Declaracion Jurada de Siniestro Generica
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Declaración jurada del siniestro El abajo firmante:
Apellidos: ___________________________________ Nombre:________________________________
DNI: ___________________________________________________________________________
Teléfonos de contacto: 1___________________2______________________3_____________________
¡AVISO IMPORTANTE!
Indíquenos la dirección de entrega de su equipo así como sus datos bancarios en caso de aceptación de su siniestro:
Domicilio: ________________________________________________ Nº____________Piso_________
Localidad_____________________________Provincia___________________________CP___________
Datos bancarios: Entidad: _ _ _ _ Sucursal: _ _ _ _ DC: _ _ Nº Cuenta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Datos del equipo siniestrado: Nº Expediente: (número de siniestro facilitado telefónicamente en el momento de la declaración). Marca: ______________________________Modelo:__________________________________________
Nº de serie/ IMEI ________________________________________________________________________
Fecha del siniestro: ____________ de _________________________ de 20______________________
Robo Pérdida Rotura General Rotura de pantalla Oxido Avería
Circunstancias precisas del siniestro y estado detallado del equipo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
El abajo firmante declara que los hechos arriba descritos son verídicos, a cuyos efectos firma esta
declaración _______ De ___________ de 20__