Declaracin jurada simple por NO portabilidad de TNE Yo _____________________________________________________________________________ (Escriba nombres y apellidos) RUN N_____________________________________ Estudio actualmente en_____________________________________________________________ Cuya sede es______________________________________________________________________ No porto mi TNE debido a que: La extravi Me la Robaron Por otro motivo Cul?________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Nombre y apellidos del encargado (a) TNE______________________________________________ ________________________________________________________________________________ N RUN de Encargado (a) TNE______________________________ _________________________________ ___________________________________ Firma del Estudiante Firma Encargado (a) TNE

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