DE SAÚDE PÚBLICA Serie A Documentos Técnicos ANISAQUIOSE … · 2015-07-21 · Documentos...

Documentos Técnicos

de Saúde Pública

Serie B. Nº 24

ANISAQUIOSE E ALERXIA

Un estudio seroepidemiolóxico

na Comunidade Autónoma Galega

XUNTA DE GALICIA

Se

rie B

. Nº 2

4A

NIS

AQ

UIO

SE

E A

LE

RX

IA

CONSELLERÍADE SANIDADEE SERVICIOS SOCIAIS

Dirección Xeralde Saúde Pública

DOCUMENTOS TÉCNICOSDE SAÚDE PÚBLICA

Serie A

Serie B

Serie C

Nº 1.

Nº 1.

Nº 1.

Nº 2.

Nº 2.

Nº 2.

Nº 3

Nº 3

Nº 3

Nº 4.

Nº 4.

Nº 4.

Nº 5.

Nº 5.

Nº 5.

Nº 6.

Nº 6.

Nº 6.

Nº 7.

Nº 7.

Nº 7.

Nº 8.

Nº 8.

Nº 15.

Nº 9.

Nº 9.

Nº 16.

Nº 10.

Nº 10.

Nº 17.

Nº 11.

Nº 11.

Nº 18.

Nº 20.

Nº 12.

Nº 12.

Nº 19.

Nº 21.

Nº 13.

Nº 13.

Nº 14.

Nº 14.

Programa Galego de Detección Precoz

Informe Técnico do Programa de ControlSanitario das Praias de Galicia 1991. Vol. 1, 2 e 3.

Manual de Diagnóstico e Tratamentoda Tuberculose en Atención Primaria.

do Cancro de Mama.

Programa Galego de Rexistro Xeral

Informe Técnico do Programa Galego de ControlSanitario das Praias de Galicia 1992. Vol. 1, 2 e 3.

Control de Calidade en Mamografías(Guía Práctica).

Sanitario de Alimentos,

Programa Galego de Promoción

Análise da Mortalidade en Galicia 1990.

Manual de Vacinas.

da Vida sen Tabaco.

Programa Galego de Manipuladores


Guías europeas de garantía de calidadeen cribado mamográfico.

de Alimentos.

Programa Galego da Rede

Informe Técnico do Programa de ControlSanitario das Praias de Galicia 1993. Vol. 1, 2 e 3.

Guía para o diagnóstico e tratamentodo cancro de mama.

da Alerta Alimentaria.

Programa Galego de Control de Comedores

Análise da Mortalidade en Galicia 1992

Guía para a xestión de residuos sanitarios.

e Restauración Colectiva.

Programa Galego de Control

Informe Técnico do Programa do Control Sanitariodas Praias de Galicia 1994. Vol. 1, 2 e 3.

Residuos sanitarios: avaliación de riscos.

de Residuos en Carnes.

Programa Galego de Control



e Prevención da Hepatite B

Programa Galego de Coordinación

Informe Técnico do Programa de Control Sanitariodas Zonas de Baño de Galicia. Ano 1994.


de Laboratorios de Saúde Pública

Programa Galego de Vixilancia Sanitaria

Análise da Mortalidade en Galicia 1994


das Zonas de Baño.

Programa Galego de Control Hixiénico-Sanitario

Mortalidade Evitable en Galicia 1976-1992.



dos Campamentos Públicos de Turismo.

Programa Galego de Control Sanitario

Enfermidades Infecciosas Emerxentes.

Informe Anual do Programa Galegode Prevención e Control da Tuberculose. Ano 1997.

VIH/SIDA. Informe do Rexistro Galego da Sida.Xaneiro 2000.

de Augas Potables de Consumo Público.

Programa Galego de Prevención e


Control da Tuberculose.

Programa Galego de Eliminación do Sarampelo.

Enquisa de satisfacción das usuariasdo Programa Galego de Detección Precozdo Cancro de Mama (PGDPCM) 1996.

Nº 22.

Nº 23.

Mortalidade en Galicia 1980-1997.

Resultados da 1ª Campaña e Actualización doPrograma Galego de Detección Precoz do Cancrode Mama

Documentos Técnicos

de Saúde Pública

Serie B. Nº 24


Un estudio seroepidemiolóxico

na Comunidade Autónoma Galega

XUNTA DE GALICIAXUNTA DE GALICIACONSELLERÍA DE SANIDADE E SERVICIOS SOCIAISCONSELLERÍA DE SANIDADE E SERVICIOS SOCIAIS

Dirección Xeral de Saúde PúblicaDirección Xeral de Saúde Pública

Esta guía foi elaborada por:

Dirección:Dr. Florencio Martínez UbeiraLaboratorio de ParasitoloxíaFacultade de Farmacia, Universidade de Santiago de Compostela

Membros participantes:Dª Beatriz Valiñas SobralLaboratorio de ParasitoloxíaFacultade de Farmacia, Universidade de Santiago de Compostela

Dª Sonia Lorenzo IglesiasLaboratorio de ParasitoloxíaFacultade de Farmacia, Universidade de Santiago de Compostela

Dr. Raúl Iglesias BlancoLaboratorio de ParasitoloxíaFacultade de Farmacia, Universidade de Santiago de Compostela

Dr. Adolfo Figueiras GuzmánDepartamento de Medicina Preventiva e Saúde PúblicaFacultade de Medicina. Universidade de Santiago de Compostela

Dr. Roberto García-Villaescusa CollazoCentro de Transfusión de Galicia. Consellería de Sanidade e Servicios SociaisXunta de Galicia, Santiago.

Suxestión para cita bibliográfica:Ubeira, F.M., Valiñas, B., Lorenzo, S., Iglesias, R., Figueiras, A., García-Villaescusa, R.(2000) Anisaquiose e alerxia. Un estudio seroepidemiolóxico na Comunidade Autónoma GalegaDocumentos Técnicos de Saúde Pública, Serie C, nº 8. Ed. Consellería de Sanidade e Servicios Sociais(Xunta de Galicia, España)

Edita: Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade e Servicios Sociais. Dirección Xeral de Saúde Pública. Santiago de Compostela

Maqueta e realización: AROPRINT, S.L. (Vilagarcía de Arousa)

ISBN:84-453-2919-7

Depósito legal: PO-526-00

O presente estudio foi financiado pola Dirección Xeral de Saúde Pública e Servicios Sociais e polosproxectos XUGA 20305B98 (Xunta de Galicia) e 1028/97 do Fondo de Investigación Sanitaria(Ministerio de Sanidade e Consumo).

ÍNDICE Páxina

1. Introducción...................................................................................................................

2. Ciclo biolóxico e hospedadores...................................................................................

3. Morfoloxía e identificación das larvas.........................................................................

4. Formas clínicas............................................................................................................Anisaquidose gástrica aguda..............................................................................Anisaquidose gástrica crónica............................................................................Anisaquidose intestinal aguda............................................................................Anisaquidose intestinal crónica..........................................................................Anisaquidose extragastrointestinal.....................................................................Alerxia a Anisakis..............................................................................................

5. Patoxénese...................................................................................................................

6. Epidemioloxía e distribución xeográfica.....................................................................

7. Profilaxe.......................................................................................................................Medidas de control previas á comercialización..................................................

Selección do peixe atendendo ó seu tamaño ou procedencia................Evisceración inmediata trala captura....................................................Descarte da musculatura hipoaxial.......................................................Técnicas de detección...........................................................................

Métodos de inactivación....................................................................................Resistencia das larvas a outros procesados.........................................................

8. Diagnóstico..................................................................................................................Diagnóstico por imaxe.......................................................................................Técnicas anatomopatolóxicas............................................................................Probas cutáneas..................................................................................................Serodiagnóstico..................................................................................................

Inmunofluorescencia.............................................................................RAST (radioallergosorbent test)..........................................................Técnicas inmunoencimáticas (ELISA, FEIA).......................................Inmunotransferencia (Western blot)......................................................

Datos de laboratorio complementarios...............................................................Pautas a seguir no diagnóstico...........................................................................

9. Tratamento...................................................................................................................

10. Bibliografía recomendada..........................................................................................

11. Seroprevalencia de anticorpos reaxínicos específicos anti-Anisakis na Comunidade Autónoma Galega............................................................................

Obxectivos.........................................................................................................Hipóteses............................................................................................................Suxeitos e métodos.............................................................................................Resultados..........................................................................................................Discusión............................................................................................................Bibliografía........................................................................................................

12. Conclusións...............................................................................................................

13. Agradecementos........................................................................................................

14. Anexos.......................................................................................................................Anexo 1: Procesado de larvas de anisáquidos para o seuestudio ó microscopio óptico..............................................................................Anexo 2: Normativa sanitaria aplicable á producción ecomercialización dos productos derivados da pesca..........................................Anexo 3: Distribución das mostras recollidas por comarcas.............................Anexo 4: Cuestionarios.......................................................................................

9

13

19

23252626272728

2933

37393939404042434547485051525353565657

59

63

6769707174808487

91

95

97

98102103

PRESENTACIÓN

É para min unha satisfacción singular presentar este novo número da serieB de Documentos Técnicos en Saúde Pública, elaborado gracias á colaboraciónentre a Administración e a Universidade de Santiago de Compostela, onde sepresenta un estudio que ven a afondar no coñecemento e diagnóstico da anisaquiose,enfermidade que ó longo dos últimos anos cobrou un protagonismo considerableen España e que desperta gran interese por estar ligada ó consumo de peixe, ali-mento de gran importancia na dieta habitual da poboación de Galicia e doutrasmoitas Comunidades Autónomas españolas.

Este documento, ademais de describir pormenorizadamente as característi-cas do parasito Anisakis simplex, principal axente causal da anisaquiose, e daenfermidade, tenta soluciona-las dúbidas existentes sobre unha das manifestaciónsclínicas desta parasitose: a alerxia, xa que, ata o presente traballo, non estabaclaro se esta podía ser considerada un proceso patolóxico en si mesmo ou unhamanifestación máis asociada á infección. Os autores, despois de desenvolver noseu laboratorio un método inmunolóxico de maior especificidade que os utiliza-dos ata agora para diagnosticar a alerxia a Anisakis, analizan o grao de sensibili-zación alérxica presente na nosa poboación fronte ó parasito e ós factores de riscoimplicados.

Dos resultados deste estudio serolóxico, clonclúese que a seroprevalenciafronte a Anisakis en Galicia é relativamente baixa e que o principal factor de riscoasociado é o consumo de bocartes en vinagre, preparados artesanalmente e, portanto, sen conxelación previa. Ademais, poñen por primeira vez de manifesto quepara que se produzca unha sensibilización alérxica ó Anisakis é necesaria unhaparasitación activa e non o simple contacto con alerxenos do parasito contidos nopeixe, como ata hai pouco se creía.

Pódese agora afirmar, con fondamento científico, que a poboación xeralnon está exposta a un risco alergolóxico relevante pola inxestión de larvas deAnisakis no peixe, sempre e cando se tomen as medidas de prevención axeitadas:conxelación previa ou cociñado axeitado do peixe. De xeito similar, nas persoasxa sensibilizadas, a inxestión de peixe sometido a calquera destas medidastampouco parece supoñer un risco significativo para a súa saúde.

Consecuentemente, polo carácter actualizado dos datos que recolle en rela-ción co coñecemento da anisaquiose e pola trascendencia científica dos resulta-dos e conclusións obtidos, o presente documento constitúe unha valiosa fonte deinformación para o persoal asistencial relacionado co diagnóstico, prevención etratamento de esta parasitose tanto en Galicia como noutras Comunidades Autó-nomas.

José Mª Hernández CochónConselleiro de Sanidade e Servicios Sociais

Santiago de Compostela, novembro de 2000

9

GUÍA DE ACTUACIÓN

INTRODUCCIÓN

11

GUÍA DE ACTUACIÓN

1. INTRODUCCIÓN

A pesar de que existen numerosas especies de helmintos capaces de parasita-los peixes mariños ede auga doce, só unha pequena porción delas poden resultar patóxenas para o home. Entre as especiesmáis importantes desde o punto de vista sanitario encóntranse os nematodos Anisakis simplex,Pseudoterranova decipiens, Gnathostoma spinigerum e Capillaria philippinensis, os cestodos pertencentesó xénero Diphyllobothrium (principalmente D. Latum) e os trematodos dixénidos Clonorchis sinensis,Opisthorchis viverrini, O. felineus, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogawai e Nanophyetussalmincola (Táboa 1).

En tódolos casos a parasitación adquírese ó consumir peixe cru ou pouco cociñado, contaminadocos diferentes estadios larvarios destes helmintos: larvas L3 ou L1 nos nematodos, plerocercoides noscestodos e metacercarias nos dixénidos. Agás no caso de A. simplex e P. decipiens, que parasitan especiesmariñas, os peixes de auga doce (ciprínidos, salmónidos, etc.) son os principais transmisores destes pará-sitos. Nalgúns casos tamén poden intervir na infestación determinadas especies de augas salobres coma omuxo e especies anadromas coma o salmón. Estas últimas poden habitar en augas doces ou salgadasdependendo do momento do ciclo biolóxico no que se atopen (engorde ou desove).

De tódalas enfermidades causadas por helmintos de peixes, a opistorquiose é a diagnosticada conmaior frecuencia, pero a súa distribución está limitada principalmente ó Sueste asiático, onde, só enTailandia, se estima que máis de 6 millóns de persoas sofren esta infestación. Pola contra, debido á súadistribución cosmopolita, os casos de parasitación por A. simplex foron descritos en países de practicamentetódolos continentes, aínda que, iso si, en menor número (véxase Epidemioloxía e distribución xeográfica).

O primeiro caso de infestación por larvas de A. simplex foi diagnosticado no ano 1955 por VanThiel, quen observou a presencia dun nematodo no centro dun flegmón eosinofílico intestinal procedentedun paciente afectado de fortes dores abdominais. O nematodo foi identificado como Anisakis sp. e aenfermidade resultante denominouse anisakiase.

Durante as décadas seguintes, o termo anisakiase utilizouse na bibliografía non só para referirse áenfermidade producida por nematodos do xénero Anisakis (A. simplex e moi raramente A. physeteris),senón tamén á xerada polos estadios larvarios doutros membros da familia Anisakidae (P. decipiens e,excepcionalmente, Contracaecum sp.). Sen embargo, en 1988, un grupo de expertos nomeados poloExecutive Committee of the World Association for the Advancement of Veterinary Parasitology (WAAVP)revisou a nomenclatura parasitolóxica e recomendou a utilización de termos específicos para denota-laetioloxía exacta da parasitación (Táboa 2). En concreto propuxéronse os termos anisakidose (=anisaquidose) para referirse, en xeral, á parasitación humana causada por calquera membro da familiaAnisakidae, e anisakiose (= anisaquiose), pseudoterranovose e contracecose para denominar, respectiva-mente, as enfermidades humanas producidas por especies pertencentes ós xéneros Anisakis ,Pseudoterranova e Contracaecum.

12


Táb

oa

1. C

arac

terís

ticas

das

prin

cipa

is e

nfer

mid

ades

par

asita

rias

tran

smiti

das

ó ho

me

pola

inxe

stió

n de

pei

xe c

ru o

u in

sufic

ient

emen

te c

ociñ

ado.

E

nfe

rmid

ade

Axe

nte

cau

sal

Ho

sped

ador

def

initi

vo

Form

a in

fest

ante

F

onte

de

tra

nsm

isió

n O

rgan

os/te

cido

s af

ecta

do

s C

líni

ca

Dis

trib

uci

ón

de c

aso

s

Ani

saqu

iose

An

isak

is s

pp.

(A

. sim

plex

)

Mam

ífero

s m

ariñ

os

Larv

a L3

Pei

xes

ma

riños

e

ana

dro

mos

e lu

ras

Can

al a

lime

ntar

io (

en o

casi

óns

pulm

ón, f

ígad

o, c

avid

ade

pe

riton

eal,

etc.

)

Do

r abd

omin

al, n

áuse

as,

vóm

itos,

ale

rxia

En

case

tod

o o

mun

do (

espe

cial

men

te X

apón

, C

orea

, Hol

anda

, A

lem

aña,

EE

UU

, Fr

anci

a,

Esp

aña)

Pse

udot

erra

novo

se

Pse

udo

terr

ano

va d

ecip

iens

M

amífe

ros

mar

iños

La

rva

L3

Pei

xes

ma

riños

Es

tóm

ago

e o

rofa

rinxe

D

or a

bdom

inal

, náu

seas

, vó

mito

s, p

roíd

o da

gor

xa.

Xap

ón, E

EU

U, E

spañ

a

Cap

ilario

se

Cap

illar

ia p

hilip

pine

nsi

s H

om

e, a

ves

pis

cívo

ras

Larv

a L1

P

eixe

s de

aug

a d

oce

e sa

lobr

e In

test

ino

Do

r abd

omin

al, d

iarr

ea

inte

rmite

nte

Sue

ste

asi

átic

o (e

spec

ialm

ente

Fili

pina

s)

Gna

tost

omo

se

Gna

thos

tom

a sp

inig

erum

C

an,

po

rco,

gat

o, e

tc.

Larv

a L3

P

eixe

s de

aug

a d

oce

e sa

lmón

Te

cido

su

bcut

áneo

, ollo

, pu

lmón

, m

édul

a e

spin

al, c

ereb

ro, e

tc.

Pro

ído,

tose

, les

ión

ocu

lar,

me

ninx

ite e

osin

ofíli

ca c

on

mie

loen

cefa

lite

Sue

ste

asi

átic

o (e

spec

ialm

ente

Ta

iland

ia y

X

apón

)

Difi

lobo

trio

se

Dip

hyl

lob

othr

ium

spp

. (D

. lat

um

) A

ves,

oso

s, f

ocas

, mo

rsas

, ca

n, h

ome

, etc

. P

lero

cerc

oide

P

eixe

s de

aug

a d

oce

e sa

lmón

In

test

ino

delg

ado

M

oito

s a

sint

omát

icos

. D

or a

bdom

inal

, dia

rrea

, ane

mia

pe

rnic

iosa

Xap

ón, R

usia

, Pai

ses

Bál

ticos

, Isl

andi

a,

Nor

tea

mér

ica

, Per

ú

Clo

nor

qui

ose

Clo

nor

chis

sin

ensi

s H

om

e, g

ato,

can

, por

co,

rata

, et

c.

Met

acer

cari

a P

eixe

s de

aug

a d

oce

(e

spec

ialm

ente

cip

ríni

dos)

Fí

gado

(co

nduc

tos

bilia

res)

Asi

ntom

átic

os

(> 5

0%).

M

ole

stia

s ab

dom

ina

is, d

iarr

ea

ocas

iona

l, h

epat

om

egal

ia,

icte

ricia

Sur

de

Chi

na,

Taiw

an,

Cor

ea,

Vie

tnam

, EE

UU

Opi

stor

qui

ose

Opi

stho

rchi

s vi

verr

ini

Civ

eta

, hom

e M

etac

erca

ria

Pei

xes

de a

uga

doc

e

(esp

ecia

lmen

te c

iprí

nido

s)

Fíga

do (

cond

ucto

s bi

liare

s)

Mo

itos

asi

ntom

átic

os.

Dia

rrea

, an

emia

, ur

ticar

ia, d

or

e ca

lor

sobr

e fíg

ado

Sue

ste

asi

átic

o (e

spec

ialm

ente

Tai

land

ia)

Opi

stor

qui

ose

Opi

stor

chis

felin

eus

G

ato,

ca

n, p

orc

o, h

ome,

ra

pos

o, e

tc.

Met

acer

cari

a P

eixe

s de

aug

a d

oce

(e

spec

ialm

ente

cip

ríni

dos)

Fí

gado

(co

nduc

tos

bilia

res)

, co

nduc

tos

pan

creá

ticos

Mo

itos

asi

ntom

átic

os.

Dia

rrea

, an

emia

, ur

ticar

ia, d

or

e ca

lor

sobr

e fíg

ado

Sib

eria

, E

urop

a C

entra

l, U

cra

nia

Het

erof

iose

H

eter

oph

yes

spp.

(H

. het

erop

hyes

) H

om

e, o

utro

s an

imai

s pi

scív

oro

s M

etac

erca

ria

Pei

xes

de a

uga

doc

e e

sa

lobr

e

Inte

stin

o de

lgad

o (e

n o

casi

óns

ce

rebr

o o

u co

razó

n)

Do

r abd

omin

al, d

iarr

ea,

gran

ulom

a ec

tóp

ico

G

reci

a, E

gipt

o, O

rien

te M

edio

y S

udes

te

asiá

tico

Me

tago

nim

ose

Me

tago

nim

us y

okog

aw

ai

Ho

me

, out

ros

anim

ais

pisc

ívo

ros

Met

acer

cari

a P

eixe

s de

aug

a d

oce

In

test

ino

delg

ado

(en

oca

sió

ns

cere

bro

ou

cora

zón)

D

or a

bdom

inal

, dia

rrea

, gr

anul

oma

ectó

pic

o

Ext

rem

o O

rient

e, S

iber

ia,

país

es b

alcá

nico

s,

Isra

el,

Esp

aña

Nan

ofie

tose

N

anop

hyet

us s

pp.

(N

. sal

min

cola

) C

an,

ho

me,

out

ros

ma

mífe

ros

pisc

ívo

ros

Met

acer

cari

a P

eixe

s de

aug

a d

oce

e

salm

ón

Inte

stin

o M

ole

stia

s ab

dom

inai

s, d

iarr

ea,

náus

eas

EE

UU

, Rus

ia

13

GUÍA DE ACTUACIÓN

CICLO BIOLÓXICO E HOSPEDADORES

15

GUÍA DE ACTUACIÓN

Táboa 2. Principais enfermidades producidas por nematodos da familia Anisakidae no ser humano e axentesetiolóxicos responsables.

Parásito Enfermidade

Anisakis simplex

Anisakis physeteris

Pseudoterranova decipiens

Contracaecum spp.

Anisaquiose

Anisaquiose

Pseudoterranovose

Contracecose

2. CICLO BIOLÓXICO E HOSPEDADORES

A. simplex é un nematodo de distribución cosmopolita (especialmente abundante en augas modera-damente frías e polares) que acada a madureza sexual no estómago de mamíferos mariños cetáceos (delfíns,baleas, toniñas, orcas, etc.) e, menos frecuentemente, pinnípedes (focas, morsas, leóns mariños, etc.). Ociclo deste nematodo esquematízase na Figura 1.

Os ovos, que son expulsados ó medio mariño xunto coas feces do hospedador definitivo, sonlixeiramente ovalados (aproximadamente 45 x 50 mm), con casca fina, lisa e transparente, e non seencontran embrionados. Unha vez no medio mariño, prodúcese o desenvolvemento embrionario, queleva aparellada a sucesión de dúas mudas dentro do ovo (L1-L2-L3). O período de maduración veseinfluído pola temperatura da auga e a eclosión acontece habitualmente ós 4-8 días cando a temperatura daauga é de 13-18°C.

Figura 1: Esquema do ciclo biolóxico de Anisakis simplex. Os adultos parasitan o estómago dunha gran variedade de mamíferosmariños que inclúen cetáceos e, en menor medida, pinnípedes (A). Os ovos sen embrionar (B) son expulsados ó medio mariñocoas feces dos hospedadores definitivos. Unha vez embrionados (C) ten lugar a eclosión, liberándose unha larva L3 de vida libre(D) que é inxerida por crustáceos eufáusidos (F). É probable que as larvas de vida libre tamén cheguen a estes hospedadoresintermediarios por depredación de crustáceos copépodos parasitados (E). As larvas L3 infestantes transmítense ós hospedadoresdefinitivos (A) ou ós peixes e luras (G; hospedadores paraténicos) cando estes inxiren eufáusidos contaminados ou outros peixese luras infestados. O home (H) adquire a parasitación accidentalmente, cando inxire peixe cru ou insuficientemente cociñado. Ociclo biolóxico proposto para Pseudoterranova decipiens é similar, aínda que se diferencia basicamente en que os hospedadoresdefinitivos son case exclusivamente pinnípedes, os hospedadores intermediarios son, na súa maioría, crustáceos mísidos, e asluras non adoitan estar parasitadas por esta especie.

16


As larvas L3 que saen dos ovos nadan libremente no medio mariño e poden sobrevivir entre unhasemana a 24,3°C e 8-14 semanas a 4-10°C ata ser finalmente inxeridas por crustáceos, principalmenteeufáusidos (hospedadores intermediarios), ben sexa directamente ou a través dun hospedador de trans-porte ou paraténico (crustáceo copépodo) dos que se alimentan estes crustáceos. Tras ser inxeridas, aslarvas L3 migran ó hemocele do eufáusido onde completan o seu desenvolvemento ata acada-lo estadioinfestante.

Os peixes (maioritariamente teleósteos) e cefalópodos (principalmente luras) adquiren o terceiroestadio larvario cando inxiren eufáusidos, aínda que tamén poden facelo por depredación doutros peixese cefalópodos contaminados. Trala inxestión, as larvas adoitan perfora-la parede do tracto gastrointestinalacadando a cavidade corporal, onde poden aumentar de tamaño sen experimentaren ningún tipo de muda(hospedadores paraténicos). Nas luras, as larvas aséntanse normalmente na parede externa do estómagoe, máis raramente, na musculatura do manto, mentres que nos peixes estas adoitan distribuírse, envolvidasen forma de espiral plana, baixo o tecido conectivo das vísceras (principalmente o fígado, Figura 2) e, enmoitos casos, embebidas na musculatura. Cando acontece isto último, as larvas aséntanse principalmenteno tecido muscular que rodea as vísceras (musculatura hipoaxial, Figura 3), aínda que tamén podenatoparse na musculatura epiaxial (lombos).

O ciclo complétase cando os mamíferos mariños se alimentan de peixes e/ou luras que albergan aslarvas L3 nos seus tecidos. No caso das grandes baleas, parece que a infestación tamén pode producirsedirectamente ó inxeriren crustáceos eufáusidos (krill) en grandes cantidades. Unha vez no interior destesanimais, as larvas penetran na mucosa do estómago, mudan dúas veces e, finalmente, acadan o estadioadulto e a madureza sexual. Habitualmente, estes nematodos agrúpanse no centro de úlceras de 1-6 cm dediámetro (Figura 4) que conteñen 50-100 vermes en distintos estadios de desenvolvemento (L3, L4 eadultos).

Figura 2: Paquete visceral dun exemplar de pescadiña (Merluccius merluccius) onde se poden observar variasL3 de A. simplex enquistadas, en forma de espiral plano, baixo o tecido conectivo do fígado.

17

GUÍA DE ACTUACIÓN

As larvas L3 de A. simplex foron encontradas nun gran número de especies de peixes e cefalópodosdecabraquios en todo o mundo. Nas costas galegas e en peixe procedente de mercados do Norte deEspaña detectouse unha elevada prevalenciavisceral e/ou muscular en diversas especies de im-portante valor comercial (Táboa 3). Normalmen-te, a carga parasitaria presente na musculatura adoitaaumentar coa idade e o tamaño do hospedador, aíndaque nalgunhas especies coma o bacallao notificouseunha lonxitude máxima limitante a partir da cal aintensidade de parasitación muscular diminúe. Ocarácter estacional da infestación depende moitoda especie e dos puntos de captura estudiados.

O ciclo de P. decipiens é similar ó descritopara A. simplex, se ben os hospedadores definiti-vos son pinnípedos case exclusivamente e os hospe-dadores intermediarios parecen ser principalmentecrustáceos mísidos e, en menor medida, anfípodosgamáridos. Neste caso, os copépodos tamén podenactuar como hospedadores de transporte. No refe-rente ós peixes que actúan como hospedadores para-ténicos desta especie, describíronse máis de 60 es-pecies diferentes das que a máis importante é o baca-llao, que adoita conter larvas na musculatura. Igualque acontece con A. simplex, as larvas L3 de P.decipiens poden ser transmitidas de peixe a peixemediante depredacións entre as distintas especies.Neste caso, sen embargo, a presencia de larvas L3en luras non é frecuente.

Figura 3. Detalle dunha larva L3 de A. simplex (frecha) enquistada na musculatura hipoaxial (mus-culatura perivisceral ou ventrecha) dunha pescadiña (Merluccius merluccius).

Figura 4. Úlcera causada por A. simplex na mucosa do estó-mago dunha toniña (Phocoena phocoena) procedente dasnosas costas. Nótese o gran número de parasitos, pertencentesa diferentes estadios de desenvolvemento (L3, L4, preadultose adultos), presentes no centro da mesma.

18


Táboa 3. Presencia de Anisakis simplex en peixes e cefalópodos procedentes de diversaslonxas e mercados españois. As especies foron ordenadas de maior a menor prevalencia deparasitación muscular (Prev.: prevalencia (%); Int. Media: intensidade de parasitación media;(–): non determinado). * Nun estudio recente realizado nun mercado de Murcia, observouseunha maior prevalencia de A. simplex en E. encrasicholus procedente do Adriático (34%),verbo do procedente do Atlántico Norte (8%) e do litoral sur e leste da Península Ibérica (3%),sen especificar se se localizaba na musculatura ou no paquete visceral.

Paquete visceral Musculatura

Especie Nome común Prev. Int. media Prev. Int. media

Phycis blennioides Bertorella 68 20 59 11

Pollachius pollachius Abadexo 58 38 50 31

Gaidropsarus mediterraneus Barbada da pedra 30 1 - -

Labrus bergylta Maragota 25 1 - -

Microchirus variegatus Lirpia raida 5 1 - -

Hyperoplus lanceolatus Bolo 1 1 - -

Micromesistius poutassou Lirio 88 33 52 22

Helicolenus dactylopteru Cabra de altura 68 20 40 14s

Pagellus cantabricus Ollomol 48 19 36 8

Merluccius merluccius Pescada 45 63 33 73

Merlangius merlangus Bacalada 27 18 24 18

Gadus morhua Bacallao 39 13 21 16

Serranus cabrilla Cabra 60 7 20 5

Molva molva Maruca 20 5 20 3

Scomber scombrus Xarda 57 7 14 3

Lepidorhombus whiffjagonis Meiga 14 161 14 33

Trigloporus lastovitza Berete 36 19 9 3

Trachurus trachurus Xurelo 54 47 8 2

Lichia glauca Pámpano pata de mula 9 2 4 1

Trisopterus luscus Faneca 6 1 3 1

Beryx decadactylus Castañeta vermella 18 2 0 0

Mullus barbatus Salmonete da lama 5 6 0 0

Engraulis encrasicholus * Bocarte 2 2 0 0

Lophius piscatorius Peixe sapo 78 8 - -

Conger conger Congro 44 20 - -

Lepidorhombus boscii Rapante 34 3 - -

Eutrigla gurnardus Crego 28 2 - -

Scophthalmus maximus Rodaballo 20 2 - 1

Boops boops Boga 12 3 - -

Sardina pilchardus Sardiña 10 1 - -

Scyliorhinus canicula Melgacho 3 1 - -

Octopus vulgaris Polbo 2 1,50 - -

Illex coindetti Voador 20 10 - -

Todaropsis eblanae Pota 25 5,6 - -

raída

19

GUÍA DE ACTUACIÓN

MORFOLOXÍA E IDENTIFICACIÓN DAS LARVAS

21

GUÍA DE ACTUACIÓN

3. MORFOLOXÍA E IDENTIFICACIÓNDAS LARVAS

Aínda que o home non é o hospedador de-finitivo ideal para Anisakis spp. e P. decipiens, éfrecuente atopar larvas de cuarto estadio perfec-tamente desenvolvidas, así como larvas en esta-do de transición entre o terceiro e o cuarto esta-dio larvario, parasitando o tracto gastrointestinalhumano. En ocasións excepcionais atopáronsetamén algúns adultos inmaturos, se ben estesachados son realmente anecdóticos.

Tanto as larvas L3 como as L4 implicadasnos casos de anisaquidose poden ser illadas dotracto gastrointestinal humano mediante endos-copia (véxase Diagnóstico) e, a continuación,identificadas mediante microscopía óptica ou electrónica de varrido atendendo ás súas característicasmorfolóxicas. Para o seu estudio, no primeiro caso, pódese proceder á fixación das larvas e posteriortransparentado das súas estructuras internas utilizando as técnicas habituais de estudio de nematodos(Anexo 1). Noutras ocasións, a morfoloxía das larvas ten que ser identificada en seccións histolóxicascando se efectúa a análise anatomopatolóxica da lesión (véxase Diagnóstico).

A simple vista, as larvas de terceiro estadio de A. simplex son filiformes (20-30 mm de lonxitude)e cunha pequena mancha abrancazada alongada localizada no tercio anterior do corpo, que corresponde óventrículo (Figura 5). As súas características morfolóxicas máis relevantes, así como as do cuarto esta-dio larvario, móstranse nas Figuras 6 e 7. Na Figura 8 esquematízase a disposición dos diferentes órga-nos internos da larva L3, tal e como se verían de seccionármo-lo nematodo a nivel lonxitudinal e transver-sal. Algunhas destas estructuras internas poden ser visualizadas mediante histoloxía cando se leva a caboo diagnóstico anatomopatolóxico. Desde o punto de vista funcional, a elevada capacidade da larva L3 deA. simplex para invadi-los tecidos do hospedador é o resultado do efecto destructivo mecánico causadopolo dente de penetración e da degradación tisular encimática producida polas proteasas segregadas polacélula excretora e a glándula esofáxica dorsal da larva.

En canto a P. decipiens, as larvas L3 son similares ás de A.simplex, aínda que algo máis robustas (25-44 mm de lonxitude).Na maioría dos casos ten unha coloración castaña-avermellada.Esta diferencia de tonalidade con A. simplex pode axuda-losendoscopistas expertos a distinguiren a larva in situ, antes da súaextracción co fórceps de biopsia. No aspecto interno, a principaldiferencia radica na presencia dun cego intestinal na rexiónventricular (Figura 9). Os cambios morfolóxicos asociados ó pro-ceso de muda son similares ós de A. simplex.

Figura 6. Características morfolóxicas das larvas L3 e L4 de A. simplex, tal ecomo se verían nun microscopio óptico tras seren fixadas en líquido de Berlande aclaradas/montadas en lactofenol (ver Anexo 1 para detalles de procedemento).A. Extremo anterior da larva L3 mostrando o característico dente de penetraciónoral (frecha) e o poro excretor (punta de frecha). B. Rexión caudal da larva L3 comucrón (M) ou espiña terminal ó final da cola. A muda ó cuarto estadio larvariocomporta cambios importantes tanto na parte anterior (C) como na posterior(D), caracterizados principalmente pola substitución do dente de penetraciónpor tres beizos periorais (frechas) e a desaparición do mucrón terminal.

Figura 5. Detalle do extremo anterior dunha larva L3 de A. simplexonde resalta, en escuro, o ventrículo (V) alongado, que se une cointestino formando un plano oblicuo. A simple vista, este órganovisualizaríase como unha mancha abrancazada localizada no ter-cio anterior do nematodo.

A

D

C

B

M

22


BA

Figura 7. Estructuras morfolóxicas do terceiro e cuarto estadiolarvario de A. simplex observadas nun microscopio electrónicode varrido. A. Detalle da rexión cefálica da larva L3 onde se apre-cian perfectamente a abertura oral, o dente de penetración oral(punta de frecha), o poro excretor (frecha) e as protuberanciaslabiais subventrais (sb) e dorsal (db). B. Detalle da cola do terceiroestadio larvario co mucrón e a abertura anal (frecha) un poucomáis arriba. C. Extremo anterior da larva L4 que mostra clara-mente os tres beizos, un dorsal (dl) e dous subventrais (sl), querodean a abertura oral. Nótese a presencia de pequenosdentículos no bordo interno dos beizos e de papilas dobres nasuperficie externa dos mesmos (*). O poro excretor (punta defrecha) ábrese ó exterior entre os dous beizos subventrais. D.Rexión caudal da larva L4 onde se demostra a ausencia demucrón ó final da cola. Tanto en C como en D pódese observa-laestriación cuticular grosa non detectable na larva L3 (A, B).

A B

C D

*

BTEP

C

OEOE

EC

IEC

4

EC

I

V

3

V

EC

2

H

M

1

DOGNR

C

M

DOG

2

1

3

4

V

I

Figura 8. Representación esquemática dos diferentes órganos e estructuras dalarva L3 de A. simplex, tal e como se verían en sección lonxitudinal e en seccióntransversal a diferentes niveis (1-4). Este esquema pode axudar a distingui-las par-tes da larva durante o diagnóstico anatomopatolóxico. Nótese que a luz do canalalimentario se observa triangular no plano transversal e rectilínea en vista lonxitudinal(BT: dente de penetración; EP: poro excretor; NR: anel nervioso; C: cutícula; M:musculatura; DOG: glándula esofáxica dorsal; V: ventrículo; EC: célula excretora; I:intestino; OE: esófago muscular; H: cordóns hipodermais laterais).

Figura 9: A. Fotografía do extremo anterior doterceiro estadio larvario de P. decipiens onde sepode apreciar unha proxección escura que vaidesde o principio do intestino (I; parte máis escura,na base da foto) case deica o principio doventrículo, e que corresponde ó cego intestinal ca-racterístico desta especie (frecha). B. Represen-tación esquemática da fotografía da esquerda, coaidentificación das principais estructurasmorfolóxicas da larva (BT: dente de penetración;EP: poro excretor; NR: anel nervioso; C: cutícula;V: ventrículo; EC: célula excretora; I: intestino; IC:cego intestinal).I

23

GUÍA DE ACTUACIÓN

FORMAS CLÍNICAS

25

GUÍA DE ACTUACIÓN

4. FORMAS CLÍNICAS

Unha vez inxeridas polo home, as larvas poden xerar lesións en diferentes puntos do tracto gastrointestinal ómigraren a localizacións extragastrointestinais, dando lugar a diferentes formas clínicas da enfermidade. En ocasións,as larvas tamén poden ser expulsadas por vía anal mortas ou, máis raramente, vivas.

Atendendo ó lugar de asentamento da larva pódense distinguir tres formas clínicas de anisaquidose:anisaquidose gástrica ou gastroalérxica, cando o tecido afectado é a parede do estómago, anisaquidoseintestinal, cando os nematodos están localizados na parede do intestino, e anisaquidose extragas-trointestinal, heteróloga ou ectópica cando as larvas se asentan en tecidos e órganos extragastrointestinaistales como mucosas esofáxica e orofarínxea, cavidades abdominal e pleural, epiplón maior, mesenterio,fígado, ovarios, tecido subcutáneo, etc. (Figura 10). Calquera das tres formas, especialmente as dúasprimeiras, pode cursar de forma aguda ou fulminante, cando as manifestacións clínicas e os cambiospatolóxicos son severos e de evolución rápida, ou de forma crónica, cando os síntomas son subagudos,suaves ou practicamente inexistentes e a súa evolución é gradual.

Ás mencionadas formas clínicas actualmente habería queengadir unha cuarta forma alérxica, que aparece nalgúns pacientesque non presentan sintomatoloxía de enfermidade gastrointestinalasociada.

A diferencia das larvas de A. simplex, que se amosaron im-plicadas nos catro tipos de formas clínicas de anisaquidose, as lar-vas de P. decipiens atopáronse asociadas exclusivamente ás formasgástrica e ectópica (en orofarinxe).

ANISAQUIDOSE GÁSTRICA AGUDA

Normalmente, a enfermidade cursa con dor epigástrica deseveridade variable, que aparece repentinamente nas 12 horas (es-pecialmente nas 6 primeiras) que seguen á inxestión do peixe con-taminado. A dor adoita ir acompañada de náuseas e/ou vómitos.Menos comúns son a presencia de diarrea (2-3 veces ó día), urtica-ria, anorexia, pirexia (en torno a 37,5°C), hematémese, pirose,

arreguizos, dor suave no peito e distensión abdominal (na zona superior). Excepcionalmente, describiusea aparición de dor torácica severa, que remitiu trala extracción da larva, ou a presencia dunha poliartriteaguda asociada.

Os estudios endoscópicos revelan que as larvas e as lesións asociadas se localizan principalmentena mucosa ou na submucosa do corpo gástrico, ó longo da curvatura maior do estómago. A endoscopiaadoita demostrar tres tipos de lesións asociadas ó lugar de penetración da larva: a) lesión tipo tumor(tamén chamado “tumor evanescente”), cando a larva se detecta penetrando no centro dunha elevación damucosa, b) lesión tipo pregue engrosado, cando a larva se localiza nun pregue gástrico edematoso, e máis

Figura 10. Representación esquemática dalgunhas das localizacións onde adoitanatoparse as larvas de A. simplex nos pacientes diagnosticados de anisaquiose.Como se pode apreciar, os parasitos aséntanse preferentemente na curvatura maiordo estómago e na rexión do íleo terminal que precede á válvula de Bauhin. Outrosórganos e tecidos afectados con menor frecuencia inclúen a orofarinxe, o esófago,o duodeno, o xexuno, o colon, o pulmón, o fígado, o páncreas e os diferentestecidos da cavidade abdominal (mesenterio, epiplón maior, etc.).

26


raramente, c) lesión plana, cando a larva se atopa invadindo unha zona de mucosa aparentemente normal.Este tipo de alteracións pode ir acompañado de hemorraxia puntual e erosión. Na maioría dos casos,obsérvase tamén edema difuso de grao variable noutros lugares da mucosa gástrica.

A análise radiolóxica pode revelar engrosamento edematoso das plicas, defecto de repleción fili-forme compatible coa presencia da larva, ampliación do ángulo gástrico e, en ocasións, a presencia duntumor evanescente (arredor de 4 x 4 cm). A observación dunha rixidez na marxe e a perda da distensibilidadedo órgano é tamén frecuente.

Por último, os estudios ecográficos adoitan reflectir un engrosamento da parede do estómago conperda da estructura pentalaminar. Recentemente mediante ecografía transendoscópica púidose demostrarque este engrosamento se localiza principalmente a nivel da submucosa, que presenta nivel de eco relati-vamente baixo na área de penetración e eco interno, xeralmente, homoxéneo e con fina estructura lamelar.A presencia da larva pode ser detectada como un eco forte, curto e lineal na superficie luminal.

ANISAQUIDOSE GÁSTRICA CRÓNICA

Nas formas subagudas pode existir dor relativamente severa que evoluciona cara a unha dor xorda.Este síntoma xera molestias epigástricas que poden persistir durante meses e incluso anos. A dor pode iracompañada tamén de anorexia, náuseas e dispepsia. Os achados radiográficos e endoscópicos adoitanser similares ós observados en casos de tumores localizados na submucosa ou en cancro gástrico tipo IIa+ tipo IIc. En concreto, a endoscopia pode revelar erosión ou úlcera con edema na superficie dunhainduración ou nódulo tipo tumor.

ANISAQUIDOSE INTESTINAL AGUDA

En xeral, esta forma clínica cursa con dor abdominal aguda que normalmente aparece ás 24-48horas da inxestión das larvas. En moitos casos, o punto de dor obxectiva está localizado no cuadranteinferior dereito (punto de McBurney e rexión umbilical). Sen embargo, este punto non adoita coincidir colugar da dor subxectiva e, con frecuencia, presenta mobilidade. Tamén se pode detectar signo de Blumberge íleo. A presencia de vómitos e náuseas é bastante común. Na maioría dos casos obsérvase distensiónabdominal e, máis raramente, induración suave asociada ó punto de dor, que tamén pode presentarmobilidade. A distensión é debida normalmente á acumulación de fluído ascítico e/ou presencia demeteorismo. No primeiro caso, a exploración por percusión mostra ausencia de resonancia, mentres queno segundo se presenta timpanismo. En ocasións pode existir lixeira defensa muscular. Xeralmenteobsérvase constipación ou diarrea e, nalgúns casos, detéctase a presencia de sangue ou mucus nas feces,probablemente orixinados pola ulceración da parede intestinal, debida a peritonite bacteriana aguda. Afebre non adoita existir, pero cando é superior ós 38°C suponse que é debido a complicacións por peritonitebacteriana.

A rexión do intestino máis afectada adoita ser un segmento do íleo terminal comprendido dentrodos 50 cm que preceden á válvula de Bauhin. A localización da lesión nesta zona do intestino supónaproximadamente o 60-70% dos casos de anisaquiose intestinal descritos. Na maioría dos casos obsérvasea presencia de 300-500 ml de ascite na cavidade abdominal, de aspecto amarelado, transparente outranslúcido. Este fluído adoita conter arredor dun 30% de eosinófilos. A superficie peritoneal preséntasefina e transparente. O epiplón maior pode presentar edema suave, hiperemia, engrosamento e inflamaciónsupurativa e, en ocasións, adhesións fibrosas ou fibrinosas que están asociadas a tumefaccións que conteñena larva. Moitas veces, o mesenterio local presenta edema difuso con nódulos hipertrofiados. Os cambiosinflamatorios xerados no intestino están estrictamente localizados e caracterízanse pola presencia de

27

GUÍA DE ACTUACIÓN

edema severo, que moitas veces se traduce en dilatación do intestino proximal. A serosa adoita mostrartamén edema, dilatación de conductos linfáticos, hiperemia, petequias, tumefacción albuminoidea e, enocasións, necrose e coágulos de fibrina. Ás veces, as larvas que penetraron case totalmente a paredeintestinal pódense ver movéndose na serosa.

O exame radiográfico revela engrosamento mural irregular con válvulas coniventes edematosasque xeran unha imaxe en forma de valo de picos (picket fence appearence), estenose luminal, diferentegrao de dilatación preestenótica (cando existe íleo, a dilatación é severa) e, en ocasións, defecto de reple-ción filiforme derivado da presencia do nematodo.

A ecografía adoita amosar engrosamento da parede superior a 4 mm sen perda de estructura lami-nar, dilatación do intestino, presencia de ascite periférica e, nalgúns casos, válvulas coniventes claramen-te diferenciables que indican enfermidade obstructiva. O engrosamento está especialmente focalizado nacapa submucosa. En ningún caso se observaron imaxes de masas.

ANISAQUIDOSE INTESTINAL CRÓNICA

Dado o carácter leve ou subagudo dos síntomas, a maioría dos casos adoitan atoparse accidental-mente ó tratar cirurxicamente outras molestias. Os cambios patolóxicos observados tanto no examemacroscópico como microscópico son moi similares ós descritos na forma gástrica crónica.

Nas formas máis suaves, as molestias probablemente son producidas unicamente pola presencia dalarva. Nos casos subagudos, os cambios granulomatosos, detectados normalmente como tumores, xeranengrosamento e estenose luminal localizados e, como consecuencia, síntomas abdominais crónicos deprogresión lenta.

ANISAQUIDOSE EXTRAGASTROINTESTINAL

En determinadas ocasións, as larvas poden perforar totalmente a parede do tracto gastrointestinal,acadando a cavidade abdominal e, unha vez nela, migraren a diferentes localizacións onde, finalmente,son destruídas polo sistema inmunitario do hospedador. A este respecto, tense estimado que aproximada-mente un tercio dos nematodos inxeridos son quen de levar a cabo estas migracións. Outras veces, aslarvas poden remonta-la canle alimentaria desde o estómago e xerar lesións de maior ou menor severidadeen diferentes puntos da mucosa da canle alimentaria superior (esófago e orofarinxe).

Aínda que as anisaquidoses ectópicas están xeralmente asociadas a manifestacións clínicas leves,a diversidade de estructuras tisulares afectadas trae consigo unha maior heteroxeneidade nas alteraciónspatolóxicas observadas. Os órganos e tecidos máis frecuentemente implicados parecen se-la mucosaesofáxica e orofarínxea, a cavidade abdominal, o epiplón maior e o mesenterio.

As lesións observadas no epiplón maior, mesenterio e tecido subcutáneo son de tipo tumorgranulomatoso que, en ocasións, pode acadar varios centímetros de diámetro. No caso do epiplón maiore do mesenterio, os nódulos poden ir acompañados de reaccións severas na parede gastrointestinal próxi-ma, causadas pola perforación da larva. Estas alteracións tradúcense en dores abdominais de diferentelocalización que poden ir acompañadas de náuseas, vómitos, presencia de sangue oculto en feces,leucocitose e, máis raramente, febre lixeira e eosinofilia.

Cando o nematodo se asenta no tecido subcutáneo, a sintomatoloxía acostuma ser suave e os nódulostumorais, algúns deles de tamaño considerable (3 x 4 x 8 cm) poden ser detectados por palpación. Nor-malmente, nos casos que implican unicamente a formación de granulomas na cavidade abdominal ou entecidos subcutáneos é difícil coñece-lo tempo transcorrido entre a infestación e a aparición dasmanifestacións clínicas.

28


Nos casos de afectación pulmonar, o exame radiolóxico revela derrame pleural, que pode ir acom-pañado de cavitacións e pequenos nódulos no pulmón. O fluído exudativo, obtido por pleurocentese,pode mostrar abundancia de eosinófilos ou de neutrófilos. Nun dos dous casos pulmonares descritosdetectouse dispnea severa persistente ós 3 días da inxestión de peixe cru, leucocitose moderada e eosinofilia(20%), esta última só aparente á quinta semana trala aparición dos síntomas. No outro caso descritoobservouse tose non productiva con dor na área torácica superior, que foi precedida de náuseas, vómitos,diarrea e urticaria. Aínda que a leucocitose tamén foi moderada, detectouse unha eosinofilia do 30%.

En canto á presencia do nematodo na orofarinxe, localización tipicamente asociada a casos depseudoterranovose nos EE.UU., esta adoita causar molestias leves na gorxa que normalmente se traducenen irritación, proído, tose e, como consecuencia, expulsión da larva.

ALERXIA A ANISAKIS

Hai xa unha década que A. simplex foi considerado como un axente etiolóxico capaz de orixinaralerxias de orixe alimentaria. Sen embargo, non foi ata 1995 cando se detectou un número elevado decasos en España, principalmente no País Vasco. Nesta comunidade autónoma A. simplex tense relaciona-do con aproximadamente un 8% de tódolos casos de urticaria ou anxioedema diagnosticados entre apoboación alérxica.

As manifestacións clínicas aparecen de xeito temperán (habitualmente nos primeiros 60 minutosdespois da inxesta de peixes ou luras) seguindo un curso clínico típico das reaccións de hipersensibilidadede tipo I. A súa severidade varía desde unha simple urticaria ou anxioedema ata un choque anafiláctico.As manifestacións alérxicas graves puidéronse constatar no 20-60% dos casos e poden afectar variosórganos, incluíndo a pel (urticaria/anxioedema), o aparato respiratorio (dispnea) e o sistema cardiovascular(choque anafiláctico). Na maioría dos casos publicados, a idade media dos pacientes foi superior ós 50anos, o que contrasta con outras alerxias de orixe alimentaria, que son máis frecuentes entre a poboacióninfantil ou na adolescencia e entre pacientes atópicos.

A pesar de que ata o momento se teñen realizado numerosos estudios sobre a alerxia inducida porAnisakis simplex, aínda non se puido demostrar se a alerxia a este nematodo pode darse como unhaentidade clínica illada, ou se non é máis ca unha manifestación clínica adicional en pacientes nos que asalteracións gastrointestinais son pouco intensas e pasan inadvertidas para os mesmos. Para resolver estacontroversia, neste número preséntanse os resultados dun estudio experimental no que se analiza o graode sensibilización alérxica fronte a Anisakis na poboación galega e os factores de risco implicados. Apartir dos datos obtidos conclúese que a seroprevalencia da mesma é relativamente baixa (0,43%) e queo principal factor de risco (e case exclusivo) é o consumo de bocartes preparados artesanalmente.

É importante salientar que en ningún caso se puido establece-la existencia de alerxia ós antíxenosde A. simplex sen atoparse asociada a factores de risco de parasitación, nin tampouco en suxeitos queconsumen bocartes elaborados industrialmente (previamente conxelados).

Tendo en conta esta última consideración, a presencia de anticorpos IgE específicos nun pacientedébese interpretar, mentres non se demostre o contrario, como unha parasitación que pasou inadvertida.A discrepancia deste estudio cos traballos publicados ata agora pode explicarse en función da diferentemetodoloxía analítica empregada, que ata o desenvolvemento do ensaio UA3-ELISA (ver Diagnóstico)non aportaba a suficiente especificidade.

29

GUÍA DE ACTUACIÓN

PATOXÉNESE

31

GUÍA DE ACTUACIÓN

5. PATOXÉNESE

Nos últimos anos, os estudios levados a cabo sobre os mecanismos patoxénicos implicados nodesenvolvemento da anisaquiose permitiron comprobar que, igual que sucede noutras helmintoses, oscambios patolóxicos xerados no decurso da enfermidade son o resultado da combinación de cando menosdous factores: a) a acción directa da larva durante a invasión dos tecidos, e b) as interaccións complexasentre o sistema inmunitario do hospedador e as substancias liberadas ou contidas no parásito.

MECANISMOS DE INVASIÓN

Hoxe en día crese que para levar a cabo a invasión da mucosa intestinal, as larvas L3 de A. simplexaxúdanse coa acción mecánica do dente de penetración xunto coa secreción de enzimas proteolíticos,capaces de degrada-la matriz extracelular dos tecidos. Neste sentido, púidose determinar que as larvasdeste parásito son quen de dixerir in vitro determinados compoñentes da matriz extracelular que integra aparede gastrointestinal tales como fibronectina, laminina ou coláxeno. A glándula esofáxica dorsal e acélula excretora da larva son probablemente os órganos implicados na secreción de ditos encimas.

Por outro lado, a demostración de substancias anticoagulantes nos productos de excreción/secre-ción das larvas pode explica-la presencia dos focos hemorráxicos que se observan nas inmediacións daslesións provocadas polas mesmas.

MECANISMOS INMUNOPATOLÓXICOS

A participación dos mecanismos inmunolóxicos na patoxénese da forma aguda da anisaquiose foiinicialmente suxerida cando se observou que en coellos se producían cambios patolóxicos menos severosen infestacións primarias do que nas reinfestacións. Utilizando como antíxeno a hemoglobina do parasito,os primeiros estudios humanos levados a cabo entre a poboación xaponesa mostraron a existencia deindividuos que presentaban só anticorpos reaxínicos, anticorpos non reaxínicos ou patróns mixtos conámbolos tipos de anticorpos. Baixo estas circunstancias, cabería supoñer que as reacciónsinmunopatolóxicas mediadas por anticorpos en pacientes con anisaquiose poderían estar producidas porreaccións de hipersensibilidade de tipo I (patrón de anticorpos reaxínicos), tipo III (patrón de anticorposnon reaxínicos) ou tipo I/III (patrón de anticorpos mixto). A existencia de reaccións de hipersensibilidadede tipo I na anisaquiose aguda é suxerida tamén polo feito de que os niveis de IgE anti-Anisakis no soroincreméntanse rapidamente nos primeiros días postinfestación e mantéñense elevados durante moitosmeses.

Máis recentemente, sen embargo, utilizando probas para a determinación de anticorpos fronte aantíxenos específicos recoñecidos por anticorpos monoclonais, púidose constatar que tanto os pacientescon anisaquiose confirmada coma os que presentan só manifestacións alérxicas, presentan habitualmenteun patrón mixto composto por anticorpos IgG1 (70-85% dos pacientes) e IgE (100% dos pacientes)(Figura 11). Isto fai supoñer que os patróns de anticorpos non reaxínicos sos, descritos para a poboaciónxaponesa, poden deberse a reaccións cruzadas con calquera dos numerosos antíxenos (glucoproteínas)que presenta este nematodo. Tales reaccións son especialmente frecuentes no referente ós isotipos IgM eIgG2. Como consecuencia, a hipótese de que se induzan reaccións de tipo III de maneira illada por partede Anisakis debería ser novamente avaliada.

O feito de presentaren tódolos pacientes estudiados polo noso grupo anticorpos IgE é indicativo deque Anisakis contén alérxenos moi potentes, como acontece con outros nematodos relacionados (ex.Ascaris lumbricoides). Non está claro, non obstante, se os niveis de anticorpos IgE detectados son conse-

32


120

100

% d

e po

sitiv

idad

e

80

60

40

20

0Anisaquiose Alerxia

IgG1

IgE

IgG4

cuencia da exposición continua ós alérxenos do parasito que se liberan de xeito paulatino consonte vaidexenerando a larva no organismo parasitado, ou se, pola contra, se requiren dous ou máis contactosindependentes no tempo (como acontece cos alérxenos en xeral). En calquera caso, tense constatado quenos cadros de anisaquiose gastroalérxica aguda prodúcese unha elevación dos niveis de IgE específica etotal no soro dos pacientes aproximadamente un mes despois do cadro clínico.

Ademais dos isotipos mencionados, nos nosos estudios tamén puidemos detectar IgG4 en aproxi-madamente o 50% dos pacientes con alerxia a Anisakis e no 10% dos pacientes con anisaquiose confir-mada. Pese a tratarse dun parasito que se asenta frecuentemente no tracto gastrointestinal, as determinaciónsde IgA específicas só foron positivas nun baixo número de pacientes. Finalmente, os anticorpos IgMdetectáronse nunha porcentaxe ampla de pacientes con alerxia ou anisaquiose confirmada; sen embargo,por tratarse de moléculas que están frecuentemente involucradas en problemas de reactividades cruzadas,os estudios existentes sobre seroprevalencia son pouco fiables.

Outro dos feitos máis característicos da anisaquiose é a presencia dun forte infiltrado eosinofíliconas lesións inflamatorias que xera a larva. Paradoxalmente, sen embargo, estas células non son quen dedestruír in vitro a cutícula das larvas de Anisakis, aínda que é probable que algunhas das substanciastóxicas liberadas por estas células no tecido que rodea a larva contribúan tamén ó dano tisular observadona lesión. A pesar da elevada concentración de eosinófilos existente arredor do parasito, a eosinofiliaperiférica, que é moi común noutras helmintoses, aparece só nun tercio dos casos de anisaquiose nomomento do diagnóstico, é dicir, na primeira semana de parasitación.

Con relación á inmunidade mediada por células, nas formas crónicas ou ectópicas da anisaquiose éhabitual atopar reaccións granulomatosas, típicas das reaccións de hipersensibilidade de tipo IV. A impli-cación da inmunidade celular nestes procesos foi suxerida pola ausencia de lesións granulomatosas enpacientes que presentaban anisaquiose e SIDA.

Nos pacientes que só presentan síntomas alérxicos, o único achado relevante é o incremento dosniveis de IgE sérica específica. Esta resposta é típica das infestacións por helmintos nas que existe unpredominio da resposta dependente de células TH2 mediada por IL-4.

Cando se produce unha infección bacteriana secundaria á penetración da larva, como é lóxico,prodúcense cambios inflamatorios moito máis severos. Sen embargo, non se describiron diferencias im-portantes na patoloxía observada en infestacións múltiples e simples nin en lesións causadas polas distin-tas especies de anisáquidos que poden parasita-lo ser humano. En relación con este último aspecto, algúnsautores suxeriron, nembargantes, que as larvas de Pseudoterranova son menos invasivas e menospatoxénicas do que as de Anisakis.

Figura 11. Porcentaxe de suxeitos españois conanisaquiose confirmada (N=20) e alerxia a Anisakis(N=24) con resultado positivo nun ensaio ELISA captu-ra para a determinación de anticorpos IgG1, IgG4 e IgE,baseado no anticorpo monoclonal UA3 que recoñeceun antíxeno específico de A. simplex (ensaio ELISA-UA3).

33

GUÍA DE ACTUACIÓN

EPIDEMIOLOXÍA E DISTRIBUCIÓN XEOGRÁFICA

35

GUÍA DE ACTUACIÓN

6. EPIDEMIOLOXÍA E DISTRIBUCIÓN XEOGRÁFICA

Ata o momento, os casos de anisaquiose humana descritos no mundo (Táboa 4) constitúen aproxi-madamente o 97% do total dos casos de anisaquidose rexistrados. O 3% restante está formado caseexclusivamente por casos de pseudoterranovose, diagnosticados na súa maioría en Xapón e nos EE.UU.A anisaquidose, loxicamente, é especialmente común entre a poboación xaponesa, na que se rexistranmáis de 2000 parasitacións por ano. En realidade, o número total de casos denunciados en Xapón (arredorde 13000) constitúe preto do 95% dos casos mundiais. Nos EE.UU. e en Europa a enfermidade é menoscomún: ata o momento notificáronse máis de 50 casos (aproximadamente 10 por ano) nos EE.UU. e máisde 500 en Europa, onde a maior parte dos casos corresponden a Holanda, Alemaña, Francia e España. Enconcreto, no noso país denunciáronse, nos últimos 8 anos, 60 casos de anisaquidose (59 de anisaquiose e1 de pseudoterranovose), todos eles confirmados polo achado da larva ou de restos dela nas lesións. Estacifra de 60 casos, sen embargo, non inclúe aqueles que se atribúen só á alerxia causada polos antíxenos doparásito e que supoñen un número considerable (varios centos).

Tendo en conta a localización das lesións dos casos descritos en Xapón, a forma gástrica (95% doscasos) é máis frecuente do que as formas intestinal (case o 5% restante) e extragastrointestinal (117casos), mentres que en Europa acontece todo o contrario (92% da forma intestinal fronte a 8% da gástrica).Estas diferencias poderían ser debidas, principalmente, ó uso habitual das técnicas endoscópicas porparte dos médicos xaponeses, quen ademais dispoñen de maior experien-cia á hora de identificaren as larvas nas lesións gástricas. A este respectocómpre dicir que, previamente ó desenvolvemento destas técnicas, a pro-porción entre casos gástricos e casos intestinais en Xapón era de aproxi-madamente 2:1. Desde a aparición da endoscopia ata a actualidade, aproporción variou ata acadar case un 20:1. Os casos descritos no nosopaís corresponden a 30 casos de parasitación gástrica (1 deles debido a P.decipiens), 27 intestinal (principalmente en íleo) e 3 extragastrointestinal(cavidade abdominal e hernia epigástrica).

Como se apuntou previamente, a transmisión da anisaquidose estáintimamente ligada a determinadas prácticas culinarias das que a baseprincipal é o peixe (tamén luras) cru, lixeiramente curado e/ou condi-mentado. O sushi e o sashimi xaponeses, os arenques salgados ouescabechados típicos de Holanda, o gravlax nórdico, o lomi-lomi hawaianoe o cebiche sudamericano son claros exemplos destas prácticas e, xa quelogo, están ou poderían estar implicados na transmisión da anisaquidose.Ademais dos peixes e luras, determinados moluscos (mexillóns, ostras,etc.) e crustáceos (lagosta, lagostino, etc.) foron considerados tamén po-sibles transmisores; a pesar disto, as larvas de anisáquidos non foronnunca atopadas parasitando estes animais.

Estudios epidemiolóxicos levados a cabo en Xapón revelan que aenfermidade adoita afectar habitantes de zonas costeiras, normalmenterelacionadas coa industria da pesca. En canto ó sexo e á idade dos pa-cientes, os varóns de idades comprendidas entre 20 e 50 anos parecen osmáis afectados, probablemente pola frecuencia con que estes inxiren peixecru. En xeral, a xarda (Scomber japonicus) e, en menor medida, a lura(Todarodes pacificus) foron identificados coma os principais hospedadoresresponsables da transmisión das larvas de Anisakis en Xapón, aínda queas especies implicadas parecen variar segundo a rexión e a época do ano.

Táboa 4. Distribución mundial daanisaquidose (anisaquiose +pseudoterranovose). A táboarecolle a maioría dos casos exis-tentes na bibliografía. (*) Nesta ci-fra non se inclúen os casos dasformas alérxicas.

País Nº de casos Alemaña

91

Bélxica 10 Dinamarca 1 España 60* Francia 65 Gran Bretaña 9 Holanda 292 Italia 3 Noruega 6 Polonia 5 Suecia 3 Subtotal 545 Brasil 2 Canadá 3 Chile 5 EEUU 50 Groenlandia 1 Subtotal 61 Nova Celandia 1 Samoa del Oeste 1 Tahití 1 Subtotal 3 Rusia 1 Corea 107 Israel 2 Xapón 12541 Tailandia 1 Taiwán 1 Subtotal 12653 Total 13262

36


Nalgunhas zonas, os peixes e luras son capturados e consumidos só en determinados meses, o que foirelacionado co carácter estacional observado na parasitación humana. Nos EE.UU. a maioría dos casosdescritos foron producidos pola inxestión de salmón do Pacífico (Oncorhynchus spp.) procedente domedio natural, que adoita presentar gran número de larvas na musculatura. Neste sentido, nun estudiochegouse a demostrar que o 10% dos anacos de salmón consumidos en restaurantes de comida xaponesade Seattle contiñan larvas de Anisakis. En Europa Occidental, o arenque (Clupea harengus) foi unha dasespecies máis implicadas. En España, sen embargo, o bocarte (Engraulis encrasicholus) aliñado convinagre e aceite parece se-la principal fonte de transmisión da infestación por Anisakis. Non obstante,tamén se atribuíron casos á inxestión de sardiñas (Sardina pilchardus) aderezadas con limón e pescada(Merluccius merluccius) e outros peixes insuficientemente cociñados.

No que fai á especie P. decipiens, os principais transmisores en Xapón son o bacallao (Gadusmacrocephala) e o halibut do Pacífico (Hyppoglossus stenolepsis), e nos EE.UU. especies do xéneroSebastes (chancharros).

O incremento no número de casos de anisaquidose descritos en todo o mundo, incluíndo determi-nados países coma o noso, onde o peixe é habitualmente cociñado a temperaturas elevadas, podería serconsecuencia de varios factores, entre os que se poden salientar:

1. O maior coñecemento da enfermidade por parte dos médicos e a mellora experimentada polosmétodos de diagnóstico.

2. O asentamento de determinadas etnias (especialmente orientais) que consumen habitualmentepratos elaborados a base de peixe cru en países de cultura occidental. Isto non só xerou a pro-liferación de restaurantes especializados neste tipo de comidas, que foron directamente im-plicados na transmisión da anisaquidose, senón que tamén contribuíu a que algún dos casosdescritos nestes países corresponda a pacientes destas etnias, que manteñen os seus costumesalimenticios. Ademais, o aumento destes restaurantes podería ter incrementado a popularidadedeste tipo de comidas entre a poboación occidental.

3. A aplicación de determinadas tendencias culinarias que sosteñen que os alimentos crus ou poucofeitos conservan máis sabor e maior valor alimenticio.

4. O aumento experimentado por algunhas poboacións de mamíferos mariños desde a implanta-ción das leis internacionais de protección destes animais. A este respecto, cabe salientar quenos EE.UU. a maior parte dos casos de anisaquidose rexistrados corresponden a habitantesda costa Oeste, onde as colonias de hospedadores definitivos son máis abondosas.

No referente ás formas alérxicas, A. simplex é unha causa importante de alerxia no noso país. Defeito, tomando como referencia outros alérxenos relacionados cos alimentos, en estudios recentes efec-tuados no País Vasco comprobouse unha seroprevalencia do 12%, o que equivale ó conxunto das alerxiasfronte a rosáceas, froitos secos e mariscos, conxuntamente. Sobre a base destes datos, cabería supoñerque noutras comunidades españolas e en países con costumes culinarios similares tamén se deberíanpresentar un gran número de casos de alerxia a Anisakis. Sen embargo, existen cando menos dous facto-res que impiden a extrapolación de datos: a) os métodos analíticos empregados ata agora para a determi-nación de anticorpos específicos carecen da especificidade axeitada (véxase Diagnóstico); b) como xa secomentou, ata o momento non se puido demostrar se a alerxia fronte a este parásito é unha entidade illadaá que está exposta a poboación en xeral (a que consume peixe supostamente parasitado) ou non é máis caunha manifestación da anisaquiose (normalmente a forma gástrica aguda ou gastroalérxica), co que só sepoderían dar casos na poboación que consume peixe cru ou pouco cociñado.

37

GUÍA DE ACTUACIÓN

PROFILAXE

39

GUÍA DE ACTUACIÓN

7. PROFILAXE

A presencia de larvas de nematodos anisáquidos na cavidade corporal, vísceras e musculatura dopeixe non só supón un risco sanitario importante, senón que tamén pode influír negativamente no aspectocomercial do peixe e os seus derivados. Por esta razón, durante longo tempo, as industrias pesqueiras e osinvestigadores dirixiron os seus esforzos cara á procura de medidas de control capaces de reducir oueliminar totalmente a presencia de larvas viables de anisáquidos no peixe ou nos seus derivados antes dasúa comercialización. Algunhas destas estratexias baséanse en procedementos que permiten detecta-laslarvas nas pezas de peixe para, deste xeito, podelas eliminar, quer por extracción das mesmas naquelaspezas pouco parasitadas, quer por descarte da peza enteira ou de parte dela en pezas abundantementeparasitadas. Estas e outras medidas previas á comercialización que inclúen a selección de peixe de pequenotamaño ou procedente de poboacións pouco parasitadas, a evisceración inmediata despois da captura e odescarte da musculatura hipoaxial, poden axudar a reduci-lo risco de transmisión, pero nunca excluílototalmente.

As únicas medidas que se consideran totalmente efectivas para evita-la parasitación humana, postoque poden mata-las larvas contidas na musculatura, son a conxelación e o quentamento do peixe. Encalquera caso, non debemos esquecer que unha das principais medidas de control e, probablemente, amáis doada de levar a cabo, independentemente das características culturais e socioeconómicas do país, éinformar correctamente a poboación acerca dos riscos que leva consigo a inxestión de pratos elaboradosa base de peixe cru ou insuficientemente cociñado.

MEDIDAS DE CONTROL PREVIAS A COMERCIALIZACIÓN

Selección do peixe atendendo ó seu tamaño ou procedencia

Algunhas empresas inclúen entre as súas propias medidas de control a compra selectiva dosexemplares máis pequenos de determinadas especies nas que se demostrou que a carga parasitaria muscu-lar aumenta co tamaño do individuo. Igualmente, existen especies procedentes de determinados caladoirosque, pola cohabitación ou proximidade con colonias de mamíferos mariños, son claramente desaconsellablespara a súa comercialización. Nestes casos, a aplicación das técnicas de detección e extracción de parási-tos sería tediosa e enormemente custosa. É por iso que moitas empresas prefiren seleccionar aquelascapturas procedentes de caladoiros afastados das zonas frecuentadas por mamíferos mariños.

A utilización de especies cultivadas é unha medida de control excelente, sobre todo se estas van serdestinadas ó consumo cru ou ó procesado por calquera dos procedementos que non aseguran a inactivacióndas larvas (ver máis adiante). Esta medida é totalmente efectiva, sempre e cando o proceso de engorde daespecie se realice a base de pensos e non implique, en ningún caso, a utilización para a alimentacióndoutras especies de peixe que poderían estar contaminadas con larvas de anisáquidos (por exemplo, oengorde do rodaballo con lirio sen conxelación previa, empregado hai uns anos en Galicia).

Evisceración inmediata trala captura

No caso de A. simplex, un fenómeno frecuentemente observado en determinadas especies de peixesque son almacenadas durante longo tempo sen eviscerar, é a existencia de migracións larvarias desde asvísceras ó tecido muscular perivisceral e incluso ó interior do peixe. Así, en determinados estudioscomprobouse que en arenques e xardas do Mar do Norte, mantidos en xeo sen eviscerar, a taxa deparasitación muscular adoita aumentar co tempo de almacenamento. Sen embargo, é importante sinalarque a pesar de que estas migracións postmortem poden ser unha das causas da presencia abondosa deparásitos na carne do peixe, existen outras especies de peixes que xa presentan unha elevada parasitación

40


muscular no momento da captura. A este respecto, algúns autores tentaron explicar por qué uns peixesteñen maior tendencia a presentar parasitación muscular ca outros. En concreto, suxeriuse que en peixespiscívoros como a pescada, a carioca ou o bacallao, as larvas parecen ter unha maior tendencia a asentarseno tecido muscular, mentres que en especies que se alimentan principalmente de eufáusidos, tales coma oarenque, o lirio ou a xarda, as larvas adoitan enquistarse nas vísceras. Igualmente, indicouse tamén que asmigracións postmortem parecen ter lugar con maior frecuencia en peixes coma o arenque ou a xarda, queacumulan gran cantidade de lípidos na súa musculatura. O certo é que os datos existentes actualmente soncontradictorios e cuestionan a validez destas hipóteses.

O estímulo ou estímulos que levan ás larvas de Anisakis a efectuaren migracións no peixe despoisda captura non están claros, pero poderían estar relacionados co aumento da temperatura interna naquelespeixes que son insuficientemente refrixerados (conduce á activación das larvas, posto que os hospedadoresdefinitivos son homeotermos) e coa autólise parcial dos tecidos do peixe entre os que se inclúe a cápsulade tecido que se forma arredor da larva enroscada en espiral.

Para evita-la existencia destas migracións recoméndase levar a cabo a evisceración do peixe inme-diatamente trala captura. Non obstante, debemos salientar que, aínda que esta medida pode axudar areduci-lo grao de parasitación muscular, non exclúe totalmente o risco de transmisión, xa que, comodixemos, existen numerosas especies de peixes que xa conteñen un gran número de parasitos na carne nomomento da captura.

Descarte da musculatura hipoaxial

Outra estratexia de control que ten sido utilizada a nivel industrial é o descarte da musculatura querodea as vísceras na elaboración de filetes de peixe. Esta medida reduce, pero tampouco elimina total-mente o perigo de contaminación, posto que, aínda que as larvas adoitan concentrarse nestas zonas, unhaparte considerable delas tamén pode asentarse na musculatura epiaxial.

Determinación de contaminación parasitaria

Para determina-la presencia de larvas de A. simplex en peixes ou nos seus derivados se empregarondiversos procedementos:

Exame visual normal do peixe

Este procedemento de detección, que implica simplemente a observación das diferentes partes dopeixe (paquete visceral, cavidade corporal e musculatura perivisceral) sen axuda de aumento nin ilumina-ción especial, é doado de levar a cabo, pero só permite detectar un 45-83% das larvas musculares contidasen especies coma o arenque, o xurelo ou a xarda. Como consecuencia, a súa utilización no exame deespecies de maior tamaño tales como bacallao, pescada, carioca, etc., non é aconsellable.

Exame do peixe mediante transiluminación ou epiiluminación con luz UV

O procedemento de transiluminación, que foi amplamente utilizado na industria do bacallao, podeser empregado para detecta-las larvas presentes en filetes, lombos, toros ou anacos pequenos de peixefresco ou que se mantivo conxelado. As especies estudiadas por este método deben te-la musculaturaabrancazada e nunca escura, xa que isto dificultaría a detección. As mostras que se van a examinar, porsuposto, deben ser antes peladas, desconxeladas se for o caso, e nunca deben excede-los 30 mm de groso.As porcións de peixe que foron empanadas poden tamén ser observadas por este método trala extracciónda capa de empanado (inmersión do producto desconxelado nunha solución de lauril sulfato sódico ó 2%a 50°C ata que o empanado se separe).

41

GUÍA DE ACTUACIÓN

Idealmente, o procedemento débese efectuar sobre un transiluminador equipado con luz fría cunhatemperatura de cor recomendada de 4200 K (p. ex. un mínimo de dous tubos fluorescentes de 20 W). Asuperficie do aparato debe ter unhas dimensións axeitadas para poder visualizar filetes (p. ex. 30 x 60 cme 5-7 mm de espeso) e unha translucidez do 45-60%. A iluminación da sala debe ser axeitada para noninterferir coa detección dos parasitos nin fatiga-la vista do observador. Os parasitos embebidos na muscu-latura visualízanse como unha silueta opaca, podendo así ser extraídos polo traballador se non son moiabundantes. Se a carga parasitaria é grande a peza débese descartar directamente para a comercialización.

A detección por transiluminación pódese mellorar comprimindo a mostra entre dúas placas dePlexiglás ou de calquera outro material transparente (p. ex. metacrilato), para reducir temporalmente ogroso da peza examinada.

As porcións pertencentes a especies de carne escura coma o salmón pódense examinar baixo unhaluz UV (epiiluminación) nunha habitación a escuras. Cada mostra debe ser examinada por ámbolos ladosempregando unha luz UV reflectida de 366 nm de lonxitude de onda. Os restos de pan relado procedentesde mostras desempanadas poden ser observados tamén mediante esta técnica para visualizar se conteñenalgún nematodo. Neste caso, os restos deben ser transferidos antes a unha malla do nº 40. As formasparasitarias obsérvanse de cor azul ou verde fluorescente. As espiñas e o tecido conectivo do peixe, quetamén se ven azulados, pódense diferenciar dos parasitos pola súa distribución uniforme e, no caso dasespiñas, pola súa rixidez. Para realizar esta técnica, o observador débese protexe-los ollos con pantallasou gafas protectoras especiais para luz UV (p. ex. con cristais de óxido de uranio) e evita-la exposición dapel ó mínimo.

A pesar da facilidade e rapidez de realización deste método, os mellores resultados parecen obtersecon material sometido previamente a ciclos de conxelación-desconxelación. Neste sentido, algúns auto-res observaron que os nematodos contidos en peixe tratado previamente con calor, shock de CO2 ouescabechado son quen de emitir fluorescencia, mentres que os contidos en peixes procesados medianteafumado frío ou mariñado con herbas non a emiten. Este fenómeno podería estar relacionado co grao desupervivencia das larvas, xa que se están vivas tampouco se aprecia emisión de fluorescencia.

A transiluminación e a epiiluminación con luz UV poden ser utilizadas rutineiramente na industriada pesca aínda que a súa aplicación non exclúe totalmente o risco de transmisión de larvas ó ser humano.Algúns autores teñen notificado que moitas das larvas de A. simplex, máis claras e de menor tamaño cásde P. decipiens (castañas-avermelladas), non se poden detectar ó transluz. En concreto, observouse que,dependendo da especie a examinar, a transiluminación só detecta un 53-79% dos filetes contaminados eun 43-76% das larvas de Anisakis presentes.

Dixestión artificial

Esta técnica de detección, que intenta reproduci-las condicións físico-químicas do estómago dosmamíferos, permite a recuperación de gran parte das larvas existentes no peixe mediante a dixestión damusculatura circundante. A pesar da súa eficacia, resulta tediosa, cara e, xa que logo, inadecuada para seraplicada en inspeccións industriais a gran escala. Pola contra, a súa utilización é aconsellable para estu-dios de tipo experimental (p. ex. en estudios destinados a comproba-la eficacia de novos protocolos deprocesado para inactiva-las larvas de anisáquidos).

Basicamente, o método consiste en tomar unha mostra de peixe (recoméndase estudiar mostras depolo menos 250 g por cada quilo da peza de peixe), mergullala en solución de dixestión (15 g de pepsina+ 750 ml de solución salina + HCl ata axusta-lo pH da disolución a 2) e incuba-la mestura a 37°C conaxitación suave (100 rpm) ata que a dixestión acada un nivel aceptable (non debe excede-las 24 h). Acontinuación, a mestura pásase a través dunha malla (tamaño de poro recomendado de 1 mm) e visualízanseos restos que quedaron retidos, onde estarán a maioría dos nematodos. Calquera resto de carne sen dixerirpresente no retido debe ser esmiuzado para examinar se contén ou non parásitos. A mostra filtrada debeser analizada tamén por se algún nematodo ou resto del pasou a malla. Para iso a mestura debe ser antesdecantada nunha copa de decantación durante 1 h, trala cal se examina o sedimento nunha placa de Petrinun estereomicroscopio.

42


MÉTODOS DE INACTIVACIÓN

Tanto a conxelación coma os diferentes procesados que implican o quentamento a temperaturaselevadas do peixe ou dos seus derivados (cocción, cociñado en microondas, etc.) constitúen medidas decontrol que poden excluír totalmente o risco de transmisión de nematodos anisáquidos e que poden seraplicadas despois da comercialización, polo propio consumidor. Nalgúns casos, como na conxelación ounos afumados en quente, a morte das larvas pódese levar a cabo tamén durante o procesado do peixe,previamente á súa posta no mercado.

A pesar de que a inactivación das larvas no peixe antes do seu consumo foi intentada por múltiplesvías (ex., a aplicación de radiacións entre 5-10 kGy mata as larvas, pero deteriora sensiblemente a calidadedo peixe), a conxelación parece se-lo único método totalmente eficaz para mata-las larvas de anisáquidossen alterar profundamente as propiedades culinarias do producto, cando este non vaia ser procesado atemperaturas elevadas (peixe cru, marinados, escabechados, salgados, afumados fríos, etc.).

Aínda que as larvas de Anisakis illadas só resisten 2 horas a –20°C, o tipo e o tamaño do peixe oudo producto pesqueiro e o procedemento de conxelación e posterior almacenamento empregado condi-cionan o seu tempo de supervivencia na musculatura. Neste sentido, algúns autores teñen demostrado queun peixe enteiro de 2-4 kg de peso debe ser almacenado polo menos durante 5 días a –20°C no conxeladordoméstico para asegura-la morte de tódalas larvas.

Cando a conxelación se realiza rapidamente e a temperatura interna do peixe descende e se manténa –30°C durante 2-3 h, aínda pode sobrevivir algunha larva. Sen embargo, un almacenamento posteriordurante 24 h a –18°C tras este procedemento de conxelación mostrouse definitivo para inactiva-la totalidadedas larvas presentes na musculatura. A eficacia deste método foi estudiada con arenques enteiros ou enfiletes conxelados en grupos de 7-7,5 kg. Se os arenques se conxelan individualmente é suficiente conchegar a unha temperatura interna de –20°C durante a conxelación, seguindo a continuación o mesmoprotocolo de almacenamento. De forma similar, notificouse que a conxelación rápida do salmón (1,8-3,6kg) ata unha temperatura interna de –35°C (aproximadamente 15 h), proceso normalmente utilizado naindustria deste peixe, e o seu posterior almacenamento a –18°C durante 24 h inactiva tódalas larvas deAnisakis.

Destes estudios derívase que o proceso de conxelación en si, entendido como a operación de apli-car refrixeración a un producto ata que a súa temperatura descenda por baixo do seu punto de conxelación,non asegura a morte da totalidade das larvas de Anisakis, polo menos, nas especies nas que foi estudiadaa súa eficacia e cos protocolos de conxelación utilizados. Por iso, para excluír totalmente o risco detransmisión deste parasito ó home, debe existir sempre un período de almacenamento posterior áconxelación a temperaturas iguais ou inferiores a –18°C durante 24 horas. Esta precisión é moi importan-te, posto que se trata dun aspecto que non aparece reflectido especificamente na lexislación existente,tanto na Unión Europea como nos EE.UU., sobre as normas sanitarias aplicables á producción e acomercialización dos productos derivados da pesca (Anexo 2). Cabe sinalar ademais que, dado que aconxelación é dos poucos procedementos de procesado industrial que controla o risco potencial quesupón a presencia de larvas de anisáquidos no peixe ou nos seus productos derivados, debe ser considera-da por calquera empresa relacionada con estes procedementos industriais como un Punto Crítico de Con-trol (PCC) á hora de establecer un sistema de Análise de Riscos e Puntos Críticos de Control (ARPCC).

A efectividade da conxelación como medida de control sanitario da anisaquiose foi demostrada enHolanda, onde a partir da posta en funcionamento, en 1967, da lei que obrigaba a conxela-lo arenquepreviamente á súa comercialización ou consumo (acada-los –20°C en 12 h e almacenar posteriormentedurante polo menos 24 h a esta temperatura), o número de casos viuse sensiblemente reducido.

43

GUÍA DE ACTUACIÓN

Substancia

Tempo de supervivencia

Formol 10%

6 días

NaCl 0,9% 24 días NaCl 15% 3 días NaCl saturado 1 día HCl 1% 112 días Xugo gástrico a 37ºC 10 días Acido acético 5% 32 días Vinagre 51 días Salsa Worcester 1 día Shoyu (salsa de soia) 18 horas Pasta de wasabi (ravo xaponés) 2 horas Xenxibre 4-7 días Mostaza doce 4-7 días

Táboa 5. Resistencia das larvas de Anisakis illadasa diferentes productos e condimentos, algúns dos ca-les son empregados na preparación do peixe para oconsumo humano.

O terceiro estadio larvario dos nematodos anisáquidos tamén é moi sensible a prácticas culinariasque implican o quentamento do peixe a temperaturas elevadas. Así, mentres as larvas de Anisakis illadasson quen de sobrevivir durante aproximadamente 78 min a 45°C, morren rapidamente (1 s) cando sonsometidas a temperaturas superiores a 60°C. Igual ca no caso da conxelación, o tipo e o tamaño do peixeou do producto pesqueiro a preparar e o procedemento de quentamento empregado condicionarán o temponecesario para a inactivación da totalidade das larvas. Así, algúns autores teñen suxerido que os filetes depeixe deben ser quentados a 60°C ou máis, polo menos durante 10-12 min por cada polgada de groso,para asegurar que se acade esa temperatura tamén nas partes máis internas da peza. Durante anosdemostrouse que algúns tipos de afumados efectuados a temperaturas moderadas (antigos afumados ho-landeses realizados a 28°C e 40°C, e afumados en frío efectuados a temperaturas inferiores ou iguais a32,2°C) non matan as larvas presentes na musculatura. Pola contra, os procesos de afumado en quenteque aplican temperaturas iguais ou superiores a 62,8°C mostráronse totalmente efectivos.

Recentemente comprobouse que o cociñado do peixe no forno microondas pode resultar ineficaz áhora de inactiva-la totalidade das larvas musculares. En concreto, demostrouse que algunhas larvas deAnisakis contidas en filetes de solla (Atheresthes stomias) de 0,5-1,75 cm de espeso sobreviven a temposde cociñado inferiores a 4,5 min (en microondas de 700 W, á máxima potencia), que equivalen a tempe-raturas finais internas inferiores a 77°C. Un exemplo claro do risco da utilización do microondas é o casode anisaquiose descrito recentemente en España debido á inxestión de pescada cociñada por este método.

Outras prácticas culinarias como a preparación do peixe á prancha, á brasa ou mesmo frito, taméndeben ser realizadas con cautela, pois poderían ser insuficientes para elimina-lo risco de infestación se apeza cociñada non acada a temperatura axeitada no seu interior.

RESISTENCIA DAS LARVAS A OUTROS PROCESADOS

Os nematodos contidos na musculatura do peixepoden sobrevivir durante longo tempo a outro tipo de prác-ticas culinarias que non comportan o quentamento do peixe.Así, as larvas de Anisakis pódense manter viables ata 25días en mesturas de sal e vinagre utilizadas normalmenteno marinado do arenque en Holanda, 21 días en procesa-dos de salga que implican a acumulación dun 20% de NaClna fase acuosa do tecido do peixe, e 35 e 42 días en aren-ques sometidos a mesturas de marinado típicas de Alemañae Dinamarca, respectivamente. Unha diminución na con-centración do sal acumulado na fase acuosa do tecido doarenque do 9% ó 4,3%, mantendo a cantidade de acéticoconstante (2,6%), pode incrementa-la supervivencia daslarvas de 35 a 119 días. A resistencia prolongada a estetipo de procesados non é de estrañar de termos en conta acapacidade que teñen as larvas illadas de sobrevivir en de-terminadas solucións e condimentos (Táboa 5).

45

GUÍA DE ACTUACIÓN

DIAGNÓSTICO

47

GUÍA DE ACTUACIÓN

8. DIAGNÓSTICO

A anisaquiose humana, a diferencia doutras helmintoses gastrointestinais, non pode ser diagnosti-cada por técnicas coprolóxicas, xa que durante a súa evolución non se libera ningún tipo de forma para-sitaria nas feces do hospedador. Ademais, as manifestacións clínicas coas que cursa esta enfermidade soncomúns a numerosas doenzas do tracto gastrointestinal. Como consecuencia destas características, odiagnóstico confirmativo só pode ser establecido cando a larva, único signo patognomónico da enfermidade,é correctamente visualizada. Non obstante, non se debe esquecer que o home adquire a infestación através do consumo de peixe cru ou inadecuadamente cociñado. Por esta razón, a realización dunha anamnesedetallada do paciente, na que se revelen estes hábitos alimenticios, é de vital importancia. Esta parte doexame clínico resulta practicamente imprescindible para o diagnóstico daqueles casos nos que a larvanon pode ser detectada por ningún dos métodos físicos.

DIAGNÓSTICO POR IMAXE

Na actualidade, a endoscopia é a técnica de elección para o diagnóstico da anisaquiose gástricaaguda (Figura 12). A introducción simultánea dun fórceps de biopsia xunto co fibroscopio permite,ademais da correcta visualización da larva, a súa extracción da zona lesionada, posibilitando así a cura-ción do paciente. A súa eficacia no diagnóstico confirmativo e no tratamento desta forma de enfermidadefoi amplamente demostrada. Cando a larva non se aprecia por endoscopia normal, pódese administrarunha solución de índigo carmín ó 0,1% sobre a zona lesionada coa axuda dun micropulverizador asociadoó canal de biopsia. O colorante aumenta o contraste en zonas de relevos suaves permitindo, en moitoscasos, a visualización da larva. Esta técnica pode ser tamén aplicada en casos de anisaquiose gástricacrónica para o diagnóstico diferencial con cancro gástrico. Se a pesar diso a adición do colorante tampoucorevela a presencia da larva na lesión, recoméndase a extracción dunha biopsia, coa axuda dun fórceps, eo seu posterior exame histopatolóxico. As técnicas endoscópicas tamén poden ser aplicadas con éxito nodiagnóstico e tratamento daqueles casos de anisaquiose intestinal nos que as larvas se asentan enlocalizacións accesibles para o fibroscopio coma o duodeno ou o colon.

Figura 12. Imaxe endoscópica correspondente a un caso de anisaquiose gastro-alérxica diagnosticado en España. O pacientefora parasitado por dúas larvas de A. simplex . A. Imaxe correspondente a unha das larvas que aparece coa porción anterioremerxendo da mucosa. B. Elevación da mucosa gástrica do interior da cal se extraeu unha segunda larva (frechas). Cortesía daDra. M. Audícana. Servicio de Alerxia e Inmunoloxía. Hospital Santiago Apóstol (Vitoria-Gasteiz).

A B

48


Na anisaquiose gástrica, a radioloxía tamén pode constituír unha técnica de diagnóstico útil, aíndaque nestes casos a larva, identificada como un defecto filiforme de repleción do contraste, non resulta tanfacilmente detectable coma polos métodos endoscópicos. No caso da forma intestinal, a aplicación destatécnica é máis valiosa, xa que na maioría dos casos (lesións no íleo) a endoscopia non pode ser utilizada.Non obstante, se o nematodo non é visualizado, os achados radiolóxicos son moi semellantes ós observa-dos noutras doenzas intestinais tales como a enterite rexional, a ileíte isquémica ou a hemorraxia intesti-nal da submucosa.

A ecografía ten sido aplicada ó diagnóstico da anisaquiose tanto na forma gástrica como na intesti-nal. Os achados obtidos mediante esta técnica xa foron comentados ó describi-las características clínicasda enfermidade. Neste caso, o diagnóstico diferencial da forma gástrica inclúe gastrite aguda, úlcera ecancro gástrico. As úlceras de grandes dimensións, sen embargo, pódense manifestar como unha zona deeco alto na parede engrosada (eco baixo) que non se observa na anisaquiose. Así mesmo, na parasitose oengrosamento da parede móstrase como un eco interno uniforme, algo que non se adoita observar noscasos de cancro gástrico. As ecografías típicas da anisaquiose intestinal poden ser confundidas cunhaobstrucción intestinal, linfoma intestinal maligno, ileíte terminal, apendicite ou outras doenzas intestinais.En ocasións, os linfomas intestinais avanzados pódense diferenciar da anisaquiose pola presencia deimaxes de masa; outras enfermidades, como a colite de diferentes etioloxías, enfermidade de Crohn,tuberculose intestinal, síndrome de Behçet e cancro avanzado, poden ser distinguidas a partir das diferen-tes capas da parede afectadas e segundo estea destruída ou conservada a estructura pentalaminar. Máisrecentemente, a ecografía transendoscópica foi utilizada para discriminar entre casos de anisaquiosegástrica aguda e outras enfermidades que xeran tamén engrosamento da parede gástrica, coma o síndromede Ménétrier, cancro de Borrmann tipo 4 ou linfoma maligno avanzado.

Debido ás manifestacións clínicas inespecíficas que teñen lugar durante a anisaquiose intestinal,moitos dos cadros clínicos presentados polos pacientes son diagnosticados preoperatoriamente (no casoda forma aguda) como ileíte rexional, apendicite, peritonite, íleo e abdome agudos e, no caso da formacrónica, como tumor, cancro e pólipos intestinais, apendicite crónica ou tuberculose intestinal. A repen-tina aparición e severidade dos síntomas na forma fulminante fan que o médico teña que decidir rapidamentesobre a necesidade de levar a cabo unha laparotomía. A presencia dunha anamnese que revele a inxestiónde peixe cru ou inadecuadamente cociñado poucas horas antes da aparición dos síntomas pode ser defini-tiva para descarta-la intervención, xa que, como se ten demostrado, as manifestacións clínicas asociadasa esta forma da enfermidade reverten espontaneamente en 1-2 semanas de infestación (ver Tratamento).Existen, non obstante, unha serie de características clínicas xerais que, xunto co interrogatorio ó paciente,poden ser suficientes para establecer un diagnóstico preoperatorio fiable da anisaquiose intestinal aguda.Estas características son: presencia de eosinofilia en fluído ascítico (moi importante), febre e defensamuscular ausentes ou moi lixeiras, leucocitose normalmente superior á observada noutras enfermidadesinflamatorias, mobilidade mostrada polo punto de dor e a induración asociada do punto doloroso e, porsuposto, os achados radiolóxicos e ecográficos, xa comentados.

TÉCNICAS ANATOMOPATOLÓXICAS

A utilización de técnicas histolóxicas no diagnóstico da anisaquiose humana resulta de interesesobre todo nos casos gástricos crónicos e nas formas ectópicas ou extragastrointestinais. Nestes casos, oestudio histolóxico dunha biopsia obtida da lesión sospeitosa pode evidenciar unha lesión inflamatoriacon restos larvarios no seu interior que, dependendo do grao de alteración da larva, poden permiti-la súaidentificación sobre a base da presencia de trazos específicos da mesma (cordóns hipodermais lateraisbilobulados, luz triangular do canal alimentario, célula excretora, etc.) (Figura 13). Cando as larvas estánmoi destruídas e a súa identificación morfolóxica é difícil, pódese recorrer á utilización de técnicas deinmunohistoquímica ou inmunofluorescencia empregando anticorpos específicos (véxase Serodiagnóstico).

49

GUÍA DE ACTUACIÓN

A continuación descríbense as características anatomopatolóxicas dos tres tipos de lesións descritas enpacientes con anisaquiose gástrica crónica:

a. Lesión tipo absceso: corresponde á fase inicial e está caracterizada pola presencia dun abscesomarcado na submucosa. No centro do mesmo obsérvase a larva parcialmente dexenerada(cutícula e órganos internos semidestruídos), rodeada por abundante infiltración celular.Aínda que os eosinófilos son predominantes, tamén están presentes neutrófilos, macrófagose linfocitos. O absceso, á súa vez, está rodeado por unha zona granulomatosa onde se aprecianecrose, hemorraxia, infiltración eosinofílica e exsudación de fibrina ou dexeneración fibri-noidea. Nos casos de maior severidade a capa muscular e a capa serosa presentan aparenciasimilar.

b. Lesión tipo absceso-granuloma: nesta fase o absceso aparece reducido e rodeado por tecido gra-nulomatoso con lixeira colaxenización. Os restos da larva están invadidos por eosinófilos e,en ocasións, por células epitelioides ou células xigantes de corpo estraño. Neste estado, a in-filtración por eosinófilos é menor ca no anterior e os linfocitos son predominantes. Esta le-sión tamén se adoita atopar nas formas extragastrointestinais.

c. Lesión tipo granuloma: corresponde á fase máis avanzada. Neste momento, o absceso aparececase totalmente substituído por tecido granulomatoso con fibrose e infiltración por célulasxigantes de corpo estraño, linfocitos e, en menor medida, eosinófilos. Os restos larvarios soncase inapreciables e, en ocasións, xa non se detectan.

Figura 13. Seccións histolóxicas de diferentes lesións causadas por A. simplex nos tecidos de mamíferos, tinguidas conhematoxilina-eosina. A. Lesión correspondente a un nódulo localizado na cavidade abdominal, que revela a presencia dunha larvaintacta no centro da mesma. Na sección transversal do nematodo pódense distinguir, entre outras estructuras: a musculatura, acélula excretora, moi pequena a este nivel, os dous cordóns hipodermais laterais bilobulados e o esófago, claramente visible nocentro do parásito e que presenta unha luz trirradiada rodeada por dous sectores musculares e un sector glandular (glándulaesofáxica dorsal). B. Sección tanxencial dunha larva L3 (nótese a fina estriación cuticular) onde se distinguen o intestino, formadopor un epitelio columnar simple e de luz rectilínea, a célula excretora cun núcleo prominente (tinguido de hematoxilina; frecha) eos cordóns hipodermais laterais. C. Sección dunha larva L4 penetrando na mucosa do estómago dunha rata. Nótese a luzintestinal en zigzag e a cutícula con estriación grosa características deste estadio de desenvolvemento. D. Detalle dunha lesióntipo absceso-granuloma onde se pode aprecia-lo bordo dunha larva L4 parcialmente destruída (con estriación cuticular grosa; *)e os restos da antiga cutícula da L3 (frechas), liberada trala muda e retida no tecido inflamatorio circundante.

50


Ademais destas alteracións, e sobre todo nos casos ectópicos, tamén se observaron lesións típicasde resposta a corpo estraño, caracterizadas pola infiltración con neutrófilos máis ca con eosinófilos epola ausencia ou escasa presencia de edema, exsudación de fibrina, hemorraxia e dano vascular. Nestetipo de lesións pódese observar tamén unha formación granulomatosa arredor da larva.

Nas formas agudas ou crónicas intestinais, dado que o íleon é a rexión afectada con máis frecuen-cia e que non resulta accesible ó fibroscopio por vía intraluminal, o máis habitual é que se proceda a unhaexploración laparoscópica e a unha resección do segmento comprometido do mesmo. En tales circunstan-cias o diagnóstico anatomopatolóxico realízase sobre a peza operatoria, podendo atoparse a larva enteiraou parcialmente destruída no centro dunha lesión inflamatoria que presenta un forte infiltrado eosinofílico.Nos casos crónicos, as lesións asociadas son similares ás observadas no estómago. Igual ca nas formasgástricas ou ectópicas, tamén neste caso se pode recorrer á utilización de anticorpos específicos paralocalizar antíxenos parasitarios cando a morfoloxía non permita a súa identificación dun xeito claro.

Os achados microscópicos típicos da forma aguda intestinal revelan unha lesión tipo flegmón (moisimilar á observada na forma gástrica aguda, pero de maior severidade) que implica un engrosamento daparede de 3 a 5 veces superior ás dimensións normais. A larva adoita atoparse intacta na submucosa,asociada a edema marcado, infiltración celular severa, exsudado inflamatorio e fibrinoso, necrose tisulare pequenas lesións hemorráxicas. Os eosinófilos son os principais compoñentes celulares observados,aínda que os monocitos, neutrófilos e linfocitos tamén están presentes. Cando a larva non pode atoparsena zona resecada, é moi probable que perforara totalmente a parede intestinal, acadando a cavidadeabdominal. A mucosa non sempre presenta signos de ulceración ou necrose, pero na maioría dos casosobsérvase hiperplasia dos folículos linfoides. Xeralmente, a capa muscular amosa cambios inflamatoriosmáis suaves do que a submucosa, sen edema nin exsudación de fibrina e con pouca infiltración celular. Acapa serosa, pola contra, pode presentar estas alteracións en maior medida. A maioría das hemorraxiasimportantes obsérvanse nesta capa, xa que se trata dunha zona ben irrigada por capilares. Os mesenteriosrexionais dos intestinos flegmonosos amosan tamén lixeira inflamación. En ocasións, a submucosa dezonas próximas ó punto de penetración presenta tamén edema intenso, infiltración eosinofílica marcada,exsudación de fibrina, pequenas hemorraxias, vasculite severa e necrose fibrinoidea.

Actualmente coñécense bastantes casos de anisaquiose confirmada en estudios retrospectivos depezas operatorias que foran diagnosticadas como granulomas eosinofílicos de causa descoñecida. Poresta razón, débense alerta-los patólogos sobre os tipos de lesións normalmente asociados a esta enfermidade.A actitude do especialista diante dunha peza de resección intestinal ou apendicectomía nos cortes da calse observe unha eosinofilia importante debe ser, xa que logo, proceder sempre a buscar formas parasita-rias, con especial atención ás zonas que presenten ulceracións ou traxectos fistulosos.

PROBAS CUTÁNEAS

Igual que acontece con outras enfermidades alérxicas mediadas por reaccións de hipersensibilidadede tipo I, a resposta de anticorpos fronte ós alérxenos de Anisakis simplex pode ser evidenciada mediantea realización dunha historia clínica axeitada e unha proba cutánea (epicutánea –prick-test– ou, con menosfrecuencia, intracutánea).

O prick-test é doado de realizar e ademais produce poucas molestias ó paciente. Para a realizacióndo método pódense utilizar aplicadores individuais ou múltiples (lancetas para prick-test) mediante osque se punciona unha zona da pel onde se depositou previamente unha gota da solución antixénica. Alectura realízase ós 20 minutos e a positividade maniféstase en forma dunha roncha urticariforme, rodea-da dun halo eritematoso, arredor do punto de inoculación do antíxeno (Figura 14). Os antíxenos para arealización desta proba son disolucións acuosas do extracto antixénico que conteñen glicerina ó 50% e

51

GUÍA DE ACTUACIÓN

adoitan ser estables durante varios anos. No caso de Anisakis os extractos antixénicos obtéñense normal-mente a partir de larvas L3 recollidas manualmente de peixes parasitados e posteriormente procésansepara a obtención do alérxeno ou alérxenos de interese e valórase a súa actividade biolóxica. Os extractosantixénicos para a realización do prick-test están dispoñibles comercialmente (ex., ALK-Abelló). Estesextractos permiten diagnosticar arredor do 95% dos pacientes sensibles ós mesmos. Ademais, a técnicapresenta a vantaxe de que permite ós alergólogos probaren distintos alérxenos na propia consulta sennecesidade de esperar á realización doutras probas de laboratorio. Pola contra, o principal inconvenienteé que ó estar confeccionado o extracto antixénico cos alérxenos totais do parasito existe o risco de que seproduzan respostas positivas debidas a reactividades cruzadas por exposición previa a outrosmicroorganismos, parasitos, etc., cos que Anisakis comparte epitopos. Por iso, en tanto non se dispoña dealérxenos específicos para as probas cutáneas, calquera resultado positivo ou dubidoso require confirma-ción posterior mediante unha proba de laboratorio específica. Por outra parte, o risco de que algúnspacientes poidan sufrir reaccións anafilácticas obriga a que a técnica sexa realizada só por persoal espe-cializado.

As probas intracutáneas, aínda que son máis reproducibles e entre 100 e 1000 veces máis sensiblescás probas epicutáneas, son menos utilizadas porque consumen máis tempo, son máis difíciles de realizar,adoitan ser máis molestas para os pacientes e presentan un risco asociado maior de reacción sistémica.Ademais, dada a súa sensibilidade adoitan producir máis falsos positivos. Ademais, posto que se utilizanos mesmos extractos antixénicos ca no caso do prick-test, tamén se poden produci-los mesmos problemasde reactividades cruzadas. Nun estudio en que se utilizou un antíxeno purificado do parásito (hemoglobi-na de Anisakis) observouse reacción positiva no 100% dos pacientes estudiados con anisaquiose aguda,pero tamén no 63% dos adultos aparentemente sans, no 39% dos estudiantes que cursaban estudios supe-riores e máis do 2% da poboación infantil.

SERODIAGNÓSTICO

Como xa comentamos, en determinadas ocasións a larva de Anisakis non pode ser visualizada, benporque migrou a localizacións inaccesibles para a sonda endoscópica (intestino delgado medial e distal,capas internas da parede do tracto gastrointestinal e tecidos e órganos extragastrointestinais), ou benporque a enfermidade se encontra nun estado avanzado e a larva foi practicamente destruída polo sistema

Figura 14. Reacción de hipersensibilidadede tipo I producida pola proba do prick-testno antebrazo dunha paciente sensibilizada.Obsérvese a intensa reacción pápulo-eritematosa producida (área enmarcada).Cortesía do Dr. Luis de Corres. Servicio deAlerxia e Inmunoloxía, Hospital SantiagoApóstol (Vitoria-Gasteiz).

52


inmune do hospedador. Nestes casos, tendo en conta que durante a anisaquiose, igual que sucede noutrashelmintoses, se xera unha importante resposta inmune humoral no hospedador, as probas inmunolóxicaspoden constituír unha boa alternativa preoperatoria. Ademais, estas probas resultan imprescindibles candose trata de determinar se existe unha sensibilización alérxica fronte ós antíxenos do parasito.

De maneira análoga a outros nematodos, A. simplex expresa antíxenos comúns xunto con outrosque son específicos de cada estadio larvario. Isto quere dicir que, durante a parasitación, o hospedadorsofre un proceso de inmunización polos antíxenos da larva L3 (antíxenos de superficie e antíxenos deexcreción/secreción) e, unha vez que se produce a muda, fronte ós antíxenos que exprese en superficie ousegregue/excrete a larva L4. Máis aínda, a medida que a larva se destrúe co transcurso dos días, o hospedadorinmunizarase tamén contra os antíxenos somáticos da fase L4. É probable, xa que logo, que durante aanisaquiose crónica o maior estímulo antixénico o constitúan os antíxenos somáticos das larvas L4. Polacontra, cando as larvas L3 son expulsadas nunha fase temperá, o contacto cos antíxenos da larva L4 nonse produce. De todo iso dedúcese que un sistema de serodiagnóstico será ideal se o antíxeno selecciona-do, ademais de ser específico, está presente nas larvas L3 e L4, que son os estadios ós que se expónhabitualmente o ser humano.

Ata hai relativamente pouco tempo, as probas serolóxicas para o diagnóstico da anisaquiose tiñanpouca sensibilidade e especificidade. Entre as que máis se chegaron a utilizar, temos que salienta-laaglutinación de partículas de látex, inmunodifusión dobre e inmunoelectroforese, hemaglutinación indi-recta e a fixación do complemento. Con algúns destes métodos logrouse diagnosticar seroloxicamente ataun 90% dos casos de anisaquioses gástricas e intestinais na poboación xaponesa pero, dependendo dométodo elixido, tamén se producían entre un 30 e un 60% de reaccións positivas na poboación normal.Por tal motivo, os resultados só se tiñan en conta cando se producía un aumento significativo no título deanticorpos do paciente no decurso de 2-4 semanas desde o inicio do episodio clínico. De maneira similaró que se ten descrito para as probas cutáneas, a utilización de hemoglobina de Anisakis como antíxeno nastécnicas mencionadas tampouco supuxo un incremento importante no referente á especificidade das ditasprobas.

Por outra parte, tales métodos, pola súa natureza e/ou baixa sensibilidade, non permiten a determi-nación de anticorpos de clase IgE que, segundo indicamos, é a máis específica e frecuente na anisaquiose.Ademais, como é lóxico, a determinación da mesma resulta imprescindible nos casos en que só se produ-cen manifestacións alérxicas.

Inmunofluorescencia

A inmunofluorescencia indirecta foi utilizada a principios da década de 1970 sobre secciónshistolóxicas de Anisakis, pero tamén se observou a existencia de fortes reaccións cruzadas con outrashelmintoses. Sen embargo, máis recentemente empregouse con éxito para confirmar un caso de anisaquioseintestinal, comprobándose que os anticorpos presentes no soro do paciente recoñecían maioritariamenteos órganos larvarios implicados na producción dos antíxenos de excreción/secreción. A sensibilidade datécnica pode atinxi-lo 95% dos casos nos primeiros 10-30 días que seguen á infestación pero, como xacomentamos, carece da especificidade necesaria como para que poida ser utilizada actualmente no diag-nóstico humano da anisaquiose. Sen embargo, cando se utilicen anticorpos específicos para antíxenos deAnisakis (ex., anticorpos monoclonais, véxase máis adiante), posiblemente a inmunofluorescencia e/ou ainmunohistoquímica sexan ferramentas de grande utilidade para a identificación dun nematodo na parededo estómago ou do intestino (quer nunha biopsia, quer nunha peza operatoria) cando o parasito se atopeparcialmente destruído e non sexa posible a identificación morfolóxica no corte histolóxico.

53

GUÍA DE ACTUACIÓN

RAST (radioallergosorbent test)

Ó se-la IgE unha inmunoglobulina moi minoritaria no soro, para a súa determinación foi necesariodesenvolver técnicas inmunolóxicas que detectasen biomoléculas no rango de nanogramos/ml. Odesenvolvemento do RAST en 1968 ou, posteriormente, as técnicas inmunoencimáticas (ELISA e FEIA,ver máis adiante), que permiten a determinación cualitativa ou cuantitativa dos niveis de IgE específicafronte a un alérxeno, veu solucionar este problema. Como é sabido, o RAST baséase na inmobilizacióndo alérxeno de interese nun soporte sólido (matriz sintética de Sephadex, agarosa, disco de papel, etc.). Osoporte recuberto co alérxeno é incubado co soro do paciente e os anticorpos de tódalas clases péganse ómesmo. A continuación as partículas lávanse e procédese a unha segunda incubación cun segundo anticorpomarcado radiactivamente (ex., anti-IgE humana marcada co 125I). Posteriormente, o soporte lávase e aradioactividade ligada ó mesmo mídese nun contador de radioactividade, sendo esta proporcional á con-centración de IgE específica contida no soro obxecto de estudio. Os resultados pódense transformar enunidades internacionais utilizando unha curva patrón obtida a partir dun soro de referencia (estándar) ouen unidades de masa se se pode dispoñer de concentracións coñecidas de IgE. É importante subliñar quea matriz utilizada para inmobiliza-lo alérxeno debe ter capacidade para unir un exceso do mesmo; en casocontrario, outras clases de anticorpo maioritarias (ex., IgG) poderían despraza-los anticorpos IgE obxectode estudio.

No caso da anisaquiose, o RAST foi utilizado para a determinación de IgE específica a partir de1980 e permitiu detectar entre o 77 e o 100% dos casos, dependendo dos estudios. A diferencia doutrasinmunoglobulinas como a IgG ou a IgM, a determinación de IgE anti-Anisakis resultou moito máis espe-cífica. Con frecuencia observáronse valores de 10000 U ás 3-5 semanas postinfestación fronte ás 30-50 Uobservadas na poboación normal ou en individuos con outros trastornos alérxicos. A pesar do aparenteéxito inicial, esta metodoloxía tampouco estaba exenta de limitacións, particularmente no referente áutilización de materiais radioactivos. Por esta razón, o RAST foi caendo en desuso a favor das técnicasinmunoencimáticas (ELISA, FEIA, etc.). Ademais, presenta os mesmos problemas de inespecificidadeque afectan a estas últimas (ver más adiante).

Técnicas inmunoenzimáticas (ELISA, FEIA)

O desenvolvemento ó longo da década de 1980 dos métodos inmunoencimáticos (ex., ELISA:enzyme-linked immunosorbent assay e FEIA: fluorescent enzyme immunoassay) foi relegando paulati-namente as técnicas baseadas na marcaxe radioactiva tanto pola súa perigosidade potencial como polosproblemas na eliminación de residuos, investimento en aparellaxe específica, etc., que leva consigo talmetodoloxía. De maneira similar ó RAST, nos sistemas ELISA/FEIA (método indirecto) o antíxeno oualérxeno únese covalentemente a un soporte sólido (habitualmente placas de polistireno de 96 pocillos) eincúbase co soro do paciente, os anticorpos do cal pegaranse ó antíxeno. Posteriormente, os anticorposdas distintas clases que se uniran ó antíxeno pódense determinar mediante un segundo anticorpo ligadocovalentemente a un encima (peroxidasa, fosfatasa alcalina, etc.) que recoñeza especificamente a claseou clases do anticorpo humano que queremos determinar (anti-IgE, anti-IgG, etc.). Finalmente, engádeseun substrato específico para o encima e despois dun tempo de reacción mídese a cantidade de productocoloreado que se produciu e que é proporcional á cantidade de anticorpo primario que se unira ó antíxeno/alérxeno. A diferencia básica entre os ensaios ELISA e FEIA é que os primeiros utilizan substratoscromoxénicos, mentres que os segundos empregan substratos fluorescentes e, en xeral, presentan unhacapacidade de detección superior ós primeiros.

Igual que con outras técnicas precedentes, os primeiros estudios realizados con metodoloxía ELISAa finais de 1980 e durante 1990 víronse condicionados fundamentalmente polo tipo de antíxeno utilizado(frecuentemente, antíxeno total do parasito ou antíxeno de excreción/secreción), pola clase de

54


inmunoglobulina detectada e polo tempo transcorrido entre a aparición dos síntomas e a extracción damostra sérica. Neste sentido, as reactividades cruzadas con antíxenos de Ascaris e Toxocara (pertencentes,igual que A. simplex, á Superfamilia Ascaridoidea) e probablemente tamén doutros parásitos emicroorganismos, seguían a ser un problema por resolver, particularmente no referente á determinaciónde anticorpos das clases IgM e IgG.

Como xa indicamos, a determinación de IgE anti-Anisakis é moito máis específica do que a medi-ción doutras inmunoglobulinas séricas e, de feito, non resulta difícil acadar positividades superiores ó95% en pacientes con anisaquiose gástrica confirmada. Por tal motivo algunhas casas comerciais deseñarone comercializaron sistemas de diagnóstico utilizando antíxenos totais ou unha fracción dos mesmos paraa determinación deste isotipo.

Un dos métodos que presentan unha maior detectabilidade na determinación de IgE específicafronte a Anisakis é o INMUNOCAP (Pharmacia-Upjohn), un ensaio FEIA, que segue a se-lo método delaboratorio máis empregado polos alergólogos para cuantifica-los niveis de IgE anti-Anisakis no soro depacientes sensibilizados fronte a alérxenos do parasito. Esta técnica utiliza un soporte sólido con capacidadepara unir un exceso de alérxenos, que impide que se bloquee a unión da IgE, minoritaria, por parte doutrasinmunoglobulinas. Sobre esta fase sólida faise reacciona-lo soro do paciente que, en caso de conterinmunoglobulinas IgE específicas, uniranse ós antíxenos inmobilizados. A continuación, as IgE humanasdetéctanse mediante un anticorpo anti-IgE, marcado cun encima. Finalmente, engádese un substrato, quepor acción enzimática se transforma nun producto fluorescente.

Igual ca outros métodos precedentes, hoxe sabemos que ó non utilizar antíxenos de probadaespecificidade, o INMUNOCAP pode producir un bo número de falsos positivos debidos a reactividadescruzadas, particularmente debido á presencia de azucres que están representados sobre un bo número deantíxenos do parasito (ver máis adiante). Ademais, este método está deseñado para a determinación deIgE exclusivamente, co que para cuantificar outros isotipos hai que recorrer a outras técnicas.

A introducción da metodoloxía de anticorpos monoclonais para permiti-lo recoñecemento deantíxenos definidos e específicos trouxo melloras substanciais no serodiagnóstico da anisaquiose e/ou daalerxia atribuída ó parasito. Con estes reactivos inmunolóxicos resultou posible realizar ensaios ELISA-captura, nos que un anticorpo monoclonal unido á fase sólida se encarga de captura-lo antíxeno específi-co de interese, para evitar así as reactividades cruzadas que se poidan producir pola presencia doutrosantíxenos contidos na mestura antixénica. Os primeiros estudios que utilizaron esta metodoloxía foronlevados a cabo por investigadores xaponeses que ensaiaron un anticorpo monoclonal, denominado An2,que recoñecía un antíxeno de excreción-secreción (heterodímero de 40-42 kD), para detectar anticorposnon reaxínicos (IgA-M-G) e IgE en pacientes con anisaquiose confirmada (visualización/extracción dalarva mediante gastroscopia). Estes estudios, ben que prometedores, non superaron unha capacidade dedetección do 82% dos pacientes con anisaquiose confirmada nas fases temperás da enfermidade referidaa anticorpos IgE. As porcentaxes correspondentes a outras inmunoglobulinas foron moito máis baixas.

Máis recentemente, o noso grupo desenvolveu tamén un panel de anticorpos monoclonais en ratos,un dos cales, denominado UA3, se probou con éxito no desenvolvemento dun método ELISA-captura(ELISA-UA3) que permite a determinación de anticorpos específicos no soro dos pacientes sensibiliza-dos fronte a antíxenos de Anisakis. De xeito similar ó INMUNOCAP, este método tamén presenta unhaalta sensibilidade/detectabilidade. Na valoración do dito método empregáronse soros de pacientes conanisaquiose confirmada, pacientes con manifestacións clínicas de alerxia ó parasito e poboaciónsupostamente sa (grupo control). A demostración da parasitación foi realizada por observación directa(fibrogastroscopia) ou ben no postoperatorio mediante demostración da larva enteira ou parcialmentedestruída na peza operatoria. Estes pacientes presentaban ademais dor abdominal de poucas horas deevolución e antecedentes de inxestión de peixe cru. Pola súa parte, a poboación alérxica foi catalogada

55

GUÍA DE ACTUACIÓN

como tal tomando como base tres criterios: a) manifestacións alérxicas (urticaria/anxioedema ou anafi-laxia) nas primeiras 6 horas despois da inxesta de peixe; b) proba de anafilaxia cutánea (prick-test)positiva con extracto total de Anisakis; c) ausencia de alerxia coñecida a peixe ou a outros alérxenoscoñecidos. A poboación normal seleccionouse entre doadores de sangue que non presentaban anticorposIgE mediante a proba INMUNOCAP para Anisakis. Tomando como referencia a medida dos valores dedensidade óptica (DO) do grupo control, o método ELISA-UA3 foi quen de detectar valores de IgE porriba do valor de corte establecido (media + 4DE) no 100% dos casos de anisaquiose e alerxia (Figura 15).

Pero ademais de presentar unha excelente detectabilidade/sensibilidade, hai que salientar que oensaio ELISA-UA3 non presentou os problemas de reactividade cruzada dos métodos precedentes. Nunestudio recente efectuado polo noso laboratorio con soros de dúas poboacións de Sudamérica (36 sorosde nenos e 78 soros de adultos) que, polo seu illamento xeográfico e baixo nivel económico, non tiñanposibilidade de inxerir peixes de auga salgada e que nunca estiveran, xa que logo, en contacto con antíxenosde Anisakis, púidose constar que, mentres o ensaio INMUNOCAP xeraba entre un 45-55% de falsospositivos (ver Figura 16), o ensaio ELISA-UA3 mantíñase no 100% de especificidade. Aínda que asmencionadas comunidades padecen con frecuencia parasitacións por nematodos intestinais (algúns rela-cionados con Anisakis), non se puido demostrar que o número de falsos positivos obtidos medianteINMUNOCAP estivese relacionado coa presencia dalgún parásito en particular.

Baseándose nestes resultados, o método ELISA-UA3 debe ser considerado hoxe por hoxe oprocedemento estándar para a determinación de anticorpos específicos anti-Anisakis.

Figura 15. Niveis séricos de IgG1 e IgE presentes nunha poboaciónde pacientes (N=20) con anisaquiose confirmada (ASI) e pacientes(N=24) alérxicos a A. simplex (ALE) mediante o método ELISA-UA3.Os valores de IgG1 (sombreado gris) e IgE (sombreado amarelo)exprésanse como densidades ópticas (DO) e kU/l, respectivamente.Os valores de kU/l calculáronse mediante a curva de calibraciónestándar obtida ó ensaiar un soro de referencia con concentración(kU/l) coñecida de IgE. A liña horizontal representa o valor de cortecalculado como x + 4 DE, onde x e DE son a media e a desviaciónestándar das DO obtidas con soros dun grupo de suxeitos control.Cada punto representa a media do valor de DO ou kU/l obtido paracada paciente individual ensaiado por duplicado.

A S I A L E A L EA S I

kU/I

100

10

1

0.1

2.0

1.0

0.5

0.0

DO

a 4

92 n

m

1.5

100

10

1

0.1

0.02

KU

/I

0.02

0.1

1

10

100

KU

/I

Figura 16. Niveis séricos (kU/l) de IgE anti-Anisakis medidosnun ensaio ELISA-UA3 (sombreado gris) ou mediante o métodoINMUNOCAP (sombreado amarelo), en tres poboacións distintasde suxeitos. Estudiáronse dúas poboacións que nunca estiveranen contacto con A. simplex: poboación I (constituída por 36 sorosde nenos arxentinos (Resistencia)) e poboación II (constituída por78 soros de adultos procedentes de Táchira (Venezuela)). Aterceira poboación constituírona 24 pacientes españois con alerxiaa Anisakis (III). Cada punto representa a media do valor de kU/lobtido para cada soro individual ensaiado por duplicado. Os valo-res de IgE exprésanse como kU/l calculadas a partir dunha curvade calibración obtida ó ensaiar un soro de referencia con concen-tración (kU/l) coñecida de IgE.

__

56


Inmunotransferencia (Western blot)

A separación dos antíxenos basicamente en función do peso molecular dos mesmos utilizandoxeles de poliacrilamida e a súa transferencia posterior a un soporte de nitrocelulosa ou nailon para serenposteriormente detectados polos anticorpos presentes no soro dos pacientes, constitúe a base desta técni-ca que ten, en xeral, unha gran especificidade xunto cunha sensibilidade/detectabilidade aceptables.

A determinación de anticorpos anti-Anisakis por este método mostrouse máis eficaz utilizandoantíxenos somáticos do parásito ca cando se empregaron antíxenos de excreción/secreción. Ademaís, noreferente ós isotipos, pódese constatar que de xeito similar a outros métodos xa descritos, soamente adeterminación de anticorpos IgE produce resultados aceptables.

Desde o punto de vista da especificidade, esta técnica ten a vantaxe de permiti-la separación previados antíxenos antes de seren incubados co soro dos pacientes, co que é posible visualizar fronte a cal oucales antíxenos parasitarios se está a produci-la resposta. Isto posibilitou que algúns autores chegasen apropoñer patróns de bandeado determinados para agrupa-las distintas respostas IgE que se observan nospacientes con alerxia a Anisakis. Sen embargo, dado que aínda non se puido demostrar que os antíxenosrecoñecidos sexan verdadeiramente específicos do parasito, a utilidade da técnica é cuestionable. É máis,nun estudio recente levado a cabo por nós comparando os patróns de recoñecemento dos anticorpos IgEpresentes nos soros de pacientes con alerxia a Anisakis e soros de pacientes pertencentes a colectividadeslibres de Anisakis (poboacións sudamericanas, antes mencionadas) non puidemos establecer ningunhabanda que puidera ser considerada específica de Anisakis mediante esta técnica (ver Figura 17). Estefeito, unido á menor detectabilidade e maior custo deste método fronte ós sistemas ELISA condicionan asúa utilización.

DATOS DE LABORATORIO COMPLEMENTARIOS

Tanto nas formas intestinais como nas gástricas é frecuente que se produza unha leucocitose inten-sa de maneira similar a como acontece con outras enfermidades incluídas no diagnóstico diferencial (íleoagudo, apendicite, etc.). Nos casos gástricos agudos, a eosinofilia só se puido demostrar en arredor duntercio dos enfermos. Nestes casos a porcentaxe de eosinófilos non adoita supera-lo 10%. Nos casosintestinais, o nivel de eosinófilos adoita estar en valores normais no estadio inicial da enfermidade aguda

Figura 17. Inmunotransferencia (Western blot) dosantíxenos somáticos de A. simplex revelando a pre-sencia de anticorpos IgE en soros de distintos indivi-duos. As proteínas separáronse en xeles SDS-PAGEbaixo condicións reductoras. Canles A-E: soros depacientes alérxicos a A. simplex (CAP: 51.9, 26.0,58.3, 84.8, >100 kU/l respectivamente); canle F:mestura de soros de 8 suxeitos da poboación negati-va I (ver Fig. 16) (valor medio de CAP: 12 kU/l); canlesG-L: soros de individuos da poboación negativa II (verFig. 16) (tódolos soros tiñan resultado de CAP positi-vo, con niveis de IgE anti-Anisakis de 6.85, 11.2, 6.94,24.6, 7.64, 11 kU/l respectivamente); canle M: controlnegativo. Os marcadores de peso molecular (en kDa)represéntanse á esquerda da figura.

97.466.2

45.0

31.021.514.4

57

GUÍA DE ACTUACIÓN

e, por tanto, no momento do diagnóstico. Nalgúns pacientes, os niveis pódense elevar ás dúas semanas dapresentación da enfermidade para descender finalmente á terceira semana. Cando existe fluído ascítico,este pode conter ata un 30% de eosinófilos, o que resulta importante para o diagnóstico. Nestes casos,recoméndase o estudio bacteriolóxico do mesmo para tratar unha eventual infección bacteriana asociada.

PAUTAS A SEGUIR NO DIAGNÓSTICO

A sospeita de anisaquidose débese establecer para todos aqueles pacientes que presenten un cadroclínico gástrico ou intestinal que curse con malestar ou dor abdominal, con antecedentes de inxesta depeixe mariño cru ou insuficientemente cociñado nas 6-48 horas anteriores á presentación das manifestaciónsclínicas. Así mesmo, débese sospeitar alerxia a Anisakis en tódolos episodios relacionados coa inxesta dealimentos entre os que se atope o peixe de mar. O procedemento a seguir no diagnóstico das distintasformas clínicas da enfermidade resúmese na Figura 18. Como se pode observar, cando a sospeita deparasitación recae sobre unha víscera oca (ex., estómago) que é accesible desde o exterior, afibrogastroscopia é o método diagnóstico de elección. Sen embargo, tanto nos casos que só presentanmanifestacións alérxicas como naqueles nos que sexa necesario descartar que a larva non se atope nunlugar non accesible ó fibroscopio, cómpre recorrer a métodos de diagnóstico indirectos, como as probascutáneas ou as probas serolóxicas.

Como se pode apreciar na Táboa 6, de tódalas técnicas serolóxicas dispoñibles na actualidade, sóo método ELISA-UA3 ofrece seguridade no diagnóstico, posto que combina especificidade edetectabilidade axeitadas. Actualmente estanse a facer probas para a adaptación deste método ós sistemasde diagnóstico empregados rutineiramente en hospitais.

Táboa 6. Características dos diversos métodos empregados para avalia-la alerxia fronte ós alérxenos de A. simplex. 1Oscompoñentes da mestura antixénica son separados en SDS-PAGE. 2O extracto total sométese previamente a fraccionamento.3Liberación de mediadores da inflamación dependente de IgE. 4Poderase realizar cando se dispoña de antíxenos individuais.

Método

CaracterísticasUa3

ELISA WB CAP Prick

AntíxenoIsotiposCuantitativoResposta individualizada para antíxeno/s de intereseEspecificidadeDetectabilidade

EspecíficoTodos

SiSi

Alta+++

Total¹TodosNon

Si

Baixa++

Total²IgESi

Non

Baixa++++

4

TotalIgE³NonNon

Baixa++

4

58


Figura 18. Representación esquemática das pautas que hai que seguir no diagnóstico das diferentes formas clínicas daanisaquiose.

SI NON

FORMAS AGUDAS

Dor abdominal Náuseas/vómitos Urticaria/anxioedema/anafilaxia

Inxesta de peixe cru ou insuficientemente cociñado nas 6-48 h previas

Imaxe Seroloxía

Diagnósticoimprobable

POSITIVO NEGATIVO

Diagnósticopouco probable

Repetirseroloxía

(2-4 semanas)

Diagnósticoprobable ouconfirmado

Tratamento Prevención

FORMA ALÉRXICA

Urticaria Anxioedema Anafilaxia

SI NON


Prick test ELISA-UA3 (IgE)

Seroloxíapositiva

Prick testpositivo

Diagnósticoposible

ELISA-UA3 (IgE)

Diagnósticoprobable ouconfirmado

Tratamento Prevención

POSITIVO

NEGATIVO

Diagnóstico negativo

POSITIVO NEGATIVO

ANISAQUIOSE


-

-

59

GUÍA DE ACTUACIÓN

TRATAMENTO

61

GUÍA DE ACTUACIÓN

9. TRATAMENTO

A anisaquidose aguda pode ser doadamente tratada por técnicas endoscópicas cando a larva selocaliza na parede do estómago, duodeno ou colon. Despois da extracción da larva, levada a cabo conaxuda dun fórceps de biopsia, os síntomas reverten rapidamente. Pola contra, cando a larva se asenta enlocalizacións inaccesibles para o fibroscopio e non pode ser visualizada, adóitase recorrer ó tratamentomediante laparotomía e resección da zona afectada. Non obstante, hai que salientar que o prognóstico daanisaquiose intestinal aguda é normalmente bo e que a sintomatoloxía desaparece espontaneamente nasprimeiras dúas semanas de infestación. Polo tanto, cando as manifestacións clínicas, o diagnóstico porimaxe e a anamnese suxiran a existencia desta enfermidade, a administración dunha terapia conservadoraa base de antibióticos, anticolinérxicos e/ou corticosteroides é suficiente para a súa curación. No caso dasformas crónicas recoméndase unha resección parcial da zona afectada para evitar unha posible exacerba-ción alérxica da lesión. Algúns autores teñen suxerido que determinados medicamentos coma o tiabendazol,o flubendazol ou o mebendazol poderían ter aplicacións terapéuticas no tratamento da anisaquiose. Senembargo, ata o momento non se atopou ningún antihelmíntico eficaz para o tratamento da parasitose.

63

GUÍA DE ACTUACIÓN

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

65

GUÍA DE ACTUACIÓN

10. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Audícana, M.T.; del Pozo, M.D.; Iglesias, R. e Ubeira, F.M. (2000). Anisakis simplex andPseudoterranova decipiens. En: International Handbook on Food Borne Pathogens. (Eds. Miliotis,M. e Bier, J.) Marcell Dekker, Columbia (no prelo).

García, M.; Moneo, I.; Audícana, M.T.; del Pozo, M.D.; Muñoz, D.; Fernández, E.; Díez, J.;Etxenagusia, M.; Ansotegui, I. e Fernández de Corres, L. (1997). The use of IgE immunoblottingsas a diagnostic tool in Anisakis simplex allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 99:497-501.

Iglesias, R. (1998). La anisaquiosis y su diagnóstico. Tese de doutoramento. (Ed. Ubeira, F.M.) ImprentaUniversitaria, Santiago de Compostela, 144 pp.

Ishikura, H. e Kikuchi, K. (1990). Intestinal anisakiasis in Japan. Infected fish, sero-immunologicaldiagnosis, and prevention. (Eds. Ishikura, H. e Kikuchi, K.) Springer-Verlag, Tokyo, 265 pp.

Ishikura, H.; Kikuchi, K.; Nagasawa, K.; Ooiwa, T.; Takamiya, H.; Sato, N. e Sugane, K. (1993).Anisakidae and anisakidosis. En: Progress in clinical parasitology. Vol. III. (Ed. Sun, T.) Springer-Verlag, New York, pp. 43-102.

Ishikura, H. e Namiki, M. (1989). Gastric anisakiasis in Japan. Epidemiology, diagnosis, treatment.(Eds. Ishikura, H. e Namiki, M.) Springer-Verlag, Tokyo, 144 pp.

Lorenzo, S.; Iglesias, R.; Leiro, J.; Ubeira, F.M.; Ansotegui, I.; García, M. e Fernández de Corres,L. (2000). Usefulness of currently available methods for the diagnosis of Anisakis simplex allergy.Allergy 55: 627-633.

Lorenzo, S.; Iglesias, R.; Audícana, M.T.; García-Villaescusa, R.; Pardo, F.; Sanmartín, M.L. eUbeira, F.M. (1999). Human immunoglobulin isotype profiles produced in response to antigensrecognized by monoclonal antibodies specific to Anisakis simplex. Clinical and Experimental Allergy29: 1095-1101.

Lorenzo, S.; Romarís, F.; Iglesias, R.; Audícana, M.T.; Alonso, J.M.; Leiro, J. e Ubeira, F.M. (2000).O-glycans as a source of cross-reactivity in determinations of human serum antibodies to Anisakissimplex antigens. Clinical and Experimental Allergy 30: 551-559.

Pereira Bueno, J.M. (1992). Algunos aspectos de la epidemiología y prevención de la anisaquiosis.Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Dirección General de SaludPública, 64 pp.

Sanmartín, M.L.; Quinteiro, P.; Iglesias, R.; Santamarina, M.T.; Leiro, J. e Ubeira, F.M. (1994).Nematodos parásitos en peces de las costas gallegas. Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 80 pp.

Sugane, K. e Sun, S. (1994). Detection of anti-helminth antibody by microenzyme-linked immunosorbentassay using recombinant antigen and anti-β-galactosidase monoclonal antibody. Journal ofImmunological Methods 168: 55-60.

67

GUÍA DE ACTUACIÓN

67

SEROPREVALENCIA DE ANTICORPOS REAXÍNICOS

ESPECÍFICOS ANTI-ANISAKIS NA COMUNIDADE

AUTÓNOMA GALEGA

69

GUÍA DE ACTUACIÓN

69

11. SEROPREVALENCIA DE ANTICUERPOS REAGÍNICOS ESPECÍFICOS ANTI-ANISAKIS EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA GALEGA

OBXECTIVOS

As parasitacións humanas por nematodos da familia Anisakidae son relativamente frecuentes entódolos países nos que consumen pratos elaborados a base de peixe cru ou insuficientemente cociñado(principalmente en países asiáticos, pero tamén en países occidentais). Como xa comentamos, a parasitación(fundamentalmente gástrica e, en menor medida, intestinal) adoita levar consigo un cadro de dor abdomi-nal e/ou outras manifestacións intestinais inespecíficas que poden ir ou non acompañadas de manifestaciónsalérxicas (principalmente, urticaria e/ou anxioedema).

Nos últimos anos, sen embargo, notificáronse en España (principalmente no País Vasco) numero-sos casos de alerxia a Anisakis simplex sen que se puidera establecer un cadro de parasitación previa ouconcomitante coas manifestacións alérxicas. A existencia desta patoloxía, xa suxerida por Kasuya e col.(1990), conduciu a que se propuxera a alerxia ó parasito como unha entidade clínica independente daparasitación. A favor desta hipótese habería que salientar varios feitos: a) Anisakis contén moitos e poten-tes alérxenos; b) os alérxenos son termoestables (Del Pozo e col., 1996; Audícana e col., 1997); c) condeterminadas probas serolóxicas (ex., INMUNOCAP) unha porcentaxe moi importante da poboación(27%) presenta anticorpos anti-Anisakis (García e col., 1997); d) calquera alérxeno presente nos alimen-tos é unha fonte potencial de reacción alérxica en persoas especialmente susceptibles.

A pesar disto, ata o momento non se puido demostrar nin tampouco descartar se se pode produciralerxia a A. simplex ó inxerir antíxenos do parasito presentes nos peixes de auga salgada, isto é, alerxiaindependente da parasitación. Os problemas para chegar a demostrar se alerxia e parasitación podenchegar a ser fenómenos independentes xorden no momento do diagnóstico da sensibilización alérxica.Como xa comentamos, desde hai bastantes anos veñen utilizando moitos tests inmunolóxicos para deter-mina-los niveis de IgE anti-Anisakis no soro das persoas afectadas, pero ata hai moi pouco tempo non sepuido dispoñer dunha proba verdadeiramente específica, o inmunoensaio ELISA-UA3 desenvolvido nonoso laboratorio. É por iso que, dispoñendo desta ferramenta diagnóstica, nos propuxemos realizar unestudio da seroprevalencia da alerxia a Anisakis simplex na Comunidade Autónoma galega que nospermitise, combinado co método epidemiolóxico, acada-los seguintes obxectivos:

1. Avalia-lo grao de sensibilización alérxica da poboación galega, supostamente sa, fronte a Anisakis simplex.

2. Identifica-los posibles factores de risco involucrados na poboación analizada.

3. Valorar se a presencia de antíxenos parasitarios no peixe constitúe un factor de risco alergolóxico para a poboación en xeral ou se a inxesta dos mesmos resulta irrelevante.

4. Como consecuencia do obxectivo anterior, establecer se a parasitación e a alerxia debidas a Anisakis constitúen unha única entidade ou se, pola contra, se trata de entidades independentes.

7070

ANISAQUIOSIS E ALERXIA

HIPÓTESES

No presente estudio pretendemos, mediante a análise dos datos de sensibilización alérxica a A.simplex (seroprevalencia) e unha enquisa epidemiolóxica axeitada sobre consumo de peixe cru ou insufi-cientemente cociñado, discernir se ademais do cadro clínico asociado á parasitación por A. simplex, osseus alérxenos son quen de provocaren reaccións alérxicas en suxeitos non expostos ó parasito vivo.

A hipótese parte do suposto de que no caso de que a alerxia se manifestar dun xeito independenteda parasitación, cabería supor que nunha comunidade de individuos con alto consumo de peixe e expostos,xa que logo, ós alérxenos parasitarios con moita frecuencia, un número importante de suxeitos deberíapresentar sensibilización alérxica non asociada con consumo de peixe cru ou insuficientemente cociñado.Máis aínda, do estudio do número de suxeitos sensibilizados en poboación que non consume peixe cru[A]nc e dos que sofren alerxia/parasitación no grupo que si consume peixe cru ou insuficientemente cociñado[A/P]c pódese deducir se os antíxenos de A. simplex presentes na dieta constitúen un factor de riscoalérxico para a poboación en xeral. Para coñece-lo número de persoas alérxicas e parasitadas na poboaciónprocédese ós seguintes cálculos:

1. Análise da poboación alérxica total na poboación de NON RISCO [A]nc

2. Cálculo da poboación alérxica/parasitada total na poboación de RISCO [A/P]c

3. Cálculo da porcentaxe de individuos alérxicos [A%] e alérxicos/parasitados [A/P%] na poboación de NON RISCO e de RISCO, respectivamente.

[A%]nc = [A]nc x 100 Nnc

[A/P%]c = [AP]c x 100 Nc

4. Cálculo da porcentaxe de casos VERDADEIROS de parasitación [P%]. Para iso, asumimos quese o consumo de peixe é similar nas poboacións de risco e non risco, a porcentaxe de individuos alérxicos(sen parasitación) debe ser equivalente (diferencias estatisticamente non significativas para p<0.05) enámbalas poboacións (de risco e non risco). Isto é, que:

[A%]nc ~ [A%]c

Disto dedúcese que:

[P%] = ([A/P%]c – [A%]nc) = ([A/P%]c – [A%]c)

Logo,

[P] = [P% ]xNc 100

Naturalmente, como xa se comentou, un estudio deste tipo só é posible dispoñendo de sistemasanalíticos altamente específicos. En caso contrario, os soros falsos positivos poderían ser interpretadoscomo casos de alerxia non dependente de parasitación como estivo acontecendo ata o momento (DelPozo e col., 1996; García e col., 1997). A validez do sistema analítico proposto para a determinación deanticorpos IgE no soro de pacientes con anisaquiose confirmada ou con manifestacións alérxicas só,puido ser recentemente demostrada (Lorenzo e col., 1999a).

[A%] nc = [A]ncN nc

x 100

[A/P%]c = [A/P]c

Nc

x 100

[P] = [P%] Nc100

x

71

GUÍA DE ACTUACIÓN

SUXEITOS E MÉTODOS

Deseño do estudio

Para acada-los obxectivos propostos neste estudio utilizáronse dous deseños epidemiolóxicos com-plementarios: a) Un deseño observacional transversal, tamén chamado estudio de corte transversal ouestudio de prevalencia, para determina-la seroprevalencia de IgE no soro da poboación galega obxecto deestudio e para coñecer de forma aproximada os principais factores de risco asociados; b) un segundodeseño de casos e controis, entre os que se consideraron como casos os suxeitos positivos no estudioanterior e como controis unha mostra ó azar obtida entre os suxeitos negativos.

Poboación e mostra

Poboación. A poboación diana do estudio está composta por toda a poboación galega maiores de18 anos sans. Debido á dificultade de obter mostras sanguíneas dunha mostra representativa da poboaciónxeral galega sa, optouse, por motivos de accesibilidade, por estudiar unha representativa da poboación daComunidade Autónoma galega doadora de sangue.

Tamaño da mostra. Para o presente estudio utilizouse un número total de 2801 mostras de sangue.O tamaño da mostra foi calculado mediante a fórmula: n=za2.p.q/e2, utilizando una precisión e=2,5%, unnivel de confianza do 95% (α=0.05) e a situación estatística máis desfavorable na que, descoñecendo apriori o valor da prevalencia buscada, utilizamos p=q=0.5. O número obtido é de 1537 individuos. Enprevisión de casos non válidos (defectos de enquisas, rexeitamento no laboratorio, etc.), así como asprevisibles ponderacións para os municipios con escasa poboación de doadores, este número [na]incrementouse ata os 2364 mediante a fórmula de axuste: na=n/1–pf, onde pf = % de casos falidos. Final-mente, o valor obtido redondeouse á alza ata a cifra arriba indicada, dado que se esperaban prevalenciasmoi baixas (inferiores ó 5%).

Mostraxe. Para a realización desta mostra estratificouse o territorio galego por comarcas (verAnexo 3). O número de suxeitos da mostra en cada un dos 53 estratos (comarcas) era proporcional ónúmero de suxeitos da poboación xeral nesa comarca.

Métodos de recollida de datos

A recollida de datos efectuouse entre marzo e xullo de 1999, o que permitiu realizar unha entrevistarelativamente temperá e o seguimento posterior dos casos positivos.

Cuestionario autocuberto

Ós doadores de sangue que quixeron participar no estudio, antes de proceder á recollida de 5 ml desangue, entregábaselles un cuestionario para cumprimentalo in situ. Ademais, o mesmo cuestionario in-cluía un lugar para asina-lo consentimento para realiza-lo estudio (ver Anexo 4).

Neste cuestionario recolléronse variables como sexo, idade, profesión, grupo sanguíneo dos interro-gados, zona de residencia (municipio, zona costeira ou interior), hábitos alimentarios sobre consumo depeixe, antecedentes de alerxia, padecemento de enfermidades do aparato dixestivo, padecemento deenfermidades infecciosas e/ou parasitarias e contacto con animais domésticos. O número de preguntasrealizado foi curto e o seu enunciado suficientemente sinxelo e concreto, para que puidese ser doadamentecomprendido polos suxeitos participantes sen necesidade de intervención aclaratoria do persoal facultati-vo.

72


Análise serolóxica

Anticorpos monoclonais: O anticorpomonoclonal (mAb) UA3 (IgG1/k) específicode A. simplex obtívose no Laboratorio deParasitoloxía da Facultade de Farmacia daUniversidade de Santiago seguindo o proto-colo descrito por Iglesias e col. (1997). O ditomAb recoñece un epitopo presente fundamen-talmente sobre dúas glucoproteínas de 139 e154 kD de peso molecular contenidas na frac-ción antixénica somática de A. simplex, perotamén existen outras glucopro-teínas que com-parten o dito epitopo, como se pode observarna Figura 19. A natureza alerxénica damaioría destas glucoproteínas constátase polofeito de que moitas delas resultarenrecoñecidas por anticorpos IgE contidos nosoro de suxeitos alérxicos a Anisakis simplex.

Antíxenos. O antíxeno de A. simplex empregado no ensaio ELISA-UA3 obtívose a partir de larvasL3 illadas de peixes infestados de maneira natural (lirio –Micromesistius poutassou–) que se almacena-ban a –85°C e, posteriormente, procésanse para a obtención do antíxeno soluble do parásito, segundo sedescribiu previamente (Iglesias e col., 1993). Brevemente, os parasitos foron resuspendidos en PBS emacerados, previa fragmentación utilizando un homoxeneizador tisular Polytron (Kinematica AG) e,posteriormente, nun homoxeneizador Potter-S Braun, equipado con émbolo de Teflón. Durante todo oproceso a mostra foi arrefecida mediante un baño de xeo. O homoxeneizado someteuse entón a unhadobre centrifugación (10000 x g durante 30 min a 4°C e o sobrenadante foi posteriormente ultracentrifugadoa 105000 x g durante 60 min a 4°C). A fracción soluble resultante almacenouse a –30°C ata a súautilización. Posteriormente procedeuse á desglucosilación do mesmo para eliminar posibles reactividadescruzadas debidas a O-glucanos (Lorenzo e col., 2000a).

ELISA-UA3. Os niveis de anticorpos circulantes (reaxínicos e non reaxínicos) presentes no sorodos doadores determináronse mediante un ensaio ELISA-captura dobre indirecto (ELISA-UA3). Oanticorpo monoclonal UA3 purificado parcialmente mediante precipitación con sulfato amónico ó 50%foi diluído en PBS á concentración axeitada e vale á fase sólida (placas de polistireno) durante unha noitea 4°C. Posteriormente procedeuse ó bloqueo da placa con leite descremado e á realización do ensaioELISA seguindo o protocolo descrito por Lorenzo e col. (1999a), que se resume a continuación: Antíxenode A. simplex → soro problema → mAb anti-isotipo-isotiocianato de fluoresceína (FITC) → soro poli-clonal anti-FITC-peroxidasa → substrato enzimático (o-fenilendiamina) → lectura da densidade óptica(DO) a 492 nm. O ensaio a nivel esquemático represéntase na Figura 20.

As determinacións de anticorpos realizáronse utilizando o soro do doador puro ou diluído 1/100,segundo se determinasen anticorpos IgE ou IgG1, respectivamente. Os valores de IgG1 expresáronsecomo DO, mentres que os valores de IgE se expresaron como kU/l; estes últimos valores calculáronsemediante unha curva patrón construída a partir dos valores de DO xerados por distintas dilucións dunsoro de referencia con concentración (kU/l) coñecida de IgE (Figura 21). Os soros consideráronse positi-vos cando a DO foi superior a x + 4 SD, onde x e SD son a media e a desviación estándar das DO obtidascon 25 soros control que non presentaban IgE fronte a Anisakis polo método INMUNOCAP (LKB-Pharmacia).

A B

97,4

66,6

45,0

31,0

14,421,5

Figura 19. Inmunotransferencia(Western blot) obtida logo deensaiar unha mestura de sorosprocedentes de pacientes conalerxia a Anisakis sobre osantíxenos purificados mediantecromatografía de afinidade utili-zando o anticorpo monoclonalUA3 (canal B). O patrónelectroforético exhibido polosditos antíxenos, tinguido con azulCoomassie, móstrase na canleA. A separación dos antíxenoslevouse a cabo en xeles depoliacrilamida do 5-20%, baixocondicións reductoras. Áesquerda da figura móstranse ospesos moleculares relativos dosmarcadores estándar.

73

GUÍA DE ACTUACIÓN

Para as determinacións ELISA utilizouse unha es-tación robotizada BIOMEK-2000 (Beckman). Os ensaiosrealizáronse por duplicado + un control negativo senantíxeno (tres ensaios en total para cada determinación).Á media das DO obtidas co soro ensaiado con antíxenosubstraéuselle o valor da DO obtida ó ensaia-lo dito soroen ausencia de antíxeno.

Análise de datosEstimáronse prevalencias e razóns de prevalencias

cos seus intervalos de confianza ó 95% (IC95%). Para oseu cálculo utilizáronse os programas GraphPad INSTAT(GraphPad Software v2.04a) e EPIDAT na súa versión2.0 (Xunta de Galicia).

Estudio de casos e controis

Consideráronse como casos os suxeitos que deron positivo no estudio serolóxico do estudio trans-versal. Incluíronse como controis os suxeitos dunha mostra (n=101) dos suxeitos que deron negativo naseroloxía. Tanto ós casos como ós controis realizóuselles unha entrevista telefónica para coñecer conmáis detalle e con maior fiabilidade a exposición a potenciais factores de risco relacionados coaseropositividade. Neste sentido, na dita entrevista preguntouse acerca dos hábitos alimentarios relaciona-dos co consumo de peixe (formas de consumo de peixe cru e/ou pouco cociñado), frecuencia de consumo,maneira de preparación, etc. Para máis detalles, ver Anexo 4.

Para a análise dos datos calculáronse as Odds Ratios (OR) e os seus intervalos de confianza utili-zando os programas EPIDAT ou INSTAT. Cando se empregou o programa INSTAT, os cálculos dosIC95% realizáronse utilizando a aproximación de Woolf. Nun caso en que nunha das celas da táboa decontinxencia o número de efectivos foi cero, aplicouse o método bootstrap do programa EPIDAT, xa quepermite estimacións máis óptimas do que as calculadas a partir do suposto de distribución normal asintóticado LnOR.

Log concentración (kU/l)

Den

sida

d O

ptic

a (4

92 n

m)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

0.01 0.1 1.0 10 100

Figura 20. Representación esquemática do ensaio ELISA-capturadobre indirecto (ELISA-UA3). En azul represéntase o anticorpomonoclonal UA3 que captura o antíxeno de A. simplex (hexágonovermello). Os anticorpos IgE ou IgG1 (amarelo) presentes no soro dodoador únense ó antíxeno e revélanse cun anticorpo monoclonal anti-isotipo-FITC (verde) que é recoñecido posteriormente por un soropoliclonal anti-FITC (vermello) ligado a peroxidasa (violeta).

Figura 21. Curva de calibración de IgE para o ensaio ELISA-UA3 para transforma-los valores de densidades ópticas (DO) envalores de masa (kU/l) de IgE. A curva construíuse incubandodilucións seriadas dun soro de referencia con concentracióncoñecida de IgE, que foi capturada mediante un soro policlonalanti-IgE humana inmobilizado sobre a fase sólida. O resto doprocedemento para a realización do ensaio foi idéntico ó descritopara a determinación de anticorpos IgE anti-Anisakis (ELISA-UA3,ver Suxeitos e Métodos).

74


RESULTADOS

Estudio transversal

Descrición da mostra por idade e sexo

Ó analiza-la pirámide de poboación da mostra estudiada (2801 suxeitos; Figura 22) observouseunha proporción lixeiramente maior do xénero masculino (54,5%). Cando se comparou a proporción doxénero masculino na mostra e na poboación galega xeral, observouse que a razón de masculinidade namostra era superior á da poboación galega (1,17 Vs 0,98).

A media de idade para toda a mostra foi de 32,1 anos (IC95%: 32,2-33,1), sendo de 33,3 anos paraos homes e 31,85 anos para as mulleres. Cando se compararon as pirámides de poboación da mostraestudiada coa da poboación galega xeral (Figura 22) para os tramos de idade comprendidos entre os 18 eos 65 anos, observouse unha menor proporción de suxeitos de 45 e máis anos entre os suxeitos da mostraca na poboación galega, como cabía esperar dadas as características da poboación da mostraxe (poboaciónde doadores de sangue).

Estudio da sensibilización ós antíxenos de A. simplex

Dado que en estudios anteriores se comprobou que das clases de inmunoglobulinas presentes nosoro humano, a IgE era a que presentaba unha maior seroprevalencia tanto nos casos de anisaquiosecomo nos de alerxia a Anisakis simplex (Lorenzo e col., 1990a), procedeuse en primeiro lugar ó estudiodos niveis de IgE nas 2801 mostras estudiadas.

Os resultados obtidos amosaron que tan só 12/2801 casos (9 homes e 3 mulleres con idades com-prendidas entre 22-49 e 24-33 anos, respectivamente) presentaban niveis de IgE superiores a 0,56 kU/l,que é o nivel de corte establecido para o ensaio, o que supón unha seroprevalencia do 0,43%.

Ademais dos anticorpos IgE, nos 12 casos positivos determináronse posteriormente os niveis deanticorpos IgG1, que son os que aparecen con máis frecuencia despois dos anticorpos reaxínicos, obténdoseque 5/12 (41,6%) casos presentaban anticorpos IgG1 conxuntamente cos anticorpos IgE.

Figura 22. Comparación da distribución por idade e sexo da mostra de poboaciónestudiada (doadores de sangue) e a poboación galega, ambos para idades com-prendidas entre 18 e 65 anos. Os datos da distribución por idades e sexo na poboacióngalega foron obtidos do Instituto Galego de Estatística (ano 1996).

Número de suxeitos (miles)Número de suxeitos

55-65

45-54

35-44

25-34

18-24

05 01001 50200250 50 1 00 150 20 0 250

HomesMulleres

Poboación galega Poboación galega

55-65

45-54

35-44

25-34

18-24

01002003 00400500 100 200 300 400 5 00 600

H o m e s

Mulleres

Poboación estudiadaPoboación estudiada

Características poboacionais

75

GUÍA DE ACTUACIÓN

75

Os niveis relativos de anticorpos IgE e IgG1para os casos positivos móstranse na Figura 23. Comose pode apreciar, os niveis de IgG1 son baixos, nonsuperando o nivel de 0,5 unidades de DO en ningúncaso. Por outra parte, os niveis de IgE foron altos nunpaciente (20 kU/l), medios en 5 pacientes (niveis deIgE entre 2-10 kU/l) e baixos en 6 pacientes (0,52-2kU/l).

Comparativamente con resultados previosobtidos utilizando a mesma metodoloxía para determi-nar anticorpos IgE anti-Anisakis en soros de pacien-tes con anisaquiose confirmada ou só conmanifestacións alérxicas ó parásito, a porcentaxe deseropositivos que presentaban anticorpos IgG1(ademais de anticorpos IgE) resultó ser sensiblemen-te inferior (41,6% fronte a 80% e 75%, respectiva-mente, con relación a estudios anteriores (Lorenzo ecol., 1999a)). É probable que esta diminución naporcentaxe de anticorpos IgG1 se deba a que ossuxeitos analizados no presente estudio correspondena individuos que non presentaban clínica alérxica nindixestiva e, polo tanto, que os niveis de anticorpos pre-sentes poidan estar xerados por parasitacións antigas(en ocasións ata 5 anos), co que o nivel dos mesmospode ter descendido dunha maneira importante.

Morbilidade

Padecemento de alerxias. Ó analizar se o padecemento dunha enfermidade alérxica concomitan-te puidera exercer unha influencia sobre o método empregado para detecta-la sensibilización alérxicafronte a A. simplex, obtivemos que o 15,2% (IC95% : 13,8-16,5) da mostra refería padecer algún proble-ma de tipo alérxico, sendo os máis frecuentes os de tipo respiratorio (57,4%) (ver Figura 24). A partir dosdatos obtidos non observamos diferencias significativas entre o número de alerxias padecidas polos indivi-

duos da poboación xeral estudiadaverbo dos suxeitos que presentaronanticorpos IgE anti-Anisakis (4/12suxeitos; 33,3%), polo que non sepode considerar que o padecementodunha enfermidade alérxicasimultaneamente altere os resultadosanalíticos obtidos co método UA3-ELISA (p = 0,34).

Padecemento de trastornosdixestivos. A pesar de que osanticorpos IgE teñen unha vida me-dia moi curta unha vez que son libe-rados ó torrente sanguíneo, as larvas

Non84.8%

Si15.2%

Alimentarias (6.1%)

Cutaneas (13.3%)

Outras (17.4%)

Figura 24. Prevalencia de enfermidades alérxicas entre a poboación de suxeitosdoadores de sangue (n=2801). As enfermidades alérxicas clasificáronse en:alimentarias, cutáneas, respiratorias, outras e alerxias sen especificar.

IgG1 IgE

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0.1

1

10

100

DO

a 4

92 n

m

kU/I

Figura 23. Niveis séricos de IgE e IgG1 anti-A. simplexpresentes na mostra de individuos positivos (n=12) me-diante o ensaio ELISA-UA3. Os valores de IgG1 e IgEexprésanse como densidades ópticas (DO) e kU/l, res-pectivamente. Os valores de kU/l calculáronse mediantea curva de calibración estándar obtida ó ensaiar un sorode referencia con concentración (kU/l) coñecida de IgE(Figura 21). A liña horizontal representa o valor de cortecalculado como x + 4 DE, onde x e DE son a media e adesviación estándar das DO obtidas con soros dun gru-po de suxeitos control. Cada punto representa a mediado valor de DO ou kU/l obtido para cada paciente indivi-dual ensaiado por duplicado.

7676


de Anisakis producen un estímuloantixénico de longa duración que faique os niveis de IgE anti-Anisakis cir-culantes se manteñan durante moitotempo (habitualmente varios anos).Por este motivo incluímos na enquisainicial unha pregunta (ver Anexo 4)acerca do padecemento de trastornosdixestivos durante os dous últimosanos.

Como se pode observar na Fi-gura 25, só o 5,9% da poboación inte-rrogada contestou afirmativamente a

pregunta mencionada. Os trastornos máis prevalentes, por esta orde, foron as gastrites (26,4%) e asgastroenterites (21,4%). Cando se desagregaron os datos, considerando a poboación seropositiva (IgEanti-Anisakis) verbo da seronegativa, observouse que non existían diferencias significativas nas porcentaxescorrespondentes ós trastornos dixestivos (8,3% Vs 5,9%, respectivamente; p=0,31%).

Padecemento de infeccións/contacto con animais domésticos: Como control interno do métodoanalítico incluímos estas dúas preguntas no cuestionario co fin de comprobar se a existencia de procesosinfecciosos/parasitarios recentes ou o contacto con patóxenos presentes en animais domésticos (ex.,Toxocara canis) puideran constituír unha fonte inesperada de falsos positivos no método de diagnósticoempregado.

Como resultado obtivemos que un 12% da poboación estudiada manifestaba ter padecido algún tipode infección nos últimos 6 meses, correspondendo a maioría delas a procesos respiratorios (11,3%, 317suxeitos). Así mesmo, unha alta porcentaxe da poboación analizada (63,4%) manifestou ter contactohabitual cun ou máis animais domésticos. As porcentaxes obtidas na poboación seropositiva foron do 25%(padecemento dalgún tipo de infección) e do 66,6% (contacto con animais domésticos). Ó compara-lasporcentaxes obtidas en ámbalas poboacións puidemos comprobar que, como era de esperar, aseropositividade non se podía relacionar con ningunha das infeccións manifestadas polos suxeitos interro-gados nin cos animais cos que tiñan contacto habitual (p=0,37 e p=0,8, respectivamente).

Hábitos alimentarios

Ó esta-los hábitos alimentarios directamente implicados na parasitación por Anisakis simplex, pre-guntamos ós suxeitos interrogados sobre os seus costumes na preparación e consumo de pratos elabora-dos con peixe cru ou insuficientemente cociñado (ítems 2 e 3 da enquisa, Anexo 4).

Preparación de conservas caseiras: Ó preguntar sobre a elaboración de conservas caseiras,obtivemos que un 5,6% (IC95%: 4,8-6,6) dos 2801 suxeitos contestaron afirmativamente á pregunta.Entre elas a máis frecuente foi a conserva de atún-bonito cun 2,0% (IC95%: 1,5-2,6) do total da mostra.Respecto á poboación seropositiva, un 16,6% (2/12 suxeitos) afirmaron elaborar algún tipo de conservacaseira. Non existiron diferencias significativas entre ámbalas poboacións (p=0,3).

Consumo de pratos elaborados a base de peixe cru: Respecto ó consumo de pratos elaboradosa base de peixe cru, máis do 30% da poboación total interrogada (Figura 26) afirmou consumir algún tipode peixe cru, sendo maioritario o consumo de bocartes mariñados (571 suxeitos, o que representa o 20,3%(IC95%: 18,9-21,9) da mostra). Non dispuxemos de datos nesta enquisa sobre se os bocartes procedían

Non94.1%

Si5.9%

Gastroenterite (21,4%)

Gastrite (26,4%)

Outras (52,2%)

Figura 25. Padecemento de enfermidades do aparello dixestivo entre ossuxeitos da mostra de doadores de sangue, obxecto de estudio (n=2801). Aenquisa facía mención ó padecemento de enfermidades do aparello dixestivonos últimos dous anos. Na gráfica reflíctense os suxeitos positivos e os tiposde enfermidades máis frecuentes.

77

GUÍA DE ACTUACIÓN

77

dunha elaboración artesanal (no ám-bito doméstico) ou eran productodunha elaboración industrial, nintampouco sobre a frecuencia de con-sumo dos mesmos.

Tendo en conta a distribución porsexos, comprobouse que os homesconsumían bocartes con máis fre-cuencia (2/3 fronte a 1/3, respectiva-mente). O resto dos pratos prepara-dos a base de peixe cru (sushi,sashimi, outros pratos mariñados,afumados, etc.) resultou ser inferior óconsumo de bocartes na nosaComunidade Autónoma, formandoparte da dieta do 11% dos suxeitos.

Analizando estes mesmos datos na poboación seropositiva (Figura 26), observamos un incrementosignificativo (p=0,0003) no consumo de bocartes con respecto á poboación xeral. Neste sentido, 8/12suxeitos (66,7%) que presentaban anticorpos IgE anti-Anisakis manifestaron consumir bocartes, o quesupón un incremento de 5,14 veces verbo da poboación seronegativa xeral (IC95%: 1,74-17,1).

Resultados do estudio de casos e controis

O feito de que 1/3 dos individuos seropositivos na primeira enquisa non presentasen un factor derisco de consumo de peixe cru asociado resultaba compatible coa presencia de suxeitos alérxicos reais(sensibilización en ausencia do parasito vivo, hipótese A), pero tamén podería ser explicado (hipótese B)como debido a erros ó autocubri-lo cuestionario ou a prácticas de risco de parasitación que non estivesenrecollidas no mesmo (por exemplo, inxestión de peixe insuficientemente cociñado).

Co fin de valorar entre ámbalas hipóteses decidimos realizar unha segunda enquisa (telefónica),máis detallada, que nos permitise coñecer se había realmente individuos seropositivos na poboación de nonrisco de anisaquiose, isto é, non consumidora de peixe cru ou insuficientemente cociñado. Para iso, realizouseunha segunda entrevista a tódolos casos seropositivos e a 101 controis seronegativos obtidos dentro dapoboación de 2801 individuos elixidos ó azar e que participaran na primeira enquisa. Como xa menciona-mos, nesta segunda entrevista prestamos moita máis atención ós aspectos relacionados co consumo depeixe cru ou insuficientemente cociñado (Anexo 4).

Hábitos alimentarios da poboación seronegativa

A distribución por sexo e idade da mostra de 101 suxeitos seronegativos elixidos ó azar para asegunda enquisa correspondeu a 51 homes (51,5%) e 50 mulleres (49,5%) con medias de idade de 34,4 e32,28 anos, respectivamente. Na primeira enquisa, 19/101 (18,8%) suxeitos manifestaron consumir bocartese só 1 suxeito preparaba conservas caseiras. Tras realiza-la segunda enquisa, a análise dos datoscorrespondentes a esta poboación en relación co consumo de peixe cru (elaborado quer de forma artesanal,quer industrial) mostrou que un 39,6% (40/101) consumía algún tipo de peixe non cociñado, sendo o máisconsumido o bocarte (27,2% da poboación (27/101)). Este feito supón un incremento no consumo de

Figura 26. Hábitos alimentarios relativos ó consumo de peixe cru na poboaciónde doadores suxeita a estudio (n=2801) e na poboación seropositiva (n=12).Analizáronse por separado o consumo de bocartes e doutros pratos a base depeixe cru tales como sushi , sashimi , gravlax , mariñados, afumados, etc.

Hábitos alimentariosHábitos alimentariosConsumo de peixe cruConsumo de peixe cru

Non consomenBocartesOutros

Non consomenBocartesOutros

Poboación seropositivaN=12

Poboación xeralN=2.801

11,0%

20,3%

68,7% 33,3%

66,7%

7878


bocartes do 8,2% verbo da primeira enquisa. Ademais, un 12,8% (13/101 suxeitos) manifestaron prepararenos mesmos de maneira artesanal, sen ningún tipo de medida preventiva que garantise a morte das larvasde Anisakis no suposto de estaren presentes no peixe (Figura 27). Por outra parte, o 14,2% dos individuosconsumían bocartes en restaurantes e/ou bares, polo que non foi posible coñecer se estes eran elaboradosde maneira artesanal ou industrial.

Se ó risco de parasitación e inxesta de bocartes elaborados artesanalmente sumamos outros facto-res de risco (inxestión de peixe insuficientemente cociñado e/ou outros pratos a base de peixe cru (ex.:sushi, sardiñas, etc.), obtemos (Figura 28) que na poboación seronegativa un 25% dos suxeitos tiñanconductas de risco que expoñían ó parasito vivo.

A preparación de peixe cociñado ó microondas, que foi fonte dalgún caso de anisaquiose no nosopaís (Canut Blasco e col., 1996), non é utilizada practicamente na comunidade galega, xa que ningún dossuxeitos con seroloxía negativa afirma utilizala.

Hábitos alimentarios da poboación seropositiva

A reentrevista telefónica dos suxeitos seropositivos permitiu identifica-los suxeitos que tiñan unhaconducta de risco relacionada coa inxesta de peixe cru ou insuficientemente cociñado no momento actual

Figura 27. Estudio de casos e controis.Análise de factores de risco relativos a con-sumo de bocartes elaboración caseira e deorixe descoñecida (restaurantes) napoboación seronegativa (n=101).

Figura 28. Estudio de casos e controis.Análise de factores de risco relativos a con-sumo de peixe cru (incluídos bocartes deelaboración caseira, peixe insuficientemen-te cociñado e outros pratos, na poboaciónseronegativa (n=101).

Bocartes caseiros

Factores de riscoFactores de riscoBocartes caseiros

CaseirosDescoñecidaNon consomen

14.2%

12.8%

73.0%

n= 101

Bocartes caseiros/OutrosBocartes caseiros/Outros

Factores de riscoFactores de risco

Non coc iñadoPouco fei toVar iosN o n c o n s o m e n

n= 101

6.0%

10.0%

9.0%

75.0%

79

GUÍA DE ACTUACIÓN

79

ou nos últimos anos. É máis, dos 12 suxeitos seropositivos, 10 manifestaron consumir bocartes preparadosno seu domicilio sen ningún tipo de medida que permitise destruí-las larvas de Anisakis simplex (Figura29). Un deles tomaba, ademais, sardiñas aliñadas con vinagre ou limón. Dos outros dous casos (ver Figura30), un consumía o peixe pouco feito e bocartes de maneira esporádica (fóra do domicilio), mentres que ooutro non presentaba no momento actual ningunha conducta de risco, e mesmo consumía peixe con baixafrecuencia, pero fora consumidor habitual de sardiñas asadas sen eviscerar (ó xeito tradicional de prepa-ración nas festas) nos anos anteriores.

O consumo medio de bocartes nos suxeitos que dicían consumilos resultou ser arredor de 2-3 vecesó mes e, na maioría dos casos, manifestaron consumilos soamente durante 1-2 meses coincidindo coamaior abundancia desta especie nas lonxas galegas. Cabe sinalar que ningún dos 12 suxeitos lembraba terpadecido ningún cadro clínico intestinal relacionado coa inxesta de peixe, o que é coincidente cos datos daprimeira enquisa.

Análise bivariante

Comparando os resultados obtidos na poboación seronegativa cos obtidos na poboación seropositiva(Táboa 7), obsérvase que a inxestión de bocartes elaborados artesanalmente aumenta en case 34 veces orisco de sensibilización alérxica fronte a Anisakis (OR=33,84 [IC95%: 5,84-254]). Así mesmo, se ó risco

Figura 29. Estudio de casos e controis.Análise de factores de risco relativos a con-sumo de bocartes de elaboración caseira ede orixe descoñecida (restaurantes) napoboación seropositiva (n=12).

Figura 30. Estudio de casos e controis.Análise de factores de risco relativos a con-sumo de peixe cru (incluidos bocartes de ela-boración caseira) peixe insuficientementecociñado e outros pratos, na poboaciónseropositiva (n=12).

Bocartes caseirosBocartes caseiros

Factores de risco

CaseirosDescoñecidaNon consomen

n= 12

8.3%

8.3%

83.4%

Bocartes caseiros/Outros

Factores de riscoFactores de riscoBocartes caseiros/Outros

Non cociñadoPouco feitoVariosNon consomen

16,7%

83,3%

8080


Seropositivos Seronegativos

Consumo de bocartes senmedidas preventivas

Total

SiNon

102

12

1388101

Seropositivos Seronegativos

Consumidores do peixe cruo pouco cociñado

Total

SiNon

120

12

2576101

Táboa 8. Táboa de continxencia 2 x 2 para o cálculo das OR, referente ó consumo de peixe cru ou pouco cociñado, naspoboacións seropositiva e seronegativa.

Táboa 7. Táboa de continxencia 2 x 2 para o cálculo das OR, referente ó consumo de bocartes elaborados artesanalmente,entre as poboacións seropositiva e seronegativa.

DISCUSIÓN

Galicia e Asturias son as dúas Comunidades Autónomas (CAs) españolas con maior hábito deconsumo de peixe (78 g/persoa/día en ámbolos casos, segundo datos do ano 1999 do Salón de Alimenta-ción do Atlántico). Outras CAs como A Rioxa, País Vasco e Cantabria (69 g/persoa/día) e Castela e León(68,5 g/persoa/día) tamén presentan un consumo superior á media nacional, estimada, segundo a mesmafonte, en 61,9 g/persoa/día. É por iso que, sendo alta a prevalencia de larvas L3 de Anisakis na muscula-tura de moitos peixes en especies de gran consumo (ver Táboa 3), resulta obvio que unha porcentaxeimportante da poboación (sobre todo costeira) inxire frecuentemente larvas do parasito ó consumir peixe.Como consecuencia, cabería esperar que, igual que acontece con outros alérxenos que penetran no orga-nismo por vía dixestiva, os alérxenos de A. simplex poderían induci-la formación de anticorpos IgE nalgúnssuxeitos normais ou incrementa-los niveis de IgE existentes en suxeitos previamente expostos ós mesmos.

Sorprendentemente, ó estudia-las 2801 mostras de suxeitos doadores de sangue, só 12 resultaronpositivos. Este valor, que supón unha seroprevalencia do 0,43%, é moito máis baixo có descrito previamen-te en suxeitos doadores de sangue e pertencente a outras Comunidades Autónomas como a vasca, cunhatradición similar á galega no consumo de peixe de mar e que oscilou arredor do 27% (García e col., 1997).Para explicar esta enorme discrepancia nos datos cómpre ter en conta que en ámbolos estudios se aplica-ron diferentes metodoloxías para medi-los niveis de anticorpos IgE no soro dos suxeitos examinados. Nocaso da poboación vasca, utilizouse o ensaio INMUNOCAP, de moi alta sensibilidade pero que taménproduce un número importante de falsas reaccións positivas (García e col., 1997; Lorenzo e col., 2000b),o que fai pensar que moitos dos casos considerados positivos non o son en realidade. Entre as moléculasdescritas como fonte de reactividades cruzadas encóntranse determinados azucres (N- e O-glucanos) queforman parte da estructura das glucoproteínas (García-Casado e col., 1996; Batanero e col., 1996), e

que supón o consumo de bocartes caseiros sumámo-la inxestión de peixe pouco feito e/ou outros pratos abase de peixe cru vemos que, mentres que na poboación seronegativa só o 25% dos suxeitos estánexpostos a factores de risco de parasitación, na poboación seropositiva a porcentaxe abarca o 100% dosmesmos. Como consecuencia disto (Táboa 8), obsérvase que o risco de sensibilización alérxica seincrementa polo menos 79 veces (IC95%: 39-157). Hai que ter en conta que os OR tenden a infinito candoun dos factores é igual a cero.

81

GUÍA DE ACTUACIÓN

81

certas moléculas altamente conservadas na natureza como as biotinilencimas (Lorenzo e col., 1999b). Enámbolos casos, púidose demostrar que son quen de induci-la formación de anticorpos de clase IgE enhumanos (Lorenzo e col., 1999c, 2000a). Pola contra, no presente estudio empregouse o método ELISA-UA3 que, como xa comentamos, non está suxeito ós problemas de reactividade cruzada doutros métodosactualmente en uso (Lorenzo e col., 2000b).

Cando se analizaron individualmente os datos de seroprevalencia despois da segunda enquisa, resultousorprendente que tódolos suxeitos seropositivos tivesen no momento actual ou con anterioridade conduc-tas de risco asociadas ó consumo de peixe cru ou insuficientemente cociñado, o que contrastaba coapoboación seronegativa, onde tales prácticas non superaban o 25%. Pero o que resultou máis significativoé que ó analizar con detalle os resultados, observamos que 10/12 suxeitos positivos elaboraban e consu-mían bocartes caseiros sen ningún tipo de precaución (ex.: conxelación) que puidese previr unha eventualinxestión de larvas de Anisakis vivas. Outro dos pacientes preparaba os pratos de peixe con tempo decocción insuficiente para consegui-la morte das larvas, e o último, aínda que no momento actual nonpresentaba ningunha conducta de risco, nos anos anteriores fora consumidor frecuente de sardiñas asadassen eviscerar, ó xeito típico das festas populares, onde tampouco se asegura a morte do parasito por efectoda calor. Dáse incluso a circunstancia de que o valor máximo obtido nas determinacións de IgE correspondeua unha persoa que afirmou que os bocartes constituían a súa única fonte de inxestión de peixe.

Pola contra, non se detectou nin un só caso positivo na poboación de suxeitos que non realizabanningunha práctica de risco, isto é, que nunca consumían peixe cru ou insuficientemente cociñado. Mesmodentro da poboación seronegativa consumidora de bocartes, os resultados da segunda enquisa mostraronque só un 12,8% dos suxeitos elaboraba e consumía bocartes artesanais, porcentaxe moi inferior á dapoboación seropositiva (83,3%). Este feito é sumamente relevante porque pola normativa comunitaria(ver Anexo 2) e polo propio proceso de manufacturado, os bocartes que se comercializan industrialmentedeben ser sometidos a un proceso de conxelación previa que destrúa as larvas viables de Anisakis, aíndaque os antíxenos sigan presentes na mostra. En tal caso, os consumidores de peixe cru elaborado indus-trialmente, sexan bocartes ou outra forma de peixe cru (ex.: salmón afumado), non están expostos aparasitación por Anisakis, xa que non atopamos ningún caso positivo en individuos que consomen este tipode preparados de peixe. Pola contra, os suxeitos que consomen bocartes caseiros están expostos a sufririnfestacións, xa que afirman non somete-lo peixe a ningún proceso que destrúa as larvas do mesmo. Poresta razón, na poboación seropositiva atopamos unha porcentaxe moi alta (83,3%) de individuos queconsomen este tipo de alimento.

En relación coa porcentaxe de parasitación do bocarte por larvas L3 de A. simplex, hai que sinalarque esta é moi variable, posto que ó realizar no noso laboratorio un estudio sobre 600 exemplares proce-dentes da ría de Arousa, non se puido atopar ningún exemplar parasitado. Sen embargo, outros estudiosrealizados en España demostraron prevalencias de parasitación que oscilaron entre o 3 e o 34%, dependendoda zona de procedencia dos bocartes (Coronillla Pérez e col., 1999).

Os resultados que vimos de comentar contradín claramente a hipótese previa de que os antíxenosde A. simplex presentes nunha mostra de peixe supoñan un risco alergolóxico potencial para a poboaciónconsumidora de peixe en xeral, e confirman estudios recentes (Sastre e col., 2000) realizados sobre 11suxeitos que manifestaron reaccións alérxicas tralo consumo de peixe ós que se lles someteu a un estudiode dobre cego no que inxeriron ata unha dose máxima de 100 larvas de A. simplex liofilizadas, sen expe-rimentar posteriormente ningunha manifestación de alerxia ó parasito. Tanto neste estudio coma no nosose conclúe e que para que se produza unha sensibilización alérxica a Anisakis é necesaria unha parasitaciónprevia e que a maioría, se non tódolos casos de alerxia ó parasito, que se veñen rexistrando polos alergólogosen determinadas Comunidades Autónomas (fundamentalmente País Vasco, Comunidade de Madrid eAndalucía) son debidos a costumes culinarios de risco (peixe cru, sobre todo bocartes e sardiñas, ou peixepouco feito, fundamentalmente pescada, peixe sapo, etc.) e deben ser considerados, xa que logo, parasitoses

8282


que pasaron inadvertidas (probablemente das formas gástrica e gastroalérxica). En caso contrario (hipóteseB de partida) deberiamos ter atopado casos positivos nos suxeitos que inxeriron bocartes de elaboraciónsupostamente industrial (nos que se supón que conteñen unha cantidade de larvas similar ós elaborados noámbito doméstico) ou na poboación xeral consumidora de peixe. Esta conclusión é totalmente coincidentecon estudios recentes (Alonso e col., 1999) nos que se someteu un grupo de 5 voluntarios con anisaquiosegastroalérxica confirmada a unha proba de provocación con larvas de Anisakis previamente mortas porconxelación. A pesar de que cada paciente inxeriu un total de 11 larvas liofilizadas, o que é moi superior ácantidade que pode inxerir un individuo nunha comida a base de peixe, ningún deles presentou manifesta-ción clínica ningunha de alerxia ó parasito.

A relevancia dos datos achegados para a Saúde Pública resulta evidente por varias razóns: a) porun lado, dedúcese que a poboación en xeral non está exposta a un risco alergolóxico relevante por inxeriralgunhas larvas de Anisakis no peixe, sempre que se tomen as medidas profilácticas axeitadas (conxelaciónou cociñado axeitado) previamente á inxestión do mesmo; b) nos pacientes expostos e sensibilizados porunha parasitación previa, a inxestión de peixe conxelado ou cociñado adecuadamente non parece supoñerun risco para a súa saúde, polo menos se existe integridade da mucosa do aparello dixestivo. É máis, dadoque A. simplex, como vimos indicando, contén diversos alérxenos que presentan reactividade cruzada conmoléculas contidas noutros parasitos, microorganismos, etc., a inxestión de peixe contendo proteínas doparásito non debería supoñer máis risco alergolóxico có contacto a nivel do tracto gastrointestinal conoutros alimentos, microorganismos ou parásitos que comparten epitopos cos alérxenos de Anisakis e que,por seren descoñecidos na súa maior parte, non se pode facer unha profilaxe eliminándoos da dieta dospacientes sensibilizados. Cabe entón reflexionar se cos datos actualmente dispoñibles está indicada asupresión do peixe da dieta dos pacientes sensibilizados a Anisakis simplex, co que supón de negativopara o enfermo (diminución das achegas de iodo, proteínas de alta calidade e ácidos graxos poliinsaturados–omega3– (Somova e col., 1999), etc.) ou se, pola contra, bastaría con recomenda-las medidas xeraisencamiñadas a asegura-la morte dos parásitos que poidan estar presentes no peixe. Actualmente, diversosalergólogos reintroduciron a dieta de peixe nos pacientes alérxicos sen consecuencias adversas para osmesmos (Dra. López-Serrano, comunicación persoal).

É probable, xa que logo, que de se realizar un estudio similar ó presente noutras ComunidadesAutónomas e confirmarse os nosos resultados, se poida consensuar unha pauta a seguir en relación coasrecomendacións sobre consumo de peixe nos pacientes sensibilizados a Anisakis simplex.

A principal limitación do presente estudio podería vir determinada por posibles problemas narepresentatividade da mostra estudiada no ámbito da poboación diana (toda a poboación da ComunidadeAutónoma de Galicia). Hai que ter en conta que a poboación a estudio (doadores de sangue) presentaunhas características distintas ás do resto da poboación: son suxeitos aparentemente sans, posiblementedun nivel cultural máis elevado, máis novos, e o xénero masculino está sobrerrepresentado. Se algunhadestas características se asocia positiva ou negativamente coas exposicións de risco pode inducir algúnnesgo nas prevalencias obtidas. Posiblemente a prevalencia da anisaquiose estea infraestimada, xa que oscasos non-subclínicos serán tratados hospitalariamente e non serán, polo tanto, doadores de sangue. Senembargo, a poboación de doadores de sangue era a única accesible para realizar un estudio de seroprevalenciadesta magnitude. Ademais, aínda que a prevalencia estea infraestimada, consideramos que a magnitudeda relación entre a exposición e o efecto pode non verse afectada por este feito.

Tendo en conta estas premisas e asumindo que a maioría, cando non tódolos casos de sensibiliza-ción alérxica a A. simplex, o sexan con motivo dunha parasitación previa, a anisaquiose en Galicia (cunhapoboación total censada en 1996 de 2.742.622 individuos) resulta de gran relevancia, posto que a pesar daprevalencia relativamente baixa (0,43%), a extrapolación dos resultados á poboación galega con idadescomprendidas entre 18 e 65 anos (1.718.088 individuos) supón unha estima de 7388 casos (IC95%: 3880-12885). A este dato hai que sumar unha poboación potencialmente en risco de contraer anisaquiose

83

GUÍA DE ACTUACIÓN

83

(consumidora de bocartes preparados artesanalmente ou outros pratos de peixe non sometidos a ningúntipo de procedemento e consumidores de pratos de peixe pouco feito) e que se estima arredor de 429.000individuos.

Tomando por separado as poboacións en risco por inxesta de bocartes caseiros (220.000 persoas)ou por inxesta de peixe pouco feito (270.000 persoas), o risco de padecer unha anisaquiose é de 1:36 e1:222, respectivamente. Estes datos indican que aínda que a parasitación por larvas de Anisakis poidadarse por consumo de peixe pouco feito, é o consumo de bocartes artesanais o principal factor de risco (6veces superior ó de peixe insuficientemente cociñado).

Estes datos son moi relevantes porque, ó se-la anisaquiose unha parasitose fácil de previr mediantea educación sanitaria da poboación, é posible e recomendable realizar unha campaña sanitaria orientada aprofesionais sanitarios e á poboación en xeral para previ-los efectos da dita enfermidade.

Finalmente, e no referente á distribución de suxeitos seropositivos dentro da CA galega, aínda queo número de casos é baixo, parece existir unha relación entre os mesmos e as zonas de maior consumo e/ou comercialización do peixe. Neste sentido, 8/12 casos corresponden a poboacións que comparten aprincipal arteria de comunicación atlántica de Galicia (autopista A9); os outros tres casos pertencen apoboacións situadas nas vías que comunican Vigo coa meseta (ver Figura 31).

Figura 31. Distribución de casos (círculosvermellos) sobre o territorio da Comunidade Au-tónoma Galega. Os círculos situáronse sobre osmunicipios de residencia dos respectivossuxeitos seropositivos.

8484


BIBLIOGRAFÍA

Alonso, A.; Moreno-Ancillo, A.; Daschner, A. e López Serrano, M.C. (1999). Dietary assessmentin five cases of allergic reactions due to gastroallergic anisakiasis. Allergy 54: 517-520.

Audícana, M.T.; Audícana, L.; Fernández de Corres, L. e Kennedy, M.W. (1997). Cooking andfreezing may not protect against allergenic reactions to ingested Anisakis simplex antigens in humans.Veterinary Records 140: 235.

Batanero, E.; Villalba, M.; Monsalve, R.I. e Rodríguez, R. (1996). Cross-reactivity between themajor allergen from olive pollen and unrelated glycoproteins: evidence of an epitope in the glycanmoiety of the allergen. Journal of Allergy and Clinical Immunology 97: 1264-1271.

Canut Blasco, A.; Labora Lóriz, A.; López de Torre Ramírez, J. e Romeo Ramírez, J.A. (1996).Anisakiosis gástrica aguda por cocción insuficiente en horno microondas. Medicina Clínica 8:317-318.

Coronilla Pérez, M.M.; Jiménez Román, J.M.; Garijo Toledo, M.M. e Alonso Vega, F. (1999).Estudio preliminar de la prevalencia de A. complex en boquerón (E. crasicholus) y sardina (S.pilchardus) según la zona de captura. VI Congreso Ibérico de Parasitología. Libro de Resúmenes,p. 58.

Del Pozo, M.D.; Moneo, I.; Fernández de Corres, L.; Audícana, M.T.; Muñoz, D.; Fernández,E.; García, M.; Navarro, J.A. e García, M. (1996). Laboratory determinations in Anisakissimplex allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 97: 977-984.

García, M.; Moneo, I.; Audícana, M.T.; del Pozo, M.D.; Muñoz, D.; Fernández, E.; Díez, J.;Etxenagusia, M.; Ansotegui, I. e Fernández de Corres, L. (1997). The use of IgEimmunoblotting as a diagnostic tool in Anisakis simplex allergy. Journal of Allergy and ClinicalImmunology 99: 497-501.

García-Casado, G.; Sánchez-Monge, R.; Chrispeels, M.J.; Armentia, A.; Salcedo, G. e Gómez,L. (1996). Role of complex asparagine-linked glycans in the allergenicity of plant glycoproteins.Glycobiology 6: 471-477.

Iglesias, R.; Leiro, J.; Ubeira, F.M.; Santamarina, M.T. e Sanmartín, M.L. (1993). Anisakis simplex:antigen recognition and antibody production in experimental infected mice. Parasite Immunology15: 243-250.

Iglesias, R.; Leiro, J.; Santamarina, M.T.; Sanmartín, M.L. e Ubeira, F.M. (1997). Monoclonalantibodies against diagnostic Anisakis simplex antigens. Parasitology Research 83: 755-761.

Kasuya, S.; Hamano, H. e Izumi, S. (1990). Mackerel-induced urticaria and Anisakis. Lancet 335:665.

Lorenzo, S.; Iglesias, R.; Leiro, J.; Ubeira, F.M.; Ansotegui, I.; García, M. e Fernández deCorres, L. (2000b). Usefulness of currently available methods for the diagnosis of Anisakis simplexallergy. Allergy (55:627-633).

Lorenzo, S.; Iglesias, R.; Audícana, M.T.; García-Villaescusa, R.; Pardo, F.; Sanmartín, M.L. eUbeira, F.M. (1999a). Human immunoglobulin isotype profiles produced in response to antigens

85

GUÍA DE ACTUACIÓN

85

recognized by monoclonal antibodies specific to Anisakis simplex. Clinical and ExperimentalAllergy 29: 1095-1101.

Lorenzo, S.; Iglesias, R.; Paniagua, E.; Leiro, J. e Ubeira, F.M. (1999b). Analysis of the antigenicityin mice of biotinyl enzymes from Anisakis simplex and other nematodes. Parasitology Research85: 441-445.

Lorenzo, S.; Iglesias, R.; Valiñas, B.; Leiro, J.; Paniagua, E. e Ubeira, F.M. (1999c). Perfil isotípicogenerado en respuesta a biotinilenzimas de Anisakis simplex y otros nematodos en humanos. VICongreso Ibérico de Parasitología. Libro de Resúmenes, p. 124.

Lorenzo, S.; Romarís, F.; Iglesias, R.; Audícana, M.T.; Alonso, J.M.; Leiro, J. e Ubeira, F.M.(2000a). O-glycans as a source of cross-reactivity in determinations of human serum antibodies toAnisakis simplex antigens. Clinical and Experimental Allergy 30: 551-559.

Sastre, J.; Lluch-Bernal, M.; Quirce, S.; Arrieta, I.; Lahoz, C.; Del Amo, A.; Fernández-Cal-das, E. e Marañón, F. (2000). A double-blind, placebo-controlled oral chanllenge study withlyophilized larvae and antigen of the fish parasite, Anisakis simplex. Allergy 55:560-564.

Somova, L.; Moodley, K.; Channa, M.L. e Nadar, A. (1999). Dose-dependent effect of dietary fish-oil (n-3) polyunsaturated fatty acids on in vivo insulin sensitivity in rat. Methods and Findings inExperimental and Clinical Pharmacology 21: 275-278.

87

GUÍA DE ACTUACIÓN

87

CONCLUSIÓNS

89

GUÍA DE ACTUACIÓN

89

12. CONCLUSIÓNS

1. Empregando un método altamente específico para analiza-la seroprevalencia de anticorpos IgE anti-Anisakis en poboación supostamente sa, púidose estimar que o 0,43% da poboación estudiada(IC95%: 3.880-12.885 individuos, maiores de 18 anos) presenta unha sensibilización alérxica frontea larvas de A. simplex.

2. Os resultados da enquisa epidemiolóxica, xunto cos métodos analíticos empregados, indican claramenteque o principal factor de risco asociado á seropositividade é o consumo de bocartes elaboradosartesanalmente, sen ningunha medida encamiñada á destrucción do parasito (ex., conxelación).Outros pratos elaborados a base de peixe cru ou insuficientemente cociñado, aínda que tamén sonperigosos, afectan só a un de cada seis individuos sensibilizados.

3. Existen na Comunidade Autónoma galega máis de 400.000 persoas expostas a larvas vivas de Anisakissimplex por consumo de bocartes preparados artesanalmente ou por consumo de peixe insuficien-temente cociñado. Deles, estímase que o 2,8% e o 0,45%, respectivamente, poden sufrir unhaanisaquiose no futuro.

4. En ningún caso se puido establece-la existencia de alerxia ós antíxenos de A. simplex non asociada afactores de risco de parasitación. Por iso, mentres non exista evidencia do contrario, a presenciados anticorpos IgE específicos nunha persoa asintomática ou que presente só manifestacións detipo alérxico debe ser interpretada como un caso de parasitación (anisaquiose) que pasou inadver-tida.

5. Proponse elaborar unha campaña destinada a informa-lo persoal sanitario e a poboación en xeral, co finde previ-la anisaquiose na Comunidade Galega, aplicando as medidas preventivas recollidas naLexislación Comunitaria actualmente en vigor.

91

GUÍA DE ACTUACIÓN

91

AGRADECEMENTOS

93

GUÍA DE ACTUACIÓN

93

13. AGRADECEMENTOS

Queremos deixar constancia do noso máis sincero agradecemento a todo o persoal do Centro deTransfusión de Galicia que se menciona a continuación pola súa contribución directa ou indirecta á realiza-ción do estudio experimental, e sen o esforzo desinteresado do cal non tería sido posible a realización domesmo.

Facultativos/Especialistas:Adelantado Pérez, María; Flores Pérez, Julio Antonio; Castrillo Fernández, Mª Azucena; CastroLareo, Ana María; Cid Fernández, José Javier; Eiras Martínez, Adolfo José; Solla Calvo, Enrique;Alonso San Gregorio, Enrique; Alvarenga Suárez, Marcelo; Areal Méndez, Carlos; Bobillo Díaz,Mª Emilia; Castiñeira Pérez, Mª Minia; Fernández-arruti López, José A.; González Arias, Mª Pilar;González Vázquez, José Antón; Gutiérrez García, Veracruz; Lete Achirica, Ignacio; Moscoso Pa-lacios, Mª Carmen; De Pedro Barral, Azucena; Seoane Mosteiro, Ana María; Sobral Fernández,Yolanda; Soto Seara, Dolores; Souto Torres, Javier; Suárez Piñeiro, Carlos; Ursua Díaz, Isabel;Varela Santamaría, Jaime; Vázquez Estepa, José María; Vázquez Vázquez, José Antonio; VillarFernández, Jorge.

Informáticos:Sobrino Balsa, Álvaro

Persoal de enfermería:Albán Salgado, Mª Cristina; Álvarez Rivera, Mª Encarnación; Álvarez-santullano Pino, Pilar; ArcayFernández, Isidoro Damián; Baliña López, Ana; Baliña López, Mª José; Castro Vidal, Josefina;Davila Castaño, Silvia; Fernández Pita, Carlos María; García Bello, Javier; García Sánchez, JoséCarlos; Gómez Fernández, Sara; González Cacho, Natalia; González Varela, Elsa María; GrandaCaldevilla, María Gemma; Hervés Rodríguez, Nieves Generosa; Lado Dell, Mª Luisa; Leis Lago,Manuela Lorenza; López Bellas, Zaida; López Carballal, Raúl; Morigosa García, Mª Esther; PérezFernández, Ana Isabel; Rodríguez Carballido, Eva; Rodríguez Villares, José M.; Sánchez Jul, MªDolores; Sardina Mouriz, Mónica; Silvestre Lobo, Mª Concepción; Subrido Tubío, Margarita; To-rres Vigo, Lucía; Valencia García, Luz Amelia; Vázquez Fernández, Nuria; Vila Pombo, EmmaYolanda; Vilariño Del Río, Marta; Villaverde Souto, Mª Belén.

Axudantes de laboratorio:Carregal Fernández, Ana María; López Lama, Lourdes; Rego Rodríguez, Rosana; Del Río Losada,María Jesús.

Técnicos de laboratorio:Abuín Otero, Ana Belén; Aldrey Rey, Ana; Alonso García, María Del Mar; Baños Rodríguez, AnaMaría; Barallobre Naya, Sandra; Botana Couselo, Mª Del Carmen; Canabal Vázquez, Mª Belén;Castro Fandiño, José Antonio; Curros Portos, Carmen; Fernández Aneiros, Javier; Fernandez Aneiros,Miguel; Fuentes Vilanova, Beatriz; García Nieto, Mª Soledad; Gómez Barral, Melania; HerranzGonzález-botas, Cristina; Iglesias Otero, Mª Del Sol; Isasi Fernández, Fernanda; López Lemos,María José; Pérez Boo, Antonio; Pérez Duarte, Susana; Piñeiro Freire, Marta María; Prado Riveiro,Silvia; Rodríguez Carreira, Fernando; Varela Fernández, José Ángel; Vázquez Castro, Marcos.

Persoal Auxiliar de Enfermería:Atanes Somoza, Mª Dolores; Atanes Somoza, Mª Esther; Barco Santos, Teresa; Barral González,Ana Belén; Brea López, Ana Mª; Cantelar Esparís, María José; Cebeiro Mallo, Alberto; FerreiroTorres, Lourdes; Lauda López, Noelia; López Lías, María; Miguens Calvo, Mª Carmen; PérezDuarte, Lucía; Pérez González, Sandra; Portela Pérez, Mercedes; Pose Pérez, Nuria; RodríguezSuárez, Rosa Mary; Romero Lorenzo, Mª Elena; Souto Vidal, Carina; Valdés Paredes, Mª Jesús;Vázquez Álvarez, Pablo.

95

GUÍA DE ACTUACIÓN

95

ANEXOS

97

GUÍA DE ACTUACIÓN

97

14. ANEXOS

ANEXO 1

PROCESADO DE LARVAS DE ANISÁQUIDOS PARA O SEU ESTUDIO Ó MICROSCOPIO ÓPTICO

As larvas extraídas das lesións humanas (L3 ou L4) ou dos tecidos do peixe (L3) deben ser lavadasen solución salina (NaCl 0,15 M en auga destilada) antes de ser fixadas. É aconsellable eliminar calqueraresto de tecido existente arredor da larva que podería dificulta-la visualización das característicasmorfolóxicas da mesma. Esta operación pódese efectuar con axuda dunhas agullas de disección e dunhalupa binocular, coa larva mergullada sempre en solución salina.

Fixación

A fixación efectúase por inmersión dos nematodos en líquido de Berland durante 5-10 min. Estefluído ten a seguinte composición:

Ácido acético glacial 19 volumes Formol (37-38%) 1 volume

Aclarado e montaxe

Unha vez fixadas, as larvas móntanse en lactofenol entre porta e cobre e déixanse durante 1-3 h ataque o aclarado se complete (o tempo dependerá das dimensións da larva). O lactofenol transparenta osnematodos facilitando así a visualización de determinadas estructuras externas e internas dos mesmos. Acomposición do lactofenol é a seguinte:

Ácido láctico 1 volumeGlicerol 2 volumesFenol líquido 1 volumeAuga destilada 1 volume

9898


ANEXO 2

No presente anexo recóllese a normativa e as recomendacións sanitarias que afectan á produccióne comercialización dos productos derivados da pesca, existentes tanto na Unión Europea coma nos EE.UU.De toda a normativa, só se reflectiron aqueles apartados que se refiren exclusivamente á presencia econtrol de parasitos no peixe e nos seus productos derivados.

DIRECTIVA 91/493/CEE DO CONSELLO, DO 22 DE XULLO DE 1991, POLA QUE SE FIXAN AS NORMAS SANITARIAS

APLICABLES Á PRODUCCIÓN E Á POSTA NO MERCADO DOS PRODUCTOS PESQUEIROS. Diario Oficial nº L268 do 24/09/1991 p. 0015-0034

ANEXO

Capítulo IV. Requisitos especiais para a manipulación en terra de productos pesqueiros nosestablecementos de terra

V. Requisitos referentes á presencia de parasitos

1. Durante a producción e antes do seu despacho ó consumo humano, os peixes e productos de peixedeben ser sometidos a un control visual para detectar e retira-los parasitos visibles. Os peixesmanifestamente parasitados ou as partes dos peixes manifestamente parasitadas que sexan retira-dos non deben ser postos no mercado para o consumo humano. As modalidades do dito controlserán aprobadas consonte o procedemento previsto no artigo 15 da presente Directiva por propostada Comisión que deberá presentarse antes do 1 de outubro de 1992.

2. Os peixes e productos a base de peixe a que fai referencia o punto 3, que estean destinados ó consumosen ulterior transformación, deberán ademais someterse a un tratamento por conxelación, a unhatemperatura igual ou inferior a –20°C no interior do peixe, durante un período de cando menos 24horas. O dito tratamento por conxelación deberase aplicar ó producto cru ou ó producto acabado.

3. Os peixes e productos seguintes estarán suxeitos ó disposto no punto 2:

a) Peixe para consumir cru ou practicamente cru, coma o arenque (“maatje”).

b) As especies seguintes cando se traten mediante afumado en frío durante o que a temperatura no interior do peixe sexa inferior a 60°C:

Arenque,Xarda,Espadín,Salmón salvaxe do Atlántico ou do Pacífico.

c) Arenque en escabeche e/ou salgado cando este proceso non baste para destruí-las larvas de nematodos.

Poderase modifica-la seguinte lista baseándose en datos científicos e seguindo o procedementoque se establece no artigo 15 da presente Directiva. De acordo con este mesmo procedemento fixaranseos criterios que servirán para determina-los tratamentos que se consideren suficientes ou insuficientespara destruí-los nematodos.

99

GUÍA DE ACTUACIÓN

99

4. Os productores velarán por que o peixe e os productos pesqueiros mencionados no punto 3 ou asmaterias primas destinadas á súa fabricación foran sometidos antes do seu consumo ó tratamentomencionado no punto 2.

5. Ó seren comercializados, os productos pesqueiros mencionados no punto 3 deberán ir acompañadosdun certificado do fabricante no que se indique a que tratamento foron sometidos.

Capítulo V. Control sanitario e inspección das condicións de producción

II. Requisitos específicos

2. Controis parasitolóxicos

Antes de se destinaren ó consumo humano, os peixes e productos a base de peixe deberán sersometidos a un control visual por sondaxe para a detección de parasitos visibles.

Non deberán comercializarse con vistas ó consumo humano aqueles peixes ou partes de peixe queforan retirados por presentaren manifestamente parasitos.

As modalidades de control fixaranse segundo o procedemento disposto no artigo 15 da presenteDirectiva.

DECISIÓN 93/140/CEE DA COMISIÓN, DO 19 DE XANEIRO DE 1993, POLA QUE SE ESTABLECEN AS MODALIDADES DE

CONTROL VISUAL PARA DETECTAR PARASIT OS NOS PRODUCTOS DA PESCA. Diario Oficial nº L056 do 09/03/1993 p.0042-0042

A Comisión das Comunidades Europeas,

Visto o Tratado Constitutivo da Comunidade Económica Europea,

Vista a Directiva 91/493/CEE do Consello, do 22 de xullo de 1991, pola que se fixan as normassanitarias aplicables á producción e á posta no mercado dos productos pesqueiros (1) e, en particular, opunto 1 da sección V do capítulo IV do Anexo,

Considerando que a Directiva 91/493/CEE establece, en particular, os requisitos en materia decontrol de parasitos durante a manipulación dos productos pesqueiros nos establecementos en terra e abordo dos buques factoría;

Considerando que lles corresponde ós industriais do sector pesqueiro realizaren os seus propioscontrois en tódalas fases de producción dos productos pesqueiros de acordo coas normas establecidas noartigo 6 da Directiva 91/493/CEE con obxecto de que o peixe que presente signos manifestos de parasitosnon se destine ó consumo humano;

Considerando que, de conformidade co punto 5 da sección II do capítulo I do Anexo da Directiva91/493/CEE, as mesmas normas deben valer tanto para os establecementos en terra como para os buquesfactoría;

Considerando que o establecemento das modalidades de control visual require a definición dasnocións de parasitos visibles e de control visual, así como a determinación do carácter e a frecuencia dasobservacións;

100100


Considerando que as medidas previstas na presente Decisión se axustan ó dictame do Comitéveterinario permanente,

Adoptou a presente decisión:

Artigo 1

Para os efectos da presente Decisión, entenderase por:

1) “Parasito visible”, o parasito ou grupo de parasitos que teñan unha dimensión, unha cor ou unhatextura que permita distinguilos claramente dos tecidos do peixe.

2) “Control visual”, o exame non destructivo do peixe ou productos pesqueiros exercido sen medioóptico de ampliación e en boas condicións de iluminación para o ollo humano, incluído, se é o caso,o exame ó transluz.

Artigo 2

1. O control visual realizarase por mostraxe sobre un número representativo de unidades.

2. Os responsables dos establecementos en terra e as persoas cualificadas a bordo dos buques factoríadeterminarán, en función do tipo de productos, da súa orixe xeográfica e da súa utilización, a amplitudee frecuencia dos controis ós que se refire o número 1.

Artigo 3

Durante o proceso de producción, o persoal cualificado deberá realizar un control visual do peixeeviscerado na cavidade abdominal, fígado e ovas destinados ó consumo humano. Segundo o sistema dedestripado utilizado, o control visual deberase realizar:

1) En caso de destripado manual, polo operador de maneira continua no momento da separación dasvísceras e do lavado;

2) No caso de destripado mecánico, por mostraxe exercida sobre un número representativo de unidadesnon inferior a dez unidades por lote.

Artigo 4

O persoal cualificado realizará o control visual dos filetes e dos toros de peixe durante a inspecciónde defectos despois do corte. Cando non sexa posible un exame individual, por razón da talla dos filetesou das operacións de fileteado, deberase establecer un plan de mostraxe, que se conservará á disposiciónda autoridade competente de conformidade coas disposicións do número 1 do artigo 6 da Directiva 91/493/CEE. Cando desde un punto de vista técnico resulte posible proceder ó exame ó transluz dos filetes,este deberase incluír no plan de mostraxe.

Artigo 5

Os destinatarios da presente Decisión serán os Estados membros.

101

GUÍA DE ACTUACIÓN

101

RECOMENDACIÓNS DA FDA (U.S. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) DOS EEUU

FDA. 1998. Parasites. Ch. 5. En: Fish and Fishery Products Hazards and Controls Guide, 2 nd Ed., pp. 59-64. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Food and Drug Administration,Center for Food Safety and Applied Nutrition, Office of Seafood, Washington, DC.

O proceso de quentamento aplicado ó peixe para mata-las bacterias patóxenas presentes é taménaxeitado para mata-los parasitos.

A conxelación normal do peixe que vai ser consumido cru, a temperaturas inferiores ou iguais a –4°F (–20°C) (temperatura interna ou externa) durante 7 días ou a conxelación rápida ata unha temperatu-ra interna de –31°F (–35°C) ou inferior durante 15 h tamén mata os parasitos.

Os procedementos de salga e escabechado poden reduci-lo risco que supón a presencia de parasitosno peixe, pero nin o eliminan totalmente nin o reducen a niveis aceptables. As larvas de nematodos podensobrevivir 28 días en salgadura de 80° de salinómetro (21% de sal).

O descarte da musculatura hipoaxial do peixe así coma o exame ó transluz e a extracción manualdos parasitos detectados son métodos efectivos para reduci-lo número deles. Sen embargo, non eliminancompletamente o risco nin o minimizan ata un nivel aceptable.

102102


Anexo 3: Distribución das mostras recollidas por comarcas

RELACIÓNS DE COMARCAS Nº de mostras de tomar1 Arzúa

2 A Barbanza

3 Barcala4 Bergantiños

5 Betanzos

6 A Coruña7 O Eume

8 Ferrol

9 Fisterra

10 Muros

11 Noia12 Ordes

13 Ortegal

14 Santiago

15 O Sar

16 Terra de Melide17 Terra de Soneira

18 Xallas19 Os Ancares

20 Chantada

21 A Fonsagrada22 Lugo

23 A Mariña Central

24 A Mariña Occidental

25 A Mariña Oriental

26 Meira

27 Quiroga

28 Sarria

29 Terra Chá

30 Terra de Lemos31 A Ulloa

32 Allariz

33 A Baixa Limia34 A Limia

35 O Carballiño

36 Ourense37 O Ribeiro

38 Terra de Caldelas

39 Terra de Celanova

40 Terra de Trives

41 Valdeorras

42 Verín43 Viana

19

65

1372

46

320

30169

67

18

4542

11121

21

5

21

1919

28

1182

2562

43

10

9

31

54

37

1522

11

27

33

137

22

5

22

726

29

1244 Baixo Miño

45 Caldas

46 O Condado

45

3433

47 Deza

48 O Morrazo

49 Terra de Caldelas

50 Pontevedra51 O Salnés

52 Tabeirós-Terra de Montes

53 Vigo

58

7516

106

55403

103

GUÍA DE ACTUACIÓN

103

Anexo 4: Cuestionarios

Estimado Donante,

El Laboratorio de Parasitología de la Facultad de Farmacia (Universidad de Santiago de Compostela)está realizando un estudio en la población gallega para saber si existen personas que sufren alergiacausada por un parásito (Anisakis) que puede aparecer en el pescado (ver información que se adjunta).Como parte de este estudio se pretende analizar una pequeña muestra de sangre de 2.500 donantes denuestra Comunidad Autónoma. Sin embargo, por razones éticas y legales sólo se podrán analizar lasmuestras procedentes de pacientes que previamente nos hayan dado su consentimiento por escrito.

Por ello, si usted desea colaborar en este estudio. le rogamos rellene los datos que se solicitan enla presente ficha, sin olvidarse de firmar al final de la misma. El resultado final del análisis será tratado conestricta CONFIDENCIALIDAD y sólo se contactará con el interesado cuando se detecte sensibilizaciónfrente al parásito.

Si tiene alguna duda, no dude en comunicársela al personal facultativo. Muchas gracias por sucolaboración.

Prof. Dr. Florencio Martínez UbeiraCatedrático de ParasitologíaUniversidad de Santiago de Compostela

DATOS A RELLENAR POR EL DONANTE

1. ¿Padece algún tipo de alergia?

Si Especifique cúalNo

2. ¿Preparan en su casa (o sus familiares) algún tipo de conserva casera a base de pescado?

Si Especifique cúalNo

3. A continuación se enumeran varios platos preparados a base de pescado crudo o macerado condiversas sustancias (ej. vinagre, limón, etc.). Señale los que recuerde que haya consumido el últimoaño.

Boquerones en vinagre GravlaxPescado marinado Otros platos de pescado no cocinado (especifique cuales)SushiSashimi

Departamento deMicrobiología y Parasitología

Laboratorio de Parasitología

Facultad de Farmacia15706 Santiago de Compostela

104104


DATOS A RELLENAR POR EL DONANTE

4. ¿Se le ha diagnosticado alguna enfermedad del aparato digestivo en los últimos dos años?

Si Especifique cúalNoNo recuerda

5. ¿Padece o ha padecido recientemente (últimos 6 meses) alguna enfermedad infecciosa o parasi-taria?

Si Especifique cúalNoNo recuerda

6. ¿Tiene contacto habitual con animales domésticos?

Si ¿Qué animales?No

Fecha

Firma de consentimiento:

DATOS A RELLENAR POR EL PERSONAL FACULTATIVO

Código de Localidad la muestra

105

GUÍA DE ACTUACIÓN

105

Departamento deMicrobiología y Parasitología

Laboratorio de Parasitología

Facultad de Farmacia15706 Santiago de Compostela

Entrevista telefónica

1. Datos personales:

Código:Nombre:Sexo:

Varón HembraEdad:Municipio:Ocupación:

2. Consumo de pescado: - Si- No

Fresco..............Congelado........Hecho...............Poco hecho......Preferencias.....

3. Consumo de pescado no cocinado: - Si- No

Platos consumidos:

Boquerones: - Si - NoOtros: - Si - No

Elaboración del marinado:

Casera......Industrial...

Modalidad de elaboración casera:

Congelación antes del consumo....No congelación..............................

4. Frecuencia de pescado no cocinado:

Una vez por semana.....Una vez al mes.............Una vez al año..............

106106


5. Preparaciones que prefiere:

Si No

PlanchaMicroondasGuisadoFritoCocidoVaporHornoOtras:

DE SAÚDE PÚBLICA Serie A Documentos Técnicos ANISAQUIOSE … · 2015-07-21 · Documentos...

Documents

Transcript of DE SAÚDE PÚBLICA Serie A Documentos Técnicos ANISAQUIOSE … · 2015-07-21 · Documentos...