Generalidades

ANATOMOFISIOLOGADE LA ALIMENTACIN [5, 20, 41, 48, 54, 59, 81, 94]

La funcin de la alimentacin se divideen tres etapas sucesivas (fig. 1).

Fase oral

Es la primera etapa. Comprende: la preparacin del bolo alimenticio:los dientes cortan y trituran los alimen-tos. A continuacin, los cuatro mscu-los masticadores descomponen la comi-da, la cual se mezcla con la saliva paraformar un bolo alimenticio. Duranteesta fase de preparacin, la lenguadesempea un papel muy importanteconsistente en recuperar la comida mas-ticada. Esta coleccin, que permite eva-cuar los surcos gingivolabiales, es reali-

zada principalmente por el buccinador,msculo que forma el relieve de la meji-lla. En realidad, el relieve lingual estcompuesto por 17 msculos, los cualesposibilitan sus diferentes funciones; la lengua asegura el vaciado bucalgracias a la elevacin del pex seguidade una propulsin anteroposterior aso-ciada a un retroceso lingual. Esta accinconduce el bolo hasta la parte posteriorde la cavidad bucal, a nivel del istmo dela garganta, delimitado por los arcospalatoglosos del velo del paladar (pila-res posteriores). Es el fin de la fase oral,nica etapa voluntaria de la deglucin.

Fase farngea

Es la segunda etapa. Empieza por elreflejo de deglucin. Se trata de unmecanismo complejo indispensablepara la seguridad de las vas respirato-rias. Este reflejo produce varias conse-cuencias [4, 14, 24, 31, 77, 91]: el velo del paladar, que garantiza lacontinencia bucal en asociacin con elretroceso de la base de la lengua, aban-dona esta posicin baja para elevarse ycerrar las vas respiratorias superiores,evitando de este modo cualquier reflu-jo nasal;

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Deglucin. Evaluacin y reeducacin

D BleeckxG Postiaux

Resumen. El acto de alimentarse tiene en principio un objetivo nutritivo. No obstante, todo elmundo concuerda en que la comida tiene un carcter social importante relacionado con la convi-vialidad as como con la calidad gustativa de los alimentos. El bienestar general de la persona inter-viene en esta pluralidad cualitativa intrnseca y social del acto de alimentarse. Los recientes progresos de las tecnologas de investigacin de la confluencia aerodigestiva, as comode las funciones respiratoria y digestiva, han permitido poner de manifiesto una elevada incidenciade los trastornos relacionados con el dficit de la funcin de deglucin, hasta el punto de constituirun importante obstculo para cualquier otro proceso teraputico medicamentoso o reeducativo. A travs de esta toma de conciencia se ha destacado la necesidad de un tratamiento multidiscipli-nario del paciente disfgico. Como consecuencia de ello, surgen mtodos de evaluacin del trastor-no disfgico, as como el perfeccionamiento de nuevas tcnicas de reeducacin, los cuales serndesarrollados en este artculo.

Palabras clave: convivialidad, funcin de deglucin, estudio clnico, equipo multidisciplinario, tcni-cas reeducativas.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Didier Bleeckx : Kinesithrapeute-ergothrapeute, swallowingtherapist, professeur collaborateur lEUIF Blanquesna, uni-versit Ramon Llull, Barcelone, collaborateur dALISTER, chargde formation au CIFORAP, service de mdecine interne, centrehospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, 73, avenue duCentenaire, 6061 Charleroi, Belgique.Guy Postiaux : Membre titulaire de la socit scientifique belgede kinsithrapie, professeur la Haute cole Charleroi-Europe,Groupe dtude pluridisciplinaire stthacoustique, 843, rueMiaucourt, 6180 Courcelles, Belgique.

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1 Las tres fases de la deglucin. Representacinesquemtica de una persona de perfil. Los dife-rentes crculos representan las sucesivas etapasdel paso de los alimentos de la boca al esfago. a.Fase oral; b. fase farngea; c. fase esofgica; 1.lengua; 2. velo del paladar; 3. msculossuprahioideos; 4. epiglotis; 5. faringe; 6. esfago;7. vestbulo larngeo; 8. cavidades nasales.

a

c

en el mismo instante, la respiracinse interrumpe. Respiracin y deglucinestn perfectamente coordinadas paraevitar cualquier intrusin de los alimen-tos en las vas respiratorias nasales olarngeas [60, 61]; en ese momento, se inicia un peris-taltismo farngeo. Acta progresiva-mente, de la parte proximal a la distal,siguiendo el avance de los alimentos porla faringe. Estos ltimos atravesarn losrecesos farngeos pasando en primerlugar por las valculas epiglticas for-madas por la base de la lengua y la epi-glotis y, en segundo lugar, deslizndosepor los senos piriformes, especie detoboganes situados un poco ms abajo aambos lados de la epiglotis (fig. 2); el cierre y la seguridad de la laringese producen mediante diversos meca-nismos: los pliegues vestibulares (ver-daderas y falsas cuerdas vocales) seacercan y la epiglotis desciende y obs-truye la entrada del vestbulo larngeo,ayudada por los pequeos cartlagosaritenoides. La raz de la lengua retroce-de para proteger mejor las vas respira-torias. Toda la laringe se eleva, tiradapor los msculos suprahioideos.

Fase esofgica

El paso de la fase farngea (denominadarefleja) a la fase esofgica es efectivocuando los alimentos abandonan lafaringe y penetran en el esfnter supe-rior del esfago.Esta fase esofgica, tercera y ltimaetapa de la deglucin, es completamen-te automtica, al igual que el proceso dedigestin que le sigue. La apertura delesfnter superior del esfago es posiblegracias a la traccin radial que ejercenlos alimentos junto al descenso de lapresin del tono esfinteriano y a la trac-cin inducida por la elevacin de lalaringe. Tras el paso del bolo alimenti-cio, la presin esfinteriana aumenta deforma importante para evitar cualquierriesgo de reflujo. La llegada de los ali-mentos al estmago pone fin a esta fase.

Fase oral del nio pequeo(recin nacido o lactante)

Presenta algunas particularidades.Los msculos, como el orbicular de loslabios, desempean un papel prepon-derante en la coaptacin de los labiossobre el pezn o la tetina. La succin yla deglucin se suceden y son prctica-mente indisociables. Mediante la len-gua se logra el vaco intrabucal y, gra-cias a los msculos suprahioideos, laestabilidad del suelo de la boca. Lasondas peristlticas conducen el conteni-do bucal hacia la parte oral de la farin-ge. Los reflejos de bsqueda y de suc-cin rigen este modo de alimentacin.El ritmo de la succin induce el de la

deglucin y el de la respiracin. La pro-porcin fisiolgica durante las comidases de 1-1-1, es decir una succin segui-da de una deglucin y de una respira-cin. El nio no respira al mismo tiem-po que deglute, contrariamente a lo quepodra dejar suponer la posicin alta dela laringe en el cuello. En cambio,puede respirar durante la succin. En elnio pequeo, los tres tiempos sonreflejos. Entre este modo de alimenta-cin y el del adulto aparece un tipo dedeglucin transitorio. Se considera nor-mal hasta los 6 aos [22, 29, 40, 45, 52, 65, 69].

ORDEN NEUROLGICADE LA DEGLUCIN

Diferentes niveles de control hacen queesta alimentacin sea armoniosa y coor-dinada.

Tronco cerebral

Organiza los actos reflejos de la deglu-cin. Es el primer sistema de regulacin.Aparece a partir del fin del segundo mesde vida intrauterina. Rpidamente seestablecen los reflejos de succin y dedeglucin. A partir del tercer mes, el fetosucciona sus dedos y deglute. Al llegar atrmino traga hasta 3 l de lquidoamnitico por da. Cuando nace, el niodebe aprender a coordinar respiracin ydeglucin. Esta aptitud depende de lamaduracin del tronco cerebral, cuyocentro de la deglucin se sita a niveldel romboencfalo. En la funcin ali-mentaria intervienen seis pares de ner-

vios craneales: V, VII, IX, X, XI y XII. Enel cuadro I se describen sus inervacionessensitivas y motrices principales. Losncleos de los nervios craneales se dife-rencian en dos grupos: por una parte, elncleo del tracto solitario (regin dor-sal), al que se atribuyen el inicio y laorganizacin de la secuencia motriz; porotra parte, el ncleo ambiguo (reginventral), cuya funcin es transmitir estasinformaciones a los msculos corres-pondientes [15, 18, 25, 27, 28, 63].

Control cortical

Aparece ms tardamente, es decir,durante el primer ao de vida. El centrodestinado a la deglucin se sita en labase de la cisura frontal ascendente, anivel del oprculo rolndico. Tambinintervienen las cortezas motora y pre-motora. De esta zona cortical parte elfascculo corticogeniculado (o cortico-bulbar) que es bilateral y acompaa alfascculo piramidal. Cada uno de losfascculos corticogeniculados inerva losncleos de los dos lados del tronco cere-bral, con una preponderancia sobre unode los grupos. Este concepto fundamen-tal permite comprender las secuelas deuna lesin cortical. Los msculos de ladeglucin estn representados bilateral-mente de forma asimtrica a nivel de lacorteza. El hemisferio dominante nosiempre est en relacin con la domi-nancia de la persona [78, 80].

Otras estructuras

Otras estructuras, como los ncleos gri-ses centrales y el cerebelo, completanesta orden neurolgica. Los primerosaseguran el automatismo de la funciny los segundos las sinergias complejas ylas cronometras. Permiten una funcincortical armoniosa [13, 87].Cuando estos tres niveles de rdenessuperiores sustituyen a los actos reflejosdel tronco cerebral, la succin se aban-dona progresivamente y se estableceuna masticacin y una deglucin de tipoadulto. Como en la mayora de loscasos, diversas aferencias sensitivas pro-cedentes de la cavidad bucal transitan eltronco cerebral gracias a los nervios cra-neales para llegar al tlamo y despus ala corteza. Estas informaciones induci-rn una respuesta motriz organizadapor el tronco cerebral y modulada porlos centros superiores. A continuacin,son los nervios craneales los que inter-vienen para transmitir la respuestamotriz a los msculos apropiados.

PATOLOGA

La disfagia se define como toda moles-tia o dificultad para hacer pasar los ali-mentos de la boca al esfago.Comprende de la alteracin de la sim-ple sensacin al trastorno motor grave

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E 26-430-A-10 Deglucin. Evaluacin y reeducacin Kinesiterapia

2 Recesos farngeos. Las valculas epiglticas ylos senos piriformes son estructuras anatmicassituadas en la faringe que influyen en el pasocorrecto del bolo alimenticio. Algunas lesionespueden alterar su funcin. 1. Raz de la lengua;2. valculas epiglticas; 3. epiglotis; 4. senospiriformes.

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con bloqueo de los alimentos o bronco-aspiracin [1, 34, 66, 68, 86].

Etiologas

Son mltiples: lesiones neurolgicas agudas (acciden-te cerebrovascular, traumatismo cra-neal, etc.) o crnicas (esclerosis lateralamiotrfica, enfermedad de Parkinson,esclerosis en placas, entre otras). Losdiferentes centros de mando puedenestar afectados, aunque tambin pue-den encontrarse lesiones perifricas porafectacin aislada de un nervio craneal.La sintomatologa depende de los ele-mentos afectados. Las afectacionespeditricas son frecuentes, sobre todoen los nios con un problema motor deorigen cerebral [7, 12, 19, 64, 97, 107]; lesiones neoplsicas otorrinolaringol-gicas (ORL) o sus secuelas (ciruga,radioterapia, quimioterapia) [88]; trastornos de las funciones superiores(demencias degenerativas o vasculares,lesiones psiquitricas); dficit vinculados a la edad y al enveje-cimiento de las estructuras: algunas mani-festaciones son la dificultad de mastica-cin, insalivacin mediocre, enlenteci-miento de las funciones neurolgicas,

ostefitos cervicales, mala calidad de laatencin y posicin anmala durantelas comidas [38, 55].

Sntomas y quejas

En el cuadro II se describen algunos ejem-plos de los trastornos que se encuentrancon ms frecuencia en el adulto.En el nio, pueden destacarse como sn-tomas ms frecuentes la taquipnea, ladesaturacin, la bradicardia, la narizsucia, los estornudos, las nuseas o lasregurgitaciones. Para entender bienestos dficit conviene usar una termino-loga precisa: la aspiracin es el paso de los ali-mentos a nivel del vestbulo larngeo.Cualquier presencia de comida o desaliva a ese nivel no es fisiolgica. Engeneral, la tos permite evacuar los resi-duos si no est inhibida; la broncoaspiracin es el paso de ali-mentos o de saliva bajo el plano glticodelimitado por las cuerdas vocales. Apartir de ah existe una va abierta haciala trquea y los bronquios.Existen diferentes tipos de broncoaspi-racin. Las ms frecuentes se desarro-llan a continuacin [9, 34, 47, 62, 108].

Descripcin de los dficit relacionados con las tres fasesde la deglucin

Fase oral [49]

Dificultad de llevar los alimentos ala boca. Ausencia de estabilidad de la cabezay del cuello. Apertura bucal imposible o incom-pleta. Cierre bucal incompleto. Anomala de preparacin del boloalimenticio (dificultad de masticacin,anomalas de las praxis linguales, tras-torno de la salivacin). Esfnter bucal posterior incompe-tente. Trastorno de la propulsin (pertur-bada o imposible) [32].

Fase farngea

Retraso o ausencia de reflejo dedeglucin. Trastorno del peristaltismo farngeo. Estasis valecular. Cierre incompleto del vestbulo la-rngeo.

3

Kinesiterapia Deglucin. Evaluacin y reeducacin E 26-430-A-10

Cuadro I. Nervios craneales. En este cuadro se incluyen los pares craneales relacionados con la deglucin as como sus inervaciones sensi-tivas y motoras que participan en la funcin alimentaria.

Denominacin Inervacin sensitiva Inervacin motora

V = trigminoa) Nervio oftlmico de Willis rbita, ojo, prpado superior

Raz de la nariz, frente

b) Nervio maxilar superior Prpado inferior, parte superior de la mejilla,parte adyacente de la nariz, labio superior, enca,dientes del maxilar superior, parte superior de laboca, nariz

c) Nervio maxilar inferior o nervio lingual Regin temporal, mejilla, mentn, labio inferior,enca y dientes del maxilar inferiorSensibilidad de los dos tercios anteriores de lalengua

VII = facial propiamente dicho facial superior facial inferior Wrisberg

Sensibilidad GUSTATIVA de los dos tercios ante-riores de la lengua

Msculos masticadoresPeristafilino externoMilohioideoVientre anterior del digstrico

Msculos de la mmica + vientre posterior deldigstrico, estilohioideo buccinador, platisma

IX = glosofarngeo Velo del paladar, faringe, parte posterior de la len-guaSensibilidad GUSTATIVA del tercio posterior dela lengua

Estilofarngeo + constrictores de la faringe

X = neumogstrico nervio larngeo superior nervio recurrente

Esencialmente sensitiva para la laringe y la epi-glotisMucosa de la laringe

Msculo cricotiroideoMotor para los otros msculos de la laringe

una raz que se une al recurrenteXI = espinal

una raz medular

Motor para los msculos de la laringe salvo el cri-cotiroideoEsternocleidomastoideo + trapecio superior

XII = hipogloso mayor Exclusivamente motor para los msculos de lalengua + geniohioideo + tirohioideo

Ascensin insuficiente o retardadade la laringe. Dficit de apertura del esfnter supe-rior del esfago [13].

Fase esofgica

Trastorno del peristaltismo. Dficit de apertura del esfnter infe-rior del esfago.Esta enumeracin no es exhaustiva.

Enfoque multidisciplinario de la reeducacin de los trastornos de la deglucin [71, 85]

La reeducacin de los trastornos de ladeglucin y particularmente de la disfa-gia precisa la colaboracin de un con-junto de profesionales especializados:mdicos (gastroenterlogos, neurlo-gos, otorrinolaringlogos [ORL], geria-tras, pediatras, onclogos o mdicos deurgencias, por ejemplo) y tcnicos para-mdicos (kinesiterapeutas, ergoterapeu-tas, ortofonistas, enfermeras, dietistas,tcnicos en diagnstico por imgenes ypsiclogos). La reeducacin propiamen-te dicha es llevada a cabo por el kinesi-terapeuta, el ortofonista y el ergotera-peuta. Sus intervenciones son comple-mentarias y deben utilizar un lenguajecomn para llevar a cabo una accinconcreta y eficaz. La coordinacinpuede llevarla a cabo cualquier miem-bro del equipo. En general, la sensibili-dad de uno de los especialistas en rela-cin con estos dficit lo hace ms com-petente para el papel de coordinador. Enla mayora de los casos, se le remite elpaciente tras un primer contacto mdicoy l organiza las atenciones con los pro-fesionales requeridos. Por esta razn,debe conocer las diferentes tcnicas de

evaluacin clnica y paraclnica y sercapaz de analizar ciertos resultados. Engeneral, esta coordinacin es asumidapor un kinesiterapeuta especializado(denominado swallowing therapist eningls).

Reeducacin [8, 70]

El equipo de reeducacin debe cumplirdos tareas: la evaluacin del dficit y laconsecuente reeducacin.

EVALUACIN DEL DFICIT [71, 72, 84]

Se efecta un estudio clnico detallado,eventualmente completado con otrosexmenes. Permite establecer un plande reeducacin multidisciplinario cuyosobjetivos han sido bien identificados.

Estudio clnico

Generalidades

El estudio clnico constituye la base detoda reeducacin. En primer lugar,comprende diversas informacionesgenerales: la fecha de la evaluacin, que permi-te analizar los progresos realizados; la anamnesis indica el tipo de afec-tacin aguda o crnica, que influye enel enfoque propuesto; los antecedentes brindan informa-cin sobre las posibilidades de evolu-cin segn la plasticidad cerebralesperada.Sin embargo, algunas patologas asocia-das, tales como la diabetes u otros tras-tornos de la alimentacin, complican eltratamiento [50].Otros factores pueden dificultar notable-mente la evaluacin de los trastornos: comunicacin: se debe observar si elpaciente puede expresarse o si es nece-sario recurrir a otro modo de comunica-

cin debido a una disartria o a una afa-sia, por ejemplo [53, 70]; aspecto cognitivo: debe determinarsesi estn conservadas las facultades decomprensin, concentracin y atenciny si el examen es fiable; mantenimiento de la cabeza: la posi-cin de la cabeza influye en el paso delos alimentos a nivel de la faringe [73, 101]; posicin de la totalidad del cuerpo:sealar si el paciente habitualmenteest acostado o sentado; modo de nutricin: una alimentacinoral o parenteral permite una reeduca-cin cmoda y el paciente est nutridocorrectamente [26, 46, 56, 102]; si existe parlisis facial, se aprecia f-cilmente en la primera entrevista y con-diciona una reeducacin adaptada; traqueotoma: no altera necesaria-mente la alimentacin, pero es indispen-sable establecer un control respiratoriopara corregir eventuales problemas. Lacolocacin de una cnula puede inquie-tar a los allegados del enfermo [88, 103]; obstruccin bronquial: modifica consi-derablemente la observacin del pacien-te puesto que en estas circunstancias eldrenaje bronquial tiene que precedercualquier intento de alimentacin [66]; edema larngeo es una complicacinfrecuente de la intubacin. La terapiacon aerosoles es eficaz para tratar lainflamacin larngea.

Fase oral

El examen de la fase oral es fcil. Seefecta desde la parte anterior de lacavidad bucal hacia atrs, para explorarla progresin del bolo alimenticiodurante su paso. La dimensin de la abertura bucal tieneque permitir llevar los alimentos a laboca de forma correcta. Las lesiones dela articulacin temporomandibular(ATM), las fibrosis o la hipertona de losmsculos masticadores pueden limitarsu amplitud.

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E 26-430-A-10 Deglucin. Evaluacin y reeducacin Kinesiterapia

Cuadro II. Sntomas de una disfagia. Los signos ms frecuentes de la disfagia se representan en este cuadro. Sin embargo, la lista no esexhaustiva y pueden presentarse otras manifestaciones.

Sntoma objetivo Posible etiologa Posible solucin

Babeo Parlisis facial No existe peligro, reeducacinFalta de propulsin del bolo alimenticio Trastorno de las praxis linguales Semilquido o lquido, extensin de la cabeza?Estornudo, nariz sucia, secrecin mucosa Reflujo nasal Aumentar la viscosidad

Tos: antes, durante y despus de la deglucin Broncoaspiracin Espesar + darle saborResiduos en la boca tras la deglucin Trastorno de las praxis linguales Alimentos compactos, fluidos

Molestia en la garganta, expectoracin forzada Estasis, problema del peristaltismo farngeo Degluciones mltiplesBloqueo en la garganta (= alto) dem Semilquidos o lquidos

Vmito Falta de apertura del ESE dem

Bloqueo a nivel de la laringe dem demCianosis, disnea, SIRA, desaturacin Aspiracin Espesar +++, realzar el sabor

Voz mojada Penetracin demObstruccin bronquial a posteriori Aspiraciones mltiples No alimentar hasta tener un estado

respiratorio correcto

ESE: esfnter superior del esfago; SIRA: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

El babeo que se observa durante elestudio hace pensar en hipersialorrea,insuficiencia del esfnter bucal ante-rior o en una dificultad de coordina-cin lingual. Se aprecia la integridad, la sensibilidady la motricidad de los labios. La movilidad de la mandbula en losdiferentes planos condiciona una masti-cacin correcta. La denticin: una denticin cuidaday suficiente (o una prtesis adecuada)permite una alimentacin correcta yfacilita la digestin. La lengua se evala en trminos defuncionalidad, pero tambin de sensibi-lidad tctil y gustativa. El organismohumano percibe cuatro tipos de gusto:cido, amargo, dulce y salado [48, 83]. Se valoran las actividades voluntariasvinculadas a la deglucin como el cesede la respiracin, la capacidad demodularla (lenta o rpida) y la deglu-cin voluntaria de la saliva. Estas accio-nes dependen de la activacin cortical,es decir, de un acto voluntario. Es muyimportante conocer este parmetroantes de cualquier alimentacin oral.

Fase farngea

Se trata de la segunda fase de la ali-mentacin. Sigue a la fase oral. A dife-rencia de esta ltima slo es parcial-mente accesible al examen visual direc-to. En esta etapa se examina: el reflejo de deglucin: se solicita alpaciente que degluta voluntariamentesu saliva, si es capaz de ello. En casocontrario, el terapeuta espera unadeglucin refleja colocando un dedosobre el cartlago tiroides para percibirel ascenso larngeo que acompaa a ladeglucin; la vula palatina: en su posicin nor-mal, es recta y est centrada. Cuandoexiste parlisis del velo del paladar, seaprecia el signo de la cortina. Se exa-mina en reposo y durante la emisin desonidos; el reflejo nauseoso pone de manifies-to la funcin sensitiva y motora de losIX, X y XII pares craneales, as como laeficacia de la musculatura correspon-diente; el reflejo del velo del paladar, obtenidopor estimulacin por encima de lavula palatina, tambin permite que seconozca el estado de los nervios cranea-les correspondientes; la estasis farngea: puede percibirse ungorgoteo en la garganta del paciente,detectable mediante la simple audicinantes de cualquier toma de alimento; la ascensin larngea puede palparsefcilmente con un dedo colocado sobreel cartlago tiroides (nuez de Adn).Este desplazamiento es de varios cent-metros;

la movilidad de las cuerdas vocales: laemisin de sonidos permite evaluarsomeramente esta funcin. El inters deesta funcionalidad reside en el hecho deque se trata de una barrera suplementa-ria al paso de los alimentos a la trquea(aspiracin). En algunos casos, la vozparece mojada porque la saliva o losrestos de los alimentos se estancan aeste nivel; la tos refleja puede aparecer durantela evaluacin. Debe tenerse muy encuenta puesto que indica la integridaddel nervio larngeo superior, por unaparte, y la broncoaspiracin o la irrita-cin, por otra. Su presencia orienta alterapeuta en cuanto a la realizacin deuna prueba alimentaria adecuada [9, 47, 62].

Fase esofgica

Esta tercera y ltima etapa es poco acce-sible al estudio. Su anlisis se realiza deforma indirecta, por deduccin, duran-te las pruebas alimentarias o, si se con-sidera necesario, por medio de exme-nes complementarios adecuados (ma-nometra esofgica, por ejemplo). La falta de apertura del esfnter supe-rior del esfago se traduce en la difi-cultad para hacer pasar los alimentosde la faringe hacia el esfago. Laspruebas alimentarias ponen de mani-fiesto rpidamente este fenmeno [13, 21]. Lo mismo ocurre con el peristaltismoesofgico.

Pruebas alimentarias

Constituyen la ltima etapa del estudioclnico. Se opta por el tipo de alimenta-cin y las consistencias ms adecuadas.La posicin del paciente se elige segnsus dficit. Las pruebas alimentariasempiezan con una consistencia nata oflan, puesto que esta textura es fluida,su trnsito por las vas digestivas no esdemasiado rpido y posee propiedadesgustativas que pueden facilitar ladeglucin. Si la prueba es concluyente,se proponen alimentos ms fluidos, conla eventual adicin de polvos espesan-tes a base de almidn.El agua es la ltima textura fluida pro-puesta, porque es inspida y estimulapoco la deglucin.Tambin tiene que administrarse unaalimentacin ms densa durante laprueba para objetivar el peristaltismo yla funcionalidad de los diferentes rga-nos. En ningn caso se puede admitiruna consistencia capaz de crear bronco-aspiraciones alimentarias. Si persiste laduda tras la realizacin del estudio cl-nico, debern realizarse exmenes com-plementarios [35].

Exmenes complementarios

Los ms pertinentes se citan a conti-nuacin.

Examen dinmico de la deglucin en la sala de radiologa

Se utilizan diversos trminos para defi-nir este examen: videorradiografa,videofluoroscopia, entre otros. La perso-na est sentada en la mesa de radiogra-fa o semisentada en su cama. Se practi-can radiografas de perfil que permitenanalizar las tres fases de la deglucin.Pueden realizarse seis radiografas porsegundo, segn el tipo de material utili-zado. La aparicin de cualquier anoma-la se anota cuidadosamente. El examense interrumpe ante la mnima broncoas-piracin. La radiografa de perfil (fig. 3)es la ms interesante porque permiteobservar las penetraciones larngeas olas aspiraciones. sta es la razn por laque se practica en primer trmino. Si laconsistencia elegida no permite mostrarningn trastorno significativo, se propo-nen otras texturas, tanto slidas comolquidas. Este examen tambin puederealizarse de forma episdica paraseguir la evolucin de un paciente y,eventualmente, reorientar su tratamien-to. La radiografa de frente (fig. 4) espoco contributiva. Con ella se analiza ladivisin del bolo alimenticio en lossenos piriformes, la estasis en las val-culas epiglticas (se evalan mejor deperfil) e incluso la apertura del esfntersuperior del esfago. El examen segraba en banda magntica o digitaliza-da, hecho que permite un anlisis encmara lenta o imagen por imagen. Laobservacin es a veces muy difcil por-que es demasiado rpida (el agua tardaalrededor de un segundo para atravesarlas tres fases) [23, 67, 82].

Manometra esofgica

Es una tcnica de medicin de las pre-siones a nivel del sistema digestivo, dela faringe al estmago. Se introduce porvas naturales una sonda provista devarios sensores, colocados a 5 cm dedistancia aproximadamente. Esta sondaest dotada de seales para conocer entodo momento la localizacin exacta decada sensor. El sistema graba la eficaciadel peristaltismo farngeo o esofgico,as como la presin a nivel de los esfn-teres. Como los sensores estn perfun-didos, existe un mayor riesgo de bron-coaspiracin en el paciente disfgico.En la imagen grfica obtenida con esteexamen se aprecian objetivamente lasfunciones farngea y esofgica.Mediante aparatos modernos y desa-rrollados se asocian la radiografa din-mica y la manometra. De este modo, secomparan en tiempo real el tipo de dfi-cit y la variacin de presin resultante(fig. 5) [51, 95].

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Kinesiterapia Deglucin. Evaluacin y reeducacin E 26-430-A-10

Radiografa de trax

Este examen rutinario proporciona unaayuda muy valiosa para el diagnsticoy el seguimiento del paciente disfgico.La broncoaspiracin puede ser total-mente asintomtica, por ejemplo enausencia de tos refleja. Con la radiogra-fa de trax se muestra una coleccinsituada preferentemente a nivel del pul-mn derecho debido a la anatomabronquial. En la auscultacin pulmonarpuede ponerse de manifiesto una obs-truccin.

Laringoscopia directa

Realizada por el otorrinolaringlogo(ORL), permite determinar las anoma-las de la estructura o de las funcionesfarngea y larngea. Tambin pueden

observarse el cierre del velo del paladar,la faringe, las valculas epiglticas, lossenos piriformes, la epiglotis, los cart-lagos aritenoides, el reborde larngeo, laglotis o los pliegues vestibulares.Pueden detectarse restos de penetracio-nes o de aspiraciones. En cambio, lalaringoscopia directa no es til en lafase esofgica. Esta tcnica est indica-da cuando el ortofonista desea analizarla funcin fonatoria y el movimiento delas cuerdas vocales.

Otros exmenes complementarios

Para precisar el diagnstico se puederecurrir a otras tcnicas tales como laelectromiografa de los msculos impli-cados en la deglucin, la gastroscopia ola fibroscopia pulmonar.

La auscultacin cervical (fig. 6) es unatcnica externa, no agresiva y fcil dellevar a cabo en cualquier posicin delpaciente. Sin embargo, el estado actualde los conocimientos sobre la sealacstica de la deglucin hace que ansea difcil su interpretacin [44, 57, 58].

REEDUCACIN

El plan de reeducacin se establece gra-cias a un rbol de decisiones teraputi-cas que se describe en la figura 7. Demodo prioritario, se trata de garantizarlas necesidades nutritivas del paciente.La fase de reeducacin que viene a con-tinuacin trata de mejorar la capacidadde alimentarse y, ante una afectacincrnica, estabilizar e incluso hacer mslenta la evolucin desfavorable de lafuncin alimentaria [50].

Recomendaciones bsicas para una nutricin adecuada

Una nutricin segura y correcta permi-te la supervivencia a largo plazo y con-diciona la consecucin de la reeduca-cin. Tienen que tenerse en cuenta algu-nas medidas de precaucin indispensa-bles, que se definen segn la observa-cin clnica o los exmenes complemen-tarios.

Modo de alimentacin del paciente

Se debe determinar si el enfermo escapaz de ingerir slidos o lquidos satis-factoriamente o si se requiere establecerun sistema de nutricin enteral o paren-teral. En ese caso, deber decidirse eltipo de sonda y su finalidad. En algu-nos pacientes, los alimentos slidospasan sin dificultad por el sistemadigestivo y, en cambio, los lquidos pro-vocan broncoaspiracin. El uso de espe-santes y de bebidas de sabor intensoreduce el riesgo de paso a las vas respi-ratorias. En algunos enfermos, la ali-mentacin oral es imposible o insufi-ciente y debe complementarse con unasonda. A corto plazo, es preferible lasonda nasogstrica debido a la rapidezde instalacin, pero si el trastorno per-siste durante un perodo ms largo,suele ser preferible una sonda de gas-trostoma o una yeyunostoma. Estasdos ltimas formas de alimentacinpermiten que la reeducacin sea msfcil. En todos los casos, conviene pro-curar corregir la desnutricin o anti-ciparla [26, 46, 56, 83, 102].

Posicin

La posicin del cuerpo y de la cabezaes necesaria para una alimentacincorrecta y segura. La colocacincmoda del paciente previene los ries-

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3 Examen dinmico de la deglucin: proyeccin de perfil. Esta proyeccin permite analizar las estruc-turas digestivas superiores, as como una observacin dinmica con diferentes densidades de productode contraste.

4 Examen dinmico de la deglucin: proyeccin de frente. Esta visin completa el estudio de perfil yslo se realiza si no existe broncoaspiracin. Se pueden observar la simetra del paso del alimento y elperistaltismo farngeo.

gos de cada o de resbalamiento. Lacabeza debe estar en el eje del cuerpo.El tronco, apoyado y derecho. Lanuca est en flexin la mayor parte delas veces (acercamiento del mentn yel esternn) para que el paso del boloalimenticio sea ms lento y con el finde evitar la broncoaspiracin. Laextensin de la nuca se utiliza menosporque induce una importante aper-tura de la va respiratoria larngea,hecho que expone ms a la broncoas-piracin. Por el contrario, es intere-sante en el caso de trastornos de la

propulsin lingual. En ocasiones sepuede proponer la rotacin o la incli-nacin de la cabeza a los pacientescooperantes. La rotacin promueve elpaso preferente de los alimentos porsu lado opuesto, mientras que lainclinacin induce un paso homolate-ral. Estas posiciones son tiles encaso de hemiparesia farngea, porejemplo, de forma que el bolo alimen-ticio recurra al lado sano y que elreflejo de deglucin se pueda expre-sar correctamente [73, 101].

Tcnicas de facilitacin [71, 72]

El terapeuta puede recurrir a una seriede maniobras que permiten la nutricinpor va oral a pesar de ciertos dficit.

Tcnica de LogemannEl reflejo de deglucin se estimula con unespejo larngeo de pequeo dimetrointroducido a nivel de los arcos palato-glosos (pilares anteriores del velo delpaladar). Se realizan de cinco a diez esti-mulaciones sucesivas; a continuacin, sesolicita al paciente que cierre la boca yque degluta, puesto que las estimulacio-nes no bastan para desencadenar el refle-jo de deglucin. El espejo larngeo puedeenfriarse con hielo para aumentar supoder reflexgeno. Se puede recurrir aesta tcnica cuando existe un reflejo dedeglucin lento o ausente [100].

Maniobra de MendelsohnCon ella se trata de prolongar el tiempode elevacin de la laringe consecutiva ala deglucin. De este modo, al estarcolocada en posicin alta la laringe estms protegida por la lengua y menosexpuesta a las penetraciones de los ali-mentos. Para percibir la tcnica, se pro-pone al paciente que coloque un dedosobre su cartlago tiroides para tratar demantener esta estructura en elevacinde forma prolongada.

Deglucin forzadaEl enfermo tiene que tragar de la mane-ra ms fuerte posible para obtener unasolicitacin muscular mxima.

Deglucin contra resistencia frontal(fig. 8)

La mano del terapeuta o del paciente secoloca en su frente y se realiza una pre-

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220200180160140120100 80 60 40 20 0

220200180160140120100 80 60 40 20 0

220200180160140120100 80 60 40 20 0

3

4

5

Press

Press

Press

50a(6)

40 cm

48a(7)48a(8)

38 cm

46a(9)46a(10)

44a(11) 44a(12) 42a(13)42a

36 cm 34 cm 32 cm

45 cm 43 cm 41 cm 39 cm 37 cm

50 cm 48 cm 46 cm 44 cm 42 cm

23 24 27 25 27 26 21 35 24 2747

30 28 35 24 25 23

9 7

22 22 3049

27 27 28 28 38 26 2946 52 47 4728 36 31 23

29 34 32 43 29 34 35 32 29 28 28

10 9 10 9

5 Ejemplo de trazado manomtrico. La manometra constituye un examen complementario de eleccinpara analizar sobre todo las presiones farngeas y esofgicas. Completa la informacin radiogrfica. Aveces, se realizan simultneamente.

6 Auscultacin cervical. Esta tcnica de objeti-vacin de los dficit de origen disfgico tiende adesarrollarse debido a que es poco agresiva. Parasu realizacin se requiere un micrfono situado anivel de las estructuras larngeas.

PACIENTE DISFGICOanamnesis

ESTUDIO CLNICO(+ complementario)

MEDIDAS DE PRECAUCIN- Eleccin de la modalidad de nutricin (oral, enteral, parenteral)

- Posicin del paciente durante las tomas alimentarias (cabeza en flexin, rotacin, inclinacin)- Rgimen aconsejado (textura, sabor, prohibiciones alimentarias)

- Tcnicas de facilitaciones requeridas- Informacin del personal y de los allegados

- Eventuales adaptaciones (antideslizante, tipo de vaso o de cubiertos, etc.).

A. Problema recienteObjetivo: intentar mejorar

la funcin

Reeducacin segn los objetivosdefinidos en el estudio clnico

B. Trastorno ms antiguoObjetivo: mantener lo adquirido

Utilizacin de las tcnicasnecesarias para estabilizar

al paciente

C. Enfermedad degenerativaObjetivo: evitar el deterioro

Adaptacin progresivaa los dficit

7 rbol de decisin teraputica. Permite elegir de forma clara los objetivos, teniendo en cuenta elimpacto de la lesin sobre las posibilidades de alimentacin. En este cuadro se definen en primer lugarlas medidas de precaucin indispensables para la seguridad de las vas respiratorias del paciente y, acontinuacin, se analiza la reeducacin propiamente dicha.

sin durante la deglucin. El pacientetiene que resistir, hecho que produceuna contraccin de los msculossuprahioideos por sinergia muscular yfacilita la elevacin larngea. Estamaniobra se efecta tambin con lospacientes no cooperantes.

Deglucin supraglticaEl objetivo de esta tcnica consiste enpermitir una alimentacin oral, pese alos broncoaspiraciones leves. Se dan alpaciente una serie de rdenes: inspire -bloquee - trague - espire (o tosa si elpaciente es capaz) - inspire. La primerainspiracin permite llenar los pulmo-nes. El volumen de aire inspirado per-mite expulsar los restos de alimentos.Dado que la sincronizacin automticade la respiracin y la deglucin suelefaltar en este tipo de pacientes, la apnease realiza voluntariamente, lo cual per-mite bloquear la respiracin en elmomento adecuado de la deglucin. Deeste modo, la persona puede tragar conun riesgo mnimo. La espiracin forza-da permite evacuar los restos de pene-traciones antes de reanudar la respira-cin. La maniobra evita las aspiracioneshacia la trquea y los bronquios. Lacolaboracin del paciente es indispen-sable para poder obedecer a todas lasrdenes del terapeuta, las cuales en unprimer tiempo se dividen para facilitarsu aprendizaje.

Ascenso activo de la laringeEl terapeuta acompaa el movimientonatural de ascenso de la laringe y locompleta si es necesario. Este movi-miento activo ayudado debe ser suave

y prudente para evitar cualquier lesinde los cartlagos aritenoides por excesi-va presin de la laringe. El ascenso de lalaringe es indispensable para protegeradecuadamente las vas respiratorias.

Adaptaciones [85]

El ergoterapeuta dispone del materialadecuado para garantizar las mejorescondiciones de nutricin y autonoma.Unos cubiertos adecuados, un rebordeen el plato, un antideslizante y un vasoadaptado facilitan la alimentacin. Elergoterapeuta asiste a la comida parasistematizar lo adquirido en la re-educacin o, eventualmente, reorientarlos objetivos del tratamiento.

Informacin del equipo

Las reglas particulares deben ser comu-nes y aplicables por todos los especialis-tas e incluso y sobre todo por la familia.De esta manera se evitan los problemasdurante las tomas alimentarias fuera delas sesiones de tratamiento. Estas nor-mas figuran en el historial del paciente. Con estas precauciones y con unanutricin adecuada, puede empren-derse la reeducacin. Todo el equipopuede actuar para tratar de mejorar lascapacidades funcionales del paciente.Sin embargo, no debe olvidarse queestas medidas de precaucin prelimi-nares tienen que ser aplicadas por elcoordinador de acuerdo con los res-ponsables mdicos. Esta funcin es lle-vada a cabo por el kinesiterapeutaespecializado o cualquier otra personacompetente del equipo.

Reeducacin propiamente dicha

Local

La reeducacin se basa en los objetivosdefinidos durante el estudio clnico.Aunque sea posible trabajar en la habi-tacin del paciente, es preferible la salade reeducacin porque en ella seencuentran los instrumentos adecua-dos, por ejemplo, un espejo que permi-ta al paciente observar sus propiasacciones y corregirlas. El espacio y unabuena iluminacin son elementosimportantes. Es prioritario disponer deun sistema de aspiracin listo para fun-cionar en cualquier momento.Un negatoscopio y material simple(depresor, vibrador, espejo larngeo,etc.) son accesorios tiles. Estar sentadoasegura un buen equilibrio y evita alpaciente la ansiedad por temor a unaposible cada.

Propuestas de la reeducacin [33, 36, 39, 42, 43,74, 75, 105]

Las tcnicas de facilitacin expuestasanteriormente se sistematizan durante

las sesiones diarias de reeducacin.Estas sesiones tambin se aprovechanpara experimentar nuevas texturas, conlas que el paciente puede encontrar cier-tas dificultades. Por otra parte, los ejer-cicios que se proponen son variados deacuerdo con los trastornos observados.

Dificultad de apertura bucal Relajacin de los msculos mastica-dores a travs de masajes, estiramientossuaves o toma de conciencia de la des-contraccin gracias a las maniobras demyofeedback [2, 6, 10, 11]. Si el problema es mecnico, la re-educacin comprende las tcnicasmaxilofaciales. En ocasiones se indican diferentesposiciones.

Parlisis facialSe observa la situacin inversa, es decir,el esfnter bucal anterior es deficitario yexiste un babeo que caracteriza la afec-cin. Trabajo de las mmicas: coger unaesptula, dar un beso, silbar, sonrer,etc. Estmulos elctricos eventuales si laafectacin es perifrica.

Afectacin de la funcionalidad lingual [11, 32, 74, 76]

Estmulos propioceptivos y extero-ceptivos: suave masaje intrabucal reali-zado con un dedo o un cubito (de pls-tico para evitar los riesgos ocasionadospor el calentamiento del hielo), vibra-ciones de baja frecuencia, estmulos tc-tiles con pequeos cepillos de texturasdiferentes (fig. 9) sobre zonas cuya sen-sibilidad est perturbada. Es preferibleuna alimentacin de temperatura varia-da y de sabor intenso, porque las esti-mulaciones sensoriales forman parte dela idea propuesta [83]. Bsqueda de una movilidad lingualmxima y en todos los planos (fig. 10):sacar la lengua, desplazarla lateralmen-te para limpiar los surcos gingivoyuga-les. El retroceso lingual se realiza acti-vamente o asociado a bostezos, deglu-ciones o gargarismos, segn los riesgosde broncoaspiracin. Trabajo de la pro-pulsin lingual con alimentos pegadosal paladar que el paciente tiene querecuperar y utilizacin de sondas depresin para evaluar la fuerza engen-drada. Disociacin entre los movimientosde la mandbula y de la lengua.

Deficiencia del esfnter bucal posteriorLos alimentos no pueden conservarseen la boca durante la masticacin debi-do a la incompetencia del velo del pala-dar o a un insuficiente retroceso lingual.La movilidad del velo del paladar sereeduca con la espiracin o las estimu-laciones.

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E 26-430-A-10 Deglucin. Evaluacin y reeducacin Kinesiterapia

8 Deglucin contra resistencia frontal. Esta tc-nica de facilitacin promueve la ascensin larn-gea, indispensable para la seguridad de las vasrespiratorias. De este modo, el vestbulo larngeoest mejor protegido contra los riesgos de bron-coaspiracin.

Soplo: realizar la maniobra de Val-salva, soplar dentro de una botella, aspi-rar con una pajita, aspirar por la nariz,soplar con fuerza (comprobar el flujocon un flujmetro). Todos los ejerciciosdurante los cuales el paciente tiene quemodular una espiracin nasal o bucalcontribuyen a un trabajo de la posicindel velo del paladar. Para la reeducacinse puede recurrir a la ventilacin positi-va continua (continuous positive airwaypressure) para un trabajo pasivo, activo oincluso activo contra resistencia, segnla eleccin de una mascarilla nasal ofacial [16, 90, 92, 93, 99]. Estimulaciones: se indica la utiliza-cin de un espejo larngeo de pequeodimetro enfriado en hielo para realizarpequeas estimulaciones por encima dela vula palatina y obtener el reflejo deelevacin del velo del paladar, hechoque aumenta el control de estas estruc-turas [100]. La flexin de la cabeza sobre elesternn, as como la consistencia msespesa de los alimentos, evitan las fugas

alimentarias durante las comidas. Conuna comida poco friable se evita elesparcimiento intrabucal y se garantizala seguridad de las vas respiratorias.

Reflejo de deglucin lento o ausente Las bebidas se espesan con produc-tos adecuados, su consistencia de base esdensa (agua gelificada), su sabor incre-mentado y su temperatura adecuada. La flexin de la cabeza sobre el ester-nn retrasa el paso del bolo alimenticioe induce una contraccin muscular msintensa para propulsar el lquido [101]. Las estimulaciones de Logemann serepiten varias veces por da. Se realizandurante las sesiones de reeducacin yantes de las comidas.La prudencia es necesaria en todas lasingestas, puesto que las broncoaspira-ciones son la consecuencia habitual deestos dficit.

Trastornos del peristaltismo farngeoLos msculos constrictores de la faringese contraen en sinergia con los mscu-los suprahioideos. Es por ello que en lareeducacin tambin se busca el refor-zamiento de este grupo muscular. Apertura bucal contra resistenciamanual del terapeuta (trabajo de lossuprahioideos). Tcnica de la deglucin forzadapara tragar los alimentos con la mximapotencia y facilitar su paso a la faringe. Mejora de la propulsin lingualpara un empuje eficaz. Adaptacin de la alimentacin: tie-ne que ser fluida y de paso sencillo [71, 85].Las complicaciones de un trastorno delperistaltismo son las broncoaspiracio-nes frecuentes tras la deglucin. Sepuede recurrir de forma preventiva a latcnica de Mendelsohn. En caso de fra-caso, con la maniobra de deglucinsupragltica se evacuan los restos ali-mentarios que han llegado al vestbulolarngeo [30].

Estasis en las valculas epiglticasSe recurre a las mismas tcnicas asocia-das a los movimientos de antepulsin yde retroceso lingual que permiten movi-lizar, e incluso evacuar, el contenido delas valculas desencadenando la tosrefleja.

Trastornos de la hermeticidad del vestbulo larngeo [77]

La epiglotis, el reborde larngeo y loscartlagos aritenoides ya no garantizanla hermeticidad perfecta de la laringe obien su accin est retardada. En caso de retraso, las posiciones dela cabeza (flexin, rotacin e inclina-cin) y la eleccin de texturas adecua-das facilitan la alimentacin. Los ejercicios de ascenso de la larin-ge contribuyen a su proteccin y com-

pensan el dficit de cierre. Los ejerciciosde retroceso lingual completan la re-educacin. En los casos ms graves, las lesionesrequieren tcnicas de prevencin o deevacuacin de los residuos para asegu-rar que las vas respiratorias estn des-pejadas.Cuando los alimentos llegan al vest-bulo larngeo, slo la aduccin de lospliegues vocales evita la aspiracinbajo el plano gltico. Para facilitar estaaduccin, el paciente realiza un ejerci-cio contra resistencia. Por ejemplo:sentado, estira las dos manos sobre elborde de la silla o, de pie, apoya unamano sobre el plano duro (mesa). Estamaniobra induce una aduccin de losplieques vocales y la detencinmomentnea de la respiracin.

Dficit de apertura del esfnter superiordel esfago [13, 21]

Ejercicios de ascensin de la laringepor apoyo frontal y apertura bucal con-tra resistencia manual del terapeuta anivel de la mandbula. Estas dos tcni-cas facilitan la apertura del esfntersuperior del esfago. Las vibraciones de baja frecuenciaejercidas lateralmente sobre el cartlagotiroides parecen mejorar este dficit. La adaptacin de los alimentos sli-dos (consistencia semilquida) es uncomplemento necesario.Durante todos estos ejercicios, el apara-to de myofeedback permite tomar con-ciencia del estado de contraccin deciertos msculos o grupos de msculos.La hipertona de los masticadores o lahipotona de los msculos suprahioi-deos son ejemplos frecuentes. Los apa-ratos ms recientes permiten evaluar uncierto nmero de parmetros talescomo el apoyo lingual (y su simetra), lapropulsin, la electromiografa desuperficie, el control del flujo nasalespiratorio o inspiratorio e incluso escu-char los ruidos asociados a la deglucin(fig. 11) [17, 37, 104].

Funcin respiratoria

Es indisociable de la funcin alimenta-ria. Necesita una atencin particulardurante todo el seguimiento del pacien-te disfgico. A nivel nasal: los estornudos o unanariz sucia ponen de manifiesto unreflujo por incompetencia del velo delpaladar. La limpieza bajo presin de lascavidades nasales con una solucinadecuada constituye una medida pre-ventiva de las infecciones de las vasrespiratorias altas [96]. Un edema de la epiglotis, conse-cuencia frecuente de las intubaciones,puede desaparecer mediante terapiacon aerosoles.

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9 Masaje intrabucal. Las estimulaciones intra-bucales tienen por objetivo aportar aferenciassensitivas y sensoriales mltiples tendientes agenerar una respuesta motriz adecuada. Comova de entrada, se utilizan todas las formas desensibilidad.

10 Movilidad lingual. Cuando la movilidad lin-gual reaparece, con la reeducacin se busca unacoordinacin y una precisin de la actividad queson indispensables para la correcta funcin lin-gual. Durante estos ejercicios se considerantodos los planos de movimiento.

Mediante las tcnicas habituales dedesobstruccin bronquial se evacuanlos restos de las broncoaspiraciones. Lasneumopatas deben tratarse rpida-

mente. Es indispensable practicar gim-nasia respiratoria en forma diaria [92, 93]. La maniobra de Heimlich se enseaa todas las personas que estn en con-tacto con el paciente disfgico parapoder reaccionar con eficacia ante laintrusin de un cuerpo extrao en lasvas respiratorias. La tos voluntaria, la espiracin lentao forzada y la coordinacin respiracin-deglucin son funciones que se alterancon frecuencia en estas lesiones. En lareeducacin se deben tener en cuentaestos dficit. El reflujo gastroesofgico tiene efec-tos sumamente perjudiciales sobre lasvas respiratorias. Conviene prestaratencin a ello [34]. La insuficiencia respiratoria, lasexpectoraciones abundantes y purulen-tas, la disnea, la desaturacin o una ele-vacin de la temperatura son signos dealerta. La traqueotoma es causa de nume-rosos temores en cuanto a la nutricin.Si bien es verdad que puede perturbarla agilidad de los movimientos larnge-os y provocar dolor, tambin tiene algu-nas ventajas: facilitacin de la aspira-cin endotraqueal, control de la bronco-aspiracin y seguridad de las vas respi-ratorias, obtenida mediante la coloca-cin durante las comidas de un baln yde una cnula interna [88, 103]. El recurso a otros tratamientos especfi-cos (reeducacin maxilofacial, ortodon-

cia, drenaje linftico, etc.) contribuye aelaborar un tratamiento completo. Lafisioterapia es til en forma de corrientesexcitomotoras y tambin pueden esta-blecerse tratamientos con ultrasonidos.Las etiologas de la disfagia son tanvariadas que no es posible describir eneste artculo todos los casos. La formade nutricin propia del nio, la succin,tambin requiere un enfoque adecuado.

Conclusin

La reeducacin de los trastornos de ladeglucin requiere la intervencin de unequipo multidisciplinario cuya cohesininfluye notablemente en el resultado deltratamiento. Desde el centro hospitala-rio, donde se ha elaborado un esquemateraputico adecuado, hasta el domicilioo la residencia del paciente, mediante elcontrol continuo se tratar de evitar lasbroncoaspiraciones causantes de posi-bles trastornos respiratorios ms omenos deletreos. Un estudio preciso yla correcta transmisin de las informa-ciones, as como los contactos regularescon los familiares del paciente, garanti-zan esta proteccin recordando o ade-cuando las consignas de seguridad.Conviene insistir en que el xito de lareeducacin tambin depende de unanutricin correcta en un entorno socialfavorable.

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11 Myofeedback. Este aparato es interesantepara que el paciente perciba un estado de con-traccin inadecuado, tanto si se trata de hiperto-na como de debilidad muscular. En todos loscasos, la reeducacin comprende una fase detransicin, en la que se ensea al paciente a inte-grar estos conceptos sin la ayuda del sistema decontrol exterior (A, B).

A

B

Bibliografa

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bleeckx D et Postiaux G. Dglutition - valuation - rducation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et MdicalesElsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-430-A-10, 2002, 10 p.

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