De la Obesidad, a la Diabetes

Mellitus tipo 2 en niños

Helard ManriqueEndocrinólogo

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

AGENDA

Epidemiología de la obesidad infantil Casos de cetoacidosis en niños obesos con

función de célula beta y anticuerpos negativos Casos clínicos de diabetes tipo 2 en niños Que sucede antes de la diabetes Rol de los ácidos grasos e inflamación sobre la

función beta y patogénesis de la diabetes Estilo de Vida y transición nutricional Tratamiento

PREVALENCIA ADULTOS (20-65 AÑOS) Mundo: 2004: 300 millones. 2025: 600

millones EEUU 30%: IMC > 35, 23 millones. IMC>

40 8 millones (5% población) Europa 13% España 15%. Pico de incidencia

55-60 a. IMC 35-40: 3% (8X105) IMC > 40: 0,5% (2X105).

PREVALENCIA EN LA INFANCIA SEEDO (2004): 16% Se ha triplicado en

los últimos 15 años El 40% de los niños

obesos a los 7 años lo será de adulto

El 80% de los adolescentes obesos lo será de adulto

PATOLOGÍA ASOCIADA A LA OBESIDAD INFANTIL

% Patología

30 S. metabólico

20 – 25 Ferropenia

5 - 7 DM – 2

Fuente: Pajuelo J: Acta Médica Peruana 1992. CENAN/INS 2005

PREVALENCIA DE SOBREPESO Y OBESIDAD ENPOBLACIÓN ADULTA

24.9

9

35.3

16.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1975 2005

Sobrepeso

Obesidad

Peru

AGENDA

Epidemiología de la obesidad infantil Casos de cetoacidosis en niños obesos con

función de célula beta y anticuerpos negativos Casos clínicos de diabetes tipo 2 en niños Que sucede antes de la diabetes Rol de los ácidos grasos e inflamación sobre la

función beta y patogénesis de la diabetes Estilo de Vida y transición nutricional Tratamiento

Tratamiento

Características Clínicas de adolescentes obesos con Diabetes tipo 2, que debutan con cetoacidosis diabética en

niños. Reporte de casosHelard Manrique Hurtado (1)Miguel Pinto Valdivia (2, 3)

Caso

Edad

sexo IMC

PH HCO3

GLU

HbA1C

PEPTIDO C

Ab

1 14 M 28 7.08 4 722 9.2 4.2 Neg

2 11 F 32 7.1 3.2 580 12.2 2.7 Neg

3 16 M 35 7.1 5 620 11 3.4 Neg

AGENDA

Epidemiología de la obesidad infantil Casos de cetoacidosis en niños obesos con

función de célula beta y anticuerpos negativos Casos clínicos de diabetes tipo 2 en niños Que sucede antes de la diabetes Rol de los ácidos grasos e inflamación sobre la

función beta y patogénesis de la diabetes Estilo de Vida y transición nutricional Tratamiento

Tratamiento

DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ADOLESCENTES: REPORTE DE CASOS

Autores Manrique Hurtado Helard1, Miguel Pinto,Franco Mio,

Maria Elena Calderón, Aro Guardia Pedro2, SEXO EDAD debut EDAD 2011 Peso al debut Talla GLIC debut HBA1C debut HBA1C control DKA (s/n)

F 11 11 282 9.2 N

M 14 16 95 1.73 722 9.2 5.1 S

F 13 15 406 13.5 N

F 15 15 240 15 N

F 14 15 62 151 150 9.1 6.7 (nov 2010) n

F 12 12 131 8,2 N

M 13 13 172 10,8 N

M 12 18 120 174 450 14.5 10 (Nov2010) N

F 17 20 320 10.7 10.7 N

M 17 17 115 179 336 6.4% 5.3 (Nov 2010) N

F 11 14 76 148 580 12.4 7.2 (Nov 2010) S (3 veces)

M 16 17 106 178 388 10 17-may-11 N

F 18 19 65 149 387 15 N

M 14 14 80 168 570 10.2 N

M 18 19 130 173 284 15.1 8.6 FEB 011 N

F 12 28 78 162 230 11 7.5 JUNIO 011 N

F 17 20 93 154 320 10.7 N

M 17 18 96 169 310 14.2 N

M 16 18 90 1.69 600 16 6.9 MARZO 2011 N

M 17 17 115 1.69 617 11.2 S

F 15 15 55 1.58 452 9,2 5.4 mayo 2011 N

14.71429 16.71429 91.73333 164.9333 378.4286 11.6776

LA OBESIDAD Y LA DIABETES TIPO 2 EN ADOLESCENTES UN

PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

AGENDA

Epidemiología de la obesidad infantil Casos de cetoacidosis en niños obesos con

función de célula beta y anticuerpos negativos Casos clínicos de diabetes tipo 2 en niños Que sucede antes de la diabetes? Rol de los ácidos grasos e inflamación sobre la

función beta y patogénesis de la diabetes Estilo de Vida y transición nutricional Tratamiento

Tratamiento

DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG

Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618, 2000, adaptado de Beck-Nielsen and Groop

Glucosa plasmática post-alimentos

Producción de glucosa

Transporte de glucosa

Deficiencia secreción de insulina

Aterogénesis

Hiperinsulinemia

Resistencia a la insulina

Genes de la Diabetes

LipogénesisObesidad

Relación cintura/cadera

Hipertensión arterial

TG

HDL

DM2

Sensibilidad a la insulina

Secreción de insulina

30%

50%

70%

100%

50%

70-100%

150%

100%

INSULINORESISTENCIA TEJIDO ADIPOSO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE BAJO GRADO

ADIPOQUINASREDIRECCIONAMIENTO DEL FLUJO AGLInsulinoresistencia Hepática

Higado graso (TGP, TGO )DislipidemiaHiperglicemia en ayunas

Disfunción entero-insularHiperinsulinemiaInsulino deficiencia• Glucosa anormal en ayunas• Intolerancia a la glucosa• Diabetes

Insulinoresistencia muscularHiperglicemia post-prandial

Enfermedad de depósito de grasa

Factores Genéticos Factores Ambientales

INDICE GLICÉMICO ELEVADO CONTRIBUYE:

Hiperinsulinemia

Hipoglicemia

Ingesta de comida

Resistencia a la Insulina

Acidos grasos libres y triglicéridos

Pawlak, Ludwig 2004, In press

Low GI High GI

ESTUDIO ANIMAL: PESO CORPORAL E INGESTA DE ALIMENTOS

Hiperuricemia marcador bioquímico frecuente en niños y adolescentes obesos entre 10 y 17 añosAutoresManrique Hurtado Helard1, Aro Guardia Pedro2, Sedano Rojas Katherine2,Calderón Calderón Arvin2 Cornejo Cotos Rubelio2

Objetivos: Determinar la frecuencia de hiperuricemia y su asociación a obesidad en una población de niños y adolescentes obesos entre 10 y 17 años y determinar las relaciones entre los niveles de acido úrico y con las medidas antropométricas, y los parámetros asociados al síndrome metabólico

Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal tipo serie de casos. Se evaluaron 115 niños y adolescentes obesos entre 10 y 17 años

Resultados: El 33.9% presentó niveles de acido úrico por encima de 5.5 mg/dl. La muestra poblacional presento una mediana de edad de 13± 2 años. El 54.8% (63 pacientes) fueron del género masculino. La acantosis nigricans y la obesidad abdominal fueron el dato más frecuente en el examen físico de estos pacientes con un 87 % y 97 % respectivamente. Se obtuvo significancia (p<0.05) con respecto a la edad (P< 0.02) sexo masculino (P< 0.001), antecedentes familiares de diabetes (P< 0.03) , circunferencia abdominal (P< 0.001),peso (P< 0.001), IMC (P< 0.001)

: Características clínicas y metabólicas de niños y adolescentes obesos entre 10 y 17 años con hiperuricemia.

Característica Uricemia

(<5.5 mg/dl)

Hiperuricemia

(>5.5 mg/dl)

p

Edad (RIQ) 12 (11 – 14.5) 14 (12 – 16) .02

Sexo masculino 37% 72% <.001

Antecedente de DM 41% 61% .03

Antecedente de Obesidad 62% 69%

Acantosis nigricans 74% 87%

Peso (DS) 66 ± 13.7 79 ± 14.7 <.001

Cintura abdominal (DS) 93 ± 8.9 101 ± 8.7 <.001

IMC (RIQ) 28.5 (25 – 31) 30.8 (28 – 32) <.001

PA sistólica (DS) 105 ± 12 109 ± 13.7 .04

PA diastólica (RIQ) 60 (60 – 70) 70 (60 – 80) .01

Glucosa (RIQ) 96 (90.5 – 100) 95 (91 – 104)

Triglicéridos (RIQ) 135 (99 – 192) 139 (106 – 206)

HDL (RIQ) 42 (37 – 50) 39 (36 – 45)

ALT (RIQ) 23 (19 – 35) 24 (19 – 43)

LDL (DS) 100 ± 27 110 ± 34

Colesterol (RIQ) 170 (150 – 197) 170 (151 – 190)

Conclusiones: Es frecuente la hiperuricemia en niños y adolesecentes obesos y esta asociado a sexo, índice de masa corporal, cintura abdominal, presión arterial. Los profesionales médicos deben estar muy alerta a las posibles consecuencias de la hiperuricemia y proporcionar información útil sobre la manifestación clínica de esta condición en niños y adolescentes obesos

Hiperuricemia marcador bioquímico frecuente en niños y adolescentes obesos entre 10 y 17 añosAutoresManrique Hurtado Helard1, Aro Guardia Pedro2, Sedano Rojas Katherine2,Calderón Calderón Arvin2 Cornejo Cotos Rubelio2

METABOLISMO DE LA FRUCTOSA

Glucosa

Glucosa-6-fosfato

Fructosa-6-fosfato

Fructosa-1,6-bifosfato

Fructosa

Dihidroxiacetona fosfato

Fructosa-1-fosfato

Gliceraldehído-3-fosfato

Gliceraldehído

Glicerol-3-fosfato

AMP

Acil-CoA

IMP

Monoacilglicerol

Hipoxantina

Diacilglicerol

Xantina

TRIGLICÉRIDOS

ACIDO ÚRICO

GLUT1,GLUT4

GLUT2,GLUT5

(Metabolismo de triosofosfatos)

ADP

ATP

ATP

ADP

ATP

ADP

Acetil-CoA

TCA cycle

ATP

Cadena respiratoria mitocondrial

Johnson R et al. Endocrine Reviews 30: 96-116,2009

Hexokinasa

Fosfofructokinasa

Fructokinasa

Xantina oxidasa

Aldolasa

TriosokinasaAldolasa

FRUCTOSA Y ÁCIDO ÚRICO – POTENCIAL MECANISMO DE INSULINORRESISTENCIA

Johnson R et al. Endocrine Reviews 30: 96-116,2009

Fructosa

Acido Úrico

Activación de PKCTriglicéridos, VLDL

DAG

Monoacilglicerol

Acil-CoAGlicerol-3-fosfato

Depleción de ATP

HFCS

AzúcarMiel,frutas

GLUT5

Metabolismo por FructokinasaLipogénesis de novo

Menor vasodilatación mediadapor Oxido Nítrico

Deficiente captaciónmuscular de glucosa

ADIPOCITOS:Aumento de stress oxidativoRespuesta proinflamatoriaDisminución de adiponectina

Efectos celulares directosEfectos sistémicos

RESISTENCIA A LA INSULINA

ESTUDIOS ADMINISTRANDO FRUCTOSA A ANIMALES …

Hipertrigliceridemia Hiperuricemia HDL bajo Ganancia de peso Incremento de PA Intolerancia a la glucosa

• Disfunción endotelial• Stress oxidativo• Activación del SN simpático• Activación del SRA• Inflamación sistémica• Hígado graso• Incremento de grasa intraabdominal• Resistencia a la leptina• Proteinuria• Hipertrofia renal• Hipertensión glomerular• Enfermedad renal microvascular

Johnson R et al. Endocrine Reviews 30: 96-116,2009

CONTENIDO DE FRUCTOSA EN ALGUNAS FRUTAS (POR 100 GRAMOS)

Manzana 5.7gNaranja 2.8gMelón 1.3gPera 7.6gFresa 2.3gAlbaricoque 0.87gPlátano 4.3gSandía 2.7gUva (blanca) 8.5gUva (negra) 8.1gPiña 2.1gMelocotón 1.4g

ALT marcador precoz de disfunción hepática en síndrome metabólico en adolescentes obesos.AutoresAro Guardia Pedro3, Hernández Díaz Herminio1, Manrique Hurtado Helard2, Bazán Bardales María4, Cabrera Miranda Milenka 4, Ardiles Melgarejo Angel

Objetivos: establecer la asociación de la elevación de alanino aminotransferasa y síndrome metabólico y cada uno de sus criterios diagnósticos en una población de adolescentes obesos de 10 a 17 años

.Grafico : pacientes con elevación de ALT y Síndrome Metabólico

Característica ALT normal(<30 mg/dl)

ALT elevado(>30 mg/dl)

p

% de la población

Edad (RIQ)

61.1(66)

13(11-15)

38.9(42)

13(11-15)0.628

Sexo Masculino Femenino

26.8%(29)34.2%(37)

25%(27)13.8%(15)

Acantosis nigricans Si No

71.2%(47)28.8%(19)

88.1%(37)11.9%(5)

0.040

Peso (DS) 68.2± 15.7 74.7± 15 0.036

Cintura abdominal (DS) 94.7±9.7 99.8± 8.9 0.006

IMC 29.3±3.8 30±2.9 0.313

PA sistólica (DS) 104.8±13.5 111±11 0.013

PA diastólica (RIQ) 60(60-70) 70(60-80) 0.049

Glucosa (RIQ) 97(92-100) 94.5 (91-102) 0.594

Triglicéridos (RIQ) 123(85-162) 164(125-233) 0.001

HDL (RIQ) 44.3±9.4 38.8 ±7.6 0.002

Variable ALT elevado (ALT>30)

Numero de sujetos OR(95% IC) p

Acantosis Si 88.1%(37) No 11.9%(5) 3.0(1.02-8.77) p<0.05

Perímetro abdominal N° (%) Normal 0(0) P>90 42 (100) p<0.05

Presión Arterial Normal 29(69)

P>90 13 (31) 2.5(1.0-6.4) p<0.05

Glucosa basal Normal 39(92.9) ≥110 3(7.1) 1.2(0.17-7.5) p>0.05

Triglicéridos Normal 3(7.1) ≥110 39(92.9) 9.6(2.7-34.2) p<0.001HDL Normal 15(35.7) <40 27(64.3) 3.2(1.4-7.1) p<0.01

Evolucion

AGENDA

Epidemiología de la obesidad infantil Casos de cetoacidosis en niños obesos con

función de célula beta y anticuerpos negativos Casos clínicos de diabetes tipo 2 en niños Que sucede antes de la diabetes? Rol de los ácidos grasos e inflamación sobre la

función beta y patogénesis de la diabetes Estilo de Vida y transición nutricional Tratamiento

Tratamiento

Hipertensiónarterial Dislipidemia DM

Obesidad

Patrones dietarios Sedentarismo

ESTILOS DE VIDA

DIETA

ESTADONUTRICIONAL

CEREALESTUBERCULOSVEGETALES

FRUTAS

AUMENTO DEAZUCAR,

GRASAS YA. PROCESADOS

CONTENIDOALTO DE GRASA

Y AZUCAR.BAJO DE FIBRAS

PREFOMINANDEFICIENCIAS

NUTRICIONALES

COEXISTENDEFICENCIAS

NUTRICIONALESY OBESIDAD

PREDOMINIO DE OBESIDADDISLIPIDEMIAS

DM2 E HTA

PRE TRANSICION POST

FUENTE: Vio F, Albala C.. Rev Chil Nutr 1998;25

TRANSICION NUTRICIONAL

DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG

Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618, 2000, adaptado de Beck-Nielsen and Groop

Glucosa plasmática post-alimentos

Producción de glucosa

Transporte de glucosa

Deficiencia secreción de insulina

Aterogénesis

Hiperinsulinemia

Resistencia a la insulina

Genes de la Diabetes

LipogénesisObesidad

Relación cintura/cadera

Hipertensión arterial

TG

HDL

DM2

Sensibilidad a la insulina

Secreción de insulina

30%

50%

70%

100%

50%

70-100%

150%

100%

DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ADOLESCENTES: REPORTE DE CASOS

Autores Manrique Hurtado Helard1, Miguel Pinto,Franco Mio,

Maria Elena Calderón, Aro Guardia Pedro2, SEXO EDAD debut EDAD 2011 Peso al debut Talla GLIC debut HBA1C debut HBA1C control DKA (s/n)

F 11 11 282 9.2 N

M 14 16 95 1.73 722 9.2 5.1 S

F 13 15 406 13.5 N

F 15 15 240 15 N

F 14 15 62 151 150 9.1 6.7 (nov 2010) n

F 12 12 131 8,2 N

M 13 13 172 10,8 N

M 12 18 120 174 450 14.5 10 (Nov2010) N

F 17 20 320 10.7 10.7 N

M 17 17 115 179 336 6.4% 5.3 (Nov 2010) N

F 11 14 76 148 580 12.4 7.2 (Nov 2010) S (3 veces)

M 16 17 106 178 388 10 17-may-11 N

F 18 19 65 149 387 15 N

M 14 14 80 168 570 10.2 N

M 18 19 130 173 284 15.1 8.6 FEB 011 N

F 12 28 78 162 230 11 7.5 JUNIO 011 N

F 17 20 93 154 320 10.7 N

M 17 18 96 169 310 14.2 N

M 16 18 90 1.69 600 16 6.9 MARZO 2011 N

M 17 17 115 1.69 617 11.2 S

F 15 15 55 1.58 452 9,2 5.4 mayo 2011 N

14.71429 16.71429 91.73333 164.9333 378.4286 11.6776

AGENDA

Estilo de Vida y transición nutricional Epidemiología de la obesidad infantil Rol de los ácidos grasos e inflamación sobre la

función beta y patogénesis de la diabetes Que sucede antes de la diabetes Casos clínicos de diabetes tipo 2 en niños Tratamiento

Aprendamos a comer

ESTRATEGIA NACIONAL DE LUCHA CONTRA LA

OBESIDAD

APRENDIENDO A COMERDIETA DE LA OLLA COMUN

1. HABITOS

2. DIETA BALANCEADA

3. BAJA EN CALORIAS

4. LEER ETIQUETAS Y RECONOCER ALIMENTOS HIPERCALORICOS Y AZUCAR

5. EJERCICIO

BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO

Las muertes por diabetes entre un 30% y un 40%

El riesgo de desarrollar diabetes en un 50%

La presión sistólica y diastólica 10 mmHg

La glucosa en ayunas entre un 30% y un 50% (mejora de la sensibilidad a la insulina)

HbA1c un 15%El colesterol total en un 10%

El LDL en un 15%

Los triglicéridos en un 30%

El HDL en un 8%

Jung 1997, Goldstein 1992

10% de pérdida de peso

Descienden las necesidades insulínicas

MUCHAS GRACIAS