¿DE QUE TRATA Y COMO SE TRATA EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA?

MARISA ARA COMIN. PSICOLOGA CLÍNICA. DOCENTE EN EPNA.

GUIÓN:

¿De qué trata el Trastorno del Espectro Autista?

1-Aproximación histórica al concepto de TEA. .Situación actual.

2-Etiología del TEA:

-Fragilidad Física del infant.

-Dificultad de acceso a lo simbólico. -Teoría de la Mente.

-¿Qué nos dice el psicoanálisis?: Winnicott y Lacan.

-Fragilidad de los padres.

3-Sintomatología del Autismo.

¿Cómo se trata el TEA?

4-Puntos de referencia en el trabajo psicoanalítico.

5-Explicación de dos casos clínicos.

¿De que trata el TEA?.

1-Aproximación histórica. Nacimiento de un concepto.

El primero que utiliza el término de Autismo, proveniente del griego, autos, fue el psiquiatra suizo, Eugen Bleuler. Con este término indica la separación de la realidad “El retiro a una vida interior” que se manifiesta en la esquizofrenia.

Bleuler fue el primer psiquiatra que utiliza la terminología psicoanalítica de Sigmun Freud y trata de indagar en los procesos mentales desde el punto de vista psicodinámico. No obstante su versión es superficial, es decir, no utiliza este conocimiento para dar explicación a la causalidad psíquica de los trastornos y a su tratamiento. Por ello Bleuler conoce la acepción freudiana de autoerotismo y, sin negar el parecido entre este concepto y autismo, rechaza la relación de la esquizofrenia con la teoría sexual de Freud. La relación entre ambos tenía que ver con el hecho de que Carl Gustav Jung fue asistente de Bleuler en la clínica Burghozli de

Zúrich y Freud deposito grandes esperanzas en el hecho de que una clínica tan reconocida hiciera uso de sus teorías.

Leo Kanner: Norteamericano de origen austríaco publica en 1943 el artículo “Trastornos autistas del contacto afectivo” (Autistic Disturbances of affective contact) , en Nervous Child 2 (217-250). En dicho artículo plantea un cuadro clínico llamado Autismo con entidad patológica característica de la infancia y distinta de la esquizofrenia.Despues del éxito de esta publicación acuña la expresión “Autismo precoz infantil”.

En la misma época, Dr. HANS ASPERGER, médico austríaco, publica ” La psicopatía autística en la niñez”. (1944). Ambos autores escriben sobre el mismo argumento sin saber el uno del otro, pero contrariamente a Kanner, que tuvo una gran notoriedad a nivel mundial, Asperger fue ignorado fuera de los países de habla alemana. A partir de los 50 se inicia la comparación entre ambos y es a partir de los 80 con Lorna Wing ( autora de la terminología Trastorno del Espectro Autista) que Asperger y su síndrome cobra una especial relevancia. Asperger trata de demostrar que:

1-Hay diferencia entre esta dificultad y la esquizofrenia,

2-Saca a los niños de las camas del hospital ofreciéndoles un lugar de interacción en la normalidad y,

3-Considerando el número elevado de varones, plantea que la psicopatía autística es una variante extrema de la inteligencia masculina, entendida como capacidad de abstracción, y por lo tanto, su exceso provocar la pérdida de las relaciones con lo concreto, con los objetos y con los seres humanos.

Resumiendo las aportaciones de cada uno:

DR.LEO KANNER. “Los trastornos autistas del contacto afectivo”. (1943).Es un trastorno que se detecta a través de las dificultades en:

• -Relaciones sociales.

• -La comunicación y el Lenguaje.(Retraso o no adquisición).

• -La insistencia en la invarianza del ambiente.

• Cierta habilidad motora.

• Inteligencia comprometida en un buen número de casos con posibilidad de retraso mental.

• Representación de ambos sexos, aunque con mayor frecuencia en varones.

Dr. HANS ASPERGER.” La psicopatía autística en la niñez”. (1944).Los síntomas que determinan el trastorno son:

• Limitación relaciones sociales. • Lenguaje peculiar (anomalías prosódicas y pragmáticas: melodía, empleo no

comunicativo.) • Compulsividad y carácter obsesivo. • Siguen impulsos de carácter interno y ajenos al medio. • Inteligencia selectiva. Idiots savants. Puede ser normal. • Retraso en el desarrollo psicomotriz con torpeza o disarmonías motrices. • Preferentemente varones en un tanto por ciento muy elevado.

A partir de aquí se inicia un recorrido sobre el autismo que se puede resumir en:

• 1-Teoría psicógena. Etiología basada en el vínculo materno-paterno-infantil.

Desde el psicoanálisis, M. Klein ya había iniciado su proceso en el campo de la “psicosis infantil”con la publicación de Dick (1930). Para ella sus dificultades “No son sino consecuencia de su falta de relación simbólica con las cosas”.

A partir de allí, diferentes autores Mahler, Bettelheim, Winnicot, Meltzer, Bick, Tustin, Bion, Dolto…. Situaron el trabajo con la psicosis infantil y/o autismo utilizándolo como sinónimos( Mahler , Bettelheim , Tustin, Meltzer, hablan de autismo) . Sitúan la etiología dentro del campo del vínculo Materno-Paterno filial.

• 2- A partir de los 60. Estudios del autismo y psicosis en términos de Alteración cognitiva: Esta alteración explica las: dificultades en la utilización de la capacidad intelectual, en la relación, en el lenguaje, la comunicación y la flexibilidad mental. Se incluyen aquí las teorías de:

-Delacato: El autismo es producto de un exceso o defecto de sensibilidad sensorial. Hay una perturbación en los umbrales sensoriales producto de una dificultad en las conexiones neuronales iniciales. De ahí los métodos TOMATIS, o de Estimulación sensorial que hay en la actualidad.

-Enfoque Etológico de Tinbergen : sistema funcional de relación del ser humano como especie en términos de acercamiento-evitación. En el autismo predominio de la evitación y dificultades para el acercamiento.

-Teoría de la Mente (ToM) . Neurólogos actuales que configuran al autismo como Déficit de la Teoría de la Mente, Déficit de Mentalización: Baron-Cohen, U.Fritz, Leslie, Pernac, Damasio etc.

• 3-Enfoque actual, 1990- actualidad: Se considera a los trastornos autistas y psicóticos dentro de una perspectiva evolutiva: Suponen una desviación cualitativa importante del desarrollo normal. De ahí la anulación del termino Autismo o Psicosis Infantiles. Se les denomina Trastornos del Desarrollo. Así DSM-III se denominó Trastorno Global del Desarrollo y en el DSM-IV Trastorno Generalizado del Desarrollo(TGD). Este punto implica consecuencias en la concepción del autismo:

-Interés por encontrar la causa orgánica del autismo.

-Inclusión del autismo en el campo de la discapacidad, ya no de los trastornos mentales. Así el tratamiento es una reeducación de su disminución, un entrenamiento mental con el que progresar para conseguir erradicar los comportamientos deficitarios y, por lo tanto, una adaptabilidad cada vez mayor al entorno ( al sistema).

-Se ha propuesto y parece que va calando la nueva nominación para el DSM-V: Trastornos de Espectro Autista.

¿Qué es el TGD en el DSM-IV: una descripción más exhaustiva de los parámetros de Kanner:

DSM-IV. Trastornos generalizados del desarrollo. Criterios para el diagnóstico de los trastornos autistas.

A. Cumplir seis o más apartados de los criterios I-II-III:

I. Alteraciones cualitativas de la interacción social, manifestado al menos por dos de:

1. Alteración importante de la comunicación no verbal: contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

2. Incapacidad para desarrollar relaciones con sus compañeros adecuadas al nivel de desarrollo

3. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses u objetivos (no mostrar, traer o señalar objetos de interés)

4. Falta de reciprocidad social o emocional

II. Alteración cualitativa de la comunicación verbal o no verbal, manifestado al menos por dos de:

1. Retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje verbal, sin intentar compensarlo mediante medios alternativos de comunicación: gestos o mímica

2. En sujetos con un desarrollo del lenguaje adecuado, falta de capacidad para iniciar o mantener una conversación con otras personas

3. Utilización estereotipada o repetitiva del lenguaje o tener un lenguaje idiosincrásico

4. Ausencia de juego realista espontáneo, variado o de juego imitativo social adecuado a la edad de desarrollo

III. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas o estereotipadas, manifestado al menos por uno de los siguientes:

1. Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de intereses, que resulta anormal, sea por su intensidad o por su objetivo

2. Rutinas o rituales específicos aparentemente inflexibles, no funcionales

3. Estereotipias o movimientos repetitivos de las manos o del cuerpo

4. Preocupación persistente por ciertos objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en al menos una de las siguientes áreas, que aparecen antes de los 3 años de edad: a) Interacción social; b) Lenguaje comunicativo c) juego simbólico o imaginativo.

C. Descartar un síndrome de Rett o un trastorno desintegrativo Infantil

TRASTORNO DE ASPERGER

Criterios diagnósticos resumidos del DSM-IV-TR.

A. Trastorno cualitativo de la relación (al menos dos de las siguientes):

1. Conductas no verbales: mirada a los ojos, expresión facial, posturas corporales y gestos para regular la interacción social

2. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo

3. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (p. ej., de conductas de señalar o mostrar objetos de interés)

4. Falta de reciprocidad social o emocional

B. Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos y estereotipados (al menos una de las siguientes):

1. Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido

2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales

3. Estereotipias motoras repetitivas (p. ej., sacudir las manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc.)

4. Preocupación persistente por partes de objetos

C. Discapacitante (social, ocupacional u otras)

D. No existe un retraso clínicamente significativo en el lenguaje

E. No existe un retraso cognitivo-adaptativo

F. No cumple criterios de otros trastornos generalizados del desarrollo, autismo ni esquizofrenia.

¿Qué me interesa de lo que hemos planteado hasta ahora?: me interesa la propuesta psicoanalítica como medio de responder a la pregunta acerca de la etiología y el tratamiento, la teoría de la mente como algo que nos actualiza y nos da palabras para pensar y abordar las dificultades del autismo y , bien trabajado, la etiqueta del DSM-IV nos ayudaba en el trabajo con los padres ya que abre posibilidades de acercamiento a la enfermedad y resta la palabra autismo que sí genera una gran inquietud y desasosiego .

Me centraré en el TEA incluyendo Autismo y Síndrome de Asperger, viendo las semejanzas y las diferencias entre ambos. Para ello, cuando mencione TEA es que lo podemos aplicar a ambos diagnósticos. Cuando quiera plantear la diferencia nombraré el síndrome concreto al que me refiero.

ETIOLOGÍA DEL AUTISMO:

Se admite desde todas las corrientes que el TEA es Multicausal, es decir, no existe una única variable sino toda una serie de circunstancias que están íntimamente entrelazadas, de tal manera que no existe una sin las otras. Las dividiremos para una mejor explicación de ellas. El TEA es muy grave, como para pensarlo sólo desde una única variable. Hablaremos pues de:

1-FRAGILIDAD FISICA y/o PSIQUICA DEL INFANT:

En el relato de la historia clínica desde del inicio de la vida del niño con TEA nos encontramos con dos posibilidades:

-La fragilidad física determinada por avatares orgánicos constatados:

A- Neurológicos:

-Prematuridad con dificultades neurológicas asociadas: Paciente X : TRA, parto gemelar, prematuridad excesiva( menos de siete meses de embarazo), incubadora, hidrocefalia detectada desde la incubadora, válvula de drenaje.

-Encefalitis neonatal .Paciente Y : A los tres meses, crecimiento excesivo del cerebro, hidrocefalia, válvula de drenaje, hospitalización durante dos meses, (posteriormente depresión materna, huida del padre ( empezó a correr)(Muerte del hijo esperado, amado,. idealizado y caída brutal del narcisismo materno y paterno).

-Epilepsia precoz: (Paciente Z): Focos irritativos detectados en el primer mes de vida, convulsiones, crisis epilépticas controladas a partir de los 2 años ( aprox).

B-Inmunológicos: Alergias diversas, dermatitis atópica severa, celiaquías, intolerancia a la lactosa. (Paciente A: métodos de baño con avena, medicación antialérgica, alimentación poco agradable, electroterapia ….).

C-Sensoriales: Dificultad manifiesta ante los estímulos sensoriales auditivos o visuales o reconocimiento excesivo de estos: (Paciente B): Incapacidad de adaptarse a los ruidos cotidianos, todo le produce angustia manifiesta, rechazo, se tapa la cara, los oídos, se esconde debajo de los muebles. Nació el 23 de junio. (Paciente C): (A los 2 años, situación traumática en un espectáculo de música con payasos, desde entonces es imposible llevarlo a ningún lugar en el que haya instrumentos, suene música..etc) Hipersensibilidad manifiesta incapacidad de escuchar música u otros sonidos.(Paciente D) Oído musical y para la melodía de las lenguas, excepcional .Puede hablar la lengua que quiere después de escucharla. Sólo necesita aprender el vocabulario y alguna regla gramatical.

A veces es el no-oír, el no girarse, el no responder a los requerimientos paternos lo que lleva a consulta a los padres (después de descartar dificultades auditivas).

-La fragilidad psíquica que se manifiesta de dos maneras:

A-Desde muy temprano: En términos de pasividad extrema, de ausencia de respuesta, ausencia de todos aquellos comportamientos del niño que permiten dar cuenta de su implicación o conexión: mirada, sonrisa, protodeclarativos ( Mostrar objetos o situaciones, compartiendo el interés hacia ellos, señalar)protoimperativos ( gestos y vocalizaciones para llamar la atención del otro, para pedir)

B- Despues de un periodo normal:

-“Domía y comia, era un niño absolutamente tranquilo, era tan bueno, tan dócil, no se quejaba de nada, lo podías llevar a cualquier sitio sin problemas….. como si no estuviera.(Esto nos llevará a pensar cuando hablemos de los padres de cuál era el nivel de relación entre ese niño y los padres)

-En estos casos, aparece un primer periodo de “fase muda” de expresión de la enfermedad,- con inicio de ciertas respuestas “tipo simbólicas” por parte del niño, como balbuceo, inicio de algunas palabras -que se rompe a partir de un suceso, interno o externo, que puede o no tener consideración de traumático (puede ser un suceso aparentemente banal) pero que para este niño lo es. Se detecta un desmoronamiento psíquico absoluto a partir del cual ya nada es igual, tanto desde la mirada de los padres como desde las manifestaciones sintomáticas del niño. La enfermedad empieza a hablar.

Asi: D era un niño perfecto hasta que a los 20 meses requiere una intervención quirúrgica de un lacrimal ( se le infectaba con constantes conjuntivitis ya que no

drenaba convenientemente). La madre explica ver la mirada de terror del niño cuando lo llevan al quirófano y detectar su mirada perdida cuando, al cabo de media hora, lo vuelven a traer. La sedación había sido muy corta y la operación con anestesia local. Desde entonces la madre va afirmando cada vez más angustiada su no- progresión, su estancamiento y su aislamiento, pérdida de palabras que ya decía, de protodeclarativos y de protoimperativos. Podemos pensar en cómo cambió también la mirada de la madre hacia este chico al ver su mirada alterada tras esta pequeña intervención.

E: Era un niño alegre, espabilado, perfecto hasta que la madre debe ausentarse durante una semana cuando Y tenía 18 meses. El motivo de la ausencia fue la enfermedad y muerte de la abuela materna que, si bien ya estaba en una situación difícil , se precipita sin que la madre de E pueda despedirse ya que vive en un lugar bastante alejado de la geografía peninsular. Y queda al cuidado de sus hermanas, mayores y ya independientes y del padre. No obstante la madre detecta, al volver, que las cosas han cambiado sustancialmente. Lo ve alterado, inquieto, torpe con el movimiento y, si bien no ha dejado de hablar, la madre siente que no se expresa igual, que le es más difícil entenderlo y que no conecta igual con él. Siente que se lo han cambiado.

F- Será el nacimiento de su hermano a los 15 meses, lo que provocará un cambio en la relación con el y el mundo. Deja de señalar, de mirar, no evoluciona su lenguaje, permanece sentado largos ratos de tiempo mirándose los pies, las manos… ajeno al mundo.

Estos sucesos, que en otros niños podrían no ser más significativos que los de una situación incómoda o difícil en la vida cotidiana se convierten para ellos en la constatación de que algo previamente en su psiquismo no funcionaba bien.

Este es también un punto importante, que ya quiero señalar, además de los que hemos planteado, en la diferencia entre el Autismo y el síndrome de Asperger: El momento del desencadenamiento:

-En el Autismo precoz: las dificultades se observan ya precozmente en el primer año de vida y no se puede identificar el momento preciso de desencadenamiento.

-En el Síndrome de Asperger ( o psicosis infantil) : puede precisarse el momento de desencadenamiento después de una fase aparentemente muda de la enfermedad.

2-DIFICULTAD EN EL PROCESO DE SIMBOLIZACIÓN.

La hipótesis que seguimos en la etiología del TEA (Desde M. Klein hasta los autores actuales) es que tiene una trágica, terrible, imposibilidad de acceso a la capacidad simbólica del ser humano.

Una buena manera de entender la dificultad , suele ser comprender la normalidad. Así nos podemos preguntar:

1-¿Para que sirve lo simbólico?

2-¿Cómo se configura?.

1-Respondiendo rápidamente a la primera, aunque ahora lo desglosaremos mejor, la capacidad simbólica del ser humano nos permite:

-La estructuración de nuestra subjetividad, la apropiación de nuestra individualidad y nuestro ser en el mundo de manera autónoma e independiente.

-La interrelación y comunicación con el entorno, los otros, el mundo. La afectividad.

-La capacidad cognitiva o de adaptación al mundo ( en términos piagetianos: el avance del hombre como especie se basa en su capacidad de adaptación al mundo gracias al desarrollo de su capacidad intelectual, otra cosa es que el mundo no se está adaptando tan bien a nosotros).

2-¿Cómo se configura?. Pensar esto supone pensar el vínculo que el individuo humano establece desde el momento en que nace,( e incluso ya en los últimos meses de embarazo por lo que ahora se está comprobando en muchos experimentos ), entre él y los adultos ocupados de su cuidado ( adultos que cumplen la función materna y la función paterna). Porque es a través de este vínculo y cuando este vínculo se lleva a cabo de manera adecuada que se genera este proceso.

Empezamos con Winnicott. Lo que nos plantea es muy didáctico e interesante:

Cuando el bebe llega al mundo y ya incluso en la última etapa del embarazo se produce en la mama un estado que llamará Holding Materno o Preocupación Maternal Primaria. Según Winnicott “corresponde al estado especial en que se encuentra la mayor parte de las madres al final del embarazo y primeras etapas del nacimiento de su hijo , en el cual están naturalmente orientadas hacia este personaje central – el bebé – y saben lo que él está sintiendo”. Este estado conlleva una situación podríamos llamar inconsciente en el que la mama está dispuesta a considerar el cuidado de su bebe como prioritario a todos los demás aspectos de su vida ( Por esto soporta el sueño, la falta de tiempo y todas las renuncias que la maternidad suponen en este momento sin dejar de querer al bebe: Sólo verlo, ofrecerle sus cuidados, interpretar sus gestos.. ponerle palabras a lo que el bebe hace llena de sentido la relación con el

bebe y le permite estar allí). No olvidemos que en la vida de esta mama hay otros aspectos que coexisten: es mujer de un señor ( que a su vez es padre de ese bebe) es trabajadora en, es madre de , es hija de, es amiga de……..etc….

En este inicio pues de la relación el bebe siente (sentir no en el campo del sentimiento sino en el de las sensaciones) que ante diversos estados fisiológicos: hambre, sed, molestias corporales, suciedad, frio…. Va recibiendo el placer de la eliminación de ese displacer pero también algo más: afecto, palabras y explicaciones a lo que le sucede, hechos, movimientos que rodean todo esto. Se van creando, gracias al cuidado de los adultos que rodean al bebe) lo que llamaremos niveles de integración entre lo sensorial y lo emocional (la emoción es el argumento, la explicación de la sensación). La repetición de estas secuencias genera en el bebe marcas sensoriales: por ejemplo el contacto piel a piel de un bebe con el pecho de la madre imprime una marca sensorial, que intentará reproducir( intentará buscar la repetición) por ejem. con un chupete. El chupete será una equivalencia sensorial y el bebe puede empezar a establecer equivalencias sensoriales: el dedo, ponerse cosas en la boca. Y esto es lo que Winnicott denomina pre-simbolos o precursores del objeto (son objetos provistos por la madre ,no han sido inventados o descubiertos por el, y suelen ser partes del cuerpo del niño o de la madre o objetos que le presta: chupete, olor de una tela..) El niño encuentra cosas que permiten sentir la sensación o sensaciones que siente en el contacto con la madre, pero sin estar en contacto con ella. De este modo puede esperar sin desesperarse la llegada de la madre. Aún son Pre-símbolos porque aún no sustituyen del todo a la madre, aún no sirven para representar lo que no está sino que cumplen la función de signo de la madre y de consuelo:” Esta para alguien en lugar de algo, en algún aspecto”.

Hacia los 8 meses, ( permanencia del objeto, inicio de las coordinaciones , mayor mielinización y control postural, estadio del espejo, angustia del octavo mes) estos presimbolos ya se van convirtiendo en algo que permite que el bebe pueda empezar a representar mentalmente:

-Representarse a la mama mentalmente.

-Imaginarla y saber que está dentro de su cabeza, en su imaginación y recordarla cuando no esté y aunque no esté. Es decir que con la representación mental puede tener la realidad dentro de él, no hace falta que esté fuera y, como entenderá años después, operar sobre ella.

-Nombrar para conseguir que venga: Llamarla mama como medio de conseguirla cuando no está. La palabra mama nos da cuenta de que ha iniciado el proceso de simbolización, ya representa al objeto ausente, a la madre aunque no la vea, no la toque, y sólo la pueda tener mentalmente , a través de su recuerdo. Inicio del lenguaje como medio de comunicarse con el mundo y de hacerlo igual que todos los demás.

Economía de la palabra( las palabras condensan , facilitan , son más rápidas y efectivas que los gestos o las miradas).

-Utilizar el pensamiento y la palabra supone siempre tener que tolerar un tiempo de espera y también la incertidumbre de la reacción del otro, que no tiene porqué colmar o cumplir con lo que está pidiendo.

-El lenguaje o el símbolo permite la vivencia de que la madre es una persona separada y diferente de él y de que él es alguien que siente sus propios deseos y necesidades, es decir, que tiene un sentimiento de si mismo.

-Creación, esta vez por parte del niño , que descubre y elige un objeto que representa y sustituye a la madre en ausencia de ella. El Objeto transicional, que será como llamará Winnicott a esos trapitos, peluches, ositos que el bebe utilizará para soportar la falta de la mama y para revivir el tiempo feliz de la reunión con ella. Para que el objeto transicional sea creado es necesario que este tiempo feliz se pierda después de haber tenido la oportunidad de experimentarlo de una manera óptima. Tiene lugar en la segunda mitad del primer año, hacia los siete- ocho meses, y le servirá como defensa contra la angustia que surge de la amenaza de separación y abandono. Por ello tiene lugar cuando el niño se siente sólo o abandonado. Los OT Son muy importantes porque le permiten esperar, incrementar la tolerancia a la frustración y el sentimiento de continuidad.

Como se manifiesta el desarrollo de lo simbólico en el ser humano? Resumiendo: A través de cuatro grandes aspectos:

-Lenguaje y capacidad de comunicación verbal, no verbal, gestual, simbólica (predominio de los símbolos en Twitter, MSN.

- Imitación diferida: Capacidad de imitar, de identificación aunque el modelo no está delante.

-Juego simbólico: capacidad de representación de la realidad cotidiana, haciendo activo lo vivido pasivamente, con libertad y espontaneidad para realizarlo, permitiendo la diferenciación entre la fantasía y la realidad.

-Desarrollo de la imaginación, la fantasía, los sueños y la creatividad.

Pero lo más importante para que todo esto se configure es que se cumplan dos movimientos :Inicialmente la función materna , a través de su Preocupación Maternal Primaria pueda ayudar al bebe a integrar las sensaciones con las emociones , a unificar .Y, al mismo tiempo, gracias a que la “madre es suficientemente buena, no perfecta” la madre puede no estar porque necesita ausentarse físicamente, o no responder inmediatamente a los imperativos de su bebe, o necesitar buscar en otro ( función paterna) la ayuda, aprobación, apoyo, consuelo, confirmación , afecto, cuidado, placer

que ella también precisa y que el bebe no le puede dar, es decir, puede frustrar, afligir y angustiar a su hijo dentro de un equilibrio óptimo,. Y es este segundo movimiento lo que le ayuda al bebe a iniciar el proceso de separación, de despegue y subjetivación.

Winnicott hablará de: Integración( Dependencia extrema), Fase de Personalización (Desde Dependencia Relativa a Independencia), Fase de Relación de Objeto.

Asi es en esta ausencia y gracias a ella que el bebe va configurando su capacidad de simbolizar, de representar. Para llamarla tiene que no-estar, para desearla tiene que no rellenar todas sus carencias.

ETIOLOGÍA DEL AUTISMO.

WINNICOTT:

Siguiendo con lo anterior lo que ocurre en el TEA es que no se puede configurar ese mundo simbólico tan necesario para que el ser humano se humanice.

A nivel General,El niño TEA tiene un fallo en la capacidad de utilizar presimbolos y de desarrollar el proceso simbólico y la comunicación verbal. No ha podido percibir el Holgding Materno, debido a sus dificultades físicas, psíquicas, junto con las que vendrán de la función materna.No ha podido introyectar , almacenar en su mente las sensaciones de la relación con la madre e integrarlas a través de la emoción. Asi, o bien no se daría ninguna integración desde un momento muy temprano de la vida ( como en el Autismo) o lo han hecho tan levemente, tan frágilmente que cualquier tropiezo en la vida ( llegada de un hermano, la entrada en la guardería) ha derrumbado sus frágiles conexiones y debe recurrir a la autosensorialidad para sobrevivir y contener la angustia, como en el Sindrome de Asperger.

El niño con TEA Podrá establecer equivalencias sensoriales pero no llegara a alcanzar un pensamiento y un lenguaje simbólico , quedándose en un estado mental donde predominan los presímbolos y los signos. Esto le lleva a sentirse impotente, desvalido, vacío, con riesgo desesperante de no existencia, de no ser nada. Es decir, amenazado por el riesgo de experimentar ansiedad catastrófica (ansiedad más primitiva del ser humano que corresponde a un pánico de desaparecer, en un vacío sin fin, en un no existir). De ahí su hipersensibilidad frente a ciertos estímulos. También al quedar alterado el proceso de identificación con los cuidados de la función materna. Se autoprotege de experimentarla a través de la autoestimulación de sus sensaciones. Esto lo fija en un estado físico de no contacto emocional, donde no pueden surgir ni emociones ni fantasías e imaginaciones que siempre van unidas a las emociones. Solo existe lo tangible y físicamente presente. Los recuerdos, las imaginaciones, las fantasías y pensamientos son intangibles, por lo que están bloqueados y la vida mental no puede desarrollarse. Captaran a los objetos y a las personas sólo por la sensación que le producen, sin reconocimiento de sus cualidades, sin poder profundizar en su

estado mental e identificarse con ellas. Utiliza los objetos como algo que lo protegen, lo contienen y le dan sensación de autosuficiencia. Son objetos que reemplazan a la madre, excluyéndola, en vez de sustituirla. Son objetos que no le permiten almacenar dentro de él las experiencias de bienestar recibidas de la madre que le darían sensación de seguridad y continuidad. De ahí la incapacidad de tolerar cualquier pequeña frustración ante la sensación permanente de catástrofe. En el espejo verán su cara pero no verán la emoción que hay en su cara, la verá físicamente pero no podrán captar si están contentos, tristes, asombrado..etc. y esto nos ayuda a entrar en Lacan.

LACAN:

Trabaja en muchos momentos de su teoría dando cuenta de la estructura psicótica y sus avatares. En este recorrido no podemos hacer un planteamiento muy exhaustivo de sus ideas y sólo lo haremos recogiendo aquellos aspectos que nos interesan para dar cuenta de la etiología del autismo y orientar nuestra práctica.

De entrada, no diferencia entre psicosis infantil o adulta , proponiendo una misma estructura para ambas. No obstante si que, a partir de sus teorizaciones y de los autores actuales ( recomiendo en este recorrido a Antonio di Ciaccia y a Martin Egge, fallecido este verano, ambos trabajando y dirigiendo las fundaciones de Antenne 110 de Bruselas, Antenna 112 de Venecia, respectivamente y a los libros, artículos que han ido publicando en diferentes revistas), podemos plantearnos diversas hipótesis acerca del TEA.

Lacan propone que cada niño, cuando nace se situa como objeto de los cuidados maternos. Objeto en tanto la madre para desear tener un hijo realizó ,previamente, la equivalencia pene= niño desde la resolución ( o no) de su propio Edipo. Si esta es la posición inicial del infans respecto al Otro ( la función materna), será necesario un recorrido por etapas cruciales e ineludibles para alcanzar el estatuto de sujeto . Estas etapas son el Estadio del espejo y el complejo de Edipo. El Edipo será la estructura normativa universal, estructura simbólica que preexiste a cada sujeto y le da al niño un lugar en el mundo, a partir de sus referentes principales, el padre, la madre o las personas que ejercen esta función: la función materna o paterna.

En el estadio del espejo describe el momento inaugural en el que el infans humano inicia la formación del yo. Supone el momento que, en el intervalo entre los 8 y los 18 meses, el infans se reconoce en el espejo, en una edad en la que a duras penas puede sostenerse en pie. El niño en su condición de “cuerpo en fragmentos” “cuerpo fragmentado”, de no sujeto aún, reconoce la propia imagen fuera de sí, en el espejo. Y esta imagen la ve entera, unificada. Es un descubrimiento que determina y forma al yo humano pero con un desdoblamiento: lo que reconoce allí es su yo-moi imaginario (es una imagen) , a diferencia del jo –je simbólico que es el sujeto del inconsciente. Cuerpo

fragmentario que tiene a diferencia de la imagen entera que ve allí, porque se inicia en un momento en que aún no está del todo mielinizado y aún no puede controlar y coordinar a nivel motriz ni sensorial todo su cuerpo.

El estadio del espejo se plantea en tres etapas lógicas, no sólo temporales:

En un primer momento: El niño percibe el reflejo del espejo como un ser real al que intenta captar o aproximar. Reacciona a esta imagen con una mímica de regocijo, pero todo parece indicar que la presencia en el espejo, es decir, que esa imagen que es su imagen es reconocida como la imagen de otro real (aquí nos equiparamos al animal, al mono, a los pájaros).

En un segundo momento: El niño va a comprender que el otro del espejo no es más que una imagen y no un ser real. Ya no trata de coger la imagen porque sabe que allí no hay nada.

Tercera etapa: Ya no sólo reconoce al otro del espejo como imagen, sino que, además, es el reconocimiento del otro como su imagen: El reflejo del espejo es una imagen y esa imagen es la suya. La imagen total del cuerpo resulta estructurante para la identidad del sujeto por medio del propio cuerpo.

Se constituye para Lacan una matriz simbólica con dos vectores fundamentales:

1-La capacidad de desdoblar el campo en real e imaginario, o lo que es lo mismo, capacidad de otorgar al campo de lo imaginario el estatuto de tal: inicio de lo imaginario, de la fantasía, de las representaciones mentales.

2-La imagen del cuerpo unificado versus la sensación de fragmentación, de cuerpo atomizado, hace que el infans reprima ese cuerpo para alienarse completamente en la unidad de la imagen, en esa forma unificada con la que se identifica. Es pues formadora del yo porque es la matriz de un yo que desde entonces va a ser la alienación (del latín, enajenado, venta, pasar a ser otro, embelesamiento) a esta imagen especular y la represión de los datos del desmembramiento corporal. El niño se identifica, es decir, distingue y diferencia esa imagen que es la suya, y una vez es capaz de capturar su propia imagen, de reconocer esa cara como suya, queda marcado para toda su existencia. En este reconocimiento tiene lugar lo imaginario: poder de fascinación de la imagen, transformación que le produce alienándose y el desconocimiento ya para siempre de lo real que esto trae.

3-La identificación primitiva es la raíz de las posteriores identificaciones del sujeto. Así del espejo deriva tanto el “yo soy ese” como” el querer ser”, el objeto del deseo en el cual se aliena que proviene de la pregunta que surge allí de ¿Qué desea el Otro? La respuesta es quiero ser lo que el Otro desea. De ahí su alienación.

Porque lo importante de todo este proceso es no tanto o no solo verse y reconocerse en el espejo sino el hecho de que el ver esta imagen esté sostenido por la mirada del Otro, del primer Otro o función materna, es decir, que para reconocerse tiene que haber recibido por parte del Otro un “ese eres tu” y “eres muy importante para mi”. La matriz simbólica es el Deseo de la Madre, que le da a su hijo un lugar de falo imaginario. Y este falo imaginario es la imagen con la que el sujeto se identifica, de ahí su identificación narcisista y primordial y la configuración de la célula narcisismo-madre fálica.

El complejo de Edipo se inicia con esta última fase del espejo, que es a su vez el primer tiempo del edipo: La relación que hay entre la madre y el hijo es una relación de deseos: la madre desea el falo y trata de capturarlo poseyendo al hijo. El hijo obturó su deseo y la madre fálica es la madre del colmamiento ideal. Desde el hijo, se ha identificado con el objeto del deseo de la madre, ya que al reconocerse en el espejo reconoció cual era el deseo de la madre; su perfección es absoluta porque obturó el deseo de la madre , de ahí su narcisismo. Asi se configura desde el niño, la Omnipotencia absoluta del Otro.Desde la madre el cumplimiento de todo su deseo, no necesita nada mas.

El segundo tiempo del Edipo: Interviene el padre, para ser más precisos la función del padre o del Nombre del Padre. Su función es escindir, cortar, separar esta dupla narcisismo-madre fálica. Así la madre se verá privada de su falo y el niño obligado a cuestionarse su identificación fálica y al mismo tiempo renunciar a ser el objeto del deseo de la madre. El padre simbólico introduce la castración para poner a cada uno en su lugar, y otorgar al hijo su subjetividad.

El tercer tiempo: Gracias a la operación de separación, el hijo puede acceder al orden simbólico, configurar su deseo a través de las identificaciones secundarias, del ideal del yo y como decíamos encontrar su lugar en el mundo.

Por lo tanto, la estructuración del sujeto humano es un movimiento que va de la alienación al Otro a la separación de ese Otro.

ETIOLOGIA A PARTIR DEL PENSAMIENTO DE LACAN.

Lo que observamos en la clínica es que en el Autismo infantil precoz se detecta un fracaso en la asunción de la propia imagen. No pudo atravesar la etapa de unificación. No hay proceso de alienación y, por lo tanto, sólo aparece la fragmentación, la no unión. No es separación, ya que no ha habido nada unido que deba ser separado.

Ha habido un bloqueo en la relación con el Otro y su dificultad radica en la dificultad de un agarre simbólico del niño a su Otro. Al no haber podido sentirse reconocido por

el Otro, en este “ese eres tu”, no está anclado en el Otro y su deseo ( lo que, como hemos visto le permitiría orientarse en el mundo a través de ese ¿Qué quieres de mí? ). El Otro para el autista es Omnipotente, Absoluto, e Imposible de barrar (Si no tiene ningún deseo no estará barrado). Por esto no tiene efecto pacificador, de dar seguridad sino persecutorio, perturbador. De ahí el encierro en su concha, su rechazo activo de lo que viene del Otro, la evitación de la mirada, la falta de risa ante la madre…

De ahí también la exclusión del campo de lo simbólico y por lo tanto del campo del lenguaje. Al no incluirse en las leyes del lenguaje, en las leyes de la vida, el lenguaje le aparece desde la vertiente mortífera, real, inaccesible e ininteligible (las palabras que se le dirigen adoptan el valor de real traumático y le llegan como una violencia).

El síndrome de Asperger tuvo cierta posibilidad, muy precaria, de atravesamiento del espejo pero no pudo llevar a cabo el proceso de separación, de ruptura de la célula narcisismo-madre fálica y, por lo tanto, de diferenciación entre el Otro y el yo a nivel simbólico. El Otro para el Asperger es Omnipotente y hay un agarre pero sólo imaginario y narcisista. El Otro tiene obturado su deseo a través del lugar que ocupa como falo, en una unión indisoluble, imposible de diferenciar. En este caso hay un lenguaje pero no simbólico. Hay un rechazo de la angustia constitutiva y estructurante como manifestación de la falta y la carencia.

Hay también un rechazo al Otro pero que surge a partir del desmoronamiento que un suceso interno o externo produce en el infans. Es entonces cuando el agarre puramente imaginario al Otro se rompe, ya que revela su inconsistencia y su incapacidad para repararlo de los efectos que tiene el encuentro con ese suceso traumático que se presenta como real, sin poderse simbolizar. Se inicia entonces una desregulación de esa matriz simbólica que permitió el tiempo de la unificación, del reconocimiento en el espejo y se manifiesta por la pérdida de los ítems evolutivos conseguidos, pérdida de las palabras, del interés por los objetos, de la mirada. Como dijimos pueden ser sucesos banales o más importantes : separaciones, nacimientos de hermanos, intervenciones, entrada en guardería.

Para acabar, en la relación de amor, afectiva con el Otro hay también una diferencia entre la posición autista y la posición de síndrome de Asperger o simbiótica. En la primera, Autismo, no hay ningún tipo de alienación con el Otro , al no haber alienación no hay relación afectiva con el otro, no hay deseo de ser lo que el otro quiere que sea. De hecho trata de hacer todo solo, de no recurrir nunca al Otro. Para él ser amado es peligroso, es ser gozado. (G no podía acercarse a su madre, sí lo hacía en cambio con el padre a través de las canciones que el padre le sabía cantar).

En la segunda, Síndrome de Asperger, el infans está alienado físicamente al Otro. Se le aferra para que no se escape a su control, intentando anular su libertad. En la medida

en que el Otro lo completa, no puede renunciar a su presencia real porque si desaparece, desaparece también el, se siente caer, es descartado. La paradoja es que ser amado supone ser sujetado por el Otro, pero si no está no me siento nadie.

(Paciente H: Que la madre le diga que vaya sólo el tramo del patio hasta la puerta de la clase, lo descompone, le hace sentirse no amado, abandonado, roto. Viene a la consulta desencajado, sin hablar, y juega con el muñeco Potato de Toy Story a quitarle las partes de la cara, a tirarlo a la basura, Suele interesarse por muñecos con estructura fragmentada y alienante: Pinocho, titella de madera y alienado al otro, de quien depende para caminar, sin alma,; Scully y Potato de Toy Story, los fabrica en plastilina y luego los pega uno a otro o los fragmenta y los tira. Colegas en el bosque porque están siempre pegados y no se pueden separar)

TEORIA DE LA MENTE:

Según esta teoría todas las personas nos relacionamos afectiva y socialmente gracias a una capacidad que se ha llamado Teoría de la Mente: Tener representaciones mentales propias o ajenas. Tener esta capacidad supone ser capaz de atribuir a los otros estados mentales, poder inferir sus creencias y deseos, anticipar en función de ellos las conductas ajenas , es decir: leer la mente del otro.

Lo que falla en el Autismo es esta capacidad y las consecuencias de este fallo son:

-Carece de guías conceptuales para interpretar y predecir conductas ajenas. Las conductas de los demás le resultaran incomprensibles.

-Tendrá dificultad en desarrollar la comunicación de tipo mentalista, por lo tanto ausencia o retraso de capacidades declarativas.

-Si conversar es intercambiar ideas mutuamente relevantes en contextos de interacción simbólica que exigen “ponerse en la piel del otro”, es absolutamente difícil para una persona que tiene “una ceguera especial para lo mental”: no tiene capacidad de pensar sobre los pensamientos de los demás, no captan el engaño, las segundas intenciones, la ironía, la broma etc.

-Esto hará que las razones del porqué los demás actúan queden absolutamente confusos para ellos. Esta vulnerabilidad les impide conocer y comprender las emociones suyas y de los demás. La mayoría pueden mostrar emociones simples: rabia, terror, alegría y tristeza (aunque inusualmente o fuera de contexto), pero no comprenden ni muestran emociones mas complejas o sofisticadas: orgullo, culpa, vergüenza, sorpresa, compasión, competitividad.

3- FRAGILIDAD DE LOS PADRES:

La teoría psicoanalítica ha tenido fama de excesivamente culpógena especialmente en el caso del TEA. Bettelheim ha quedado como esa posición radical con el planteamiento de “madres refrigerator” , padres desafectivizados, intelectuales, racionales y fríos, y su propuesta de sostener la cura al margen de ellos, expulsándolos del proceso terapéutico. También otras palabras quedan dentro de este imaginario de la culpa que no se puede soportar: madres simbióticas, madre fálica, madres incapaces de generar un vínculo adecuado….

De hecho, podemos pensar que quizás son acepciones no muy bien entendidas, pero sobre todo no muy bien explicadas.

Asi, la acepción de madre fálica como madre que utiliza a su hijo como su objeto y que no se quiere desprender de él, atrapándolo para ella, rechazando la entrada de nadie más en esa relación es una versión psicopática, perversa , y por lo tanto no ayuda a entender bien lo que ocurre en el TEA.

Lo que me interesa plantearos es ¿Por qué la madre es fálica, refrigerator, establece un vínculo deficitario o defectuoso con el hijo? En este sentido propongo definir a la madre fálica a aquel tipo de forma de estar con el hijo marcado por la dificultad para ayudarlo en el proceso de subjetivación.

Lo que habitualmente encontramos son madres que no recuerdan la relación inicial con el niño. En este “era un niño tranquilo, no molestaba nada, no pedía nada”, se encuentra también mucho de la no actividad de la madre, de la pasividad o falta de ánimo, de vida en el ambiente que se incluyó desde el principio. Ocurre lo mismo cuando son madres que han sufrido terriblemente por los avatares que acaecieron en la primera etapa de la relación con el hijo. Recuerdan lo físico, la enfermedad pero no como estuvieron con él, la cualidad de la relación que tuvieron hacia él.

Con frecuencia suelen ser aspectos muy inconscientes, muy reprimidos, que han quedado en la nebulosa del olvido y la angustia pero que hablan de falta de Holding , es decir de falta de Preocupación maternal primaria y de Depresión en la madre. Allí se genera una relación trágica entre la madre y el infans: Ella no se da cuenta de su dificultad, de su falta de Holgding pero sí percibe la falta de respuesta del bebé, lo que ocasiona una mayor angustia en la madre, cuando se acerca a su hijo. Se crea un circuito cerrado donde la falta de Preocupación Maternal Primaria y la falta de actividad del bebe se retroalimentan mutuamente. Cuando ha habido circunstancias físicas traumáticas son estas las que taponan la relación de esta madre, viendo sólo estas en su hijo, viéndolo sólo a través de ellas, y por lo tanto no pudiendo verlo de otro modo.

Esta angustia que envuelve, excesivamente y como única manera de relacionarse, a esta madre con su hijo actúa como un pegamento: La madre no puede dejar de sentir un gran dolor cuando ve las dificultades de su hijo, y, al mismo tiempo necesitará ocuparse permanentemente, absolutamente, con el anhelo de conseguir que todo esté resuelto y se vaya por fin su angustia. Todo esto generará justamente una gran dificultad para introducir ausencias, faltas, pequeñas frustraciones constructivas óptimas que diría Winnicott. La madre en su angustia excesiva (la falta de holding lleva a esto) no puede dejar de observar, dedicarse, necesitar tener a su bebe pegado a ella (física y psíquicamente) y el bebe, en su fragilidad también manifiesta, no puede ir organizando los momentos de ausencia que le permitirían configurar los pre símbolos o inicios de representaciones que le garanticen una diferencia entre el y el Otro primordial. Recordáis, de ahí su dificultad para unificarse. No podrá verse al no ser reconocido por el Otro o no podrá separarse de esta alienación al Otro, al no tener ausencias simbólicas que le permitan hacerlo.

En la angustia no entra la metáfora paterna. Si pudiera entrar calmaría, pacificaría , le ayudaría a la madre a sentirse acompañada, a repartir la tarea con alguien….. También si el bebe pudiera quejarse, la reclamara, la obligara a hacerse cargo de sus cosas, tuviera más vida, le pidiera cosas….

De ahí la necesidad de contener, acoger, entender esta angustia obturante, ya que es lo que configurará la relación de estos padres con el terapeuta.

Esta angustia que tapa, que pega, que obtura puede aparecer también del lado de la negación, el no poder escuchar palabras que suenan terribles, persecutorias y /o la desconexión, el no poder saber, el no poder entender o mirar al hijo que se tiene sino sólo al hijo que se desearía tener. Deben ser aliviados del sufrimiento que pasa sobre ellos y ayudados a dejar sitio a un tercer factor: el azar, los profesionales.

En el trabajo con padres es muy importante darnos cuenta de varios aspectos:

-Descubrir que el hijo sufre un trastorno que, se sabe, es grave y puede dar lugar a una discapacidad que durará toda la vida es, sin lugar a dudas, un golpe tremendo. Si, además el trastorno de este hijo supone una patología en la que predomina: El no reconocerlos como padres, ni como personas, el no comunicarse con ellos, el rechazar el contacto afectivo...es algo muy doloroso. Tan impensable, insostenible, desesperante que es lógico que el sufrimiento de los padres pueda ser algo tan inaguantable que necesiten protegerse negando la evidencia del trastorno. Es por esto que muchas veces no consultan ellos desde el inicio y sólo lo hacen a través del pediatra, del tutor/a de guardería, del inicio de P3, e igualmente la negación lleva a no ver las dificultades en casa y sólo verlas porque les dicen desde fuera.

-Darnos tiempo para conocer al niño y sólo cuando estemos seguros (pero no haciendo esperar demasiado) Hablar con sensibilidad, explicar lo que observamos y empezar por

los aspectos en los que se observa un buen desarrollo para después explicitar las dificultades. Soy partidaria de ponerle un nombre. Es importante ya que son niños que van a requerir informes, contacto con otros profesionales y no se puede no decir las palabras que utilizaremos en estos casos. Por ello, el DSM-IV tiene algo bueno en este caso. La etiqueta TGD deja el campo abierto a determinar la evolución y no encapsula o cierra con la palabra autismo que siempre genera muchísimo malestar.

El proceso emocional que suelen seguir se resume muy bien en esta pauta:

• -Fase inicial de sorpresa, descreimiento e inmovilización. Los padres explican la sensación de entumecimiento, abotargamiento, o distanciados del mundo. Esto ayuda a superar este momento de la noticia y es como una barrera de protección frente a la realidad. Puede ocurrir que “ no se enteren” . (De ahí las frases no me han dicho nada, no saben lo que tiene). Necesitaran un segundo momento para poder captar plenamente la noticia.

• -Fase de negación: Minimización. Negación Absoluta. La negación puede ser a través de la minimización del problema, fantaseando que pasará rápido el problema) o con la negación absoluta, actuando como si nada hubiera ocurrido.

• -Fase de Depresión (Irritación, culpa ). Suelen aparecer sentimientos de culpa, de irritación, de injusticia.. Esta rabia puede desencadenarse fuera, culpando a los profesionales, de ahí la frecuencia en los cambios de profesionales: pediatras, psicólogos, colegios… La culpa puede llevar a la autoagresividad ¿Qué hemos hecho?

• -Fase de aceptación de la realidad. Pueden empezar a elaborar la situación. Acompaña el hecho de que se observen mejorías y aparezca una cierta esperanza respecto al futuro.

• -Fase de comprobación.

• -Búsqueda de significado.

• -Interiorización real del problema.

Las variables que facilitaran o empeoraran la situación son: Si esperaban la noticia o la iban imaginando, la gravedad del problema, la situación psíquica personal.

Las reacciones extremas serían la negación absoluta, la depresión grave o la psicotización.

Tener en cuenta que siempre tendrá efectos sobre la pareja y sobre los otros hermanos. Igualmente sobre la familia extensa y el círculo vital de los padres.

¿Qué me sirve para trabajar con ellos?

-Diagnóstico del DSM-IV

-Teoría de la mente.

-Ayuda para que acepten un lugar pacificador, su propia castración, para que busquen terceros en la relación con el hijo, para que puedan rehacer su vida, dedicarse a una profesión…

SINTOMATOLOGÍA DEL TEA.

Creo que ya estamos preparados para entender sus síntomas y que función cumplen. Esta es la premisa que quiero remarcar: Los síntomas del TEA son las producciones que el lleva a cabo a modo de autocuración, son lo que le permite estar en el mundo y soportarlo. Este punto de vista es extremadamente importante porque cambia la manera de plantearnos el tratamiento. Saber la función que cumplen, porqué los necesita nos ayuda a entenderlo y ayudarle a partir de ahí. (En la versión cognitivo-conductual el síntoma es algo a erradicar, lo que molesta, lo que da cuenta de su dificultad y por lo tanto, si no aparece, si no se nota, no está presente la dificultad). Los síntomas más importantes son:

1-Alteraciones de la interrelación: (Son las que primero se detectan ya que pueden aparecer desde los primeros meses de vida)

-Ven pero no miran: mirada que atraviesa, miran a escondidas, miran de reojo. Ej. J me hacía mirar hacia atrás, K me mira con la cara hacia abajo.

En el primer año de vida:

-No utiliza las manos para explorar, dar, recibir. Si para autoestimular sus sensaciones.

-No hace con sus brazos y manos los gestos anticipatorios.

-No hace juegos de imitación con las manos e indicadores de intersubjetividad.(juegos de cinco lobitos, de palmitas..)

-No sonríe para comunicar el placer del encuentro o la satisfacción de algo que comparte con nosotros. Si puede tener un rictus de sonrisa permanente en sus labios beatífica y vacía.

-Mueven el cuerpo sin una finalidad concreta, se mueven sin sentido, pasivos, sin intencionalidad o motivación , aunque su desarrollo motriz pueda estar dentro de la normalidad.

-Trata a partes de las personas como si fueran objetos separados o objetos inanimados, o a partes suyas como si fueran del otro. Coge la mano de una persona para que esta coja con su mano lo que él quiere coger, es decir, al no diferenciarse del otro, utiliza al otro “como una parte de sí mismo”, lo percibe como formando parte de él. Ej. L me preguntaba, cuando llevábamos un tiempo de trabajo, ¿esta mano de quien es, que hace?.

-Falta de respuesta hacia las personas, falta de atención. Oyen, en el sentido acústico de la palabra pero no atienden cuando se los llama. Al mismo tiempo capacidad auditiva excelente para ruidos o sonidos que les llaman la atención. Ejm : M, desconexión salvo cuando suena el timbre de la puerta)

- Carencias de conductas adaptadas a las normas culturales: prestar atención a aspectos no sociales de las persona, falta de conciencia sobre los sentimientos de los demás, falta de saber estar Ejm. Comentarios poco diplomáticos: Que pelo feo y estropajoso que llevas…. Solo responden socialmente si los demás toman la iniciativa, carecen de respuesta como atención conjunta. No intentan captar la atención del otro o comparten cosas, y cuando lo hacen lo hacen fuera de contexto: Ejm N preguntando a todo el mundo en la sala de espera: Donde vives, en qué número, en que piso vives que número eres de teléfono?.

-Dificultades para el juego simbólico y de normas o compartido: juego con utilización bizarra de los objetos , rodar un coche, encender-apagar luces, colocar series de cosas, pasar páginas del libro, abrir y cerrar puertas…tocarse los agujeros,

2-Alteraciones del lenguaje:

Una estructura autista de base: el niño no mira a la madre, no sonríe, no tiene interés por su voz, no oye a los llamados de los padres.. añade la dificultad de que los adultos disminuyen también las interacciones con el tanto en cantidad como en calidad, y hará que la comunicación pase por el cubrimiento de los cuidados básicos pero se vayan apagando la relación emocional de estos cuidados: no se compartirán ritmos, músicas, interacciones lúdicas en los procesos cotidianos. La relación y el lenguaje queda empobrecido, desvitalizado y afectará a los pilares que sustentan el desarrollo del lenguaje.

Apareceran:

-Ecolalias :Repeticiones de palabras, frases, en las que se ve cómo es un decir del Otro, no de ellos.

¿Cómo te llamas?, No te quites los zapatos, ¿Te has portado bién? …

Iniciar la sesión con : Buenos días señor doctor, me hace pupa la garganta. ¿Cuánto tiempo nos queda?¿Que tiempo hace?.

-Inversion pronominal o dificultad en la transitividad: Al pedir algo lo harán desde el Otro: ¿Qué quieres? ¿Quieres agua? ¿Te vas?. Cuando pregunto a P ¿Quién lee? Me señala y dice Yo.

La inversión pronominal es una muestra muy clara de la dificultad para tener dentro su propia identidad: dificultad de reconocimiento de su figura en el espejo, dificultad en separase y saber su yo. En este sentido, cuando hablan en segunda persona, aspectos más indiferenciados. Cuando hablan en tercera persona pueden empezar a tener más diferenciación: cuando utilizan su nombre en vez del yo.

-Tiempos verbales: dificultad para señalar el pasado, diferenciarlo del presente o el futuro.

-Dificultades en la articulación: Debido a la mala vocalización, falta de motilidad bucal al ser una zona desinvestida la utilizan muy poco y la estimulan muy poco. Se añade que suelen tener serias dificultades para la alimentación sólida y que comen hasta muy tarde, alimentación triturada. Habitualmente no han utilizado chupete como objeto precursor que hubiera garantizado la masticación y mov bucofonatorios. R: malformación de la cavidad bucal, S, asco, repugnancia por los alimentos sólidos.

-Tonalidad: Rara, extraña, vacia, a veces imitan la música del lenguaje.

-Alteraciones en los subsistemas del lenguaje:

-Sintaxis: Pueden tener un buen desarrollo sintáctico, aunque con organizaciones particulares de las frases. En ocasiones fuga de ideas

-Semántica: Dificultades en los significados de las expresiones más abstractas o figurativas. Entienden las palabras en un nivel muy literal. No captan del doble sentido de las palabras, las bromas, los chistes. P no entendía la palabra diferencia en la pregunta de medi porque solo la aceptaba en matemáticas; cuando le digo “tenemos un montón de tiempo” me dice “¿Dónde lo tienes?”.

-Pragmática: Dificultades en seguir las reglas que permiten una conversación adecuada al contexto, así emplean el lenguaje de modo inadecuado al contexto social y dificultades para entender la intención del otro, así no puede responder la información que le piden cuando le preguntan. No pueden responder al porqué.

3-Estereotipias. Movimientos repetitivos. Aleteos, movimientos repetidos de las manos, gestos que aparecen en los momentos de cierto placer, de cierta excitación, sonidos bucales, balanceos…. Con ellos el niño autista consigue vivir en un estado de

absoluta invariancia. Estado en el que no existe el tiempo ni el espacio, solo percibe las sensaciones que le producen estos movimientos, es decir se evade y evita expresiones que le producirían displacer imprevisión o angustia. Si las analizamos y observamos en detalle vemos que:

-Surgen cuando está a punto de establecer un contacto significativo o de realizar una tarea con significado. (R: pasar la hoja de arriba a bajo en los créditos de los libros, para hacer que desparezcan o aparezcan).

-Pueden reproducir sensaciones que de bebes sintieron en la relación con la madre y que no han podido integrar. P: coger la coleta de la madre cuando la ve, antes de despedirse…)

-Pero también es un intento de aproximación a algo simbólico a través del ritmo y la repetición. Este ritmo, infinito, binario,…. Nos permite introducir algo del fort-da del esta-no esta: apagar, encender luces, abrir-cerrar puertas, aparecer o desparecer cosas, cuando se manipulan sin sentido aparente, construir y decosntruir con los juegos de construcciones…etc. De ahí la importancia que tienen en la cura.

-Resistencia a los cambios. Tendencia a la invariancia. Intolerancia a los desconocido, a lo nuevo. Este aspecto, relacionado con el anterior tiene también que ver con la bajísima tolerancia a la frustración y una sensibilidad muy elevada a cualquier imprevisto, ya que lo pueden sentir como una catástrofe. Esto conlleva una intolerancia absoluta a los cambios, y la tiranía de la inmediatez. No suelen generalizar conductas y lo que hacen en un sitio no lo reproducen en otro. También explica la carencia de imaginación flexible, de creatividad y de habilidades de planificación.: colocar las cosas en el mismo sitio, no permitir que se las toquen, no aceptar cambios de ropa, de comida, de situaciones. Soportar muy mal vacaciones, cambios en el ritmo cotidiano. En una ocasión leí (Angel Riviere) “ no me dejes repetir lo mismo siempre, ayúdame a cambiarlo, no repitas lo mismo conmigo, el autista soy yo, no tu”. Ya que ante esto es frecuente encontrar en los padres, el colegio una tendencia a repetir, a no mover, a no cambiar….para evitar las explosiones de angustia. De hecho es la forclusión de la castración: no pueden incluir lo imposible, lo que no puede ser o estar)

A medida que van acercándose a lo simbólico soportan mejor las pequeñas castraciones (imprevistos) cotidianos, se acercan a la aceptación de la no omnipotencia del Otro.

-Apariencia de felicidad y no frustración. Insensibilidad al dolor físico. No tienen noción de peligro. Apariencia de beatitud ya que la no diferenciación le permite no sentir emociones (solo emergencia de angustia catastrófica). No se quejan ante las autolesiones. No suelen enfermar y son especialmente sanos. Cuando están más conectados enferman más a menudo. No tienen noción de peligro y se arriesgan ante

situaciones que a muchos niños les darían mucho miedo. Las conductas agresivas y autoagresivas aparecen ante frente a la frustración de un modo descontrolado y fuerte. No intentan modificar al otro, son fruto de la imposibilidad ( del acercamiento a la castración).

-Trastornos de la alimentación y del sueño.

-Inteligencia y talentos especiales con islotes de capacidad: idiots savants. ( Raiman, Una mente maravillosa..) Pueden tener capacidades inusuales para aspectos visoespaciales, dibujo, memoria, capacidad musical, capacidades de cálculo y memoria fotográfica y literal. Dificultades en la inteligencia emocional.

-Dificultades para establecer un juego simbólico: Su juego es autosensorial, con objetos que no son juguetes, con comportamientos extraños y utilización bizarra de los objetos (rodar objetos, apagar-encender luces, colocar series de cosas). Juego no reciproco, sin alegría. No existe el objeto transicional y se ligan a “objetos autistas” ( sobrevalorando los contactos físicos táctiles y las sensaciones que estos producen) que son objetos duros, que llevan consigo, que sienten como una parte extra de su cuerpo, que los mantienen por la sensación que llevan en la mano, pero que no les sirven para jugar. El hecho de que los recuerdos, pensamientos o imágenes sean intangibles, hace que cueste que tengan una realidad o dejen huella en su mente. La imaginación, la creatividad queda bloqueada y sabemos que es esencial para el juego. Un índice de mejoría es siempre el inicio de juego simbólico.

¿COMO SE TRATA EL AUTISMO?

¿Cómo trabajar con un niño que no se ha iniciado en el campo del lenguaje y que rechaza al otro?¿Cómo trabajar a nivel psicoanalítico si la base de nuestro trabajo se sustenta en la transferencia, en la relación que el paciente establece a nivel inconsciente con su analista?.

La propuesta que quiero haceros, siguiendo la referencia de todos los autores anteriores se resume en una frase que Donna Williams , autista que ha publicado un libro con su experiencia personal cita “Busco un guía que me siga”. El libro es: “Nadie en ningún lugar”. La Autobiografía de un autista. (Si alguien quiere leer casos clínicos interesantes, a parte del artículo de Kanner, puede buscar además: Birber Sellin “Prisionero de mi mismo. Viaje al interior del autismo”. Temple Grandin ”Pensar en imágenes”. Una construcción imaginaria para vivir en el mundo. Mark Haddon “El curioso incidente del perro a medianoche”)

Las premisas de este trabajo son:

-Para el autista el Otro es siempre alguien persecutorio: Si pudiera hablar lo que siente, diría: El adulto, en particular aquellos de los que dependo mas: son alguien que solo me manda, que me provoca, que sabe todo, que siempre enseña, que siempre educa, imponiendo sus propias reglas, sus propios ideales, aspectos que yo no comprendo y en la medida que no se que hacer con ellos, me hacen daño por eso tengo que defenderme o rechazarlos. Por ello las reacciones son: aislamiento, agresividad frente a esta relación vivida con violencia, autoagresividad y negación, oposición, NO. (Paciente T: al principio de la terapia entraba diciendo no, y ante cualquier intervención mía decía no. Contrastaba con el silencio y la docilidad que manifestaba con la madre. Este rechazo tan manifiesto e inabordable lo pude contener cuando, al cabo de unas sesiones pude Articular un juego en el que yo decía ¿No se Qué me dirá…..? y el NO, otra ¿Qué me dirá…? No).

-Por esto El Otro para el autista debe estar siempre regulado, es decir castrado. El terapeuta debe tener muy presente que:

-No puede hacer lo que quiere porque hay una ley que sobrepasa a el también: ley de la institución, ley de la dirección, ley de la consulta.

-No sabe.

-No entiende ( no puede dar por entendido algo).

No obstante, esta actitud no puede ser sólo de pasividad y espera o silencio: es un no saber activo. No sabe pero se le pueden ocurrir cosas. Debe ser activo en proponer, probar, pero siempre con expresiones que denoten su no saber, como Y si….. A lo mejor… Quizás si….Pero no es un “hacer como que no se pero en el fondo sí que sé” Debemos estar convencidos de que no sabemos y que ellos algo tienen que decirnos, aunque no sepan cómo hacerlo. Por ello son sumamente importantes sus frases hechas, repeticiones, es eso lo que nos quieren decir y es importante que nosotros lo tomemos como el material de trabajo: (M. siempre comentaba cuando veía muchos niños juntos “Colacao menudo cacao”, hasta que vi el anuncio y efectivamente era un cacao de niños saltando en grupo) El trabajo con ellos supone asumir permanentemente la castración de lo que no sabemos y tener la paciencia de esperar a que nos lo puedan decir, sin adelantarnos, sin acabar sus frases, sin hacerles demasiado las cosas cuando vemos que no pueden( En ocasiones hay que hacerlo ej. En el juego simbólico, para que puedan imitar y repetirlo luego).

-Debe ser dócil con el sujeto e intratable con el Otro persecutorio Ej. voz de M a la que teníamos que meter en la cárcel, en el cajón, encerrar. Implacables con el Otro que sabe siempre lo que le pasa, que se anticipa, que siempre está todo perfecto sin falta, todo hecho. Así una fórmula que me ha servido es hablar con muñecos, con dibujos y siempre introducir cosas a través de otro igual con el que planteamos dudas, comentarios siempre con un no se …a lo mejor, quizás…..

-Al mismo tiempo desangustiarlo:

-Ofreciéndole palabras claras, que le acompañan, que sean coherentes.

-Que las cosas pueden ser cambiantes aunque previsibles para él. Siempre respetar la repetición para a partir de allí generar modificaciones, alteraciones ..cambios.

Así, crear a partir de estas repeticiones, de sus manifestaciones, de sus síntomas

-El terapeuta debe estar dispuesto a poner mucho de su deseo en esa relación y a jugársela mucho(a través del juego) pero siempre saliendo de la relación dual para llegar a la triangulación. Así; preguntar, no anticipar. Incluir terceros en la relación, que nos permiten hablar indirectamente, no directamente. Utilizar todo tipo de saberes externos: libros, diccionarios, ordenadores…para ampliar los temas intelectuales que les interesan…que nos dejan al margen de este saber, fuera de él y que nos sirve a los dos.

-Cuidar mucho la voz y la mirada: introducir bromas, risas, mostrarnos respetuosos y cariñosos con sus dificultades.

-Partir de lo que nos traen, y hacer sin involucrarlo, preguntando, probando, y en este ir produciendo estar muy atentos a quedarnos donde nos pide.

En una palabra, no ser otro persecutorio que lo sabe todo, pero si otro que, con sus limitaciones le ofrece la posibilidad de aceptar la castración como una manera posible de estar y vivir en el mundo. Si ese otro está castrado y lo soporta él también podrá soportarlo igual.

Limitaciones del trabajo terapéutico tipo ambulatorio:

-Solo se puede llevar a cabo en estrecha coordinación con los dos mundos importantes del niño: el de los padres y el de la escuela. Si uno u otro no le ayudan, nuestro trabajo queda absolutamente comprometido.

Asi los pacientes que atiendo están todos integrados en una escuela normalizada pero con ayudas: USSE, Vetlladora ( educadora individualizada,), educación especial. Igualmente atiendo en coordinación con la Escuela de Educación especial si el trabajo que realizo no se puede llevar a cabo dentro del centro por características diversas.

En algunos casos mi trabajo ha consistido en ayudar a los padres a que acepten la inclusión de su hijo en un Centro de educación especial ya que sus dificultades necesitaban de una atención terapéutica continuada y veía que la terapia una vez por semana era indiscutiblemente precaria para sus necesidades. De ahí que mi trabajo haya sido el de inicio de un proceso y el de poder realizar una buena derivación.

En otros atiendo en coordinación con el centro ocupacional en el que se incluye el paciente si ya ha llegado a la edad de iniciar este recorrido.

No he podido atender, cuando desde los padres no se ha podido dar una relación que lo permita. En ocasiones, la primera persona que se ocupa del diagnóstico y de plantear la realidad de la situación a los padres “paga el pato”, es decir, no es aceptada. Por ello, es una suerte que se sea la segunda o tercera persona porque este proceso está mejor digerido como vimos en el punto de los padres.

Marisa Ara.

Noviembre de 2012.