Capítulo V

HIPOGLICEMIAS DEL RECIEN NACIDO

El problema de las hipoglicemias del recién nacido es difícil porla existencia en él de una hipoglicemia fisiológica bien tolerada, dada laabundancia de posibles etiologías y, sobre todo, por la riqueza de sin-tomatologia neurológica que aparece en esta edad, lo que presta uncarácter indefinido a algunas de las hipoglicemias que en ella aparecen.

A. LA LLAMADA HIPOGLICEMIA FISIOLÓGICA DEL RECIF.,,N NACIDO.

Está comprobado que en el recién nacido a término normal, existeun descenso de la glicemia a continuación del nacimiento, llegando asu acmé entre la segunda y la sexta hora y volviendo a los valores departida entre la sexta y la decimosegunda hora, alcanzando las cifrasinfantiles normales alrededor del sexto al décimo día. Por término me-dio, la glicemia desciende alrededor de O'60 g./L. y a veces hasta0'30 g./L. La administración preventiva a la madre de una soluciónglucosada no modifica la curva; igualmente carece de acción el partoPor cesárea. Los prematuros tienen, por lo general, un descenso glicé-mico más intenso y de la mayor duración. Son numerosos los trabajos con-sagrados a este tema, pudiendo encontrarse amplia información en losartículos de HARTMANN y JAUDON h17 , de HARTMANN

18 8 , de FAHRQUAR 82 Vde CORNBLATH ". En la fig. 25 se hallan reproducidos los resultados ob-tenidos por FAHRQUAR.

La explicación patogénica de esta hipoglicemia no está aun acla-rada. Las pruebas dinámicas han dado los resultados siguientes :

1. La prueba de tolerancia a la glucosa por in yección endovenosa,es normal en el niño nacido a término y en el prematuro en los dosPrimeros días de vida y a lo largo del primer mes (M. M. DEsmoND ").

2. La adrenalina provoca en los primeros días de la vida unaflecha hiperglicémica de aparición tardía y cuyo descenso es prolon-gado (M. M. DESMOND 82) o normal (A. F. HARTMANN

11 8).

PIERRE ROYER

MOYENNES ARITHMETIQUES DES GLYCEMIESAPRES LA NAISSANCE (d'aprbs FAHRQUAR)

110.nnnnn10 Enfants normaux

_411 Enfants nés de mbre diabétioue

388

Glycémie

GriLO.

)1n•• .4/

Naissance 2h. 4h. 6h. 2 J. 4 J. 6 J.Heures Jours

Fig. 25. — Hipoglicemia en los recién nacidos normales, y en los nacidosde madre diabética.

8 J. 1 01 J.

0.7_

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

3. La inyección de glucagon en el recién nacido a término dalugar a una respuesta normal después de los cinco días, y desarrollauna hiperglicemia muy prolongada antes del quinto día; el prematuropresenta una respuesta hiperglicémica más débil (M. CORNBLATH,

E. Y. LEVIN y E. MARQUETTI 55).

4. La inyección de insulina pone de manifiesto una hipersensibi-lidad notable a la insulina.

5. La hipoglicemia así obtenida da lugar, en el recién nacido deuno a siete días de edad, a una elevación de la tasa urinaria de adrena-lina completamente normal (R. E. GEENBERG y L. I. GARDNER 1 10).

La tolerancia glucídica, la glucogenolisis, la secreción de adrena-lina secundaria a la hipoglicemia, son por consiguiente normales. Larazón de la hipersensibilidad a la insulina y de la hiperglicemia exage-rada al glucagon y a la adrenalina nos es desconocida.

La tolerancia clínica a esta hipoglicemia por lo general es excelente,peF() HARTMANN cree que ciertos signos tales como : palidez, sudora-ción, cianosis, sobresaltos y convulsiones, pueden hallarse relacionados

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a ella, desapareciendo con la administración de glucosa. Conviene puestenerlo en cuenta en el recién nacido.

El prematuro en el que la hipoglicemia por lo general es másintensa, se hallará más expuesto a estos peligros : NORVAL 171 , entre 42prematuros, señala nueve muertos, cuatro de los cuales presentabanuna glicemia entre 0'04 y 0'20 g./L.

B. HIPOGLICEMIAS PROPIAS DEL PERÍODO NEONATAL.

Son cuatro los grupos de causas patológicas de hipoglicemia delrecién nacido que merecen algunos comentarios :

1. Hipoglicemia de los niños nacidos de madre diabética.Es generalmente aceptado que los niños nacidos de madre °diabéti-

ca presentan, en las horas que siguen al nacimiento, una hipoglicemiamás intensa que los hijos de madre sana. El descenso glicémico es confrecuencia brutal, mientras que tanto la sangre materna como la delcordón son hiperglicémicas. El lector puede encontrar cifras muy de-mostrativas en los trabajos de RASCOFF 187 , de FAHRQIJAR ", de HART-xANN 117 , 118, de KOMROVER 83 ; de PEDERSEN " y de MOORE

Por lo general se admite que existe en estos niños una hipertrofiao hiperplasia de los islotes de Lagerhans, y que la secreción de insulinapor un lado y la secreción hepática de glucosa por otro, reguladas hastaentonces por la hiperglicemia materna, exigen en el recién nacido algu-nos días para su adaptación.

Está comprobado ademas que las dificultades respiratorias y lascrisis de apnea y cianosis, las convulsiones y la letargia son más fre-cuentes en estos niños que en los hijos de madre sana.

Por el. contrario, la relación entre estas crisis y la hipoglicemiaprofunda y trasitoria del recién nacido de madre diabética siguen sien-do discutibles. Hay quien no ve más que hechos coincidentes, expli-cando tales casos clínicos al examen anatómico por lesiones pulmonares,trombosis renales, hemorragias suprarrenales o intracraneales (J. W.FAHRQUAR "); otros opinan que la hipoglicemia juega un papel importan-te en su desarrollo (A. F. HARTMANN V J. C. JAUDON 1 17). En un tratadode FAHRQUAR 82 puede hallar una documentada exposición de estasdiferentes teorías.

Se discute igualmente la conducta a seguir, si bien se está de acuer-do en intentar mantener a la madre con una glicemia normal durante elembarazo, así como en la conveniencia de administrar azúcar, potasioY glucagon en caso de aparecer crisis en las que es posible actúe lahipoglicemia. preciso realizar un tratamiento preventivo en el reciénnacido dándole azúcar precozmente? No parece ser indispensable.

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2. Hipoglicemia de los niños nacidos de madres afectas de toxe-mia gravidica.

En 1959, CORNBLATH y colaboradores ' 4 publicaron ocho observa-ciones de hipoglicemia grave aparecida en los dos primeros días devida en niños nacidos de madre preeclamptica; seis de estos niños pe-saban menos de 2,500 g. Los síntomas eran : apnea, cianosis, coma yconvulsiones. La glicemia se situaba entre 0'24 y 0'01 g./L. La respuestaal glucagon era débil. La administración de glucosa dio lugar a unarápida desaparición de la hipoglicemia. La glicemia volvió espontá-neamente a los valores normales durante el período neonata/, Un niñomurió de toxoplasmosis al decimoséptimo día. Los restantes curaron,pero dos de ellos presentaron secuelas neurológicas.

3. Hipoglicemia de los recién nacidos afectos de lesiones intra-craneales.

HARTMANN " 8 ha publicado seis casos de hipoglicemia neonataiasociada a malformaciones intracraneales. La exacta relación entre am-bos hechos es posible pero poco probable. Más adelante asegura habertenido nuevos casos.

4. Hipoglicemia de la hemorragia idiopeitica de la suprarrenal delrecién nacido.

Son varios los casos de hipoglicemia grave aparecidos en el cursode hemorragias suprarrenales del recién nacido. No, constituyen másque uno de los signos metabólicos de la insuficiencia suprarrenal; laadministración de glucosa tan sólo tiene un efecto transitorio.

5. Enfermedad del jarabe de arce.Esta enfermedad, de transmisión recesiva, se caracteriza en el re-

cién nacido por la aparición de crisis convulsivas, trastornos mentalesy emisión de orina con olor a jarabe de arce. La muerte sobreviene alcabo de una corta evolución (j.. DANCIS, M. LEVITZ y R. G. WESTALL 58).

La enfermedad se relaciona con im trastorno en la degradación delácido alfa-cetónico procedente de tres aminoácidos valina, leucina eisoleucina. MENKES ha demostrado, en varias ocasiones, la existencia deuna hipoglicemia bastante persistente, cuya importancia en la apari-ción de las manifestaciones clínicas no está aun aclarada.

La explicación de esta hipoglicemia es oscura, si bien la eleva-ción del nivel plasmático de la 'encina y del ácido alfa-ceto-isocaproico,cuya degradación en ácido isovalérico se encuentra bloqueada, haceevocar un cierto parentesco con las hipoglicemias sensibles a la leucina.

C. HIPOGLICEMIAS DE DIVERSOS TIPOS OBSERVADAS EN EL PERÍODONEONATAL.

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Varias de las hipoglicemias estudiadas anteriormente pueden mani-estarse ya en el período neonatal, evolucionado durante les mesesiguientes.

Así, MASON 157 tiene un caso de glucogenosis ; hiperplasias langer-

lansianas en hijos de madre diabética, como los casos de HARTMANN "8

de PORTER 180; dos casos de adenoma langerhansiano vistos por BER-

IEIM 12 por SHERMANN 2 12 ; un caso de intolerancia a la fructosa connanifestaciones ya a las tres semanas estudiado por DUBOIS " ; varias;alactosemias de comienzo neonatal; siete casos de hipoglicemia idio-)ática que se manifestaron en los primeros días de la vida; finalmente,res observaciones de hipoglicemia sensible a la leucemia, de comienzoleonatal (W. A. COCHRANE 42 , H. LOEB, P, GILLET y H. VAN WIEN

146;

'C. C. MABRY, A. M. DI GEORGE y V. H. AUERBACH 153 ). Esta lista nosnuestra la dificultad del diagnóstico etiológico de las hipoglicemiasle] recién nacido.