de Salud Pública. EVALUACIÓN DE RIESGOS · 3 Propuesta de organización del proyecto del...

RESIDUOS SANITARIOS:

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Documentos Técnicos

de Salud Pública.

Serie C. Nº 7

XUNTA DE GALICIA

CCitostáticos

XUNTA DE GALICIACONSELLERÍA DE SANIDADE E SERVICIOS SOCIAIS

Dirección Xeral de Saúde Pública

RESIDUOS SANITARIOS:

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Documentos Técnicos

de Salud Pública.

Serie C. Nº 7

Natalia Crespo GonzálezDirección General de Evaluación y Calidad Ambiental.

Mª Sagrario PérezDirección General de Salud Pública.

José Ramón Gómez Fernández.División General de Asistencia Sanitaria.

José Rega PiñeiroDirección General de Evaluación y Calidad Ambiental.

Fernando Asperilla PinillaDirección General de Evaluación y Calidad Ambiental.

Florencio Moreno GarcíaDirección General de Salud Pública.

Raquel Vaquero RodrigoDivisión General de Asistencia Sanitaria.

Pilar Salvador GarridoDivisión General de Farmacia y P roductos Sanitarios.

Fernando Cachafeiro VillaverdeCentro Oncológico de Galicia.

Vicente Domínguez HernándezComplejo Hospitalario Juan Canalejo.

Juan Jesús Gestal OteroComplejo Hospitalario Santiago.

Berta Uriel LatorreComplejo Hospitalario Ourense.

Margarita Cueto BoeloComplejo Hospitalario Xeral-Cies.

Francisco Vázquez VizosoComplejo Hospitalario P ontevedra.

Victoria Barbazán MayoDirección General de Salud Pública.

Beatriz Cobián CasaresDelegación Provincial de A Cor uña.

Pilar Coronas CacabelosDelegación Provincial de P ontevedra.

Edita: Xunta de Galicia. Consellería de Sanidade e Ser vicios Sociais.Dirección Xeral de Saúde Pública. Santiago de Compostela.

Maqueta y realización: SNC

ISBN: 84-453-2892-1

Dep. Legal: C-1953-2000

ÍNDICE

1 Introducción: importancia, necesidad de su control 11

2 Relación con otros residuos y normativas que los regulan 15

3 Propuesta de organización del proyecto del catálogo de 21residuos sanitarios en Galicia

4 Proyecto de catálogo de residuos sanitarios 23

4.1 Comisión de trabajo 23

4.2 Dinámica de trabajo de la Comisión 25

4.3 Metodología de trabajo 27

4.3.1 Identificación de peligros 28

4.3.2 Dosis-respuesta 29

4.3.3 Exposición 30

4.3.4 Caracterización del riesgo 30

4.4 Resultado final 30

5 Anexos 33

I Catálogo de residuos biosanitarios 35

II Catálogo de residuos citostáticos y de 44otros medicamentos decaracterísticas similares

III Catálogo de residuos químicos 49

PRESENTACIÓN

Uno de los aspectos fundamentales para lograr un elevado nivel deprotección del medio es llevar a cabo una adecuada gestión de todos losresiduos generados por la actividad humana. Los residuos sanitarios, comoparte de ellos, no constitúyen una excepción, y para que su gestión garan-tice la protección de la salud y del medio ambiente se requiere introducirmodelos de gestión que tengan como objetivo prioritario mejorar la pre-vención de riesgos reales.

Determinados residuos generados en los establecimientos sanitar-ios presentan características que los convierten en factores de riesgo parala salud laboral, la salud pública y el medio ambiente, por lo que su gestiónintegral lleva consigo la implementación de modelos propios diferentes alos modelos de gestión de residuos urbanos.

El conocimiento exhaustivo de este tipo de residuos, su segregaciónen origen, su adecuada manipulación y la elección del método de elimi-nación más adecuado contribuirán enormemente a la disminución de estosfactores de riesgo.

En esta obra se plasma una catalogación de los residuos origina-dos por la actividad sanitaria basada en la evaluación del riesgo real yrespetando el marco normativo vigente.

Este documento, fruto de la experiencia y actividades desarrol-ladas en esta Comunidad Autónoma, sin duda contribuirá a mejorar elámbito específico de la gestión de los residuos sanitarios.

José Mª Hernández CochónConselleiro de Sanidade e Servicios Sociais

Santiago de Compostela, septiembre de 2000

INTRODUCCIÓN

Las innovaciones y avances producidos en el ámbito de las activi-dades sanitarias en los últimos años supusieron, además de una mejora enla calidad de las prestaciones, tanto un aumento del volumen de los resid-uos generados como cambios sustanciales en su composición, lo que pre-senta una problemática adiccional para su adecuada gestión.

La ausencia de criterios uniformes pa ra la clasificación ytratamiento de dichos residuos unida a la compleja ordenación jurídicaexistente, llevaron a considerar la necesidad de un cambio en la estrate-gia, estimando adecuado iniciar un proyecto basado en la evaluación delriesgo real que representan los residuos y que sirva como base sólida paraadoptar los sistemas de gestión más adecuados.

Por tal motivo, en la "Dirección Xeral de Saúde Pública" se propu-so la realización de un minucioso estudio con la finalidad de definir cadauno de los residuos que se producen en los distintos centros sanitarios,según su naturaleza, origen y caracterización de peligrosidad.

Para abordar este estudio se constituyó una Comisión, formada porpersonal de la "Consellería de Medio Ambiente", personal de la "DirecciónXeral de Saúde Pública" y del "Sergas", así como un nutrido grupo deexpertos especialistas que, con su trabajo hicieron posible alcanzar esteambicioso proyecto.

El resultado de todos los esfuerzos realizados se plasma en estedocumento que contamos sirva como instrumento de trabajo a los respon-sables de los establecimientos sanitarios, a los profesionales sanitarios engeneral y a todas las personas implicadas en este tema.

Pilar Farjas AbadíaDirectora Xeral de Saúde Pública

1. INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA, NECESIDAD DE SU CONTROL

Si como gestión entendemos el conjunto de acciones que se ponen

en práctica para la consecución de un resultado (convertir recursos en

resultados) en clave de eficacia y eficiencia, en el caso de la gestión de

residuos sanitarios, el resultado debe venir marcado por la procura de

alcanzar el más adecuado destino final de acuerdo a sus características,

con el fin de prevenir los riesgos para la salud pública y el medioambiente.

No hay que olvidar que el principal objetivo de la autoridad sanitaria es

lograr una mejora en el estado de salud de la población, aceptando como

definición de SALUD <<el estado de completo bienestar físico, mental y

social y no sólo la ausencia de enfermedad>> (Constitución de la OMS).

Desde este enfoque la responsabilidad de la autoridad sanitaria en

la gestión de residuos incidiría en la identificación de los peligros y en la

protección de la salud frente a los riesgos asociados a éstos. Resulta

imprescindible pues que exista una coordinación perfecta entre las

unidades responsables de la gestión íntegra de residuos (desde la gen-

eración hasta la eliminación total). Por otra parte, cuando hablamos de

residuos sanitarios, la gestión adquiere otra dimensión por cuanto, como

veremos, se constituye en una auténtica tarjeta de presentación de la

Administración sanitaria.

Si se acepta, y sobre ello existe un general consenso, como "resid-

uo sanitario" todo aquel que se produce en establecimientos donde se real-

izan actividades sanitarias, el primer punto diferencial en su gestión con

respecto a los residuos generales surge de forma directa, por cuanto es

responsabilidad (Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad) de las

administraciones sanitarias el control de estas actividades, tanto las

pertenecientes al sistema público como las de carácter privado, teniendo

11INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA, NECESIDAD DE SU CONTROL

como fin evitar los riesgos que para la salud de la población general se

deriven de ellas.

Además, los centros sanitarios son percibidos por la población

como << fuente de salud>>, lugares donde se atiende y proporciona

salud, es decir, que su comportamiento tiene un papel ejemplarizante para

el resto de la población.

El gran peso de la estructura pública marca el segundo punto

diferencial, ya que se debe abordar el tema desde la perspectiva del ries-

go asociado que para los profesionales tiene su manejo. En este sentido

resulta un elemento clave, puesto que se trata de un problema de salud lab-

oral que la Administración sanitaria no puede minimizar, no ya por su

responsabilidad competencial en esta materia, sino por el valor intrínseco

de sus recursos humanos, frente a los que está totalmente obligada como

organización.

Por último, no podemos olvidar que cuantitativamente estamos

hablando de centros generadores de grandes cantidades de residuos (5

Kg/cama/día en hospitales) por lo que deben ser considerados a la hora de

plantear su gestión. Sin embargo, se estima que sólo el 4-8% (en torno a

0,32 Kg/cama/día) de estos se consideran residuos sanitarios especiales

(RSE). Por ello, si estamos hablando de la consecución de resultados en

clave de eficacia y eficiencia es imprescindible que se realice una buena

gestión intracentro y, con ello, se reduzcan los costes extracentro, limi-

tando los tratamientos especiales a los que realmente los precisan.

Un principio fundamental en la gestión de residuos es que se ha

de reducir la generación de los mismos. Una clasificación y separación

apropiada supondría una disminución de los costes y del volumen de deter-

minadas categorías de residuos. Para poder lograr una reducción real del

volumen, se haría necesario un análisis del ciclo vital de los productos que

12 RESIDUOS SANITARIOS: EVALUACIÓN DE RIESGOS

son utilizados en la practica médica, así como la consideración de implan-

tar materiales reutilizables y reciclables que posibiliten la recogida por

parte del productor para su refacturación.

Por último las administraciones, en su conjunto y en especial la

sanitaria, se deben alinear a las políticas de mejora medioambiental que

en los últimos tiempos se están diseñando y demandando desde la opinión

pública.

Es de capital importancia apostar por el reciclaje, llevar a cabo

campañas de información, educación y concienzación entre el personal

sanitario y en los ciudadanos para reducir el consumo de productos super-

fluos y reutilizar al máximo todos los productos: este es uno de los prob-

lemas que encontramos en el medio hospitalario debido a que los hospi-

tales figuran entre los mayores productores de residuos sólidos, por el

incremento del uso de material desechable ocurrido en los últimos veinte

años que ha supuesto un aumento considerable en la cantidad de residuos

sólidos inorgánicos producidos por estas instituciones, sustancialmente

mas elevada que la media nacional por individuo.

13INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA, NECESIDAD DE SU CONTROL

2. RELACION CON OTROS RESIDUOSY NORMATIVAS QUE LOS REGULAN

Aunque de todo lo anterior se desprende la idiosincrasia de los

residuos sanitarios y la necesidad de formalizar su gestión en norma

propia, a nadie se le puede escapar que ésta no puede concebirse al mar-

gen de las regulaciones marco que, en el seno de la Unión Europea como

instrumento actual de legislación y armonización, se han materializado en

las diferentes directivas y decisiones.

El control legal de la gestión de residuos sanitarios tiene dos ver-

tientes: la protección de la salud de las personas y la protección del

medioambiente. Es decir, existen dos niveles de riesgo que deben diferen-

ciarse, el riesgo dentro del centro sanitario y el riesgo fuera del centro.

Dentro del centro todos los residuos deben manejarse con cuida-

do especial por cuanto suponen, o pueden suponer en algún momento, un

riesgo para enfermos y trabajadores.

Fuera del centro, la elección del sistema de gestión deberá

basarse en el riesgo que supongan para la salud pública o para el medio

ambiente, y deben gestionarse de una manera específica aquellos residuos

que supongan un riesgo real para alguno de ellos.

La primera de las dos vertientes del control legal de los residuos

sanitarios puede ser objeto de regulación por departamentos administra-

tivos diferentes pero con competencia en la materia: Sanidad y Medio

Ambiente. La última es de competencia exclusiva de los departamentos de

medio ambiente.

Por ello, en el control de la gestión de residuos sanitarios

15RELACIÓN CON OTROS RESIDUOS Y NORMATIVAS QUE LOS REGULAN

hay que tener en cuenta dos aspectos: la gestión intracentro y la gestión

extracentro. En la primera se une la problemática de salud laboral con el

control de riesgos asociados para las personas y, en la segunda, surge la

problemática de gestión de los residuos calificados como peligrosos. En

cuanto a la regulación normativa, en nuestro país, en la actualidad coex-

isten legislaciones recientes (Ley 10/1998, de residuos) con normativas de

desenvolvimiento de leyes derogadas como los Reales decretos 952/1997

y 833/1988, ambos de desenvolvimiento da Ley 20/1986, básica de resid-

uos tóxicos y peligrosos, actualmente derogada por la citada Ley 10/1998.

A todo ello se une la compleja maraña de nor mativas europeas que se

encuentran en revisión actualmente.

Las directivas comunitarias (última 91/156/CE) cambiaron su

concepción de la política de residuos abandonando la clásica división en

generales y peligrosos para establecer una norma común a todos ellos que

pudiera ser completada por otras más específicas para determinadas cat-

egorías de residuos.

Con este mismo espíritu la Ley 10/1998, de 21 de abril, de resid-

uos, supone la adecuación al ordenamiento jurídico nacional de la legis-

lación comunitaria. En la misma se respeta el reparto de competencias

entre el Estado y las autonomías, así como la atribución de competencias

a las entidades locales, asumiendo la moderna concepción de la política de

residuos consistente en abandonar la clasificación en dos únicas modali-

dades (generales y peligrosos) y establecer una norma común para todos

ellos que podrá ser completada por una regulación específica para deter-

minadas categorías de residuos.

Como "gestión" la Ley 10 establece la recogida, almacenamiento,

transporte, valorización y eliminación de residuos, incluida la vigilancia de

estas actividades… Más adelante define "recogida" como toda operación


consistente en recoger, clasificar, agrupar o preparar residuos para su

transporte. Esta ley define como <<residuos peligrosos>> aquellos

aprobados en la lista del Real decreto 952/1997, de 20 de Junio, que mod-

ifica el anterior Reglamento de residuos tóxicos y peligrosos, así como los

recipientes y envases que los hayan contenido y a los considerados como

tales en la normativa europea o nacional. Según esto el Catálogo Europeo

de Residuos (CER), en materia de residuos sanitarios, califica como "peli-

grosos" los siguientes:

- Aquellos en los que la recogida y eliminación son objeto de requi-

sitos especiales para prevenir infecciones.

- Los productos químicos desechados en cuanto a las enfermedades

de animales se refiere.

En la propuesta de modificación del CER, que se está estudiando

en el seno de la Comisión Europea, aparecen catalogados como "peli-

grosos" los siguientes residuos sanitarios:

- Productos químicos y medicamentos desechados que:

• Contengan sustancias químicas peligrosas

• Productos citostáticos

• Amalgamas para cuidados dentales

• Residuos de materiales radioactivos.

Por su parte la normativa nacional, el Real decreto 952/1997, de

20 de junio, en el que se publican las listas de residuos tóxicos y peli-

grosos, también considera como "peligrosos" los productos farmacéuticos,

medicamentos y productos veterinarios caducados siempre y cuando sean

nocivos, tóxicos, carcinogénicos, tóxicos para la reproducción o mutagéni-

cos. Incorpora la lista comunitaria de residuos peligrosos adoptada por la

Decisión 94/904/CEE, así, parte de los residuos sanitarios se encuentran


enmarcados dentro del Código 18 como "residuos de servicios médicos o

veterinarios y/o de investigación asociada (excluídos los residuos de coci-

na y restaurantes que no sean de procedencia directa de cuidado sanitar-

ios)".

De acuerdo con este criterio y con lo establecido en el Real decre-

to 952/1997, a estos residuos sanitarios "peligrosos" les correspondería el

siguiente código, a fin de etiquetar el envase que los contenga:

Q 16.- que recoge la razón por la que deben ser gestionados. En

este caso la categoría se articula a modo de "cajón de sastre" donde se

recoge toda sustancia, materia o producto que no esté incluído en las cat-

egorías anteriores.

D.- que indica las operaciones de gestión a las que será sometidos

(varía desde almacenamiento previo hasta incineración o tratamiento físi-

co-químico).

L,P,S,G.- seguido del código "1" para identificarlos en su grupo

genérico y según su estado físico (L= líquido; P= lodo; S= sólido; G=

gas).

C 35.- sustancias infecciosas, indica los constituyentes de los

residuos que permiten calificarlos de peligrosos.

H 9.- materias conteniendo microorganismos viables o sus toxi-

nas de los que se sabe, o existen razones para creerlo, que causan enfer-

medades en el hombre o en otros organismos vivos.

A 861(1).- actividades que pueden generar residuos peligrosos,

hospitales, clínicas y sanatorios de medicina humana.


B 0019.- procesos generadores de residuos, correspondiendo este

código a procesos generales.

Y, finalmente, su numeración correspondiente al código 18 del lis-

tado del CER (Catálogo Europeo de Residuos).

A este respecto comentar que el Decreto 154/1998, de 28 de

mayo, por el que se publica el catálogo de residuos de Galicia, mantiene

los criterios de cla sifica ción del CE R y su tra nsposición en el

R.D.952/1997, en cuanto a los residuos que, de entre los sanitarios, deben

considerarse como peligrosos.

No obstante todo lo expuesto, no hay que olvidar que las activi-

dades sanitarias además de los residuos infecciosos generan otros, algunos

de los cuales como los citostáticos, radioactivos u otros de naturaleza

química que, o bien precisan de un tratamiento regulado por su propia

norma o son comunes a otras actividades no específicamente sanitarias,

están regulados según su categoría tóxica.

Además en los establecimientos sanitarios se generan residuos de

carácter general cuya eliminación debe seguir las pautas marcadas en la

Ley 10/1998.


3. PROPUESTA DE ORGANIZACIÓN DEL PROYECTO DEL

CATÁLOGO DE RESIDUOS SANITARIOS EN GALICIA

A lo largo del proyecto de operativización de la gestión de resid-

uos sanitarios en la Comunidad Autónoma de Galicia se observó como un

grave problema las diferentes normativas existentes en materia de catalo-

gación de residuos sanitarios, llegando incluso a existir divergencias en

cuanto a su consideración como peligroso o no por parte de los departa-

mentos de la Xunta implicados en el tema, es decir, la Consellería de

Sanidade e Servicios Sociais y la Consellería de Medio Ambiente.

En sucesivas reuniones entre responsables de ambos departamen-

tos se perfiló la necesidad de que existiera un criterio técnico de clasifi-

cación de los diferentes residuos sanitarios.

Por todo ello se entendió como prioritario, de cara a alcanzar un

acuerdo en cuanto a la consideración de estos residuos, que se constituy-

era un grupo de trabajo técnico para su definición. De este modo, y dada

la buena experiencia alcanzada con la mecánica de trabajo emprendida

por la Dirección Xeral de Saúde Pública y los diferentes Servicios de

Medicina Preventiva de los Hospitales del SERGAS (Servicio Gallego de

Salud) en la elaboración de otros documentos, se estimó que esta colabo-

ración sería una buena dinámica a adoptar en este caso. Por tal motivo se

decidió crear una comisión de trabajo encargada de la elaboración del

catálogo.

21PROPUESTA DE ORGANIZACIÖN DEL PROYECTO DEL CATÄLOGO DERESIDUOS SANITARIOS EN GALICIA

4. PROYECTO DE CATÁLOGO DE RESIDUOS SANITARIOS

4.1.- Comisión de Trabajo

La selección de participa ntes en la Comisión de trabajo, se rea l-

izó desde la Dirección General de Sa lud Pública , teniendo en cuenta los

siguientes criterios:

- Necesidad de disponer de un conocimiento exhaustivo de todos los

residuos, incluídos los químicos, que se producen en los grandes

centros hospitalarios. Teniendo en cuenta que es en estos centros

donde se producen la mayor variedad de secuencias en cuanto a

la producción de residuos, fueron convocados expertos de cinco

centros hospitalarios de la red asistencial del Sergas.

- Necesidad de disponer de un conocimiento profundo del tema de

residuos de citostáticos y medicamentos, razón por la que fueron

convocados representantes da División General de Farmacia y

Productos Sanitarios del Sergas y del Centro Oncológico de

Galicia.

- Necesidad de una participación y adecuada coordinación entre las

distintas unidades administrativas implicadas. Para atender esta

necesidad fueron convocados representantes del Sergas, de la

Consellería de Medio Ambiente y de la Dirección General de

Salud Pública, que actuó como coordinadora de todas las activi-

dades referentes al citado proyecto.

El listado de participantes es el siguiente:

- Natalia Crespo González (Subdirectora General de Calidad

23PROYECTO DE CATÁLOGO DE RESIDUOS SANITARIOS

Ambiental de la Dirección General de Evaluación y Calidad

Ambiental de la Consellería de Medio Ambiente).

- Mª Sagrario Pérez Castellanos (Subdirectora General de

Programas de Salud Pública de la Dirección General de Salud

Pública de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales).

- José Ramón Gómez Fe r nández. (Subdirector General de

Coordinación y E valuación Asistencial de la División General de

Asistencia S anitaria del Sergas).

- José Rega Piñeiro (Jefe de Servicio de Fomento y Control de

Calidad de la Dirección General de Evaluación y Calidad


- Fernando Asperilla Pinilla (Jefe de Servicio de Control y Gestión

de Residuos de la Dirección General de Evaluación y Calidad


- Florencio Moreno García (Jefe de Servicio de Protección de la

Salud frente a Riesgos Específicos, de la Dirección General de

Salud Pública de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales).

- Raquel Vaquero Rodrigo (Jefa de Servicio de Prestaciones y

Emergencias Médicas de la División General de Asistencia

Sanitaria del Sergas).

- Pilar Salvador Garrido (Jefa de S ervicio de Product os

Sanitarios de la División General de Farmacia y Productos

Sanitarios del Sergas).

- Fer nando Cachafeiro Villaverde (Director de Gestión del Centro

Oncológico de Galicia).

- Vicente Domínguez Her nández (Jefe de Servicio de Medicina

Preventiva del C.H. Juan Canalejo).

- Juan Jesús Gestal Otero (Jefe de Servicio de Medicina

Preventiva del C.H. Santiago).

- Berta Uriel Latorre (Jefe de Servicio de Medicina Preventiva del

C.H. Ourense).


- Margarita Cueto Boelo (Jefa de Sección de Medicina Preventiva

del C.H. Xeral-Cies).

- Francisco Vázquez Vizoso (Jefe de Servicio de Medicina

Preventiva del C.H. Pontevedra).

- Victoria Barbazán Mayo (Técnico de la Dirección General de

Salud Pública de la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales).

- Beatriz Cobián Casares (Técnico de la Delegación Provincial de

la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales de A Coruña).

- Pilar Coronas Cacabelos (Técnico de la Delegación Provincial de

la Consellería de Sanidad y Servicios Sociales de Pontevedra).

4.2.- Dinámica de Trabajo de la Comisión

Con fecha de 21 de Junio de 1999 se iniciaron los trabajos de la

Comisión bajo las siguientes premisas:

1ª Evaluación del riesgo real que representan los distintos

residuos, con independencia del riesgo percibido.

2 Elaboración de una clasificación general adaptada a la legis -

lación vigente que sobre residuos peligrosos sea de aplicación.

Con el objeto de alcanzar una mayor operatividad, se decidió la

creación, dentro de la Comisión de tres subgrupos de trabajo:

a) Residuos biosanitarios

b) Residuos citostáticos y medicamentos

c) Residuos químicos

a) Subgrupo para el estudio de residuos biosanitarios, constituí-

do por los siguientes miembros:

- Natalia Crespo González

- José Ramón Gómez Fernández


- José Rega Piñeiro

- Raquel Vaquero Rodrigo

- Florencio Moreno García

- Vicente Domínguez Her nández

- Juan Jesús Gestal Otero

- Berta Uriel Latorre

- Francisco Vázquez Vizoso

b) Subgrupo para el estudio de residuos citostáticos y medica -

mentos, constituído por los siguientes miembros:

- Raquel Vaquero Rodrigo

- Pilar Salvador Garrido

- Fernando Cachafeiro Villaverde

c) Subgrupo para el estudio de residuos químicos, constituído por

los siguientes miembros:

- Fernando Asperilla Pinilla

- Margarita Cueto Boelo

- Francisco Vázquez Vizoso

Tras varios meses de trabajo en los que se mantuvieron las activi-

dades de coordinación, seguimiento, mantenimiento de un sistema de

información adecuado y subsanación de las incidencias que se iban pre-

sentando, el mes de marzo de 2000 se concluyeron los trabajos del proyec-

to, con la aprobación por la mayoría de los miembros de la Comisión de

los correspondientes documentos que representan la propuesta del

Catálogo de Residuos Sanitarios de Galicia. En este catálogo no se

tuvieron en cuenta los residuos sólidos urbanos, por no suponer un carác-

ter diferenciado el mero hecho de ser producidos en un centro sanitario.

4.3- Metodología de Trabajo


Todos los residuos sanitarios pueden representar un peligro poten-

cial si no se manejan adecuadamente. Estos peligros potenciales podemos

agruparlos en dos grandes bloques:

A Los que se producen dentro del centro sanitario y que hacen

referencia a los pacientes y a los trabajadores que los manipulan.

B Los que se producen fuera del centro sanitario y que afectan al

medio ambiente y a la salud de la comunidad.

El punto álgido de la cuestión es determinar si existe o no riesgo

inherente a un residuo determinado, es decir, qué probabilidad hay de que

un determinado peligro potencial se convierta en un peligro real. Este es

el objetivo del presente estudio: determinar si existe o no ese riesgo.

Los requisitos previos para la redacción del catálogo pasarían por

tener en cuenta:

1 Las diferentes normativas existentes.

2 La descripción detallada del tipo de residuo susceptible de ser

generado en los hospitales, centros donde pueden estar repre-

sentados en materia de residuos, otros centros sanitarios de

menor tamaño.

3 Establecimiento de criterios técnicos para la "categorización

de residuos" de acuerdo con:

- Salud laboral

- Protección del medio ambiente

- Criterios de eliminación especial (exigidos por

normativa específica)

La metodología utilizada en este estudio es la del análisis de ries-

gos, en concreto su primera componente de evaluación de riesgos ya que,


las otras dos componentes, gestión y comunicación del riesgo, se deberán

necesariamente derivar de la presente evaluación.

En la evaluación del riesgo realizada por los subgr upos de la

Comisión de trabajo se han tenido en cuenta los cuatro componentes de la

evaluación: La identificación de los peligros; la dosis- respuesta; la exposi-

ción y la caracterización del riesgo.

En cada uno de los subgrupos creados se decidió realizar un estu-

dio detallado encaminado a:

- Censar todos los residuos correspondiente al subgrupo de

trabajo

- Definir su procedencia dentro del centro sanitario (lugar donde

se produce)

- Definir su código CER como residuo sanitario

- Clasificarlo como peligroso o no peligroso

- Definir el código que le otorga el Rd 952/1997, en el caso de

resultar peligroso

En todos los casos se utilizó, para determinar los elementos que

componen la evaluación del riesgo, la revisión sistemática de la bibli-

ografía disponible, tanto la de tipo legal como la más estrictamente cien-

tífica.

4.3.1.- Identificación de Peligros

La propia división en los subgrupos de trabajo: citostáticos y

medicamentos; químicos y biosanitarios, vino determinada por la identifi-

cación de los peligros que los residuos sanitarios pueden tener.

En este sentido, tomando como base la clave de división, se

empezó a trabajar en el censo y procedencia de cada uno de los residuos


que se generaban en el centro. A partir de aquí se pasaría al resto de las

fases de evaluación.

4.3.2.- Dosis-Respuesta

Dada la dificultad de determinar el umbral a partir del cual el

residuo podría provocar daños, tanto a nivel de salud como medioambien-

tales, se decidió, con la problemática añadida que esto supone, la uti-

lización de los siguientes umbrales:

- En el caso de los residuos químicos, se consideró innecesaria la

determinación de la dosis respuesta partiendo de la aceptación de

que la legislación aplicable a estos residuos ya los clasifica en

peligrosos o no y en la presunción de que esta clasificación, a su

vez, estaba basada en un análisis de riesgo completo.

- Para los citostáticos y medicamentos similares se utilizó la

clasificación internacional de sustancias carcinogénicas, tóxicas

para la reproducción, y mutagénicas, con el mismo criterio que en

el punto anterior.

- En el caso de los biosanitarios, la dosis- respuesta se estimó

con el criterio de presencia o ausencia de microorganismos

patógenos, sin determinar niveles o criterios microbiológicos, lo

que complicaría enormemente el estudio y escaparía de la esfera

de objetivos de éste. Siguiendo el criterio de clasificación del R.d.

952/1997, el H-9 (materias conteniendo microorganismos

viables o sus toxinas de los que se sabe o existen razones para

creerlo que causan enfermedades en el hombre u otros organis-

mos vivos), el grupo de trabajo tuvo en cuenta la premisa de que

cualquier residuo sanitario que no supusiera un mayor riesgo para

la salud o para el medioambiente que los denominados residuos

urbanos, no sería considerado como peligroso.


4.3.3.-Exposición

Para estos efectos se consideró la exposición bajos dos aspectos:

- Laboral: tanto de los trabajadores del medio sanitario como de

los que manejan los residuos extracentro.

- Medioambiente general al cual podría alcanzar el peligro.

4.3.4.- Caracterización del Riesgo

Cada peligro identificado en un determinado residuo fue someti-

do a una doble caracterización del riesgo, teniendo en cuenta los efectos

de su liberación o manejo no controlado para la vertiente medioambiental

y desde la perspectiva de la salud de las personas.

Caracterizado el riesgo, en una u otra vertiente, en el caso de exi-

stir, determinaba la clasificación del residuo como "peligroso"

4.4.- Resultado Final

Una vez realizado el censo de residuos en cada subgrupo, deter-

minada su procedencia, evaluado el riesgo; clasificado como peligroso o no

peligroso; otorgados los códigos CER y del R.d. 952/1997, quedó config-

urado el CATALOGO DE RESIDUOS SANITARIOS DE GALICIA que

figura en los cuadros anexos. Así mismo se incluyen, a modo de pre-

sentación del cuadro, los documentos que elaboraron cada uno de los sub-

grupos para su discusión en la Comisión.

El subgrupo de químicos aportó el trabajo, desde el primer

momento, en un cuadro que por su sencillez y facilidad de manejo fue

adoptado como modelo por la Comisión para presentar la propuesta final


del catálogo.


ANEXOS

ANEXO I: CATÁLOGO DE RESIDUOS BIOSANITARIOS

INTRODUCCIÓN

Una vez fijados los criterios generales de elaboración del catálo-

go se procedió a realizar una revisión de la documentación científica

disponible con el fin de poder llegar a las conclusiones y propuestas sobre

la peligrosidad de cada uno de los residuos (análisis de riesgos). Como

marco comparativo se utilizaron las concepciones y principios de los

denominados modelos de gestión clásica (GC) y gestión avanzada (GA); la

revisión legislativa y bibliográfica; y la utilización de los criterios técnicos

de categorización en función no sólo de la protección de la salud intracen-

tro, sino también de la protección de la salud y medioambiente extracen-

tro.

Gestión clásica: cualquier residuo en contacto con un paciente o

sus líquidos biológicos (residuo biosanitario) es potencialmente infeccioso

y, por lo tanto, debe considerarse como peligroso. Este sistema se aplica

en varios países del contorno europeo, como Reino Unido o Francia donde

el volumen de residuos biosanitarios es de 1,5 Kg/cama/día y donde exis-

ten unos altos costes, no sólo por el tratamiento y eliminación, sino tam-

bién por las repercusiones medioambientales.

Gestión avanzada: considera que sólo un pequeño porcentaje de los

residuos biosanitarios son potencialmente infecciosos. Se basa en que la mayoría

de estos residuos no son más infecciosos de lo que pueden serlo los residuos sóli-

dosurbanosy, por lo tanto, no tienen por qué ser considerados peligrosos si aque-

llos no lo son. Este tipo de gestión se practica en países de nuestro entorno, como

Alemania, donde tan sólo se alcanza un volumen de residuos biosanitarios de 50

g/cama/día, lo cual, además del enorme ahorro al sistema, supone una menor

carga medioambiental al tratarse el resto como residuos sólidos urbanos.

35ANEXOS

Se hace pues necesaria la "confrontación científica" de estos dos

modelos que permita separar los conceptos de "riesgo percibido" y "riesgo

real"; es decir, poner en la balanza la evidencia basada en criterios cientí-

ficos y técnicos frente a la percepción popular de toda la comunidad que

tiene la sensación de que todo residuos sanitario genera algún peligro.

CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN NORMATIVA

- Ausencia de normativa marco, tanto a nivel europeo como

nacional, acerca de la categorización pormenorizada de los

residuos sanitarios.

- Falta de concreción de los catálogos europeos y nacionales.

- Falta de análisis de riesgos.

- Diferencia de criterios según los departamentos legisladores.

- Diferencias en nomenclatura y definición de los grupos de residu-

os biosanitarios.

- Diferentes niveles de exigencia.

C O N C LUSIONES DE LA REVISIÓN DE DOCUME NTA C I Ó N

CIENTÍFICA

Se recogen a continuación las principales afirmaciones de las

revisiones documentales realizadas:

- "No existe evidencia científica que sugiera que la mayoría de los resid-

uos hospitalarios sean más infecciosos que los residuos sólidos

urbanos" (CDC, Atlanta).

- "No existe evidencia de que el SIDA o la Hepatitis B puedan ser trans-

mitidos al público en general por los residuos sanitarios fuera de los


centros"…."la probabilidad de que los residuos manchados con mate-

rial contaminado puedan transmitir infecciones es difícil, ya que los

microorganismos quedan confinados en el material requiriendo

fuertes presiones y tiempos de presión superiores a un minuto para

que se transfieran a otros materiales"…"Los vertederos de residuos

sólidos urbanos correctamente explotados producen un ambiente hos-

til para la mayoría de los patógenos" (The public health implications

of medical waste: a report to congress , Agency for Toxic Substances

and Disease Registry, USA 1990).

- "No existe evidencia científica de que los residuos sanitarios consti-

tuyan una amenaza para la salud pública en general"… "Ningún caso

de contagio de VIH/SIDA se ha debido a la manipulación de residu-

os"… "Los casos descritos por material punzante o cortante se han

producido en el interior de los centros sanitarios. La mayoría no han

sido por presencia de estos objetos en los residuos"… " El riesgo de

infección por residuos sanitarios sin objetos punzantes o cortantes es

prácticamente nulo"… "La carga bacteriana de la mayoría de estos

residuos es menor que la de los residuos domésticos" (Reunión inter-

nacional sobre residuos sanitarios, Madrid 1997).

- "En estudios comparativos entre residuos clínicos y residuos sólidos

urbanos (RSU) se observó una mayor carga bacteriana (10 a 10.000

veces más) y de bacterias patógenas en los RSU. Los tests de virus

fueron negativos" (Altahus y col, 1983; Kalnowski y cols, 1983; Tros

y Filip, 1985). (Dr. Gestal Otero).

- En un estudio realizado en 1985 comparando residuos hospitalarios y

residuos generales en un vertedero de basuras se comprobó la exis -

tencia de un mayor número de enterobacterias en estos últimos y,

además, el 2% de las muestras de residuos manchados con sangre o

37ANEXOS

suero fueron positivas al virus de la hepatitis B por RIA. El VIH

sobrevive muy poco en el medioambiente, no habiéndose descrito

ningún caso de infección en personas accidentadas con RSU, incluí-

das agujas abandonadas en playas, jardines, campos, etc. (Mose y

Reinthaler, 1985) .

- En una investigación sobre gérmenes patógenos en RSU se observó un

número de colonias viables que oscilaba entre 4,0 x 106 y 6,8 x 106;

coliformes entre 3,4 x 105 y 8,1 x 107 y de coliformes fecales entre

1,5 x 104 y 8,1 x 106 . Las heces humanas y animales presentes en

los RSU, así como los pañales desechables sucios, aumentaban la can-

tidad de materia fecal (Peterson 1971).

- En un estudio de 82 Tn de residuos se observó que el 2-5% eran

pañales, de los cuales el 33% estaban contaminados por heces. Cada

Kg. en peso húmedo de pañales sucios contiene una media de 132 g.

de heces, en tanto que la cantidad de materia fecal en los RSU se esti-

ma en 0,22 g./Kg. Nueve, de ochenta y cuatro pañales contenían

virus, consiguiéndose el aislamiento de poliovirus 3 y v. ECHO 2 pero

en concentración inferior a las heces de un niño. Otro de los materi-

ales contaminados eran los empapadores de adultos para incontinen-

cia. (Peterson, 1974).

- En una revisión de la literatura científica sobre el tema realizada en

1990 se llegó a la conclusión de que la posibilidad de transmisión a

la población general de agentes infecciosos a través de los residuos es

baja si se observan las normas existentes. Cabe, sin embargo, la posi-

bilidad de trasmisión a través de vectores (roedores, artrópodos) en

contacto con materiales infectados, posibilidad que debe ser obviada

en vertederos controladas. (Turnerg y Frost, 1990).


- El aumento de temperatura (alcanza un pico de 60ºC) que se produce

en los vertederos controlados, con las fermentaciones aeróbicas ini-

ciales y con las anaeróbicas posteriores, oxidaciones químicas, varia-

ciones extremas del pH, metales y otros agentes antimicrobianos pre-

sentes en cantidades variables en los residuos, inactiva o impide el

crecimiento de muchos gérmenes patógenos, tanto bacterias como

virus (Salvato y cols, 1971; Engelbrecht y Amihor, 1975)

- En un estudio realizado bajo los auspicios de la EPA (Enviromental

Protection Agency, USA), para determinar la super vivencia de

Salmonella derby y de poliovirus en las condiciones normales de un

vertedero controlado, se comprobó que a partir de los 10 días los

gérmenes se habían inactivado y no se observó ninguna migración

(Block y Netherton, 1977).

- "Hay dos aspectos de la estrategia nacional recomendada para el

tratamiento de residuos clínicos y similares que requieren una aten-

ción especial: la necesidad de un método nacional consistente y la

necesidad de una valoración realista y científica de los riesgos reales

que van asociados a los residuos provenientes de la industria sanitaria

"…" Los estudios epidemiológicos actuales en todo el mundo han fra-

casado a la hora de establecer un riesgo atribuible a los residuos hos-

pitalarios para los trabajadores de la atención sanitaria, el personal

de transporte de los residuos o la gente en general, aparte del peligro

de las lesiones causadas por pinchazos de aguja que implicaron infec-

ciones" (Pautas nacionales para el tratamiento de residuos en la indus-

tria sanitaria, Consejo Nacional para la Investigación Médica y

Sanitaria, Australia 1999)

39ANEXOS

PROPUESTA

Una vez concluída la etapa anterior, realizado el censo y revisa-

dos los epígrafes del catálogo europeo CER se realiza la siguiente

propuesta:

1º Residuos infecciosos

En este caso el factor crítico es el tipo de germen, diferenciando

si se trata de endémico o no:

- Consideramos que los residuos con gérmenes endémicos (p.e.:

tuberculosis) no aumentan el riesgo que para la salud y el medio

ambiente suponen los residuos sólidos urbanos, por lo que ten-

drían la consideración de asimilables a urbanos.

- Sin embargo, consideramos que los residuos con gérmenes no

endémicos (ver anexo de enfermedades) si que suponen un mayor

riesgo para la salud y el medio ambiente del que suponen los re-

siduos urbanos, por lo que serían segregados y eliminados de una

forma especial.

- Se incluyen como peligrosos los cultivos y reservas de agentes

infecciosos.

- Se consideran peligrosos los residuos procedentes de los pacientes

con la enfermedad de Creutzfeldt- Jacob.

2º Objetos cortantes y punzantes:

Los cortantes y punzantes exigen a los centros sanitarios un

manejo especial dentro del centro por el riesgo de accidente laboral que


suponen para los trabajadores, motivo por el que se emplean contenedores

especiales para su manejo y almacenamiento.

Sin embargo, fuera del centro sanitario no suponen mayor riesgo

que los urbanos por lo que se propone asimilarlos a estos últimos y optar

por el mismo sistema de gestión para a su eliminación, tal como sucede en

Alemania.

En el caso de que los cortantes y punzantes procedieran del con-

tacto con pacientes que padezcan alguna de las enfermedades incluídas en

el anexo o la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob serían considerados como

residuos contaminados con gérmenes no endémicos y no podrían ser elim-

inados como residuos sólidos urbanos.

3º Restos y órganos anatómicos

Se propone su segregación y eliminación especial, en función de

su entidad (si son reconocibles o no, por consideraciones estéticas) y de las

características del paciente del que proceden (por consideraciones de peli-

grosidad).

4º Residuos de animales de experimentación:

Se propone la segregación y la eliminación especial de los inocu-

lados con gérmenes no endémicos (ver anexo). Se incluyen los lechos y

material de estabulación.

También se incluyen como peligrosos los procedentes de animales

infectados o inoculados con el agente de la enfermedad de Creutzfeldt-

Jacob.

5º Líquidos corporales, sangre y hemoderivados en

forma líquida

Se propone la consideración de no peligrosos, excepción hecha de

41ANEXOS

los pacientes con alguna de las enfermedades del anexo o la enfermedad

de Creutzfeldt-Jacob.


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Enfermedades infecciosas objecto de requisitos especiales para

prevenir infecciones

1 Fiebres hemorrágicas virales

a] Fiebres hemorrágica del Congo Crimea

b] Fiebre de Lassa

c] Fiebre de Marburg

d] Fiebre de Ébola

e] Fiebre hemorrágica argentina

f] Fiebre hemorrágica boliviana

2 Complejo encefalítico transmitido por artrópodos, arbovirosis

3 Herpes virus Simiae (Monkey e B. Virus)

4 Rabia

5 Muermo

6 Mieloidosis

7 Peste

8 Tularemia


ANEXO II: CATÁLOGO DE RESIDUOS CITOSTÁTICOS Y DE OTROS

MEDICAMENTOS DE CARACTERÍSTICAS SIMILARES

Una vez identificadas la procedencia y las características de

toxicidad, a continuación se realiza la evaluación de riesgos de los pro-

ductos censados en este epígrafe para su posterior categorización como

peligroso o no.

1 Restos y/o desechos de medicamentos citotóxicos*:

a) Medicamentos citostáticos: aquellas sustancias capaces de

inhibir o impedir la evolución de la neoplasia, restringiendo la

maduración y la proliferación de células malignas, actuando

sobre fases específicas del ciclo celular y por ello son activas

frente a células que se encuentran en proceso de división. Este

mecanismo hace que, a su vez, sean por sí mismas carcinógenas,

mutágenas y/o teratógenas.

b) Antivirales: ganciclovir

c) Inmunosupresores: azatioprina

*NOTA: El listado ha de ser revisado periódicamente.

2 Todo material sanitario que ha estado en contacto directo

con ellos:

a) Material sanitario utilizado en la preparación del fármaco

(agujas, jeringas, gasas, paño que cubre la cabina, bolsas, sis-

temas …).

b) Material sanitario utilizado durante la administración (agu-

jas, jeringas…)

c) Material utilizado en la limpieza de la cabina.

d) Material utilizado en la limpieza de derrames.

45ANEXOS

3 Material sanitario utilizado para la protección de los

manipuladores que haya podido contaminarse:

a) Equipo de protección individual (EPI) utilizado durante la

preparación (guantes de látex, bata desechable, mascarilla,

gorro).

b) Equipo de protección individual utilizado durante la adminis-

tración (guantes de látex).

c) Equipo de protección individual utilizado durante la limpieza

de derrames y limpieza de la cabina de seguridad biológica.

d) Equipo de protección personal utilizado en la manipulación

de excretas, lencería

e) Equipo de protección personal utilizado en el transporte inte-

rior de los residuos

4 Filtro de la cabina de seguridad biológica


BIBLIOGRAFÍA

Manejo de productos citostáticos. 1995. Instituto Nacional de

Seguridad e Higiene en el Trabajo.

Flórez J., Armijo JA., Mediavilla A . Farmacología Humana.

3ª edición. 1997.

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47ANEXOS

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de Salud Pública. EVALUACIÓN DE RIESGOS · 3 Propuesta de organización del proyecto del...

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