DECLARACIÓN JURADA DE TRABAJADOR INDEPENDIENTE

Yo, _____________________________________, peruano (a), identificado (a) con DNI,

Nº ______________, de ocupación_____________________, con domicilio actual en

_______________________________________; Distrito de __________, Provincia de

__________; Departamento de _______, DECLARO BAJO JURAMENTO ante la

Universidad de San Martín de Porres ______________, que TRABAJO COMO

INDEPENDIENTE desde el ___________el rubro de ___________________ con el

cargo de _____________________.

Formulo la presente declaración jurada basada en el principio de veracidad de las Ley

Nro. 27444 Ley General de Procedimientos Administrativos, por tanto asumo

responsabilidad administrativa, civil o penal, en caso de falsedad, sometiéndome a las

consecuencias legales que se deriven de su contenido, para cuyo efecto firmo en la

presente.

CHICLAYO, ____ de ________ del 2013

_____________________________FIRMA DEL INTERESADO