. Se procedió a extirpar epiplón mayor que recubría la masatumoral.

226 REVIST A MEDICA DE COSTA RICA

FIGURA 2

Se nota disección y extirpaClon amplia del mesenterio delcolon transverso respetándose la arteria cólica media.

FIGURA 3

Un paso más avanzado de la disección hacia la base delmesocolon transverso para logra completa exitrpación del tumor.Véase la arteria cólica media.

DEJU K: NEURILEMQMA

Reporte del patólogo sobre la lesión extirpada:

227

Masa tumoral lobulada e irregularmente ovoide que mide SOx 20 x 12 cm. Su superficie de sección está compuesta de tejidorosado y fibrilar que presenta ocasionales quistes llenos de mate·rial gelatinoso. Hay áreas en que el tejido se vuelve friable. Tumorformado por fascículos de células fusiformes que se disponen enempalizadas. Es muy celular y muestra mitrosis ocasionales.Diagnóstico: Neúrilemoma (Schwanoma).

FIGURA 4

Tumor de SO x 20 x 12 cm. de superficie externa lobuladaaparentemente encapsulado.


FIGURA 5

La superfici~ de corte muestra tejido compacto, fibrilar, conzonas quísticas que contienen material galatinoso.

FIGURA 6

Las células del tumór son fusiformes y se disponen en empalizadas aspecto característico de los Neurilemomas.

229

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DEJUK: NEURILEMOMA

FIGURA 7

Las células del tumor son fusiformes y algunas muestrannúcleo muy voluminoso e hipercromático.

Exámenes de Laboratorio:

9-2-63; Hb 6.2; leucocitos 9960; Hto. 21Fórmula: 8 eosinófilos; 76 segmentados; 13'10 lifocitos; 3 monocitosOrina: negativaT Sangrado 40 segundosT Coagulación 6 mintuosGrupo sanguíneo A (internacio'nal); Il Moss; Rh (D) positivo11-2-63; Reacción heces por sangre oculta; positivoProtrombina; 100 %Fosfatasa alcalina 2.14 BI100 u sueroProteínas totales; 6.1 gm %Albuminuria; 3.6 gm %Globulinas 2.5 gm %Relación A/G; 1.4Heces; negativoNitrógeno Ureíco; 24.5 rng %Creatmina; 1.8 mg %ECG; normal12-3-63 Heces; negativo


Calcio sérico: 9.5 mg %Amila~a sérica: 16 unidades WinslowColesterol total: 312 mg %Timol: negativoBilirrubina: 1.1 mg %SGOT: 32 unidadesSGPT: 13 unidadesAmilasa en orina: 8 unidades16.2-63 Heces: Sangre oculta positivo18-2-63 Heces: Sangre oculta positivoTuberculina; negativoVDRL: no reactiva20-2-63 Fosfatasa Alcalina; 3.5 U.B/I00 uColesterol: 208 mg %Esteres del colesterol: 126 mg %Glicemia; 89 mg %22-2-63 Hematocrito; 36 %Leucocitos: 10.800Fórmula: 11 %eosinóftlos: 63 %segmentados22 %linfocitos; 2 %MonocitosRetención Bromosulfaleína a los 5 minutos; 40 %: a los 30 mi·nutos del 3 %23-3-63; Prueba de Rowntree·Gerahty. Eliminación:

a los 15 minutos; 20 %a los 60 minutos; 18.3%a los 120 minutos; 5 %Total a las 2 horas; 43.4 %

27-2-73: Calcio Sérico: 10.9 mg %Creatinina; 2.3 mg %Urea Nitrógeno; 27 mg %Glicemia: 109 mg %5-3-63: Leucocitos; 6700,; Hematocrito; 34 %; 7 %eosinofilos;62 %sementados; 31 % linfocitos8~3-63; Hematocrito; 38 y 28 Transoperatorio y Postoperatorioimediato. Se le puso sangre.

RESUMENSe discute un caso del autor sobre un Neurilemoma o

Schwanoma primario del Retroperitoneo, más propiamente delMesocoJon Transverso y se desea hacer hincapie que toda masaabdominal grande o pequeña, fija o movible, a menudo indolora,ha de hacer que el médico incluya en su diagnóstico diferencial elde tumor retroperitoneal después de haber descartado lesión devíscera intra·abdominal con la ayuda del pielograma intravenoso,ascendente, radiografía de estómago, tránsito delgado y grueso,colon por enema, etc. etc. todas ellas en proyecciones anteropos·terior y lateral.

231 DEJUK: NEURILEMOMA

SUMMARYThe author informs about a case of primary retroperitoñeal

Neurilemmoma or Schwannoma located and derived from thebase of the Mesentery of the transverse Colon. The author alsowishes to stress that every mass in the abdomen whether small orlarge, fixed or movable frequentIy painless should make oneinelude in his differential diagnosis tumor of the Retroperitonealspace. He a1so mentions the importance and value of intravenous,ascending pyelograms, X-ray of the stomach, Transit oC small andlarge bowel, colon enema in A.P. and lateral projections.

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Revista Médica de Costa Rica XL "(442) 233·238; 1973

Uretrocistografía con Cadenaen Pacientes sin

Incontinencia Urinaria Clínica

Enrique Castro Chacón* [rma Aragón Rodriguez**WilIiam Moreno Marmol***

INTRODUCC[ON

La uretrocistografía con cadena ha sido un método radioló'gico usado desde hace ya varias décadas, como complemento delestudio y diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo.Entre los primeros trabajos al respecto se deben mencionar los deStevens y Smith de 1937 Y Barnes en 1940, quienes aportan susmétodos para llevar a cabo dicho estudio. Aunque son los trabajosde Green (apoyado en las experiencias de Bailey) y publicados en1962, los que se consideran de los más completos por su plan parae! dia~óstico y tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. SI bien es cierto que la uretrocistografía se toma como basepara el dia~óstico y tratamiento, así como para normar la conducta quirurgica de acuerdo a su clasificación (6), también essegún 10 afirman varios autores que una uretrocistografía anormalno significa necesariamente incontinencia urinaria de esfuerzo,(7-10-13). En el iínterés nuestro en el presente estudio hacer unamejor evaluación de esta patología, tomando en cuenta para ellopacientes que clínicamente no padecen de incontinencia urinariade esfuerzo, las cuales son sometidas a un estudio uretrocistográfico, para analizar los resultados del mismo.

MATERIAL Y METOno

El estudio se llevó a cabo en 20 pacientes clínicamente sinincontinencia urinaria eI.e esfuerzo y que por uno u otro motivo seencontraban internadas en las salas de Ginecología y de Obstetricia del Hospital San Juan de Dios, con diferentes patologías queno interfirieran con el estudio. Todas ellas fueron interrogadasdetalladamente antes de efectuar e! examen, haciendo énfasis enel hecho de que no hubiera existido ni existiera en ese momento

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Ex-Residente de los Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital San Juando Dios.Ex-Interno de los Servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital San Juan deDios.Asistente del Servicio de Rayo-x del Hospital San Juan de Dios.

234 REVlST A MEDICA DE COSTA RICA

incontinencia urinaria de esfuerzo. Los estudios se realizaron en elDepartamento de Rayos X del Hospital San Juan de Dios, efectuando uretrocistografías con cadena a cada una de las pacientes,tomándoles placas en.anteroposterior y laterales tanto en reposocomo en esfuerzo, tomando en cuenta en cada una de ellas lasmedidas de los ángulos uretrovesical posterior, ángulo de inclinación del eje uretral, largo de la uretra y triangulación vesical odescenso de la vejiga.

TECNlCA

Se cateteriza la vejiga con una sonda de Nelaton por mediode la cual se pasa el medio de contraste que consiste en 20 cc deHypaque y 5 cc de Lípiodol al 40 %, retirando luego la sonda.Luego se procede a la introducción de la cadena de pequeñasesferas por la uretra, lo cual se logra con relativa facilidad con losdedos pulgar e índice. Se toman entonces placas en anteroposte·rior y lateral tanto en reposo como con esfuerzo. Para la interpretación de las placas se siguió el método original de Green, modificado por un grupo de autores mexicanos (5-7-12), que las clasifican en tres grupos:

Grupo 1:a)

b)

Grupo II:a)b)

Angulo de inclinación del eje uretral menor de 45grados.Angulo uretrovesical posterior mayor de 125"

Angulo de inclinación del eje uretral mayor de 45 oAngulo uretrovesical posterior mayor de I 25 o

Grupo III:a) Angulo de inclinación del eje uretral mayor de 45 ob) Angulo uretrovesical posterior menor de 125 o

CASUlSTlCA

La edad estuvo comprendida entre los 18 y 30 años, tantonulíparas como muhíparas, con uno a tres hijos, excepto una consiete hijos. Tomando en cuenta los datos anteriores las pacientesfueron clasificadas como:

a) Pacientes radiológicamente continentesb) Pacientes radiológicamente incontinentes.

Las pacientes radiológicamente continentes fueron 12(60% j. Haciendo notar que de todas ellas 7 (35%) no habían

CASTRO, ARAGON, MORENO' URETROGRAF'A CON CADENA 235

tenido hijos, 2 (10%) solamente 1 hijo, 2 (10%) habían tenido 2hijos y 1 (5 %) habla tenido 7 hijos. Las pacientes radiológicamente incontinentes fueron 8 (40%); clasificándose en los siguientes grupos:

Incontinencia tipo I: 3 pacientes (15 %)Incontinencia tipo 11: 5 pacientes (25%)No hubo pacientes con incontinencia tipo 111.

De estas pacientes una no había tenido hijos (5 %) solamente2 abortos) dos pacientes habían tenido un hiJO cada una (10%);cuatro pacientes habían tenido 2 hijos, cada una (20 %) Y sola·mente una paciente había tenido 3 hijos (5 '11/. Se tomó en cuentaen todas estas pacientes el largo de la uretra. En las pacientesnormales radiológicamente el largo de la uretra osciló entre 3.5 y3.6 cm. En las pacientes incontinentes el largo de la uretra fue de3.6 cm. en todas ellas. También se tomó en cuenta el grado decistoce!e radiológico encontrando los siguientes datos: En laspacientes con incontinencia urinaria hubo dos con cistocele gradoI (10 %), una con cistocele grado II (5 %) Y cinco sin cistocele(25 %l. En las pacientes continentes hubo dos con cistocele grado1(10") Y 10 (50%) sin cistoce!e.

CONCLUSIONES

Con el presente estudio se trata de demostrar que no todapaciente con uretrocistografía con cadena de tipo anormal debenecesariamente presentar una incontinencia urinaria de esfuerzo(10-13) el momento que se realiza el estudio; aunque no podríamos afirmar que se trate de pacientes que en un tiempo no muyIcjano pudieran presentarla. Así pues no hay una relación fiableentre la presencia de incontinencia urinaria y el criterio de anor·malidad descrito en las uretrocistografías con cadena (3-10). Es dehacer notar que la uretrocistografía es de gran valor unido alestudio de la incontinencia, pero no debe ser utilizado como elúnico eXamen significativo (13). Por lo tanto siempre que indiquemos una uretrocistogra!ía con cadena, es porque clínicamentese trate de una incontinencia urinaria verdadera y que el estudiode la misma sirva para confirmar el diagnóstico y normar la con·ducta quirúrgica a seguir en cada caso en particular y/o especialmente cuando previamente su corrección no ha sido satisfactoria,abordando el problema ya sea por vía abdominal o vaginal. Undato a favor de 9,ue no siempre las uretrocistografías con cadenarcportadas radiologicamente como casos de incontinencia urinariade esfuerzo no lo son en la clínica, es el que podemos observar enlos controles que se hacen después de la corrección quirúrgica enpacientes que padecían de incontinencia urinaria y en cuyos

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controles radiológicos se reportan los ángulos uretrovesicalesposteriores con medidas superiores a los 125 %, sin que clínicamente esas pacientes presenten incontinencia urinaria después dedos años de tratadas (5). Si tomamos en cuenta, como lomenciona Lapides en sus trabajos (11), el acortamiento o telescopamiento de la uretra como causa de incontinencia urinaria,vemoS que en las pacientes estudiadas realmente no r,0demosobtener conclusiones al respecto, puesto que en primer ugar sonpacientes clínicamente continentes y por otra parte las medidasuretrales en todas ellas son casi idénticas. Además no se ha llegadoa demostrar que realmente aumente en las pacientes corregidasquirúrg;camente y por lo tanto no es conSIderado por algunosautores como causa importante de incontinencia (7). En la patogenia de la incontinencia urinaria de esfuerzo se acepta el traumaobstétrico como la causa primaria, aunque no es condición obligada la asociación de incontinencia urinaria de esfuerzo y alteraciones de la estática pelvigenital (5). De las pacientes aquíestudiadas, las 9ue presentaron incontinencia urinaria de esfuerzoradiológica hablan tenido de 1 a 3 hijos, solamente una de ellas nohabía tenido hijos (aunque había tenido 2 abortos) de las pacientes no incontinentes radiológicas 7 (35 %) de ellas no habíantenido hijos, sin embargo, una de ellas había tenido 7 hijos. Unhecho fislOpatológico en la producción de la incontinencia urinaria de esfuerzo, es el referente a la relación de las presiones intravesical o intrauretraI. En las personas continentes con relacionesanatómicas uretrovesicales normales la presión intrauretral en susdos terceras partes proximales es mayor o igual a la intravesical,tanto en reposo como en esfuerzo; en cambio en la incontinenciaurinaria, la presión intrauretral es menor que en la intravesicaldurante el esfuerzo, lo que ocasiona la pérdida involuntaria deorina (5).

RESUMEN

1) Se presenta un estudio realizado en el Departamento deRayos X y los Servicios de GinecoloJlía y Obstetricia del HospitalSan Juan de Dios, de uretrocistograha con cadena en 20 pacientesclínicamente sin incontinencia urinaria y se analizan los resultados.

2) Se encuentra un 40 'kie pacientes con ángulos uretravesicales anormales y un 60 %con ángulos normales.

3) Se usa la clasificación de Green con la modificación deQuiñones.

4) No toda paciente que presente un estudio uretrocistográfico anormal desde el punto de vista radiológico debe necesa-

CASTRO. ARAGON. MORENO' URETROGRAFIA CON CADENA 237

riamente ser una incontinente urinaria clínicamente.

5) Se revisan algunos puntos sobre la patogenia y fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

6) No se recomienda la uretrocistografía con cadena parahacer el diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo, sinocomo un estudio complementario.

BIBUOGRAFIA

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13)

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Revista Médica de Costa Rica XL (442) 241-245; 1973

Doxiciclina en el Tratamientode la

Uretritis Gonocócica AgudaMario Pacheco Cartín·

INTRODUCCION

Bien sabido es el hecho de que existe un alarmante aumentoen la incidencia de las enfermedades venéreas, no sólo en CostaRica, sino como fenómeno mundial. Entre estos padecimientosocupa lugar especial la Gonorrea, agravado por el hecho de que sial principio era fácilmente curable con penicilina, ahora con creciente frecuencia se ven casos resitentes a diversos antibióticos.Por este motivo se buscan nuevos agentes terapéuticos que permitan tratar eficazmente esta enfermedad Para tener una ideamás clara del problema podríamos titular este padecimientocomo "La Epidemia SilenCIosa". Veamos, durante 1968, cerca de1.4 millones de casos de gonorrea fueron tratados en los EstadosUnidos. Aproximadamente el 75" fueron tratados en la prácticaprivada y solamente 11" fueron los casos reportados (4). De ahíla enorme importancia, desde el punto de vista sanitario, que unefectivo programa en contra de las enfermedades venéreas requiere la participación de ambas entidades: la medicina privada y lasalud pública. Estamos seguros que esta situación es semejante ennuestro medio. Ambos, tratamiento efectivo y reporte de casosson esenciales para controlar la presente epidemia silenciosa degonorrea.

MATERIAL Y METOno

Se estudiaron 41 pacientes del sexo masculino, cuyas edadesoscilaron de 19 a 25 años (promedio 22). Se integraron 3 gruposde tratamiento, el primero de los cuales (15 pacientes) recibio laDoxiciclina*, a razón de 3 cápsulas stat de 100 mg. cada una. El

• Catedrático Asociado. Cátedra de Medicina Interna. Universidad de Costa Rica.Jefe de Servicios Infecciosos. Hospital San Juan de Dios.


segundo grupo (15 pacientes) recibió la terapéutica de una cápsula de 100 mg. cada 12 horas por 3 días (dosis total 600 mg.). Eltercer grupo (11 pacientes) recibió una cápsula cada 12 horas elprimer día y luego 1 cada día por 5 días (500 mg.).

Los pacientes fueron voluntarios varones, que llegaron alDepartamento de la Lucha Anti Venérea del Ministerio de Salubridad Pública y los únicos requisitos que exigimos era supura·ción uretral con antecedentes de contacto sexual y ausencia detratamiento médico en los cinco días previos a la primera entrevista. Se practicaron examen bacteriologico de la secreción, frotisdirecto del pus, con existencia de diplococos, gram negativos. Seconfirmó el diagnóstico con medio de cultivo de Thayer Martin(1), en los casos de duda diagnóstica y para valorar la eficienciabacteriológica de la terapéutica empleada. El control posterior delos pacientes después del tratamiento, se llevó a cabo con unexamen físico, buscando si el paciente tenía superación uretral yhaciendo frotis directo teñido con el Método de Gram, del material obtenido con hisopo.

RESULTADOS

Los síntomas y signos más frecuentes fueron secreción uretral purulenta, amarilla, que generalmente se acompaña dedisuna, polaquiuria, tenesmo vesical. En el grupo de 15 pacientesa los cuales se les administró una dosis de 300 mg. de Doxiciclinastat, se obtuvo buenos resultados, como se demuestra en el cuadro 11, en el primer control, 9 se negativizaron, regresando a unsegundo control a los 7 días, 8 pacientes '}ue fueron negativos.Cuatro pacientes fueron resistentes al antibiotico; cinco sensibles,4 curados y uno no curado. De los 4 resistentes 2 cuardos y 2 nocurados. En el grupo de 15 pacientes que recibieron 1 cápsulaBid. por 3 días. se obtuvo 8 cultivos positivos, 5 sensibles y 3resistentes al antibiótico. Se hizo la evaluación de un primer con·trol, 3 negativos y 9 positivos, un segundo control continuó lapositividad en 8 y uno se negativizó. Un último grupo de 11pacientes se les administró 200 mg. c/12 horas el primer dia,luego 100 mg. c/día por tres días. Se controlaron 8 pacientes con4 sensibles y 2 resistentes, curados 1, dos no regresaron y uno nocurado. El medicamente en general fue bien tolerado habiendomanifestado distintos grados de efectos según la dosificaciónempleada, como aparece en el Cuadro l.

Así tenemos que:

PACHECO: DOXCICLlNA EN EL TRATAMIENTO DE LA URETRITIS 243GONOCOCICA AGUDA

CUADRO 1

EFECfOS SECUNDARIOS

Dosificación2 Caps. e/12

2 Caps. Bidhoras - 1/ Totales3 Caps. Stat e/día por pUl" 3 días

3 días

Náusea 8 1 6 15f\larcos 4 O 3 7Vúmitos 2 1 1 4Cefalea O 1 1 2Sin molestias 2 5 4 II

En ningún caso hubo necesidad de suspender el tratamiento porintolerancia al medicamento.

CUADRO 2

RESULTADOS OBTENIDOS

Controles a: NoNo. Cura- cura·

Dosis Casos 3 días 7 días + 7 días dos dos

3 cápsulas3+stal 15 9- 0+ 8- 4+ 7 4

1 Cap. Bid8+por 3 días 15 9+ 3- 1- 7+ 1 II

2 Caps. 1er día31 c/d. x 3 días 1l oH o!- 3+ 2- 3+ 1- 3

Tolal o!l 1&1 16- 11" II 14-1 1- II 21

- Fr,)!is inicial = 39 positivos y 2 negativos = Total 41- Cultivos = 23 positivos: lo! sensibles; 5 curados.

244

RESUMEN:

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

1. Del total de 32 casos controlados, 11 curaron o sea 34.37 %,Y de acuerdo a las diferentes dosificaciones, aquellos quetomaron 3 cápsulas curaron en el 58.3 %, en contraste conlos que tomaron 2 al día por 3 días curaron 8.35 %, Y losque tomaron 2 el primer día y luego 1 por otros 3 días,curaron el 37.5%.

2. El antibiótico fue bien tolerado. No se observaron efectostóxicos de ninguna clase. Los efectos secundarios en sumayoría náusea y mareos, y en menor proporción vómitos ycefaleas.

3. No se notó diferencia importante en la proporción en curados y no curados entre los dos grupos de sensibles y resisten·tes, a la Doxiciclina, según el antibiograma.

CONSIDERACION SOBRE EL DiAGNOSTICO

Los aspectos básicos son los siguientes:

1. Antecedente de contacto sexual previo, que en nuestro estudio fue como promedio 7·3 días, con extremos de 16 y 2días.

2. . Secreción uretral purulenta amarilla que generalmente seacompaña de ardor a la micción.

3. Al frotis directo del pus se notan Diplococos Gram negativos.

El cultivo de gonococo (Neisseria gonorrhea) se usa en casosespeciales de duda diagnóstica, y ofrece dificultades como lassiguientes que se deben tomar en cuenta.

a)

b)

c)

La muestra debe ser inoculada cuanto antes, de preferenciade la uretra a la caja de petri, ya que es un germen muy lábily mientras se lleva la mues.tra al laboratorio, se pueden causar falsos negativos.

El medio de cultivo que se recomienda es el de ThayerMartin (1) que consiste en una mezcla de medio base yhemoglobina al 2 %a partes iguales y con V.C.N. comoinhibidor de otros microorganismos.

Se incuba a 37 o C con 5 a 10 %de bióxido de carbono.

PACHECO, DOXCICLlNA EN EL TRATAMIENTO DE LA URETRITIS 245GONOCOCICA AGUDA

RESUMEN Y CONCLUSIONES

1)

2)

3)

Dada la frecuencia tan alta de resistencia del gonococo adiversos antibióticos, y que día a día son crecientes, losresultados obtenidos con este producto, administrado enforma de 300 mg. stat es satisfactorio y debe tomarse encuenta como una terapéutica valiosa.

Se sugiere insistir en otro tipo de dosificaciones como la delos doctores W. H. Smartt y A. C. Lighter, del Dpto. deSalud de los Angeles, División de Control de EnfermedadesVenéreas, en que se dan (4): 200 mg. stat, 100 al acostarse y100 mg. bid por 5 días. Total terapéutica: 1300 mg. (93"éxitos).

En vista de las diferencias de los resultados terapéuticosencontrados en este trabajo en relación a otros autores (2,3), creemos que el gonococo ha adquirido característicasdiferentes ecológicas en cada país. Lo que concuerda con losdoctores Smartt y Ligher (4).

NOTA: Se agradece la colaboración dada por la Lucha Antivenérea delMinisterio de Salubridad Pública y el Laboratorio Central del Hospital SanJuan de Dios, que hicieron posible este estudio.

CITAS BIBLlOGRAFICAS

1 A SCIENTIFlC EXHIBIT 23 RD. C1inical Convention ofthe A.M.A. Denver, Colorado. Nov. 30· Dec. 3, 1969.

2 DOMESCIK, G., Mc Lone D. G., Scotti, A., y Mackey, D.Use of a Single Oral Dose of Doxycycline Monohydrate forTreating Gonorrhoea Uretritis in Men. Public HealthReports 84 (2): 182-183. 1969.

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4 MORE, M. B. Jr. - Diagnóstico Clínico y de Laboratorio delas enfermedades venéreas. Bol. Ofic. Sanitaria Panamericana 60 (4): 31&-327. Abril, 1966.

5 SMARTT, W. H.; Lighter, A. C. - Gonorrhoea, The SilentEpidemic. Los Angeles County Health Dpt., Division of V.D. Control.

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