DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O...
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Razón Social: RUC:
Unidad Productiva u Operativa:
Actividad:
Rep. legal: DNI:
Teléfono Fax
En Lima
En provincia
Correos electrónicos:
Ambito de jurisdicción:
Autoridad Administrativa del Agua:
Autoridad Local del Agua:
DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSO
Ubicación:Departamento Provincia
HOJA Nº 1: DATOS DEL ADMINISTRADO
DIRECCION
Oficina adm.
Fecha de inicio de operaciones: …./…./…..
Distrito Localidad
PERÚ Ministerio de Agricultura
Autoridad Nacionaldel Agua
Dirección de Conservación y Planeamiento de Recursos Hídricos
Lugar:
Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
Fecha:Página (1/4)
(Muestre en un mapa la ubicación de la unidad productiva u operativa, el (los) vertimiento (s) o reuso (s) con puntos rojos y numerados, los recursos hídricos de la zona de influencia, las fuentes de captación de agua para el uso en la actividad, las vías de
acceso y los centros poblados más cercanos.
Mapa de Ubicación de la Unidad Productiva u Operativa y del (los) vertimiento (s) :
INDICAR TODOS LOS VERTIMIENTOS QUE REALIZA:
Nº. De Vertimientos industriales
Nº. De Vertimientos Domésticos
Nº. De Vertimientos Municipales
Nº Total de Vertimientos
(m³/año) l/s (m³/año) l/s Norte Este
Vert. 1
Vert. 2
Vert. 3
*Se identificará cada vertimiento con la siguiente nomenclatura: "V."+Tipo de Agua Residual+Número. Ejm: V.Dom1, V.Muni1, V.Ind1
(1) Condiciones Geodésicas ‐ Marcar con una (X):
DATUM: WGS84 (De preferencia) PSAD56
ZONA: 17 18 19
SISTEMA DE TRATAMIENTO:
Cuenta con sistema de tratamiento?:
SI NO
DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 2: RESUMEN DE VERTIMIENTOS
RESUMEN DE VERTIMIENTOS:
Identificación* Ùltimos 12 meses Proximos 12 meses
Coordenadas UTMPunto de descarga (1)
Datos Generales
Caudal promedio de VertimientoIntermitente/c
ontinuo?Cuerpo receptor
PERÚ Ministerio de Agricultura
Autoridad Nacionaldel Agua
Dirección de Conservación y Planeamiento de Recursos Hídricos
SI NO
DESCRIPCIÓN DE CADA SISTEMA DE TRATAMIENTO:
Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
Lugar:
Fecha de llenado del Formato:Página (2/4)
INDICAR TODOS LOS REUSOS QUE REALIZA:
Nº. De Reusos de AR industriales
Nº. De Reusos de AR Domésticos
Nº. De Reusos de AR Municipales
Nº Total de Reusos
(m³/año) l/s (m³/año) l/s N E
Reuso 1
Reuso 2
Reuso 3
*Se identificará cada reúso con la siguiente nomenclatura: "R."+Tipo de agua residual+Número. Ejm: R. Dom 1, R. Muni 1, R. Ind 1
DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 3: RESUMEN DE REUSOS
DATOS GENERALES
Generador del Agua Residual
Punto de descarga Proposito del reusoÙltimos 12 meses Proximos 12 meses
RESUMEN DE REUSOS:
Identificación*
Caudal promedio de ReusoIntermitente/c
ontinuo?
PERÚ Ministerio de Agricultura
Autoridad Nacionaldel Agua
Dirección de Conservación y Planeamiento de Recursos Hídricos
(1) Condiciones Geodésicas ‐ Marcar con una (X):
DATUM: WGS84 (De preferencia) PSAD56
ZONA: 17 18 19
SISTEMA DE TRATAMIENTO:
Cuenta con sistema de tratamiento?:
SI NO
DESCRIPCIÓN DE CADA SISTEMA DE TRATAMIENTO:
Lugar:
Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
Fecha de llenado del Formato:Página (3/4)
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9 Mes 10 Mes 11 Mes n1 Actividad a2 Actividad b3 Actividad c… …
n‐2 Presentación del PAMA a la Autoridad Ambiental Sectorialn‐1 Aprobación del PAMA por la Autoridad Ambiental Sectorialn Presentación de PAMA aprobado a la ANA
* D d l 4t di i i l t i t it i d l D S 001 2010 MINAG l l i d 1 ñ ió d l ti i t i i l l á i
DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 4: CONOGRAMA DE FORMULACIÓN DEL INSTRUMENTO AMBIENTAL O PAMA
Cronograma *Compromisos
PERÚ Ministerio de Agricultura
Autoridad Nacionaldel Agua
Dirección de Conservación y Planeamiento de Recursos Hídricos
Nombre, Firma y Sello del Representante Legal
Fecha de llenado del Formato:Página (4/4)
Lugar:
* De acuerdo a la 4ta disposicion complementaria transitoria del D.S. 001‐2010‐MINAG, el plazo maximo sera de 1 año con excepción de los vertimientos municipales cuyo plazo máximo será de 4 años.