DECLARACIN JURADA SIMPLE

RELACIONES CON PERSONAL DE MANDANTES

(Persona natural)

Yo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

RUT __________________, sin ninguna responsabilidad para las Empresas Mandantes y para los efectos de dar cumplimiento a su normativa sobre actividades relacionadas, la que conozco, vengo a declarar lo que se indica en la letra a) - b) -c) siguiente (tarjar lo que no corresponda):

a) No tengo parentesco alguno con Directores, Presidente Ejecutivo, u otras personas que trabajen en Codelco, como tampoco relaciones por intermedio de Sociedades en que dichas personas tengan inters en la propiedad o gestin de esas sociedades, incluyendo para los efectos de la relacin de parentesco o por intermedio de sociedades, a mis hijos (cualquiera sea su condicin) y cnyuge.

b) Relacin de Familia:

Tengo parentesco con don (doa) (1) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , quien actualmente, a esta fecha, ocupa el cargo de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, derivada de mi condicin de (2) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.c) Relacin de Propiedad o Gestin:

Tengo vinculacin directa y/o por intermedio de mi (2) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ don (doa) (1) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, quien en la Mandante ocupa el cargo de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ por participacin en la propiedad / gestin (tarjar lo que no corresponde) de la Sociedad (3) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (RUT: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ).

Observaciones:

(1) Al identificar a la persona de la Mandante, srvase indicar nombre completo, cargo y centro de trabajo (Divisin o Casa Matriz, cuando corresponda).

(2) Explicite la relacin familiar con la persona que trabaja en la Mandante: cnyuge, hijos o cualquier parentesco hasta el 2 grado de consanguinidad o afinidad con aquella, segn corresponda.

(3) Identifique la Sociedad en la cual el declarante y/o la persona de la Mandante tienen participacin en la propiedad o en la gestin.

ESTA DECLARACIN DEBE SER FIRMADA POR UN DIRECTIVO CON PODERES DE LA EMPRESA

Certifico que la informacin contenida en esta declaracin y en el cuestionario on-line es correcta y completa. Entiendo que proporcionar informacin incorrecta o errnea en esta declaracin o en el cuestionario puede ocasionar la anulacin de la inscripcin de mi compaa en el Registro (REGIC). Asimismo, reconozco que es mi responsabilidad informar a las Empresas Participantes de cualquier cambio en la informacin contenida en esta declaracin o en el cuestionario.

FIRMA

FECHA

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