DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

Dr. Miguel Sassano

       

DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

El deliruim o sindrome confusional agudo es una de las manifestaciones más comunes de enfermedad aguda o toxicidad por drogas en los ancianos.

Se caracteriza por alteración del nivel y contenido de la conciencia con dificultad para mantener la atención y se asocia a trastornos perceptivos, de orientación, de lenguaje, del ciclo sueño- vigilia y de la actividad motora del organismo, con comienzo brusco y evolución fluctuante.

OTRAS DENOMINACIONES QUE HA RECIBIDO EL DELIRIUM

Manía delirante aguda Demencia reversible Insanía reversible Insuficiencia cerebral aguda Sindrome cerebral orgánico agudo Psicosis tóxico-infecciosa Psicosis sintomática Excitación psicomotriz

DEFINICION SEGUN LA ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA – DSM IV

Obnubilación de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atención.

Alteraciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje) o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente o en curso.

Los trastornos se desarrollan en un corto período de tiempo, con tendencia a la fluctuación a lo largo del día.

Existen evidencias a través de la historia clínica, examen físico o laboratorio, que el cuadro clínico se debe a una condición médica general o intoxicación (medicamentos u otros tóxicos) o por combinación de distintas etiologías.

DEFINICION SEGUN LA OMS – CIE 101-Alteración de la conciencia y la atención (de obnubilación al coma; reducida capacidad para dirigir, focalizar, sostener o cambiar la atención).

2-Alteración global del area cognitiva (distorciones perceptuales, ilusiones, alucinaciones (generalmente visuales), imposibilidad de pensamiento abstracto y comprensión, afección de la memoria reciente pero no la pasada, desorientación temporoespacial).

3-Alteraciones psicomotoras (hiper o hipoactividad, cambios impredecibles, verborragia o apatía, reacciones de miedo).

4-Desórdenes del ciclo sueño- vigilia (insomnio, inversión del ciclo, somnolencia diurna, empeoramiento de los síntomas por la noche).

5-Disturbios emocionales (depresión, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, apatía).

PREVALENCIA

En la comunidad 1% en > 60 años. Admisiones hospitalarias 10 - 20 %. Durante la internación 15 - 30%. Postoperatorio general 10%.

Cirugía de cataratas 1- 3%. Cirugía cardíaca a cielo abierto 30%. Cirugía ortopédica global 25%. Cirugía de cadera 30 - 60%

Pacientes hospitalizados con cancer 25%Pacientes hospitalizados con HIV 30- 40%En pacientes institucionalizados (≥ 75 a.) 60%en algún momento de su estadía

FISIOPATOLOGIA (todavía no aclarada)Teorías propuestas:

* Alteraciones del mecanismo oxidativo cerebral* Hipofunción del sistema colinérgico SARA

Proyecciones Talámicas mediales

* Acción de citoquinas y factor de necrosis tumoral ( TNF) * Alteración en la relación triptofano- fenilalanina. Hallazgos de laboratorio:

* Disminución de los niveles de Beta endorfinas y somatostatina en LCR.* Disminución de triptofano plasmático en el delirium postoperatorio.

SUBTIPOS DE DELIRIUM HIPERACTIVO (Hiperalerta o Agitante)

·Alucinaciones ( en especial visuales) ·Ilusiones

·Agitación ·Desorientación ·Excitación psicomotriz

Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, demencia,

alteración psicótica.

HIPOACTIVO ( Hipoalerta o Letárgico)

·Confusión moderada ·Desorientación ·Sedación

·Apatía ·Tendencia a la somnolencia

Diagnóstico diferencial: depresión, demencia.

MIXTO

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL DESARROLLO

DE DELIRIUMCARACTERISTICAS DEL PACIENTE

Ancianos hospitalizados

Múltiples comorbilidades

Paciente terminal

Polimedicación

Deprivación sensorial (visión, audición)

Deprivación del sueño

Edad avanzada

Discapacidad

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOSCON EL DESARROLLO DE DELIRIUM

CONDICIONES MEDICAS

Demencia Enf. de Parkinson

Postquirúrgicos (cardíaco, HIV

cadera, transplante) Diálisis

Quemaduras Fracturas en la admisión

Abstinencia alcohólica Fiebre

o por drogas Bolo fecal

Desnutrición Globo vesical

Enf. hepática crónica

ESTADIO PRODROMICOSe presenta en alto porcentaje de los pacientes (81% reporte de Morse y Litin) pudiendo durar de unas horas a un día. Síntomas:

Trastornos del sueño (sueños vívidos o insomnio).Inquietud e irritabilidad.Dificultad en la concentración y pensamiento lógico. Atención aumentada para imágenes y sonidos.Cansancio y fatigabilidad.Decaimiento general.Ansiedad.En ocasiones alteraciones perceptuales (ilusiones, alucinaciones)

CAUSAS DE DELIRIUM

Sistema nervioso centralCerebrovascular: ACV, AIT, hematoma subdural o extra- dural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea, hipotensión ortostática, encefalopatía hipertensiva, aneurisma.Tumor cerebral: primario (astrocitoma, meningioma), metástasis, melanoma.Traumatismo: concución, contución, hemorragia, hidroce- falia comunicante, embolia grasa.Epilepsia: ictal, postictal.Autoinmunes: LES, AR, arteritis temporal.

CAUSAS DE DELIRIUM

Infecciosas: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, TBC,

endocarditis bacteriana, sepsis.

Cardiovasculares: IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia,

hipovolemia, estenosis aortica.

Endocrinológicas: hipo e hipertiroidismo. DBT, Enf. De Adison,

Enf. De Cushing, hipo e hiperparatiroidismo,

hipopitituarismo.

Hematológicas: anemia, hiperviscocidad.

CAUSAS DE DELIRIUMAlteraciones metabólicas Falla orgánica: hepática, renal, respiratoria. Alteraciones electrolíticas: Na, K, Ca, Mg. Balance hídrico: SIHAD, deshidratación, intoxicación

hídrica. Acidosis: DBT, renal, pulmonar, diarrea. Alcalosis: pulmonar, suprarrenal. Deficits: B12, tiamina, acido fólico, hierro, acido

nicotínico.

Traumáticas: fractura de cadera

CAUSAS DE DELIRIUM

Termorregulación: Hipotermia, hipertermia.

Tóxicas: Arsénico, mercurio, monóxido de carbono,

insecticidas, pesticidas, plantas (hongos),

alcohol, drogas (incluída abstinencia).

Ambientales: Privaciones sensoriales, inmovilización,

mudanzas, fragmentación o deprivación

del sueño.

DROGAS QUE FRECUENTAMENTE SE ASOCIAN CON DELIRIUM

Con efecto colinérgicoAntidepresivos tricíclicosAntipsicóticosAntihistamínicosAntiarrítmicosPreparados oftalmológicosAntiespasmódicosAntiparkinsonianosDescongestivos

Otras

Hipnóticos, sedantes Anticonvulsivantes Corticoides en altas dosis AINES

Bloqueantes H2 Agentes dopaminérgicos Digoxin

Narcóticos

¿CUANDO COMENZO? días o semanas meses o años

sí sí

relacionado con un relacionado con un

evento de vida evento de vida

sí no sí no

depresión delirium demencia demencia

delirium depreión depresión delirium

 

 

 

¿COMO SE ENCONTRABA? previamente bien previamente enfermo

sí sí

delirium demencia

depresión delirium

demencia depresión

¿COMO PROGRESO DESDE EL COMIENZO?

empeoramiento fluctuación empeoramiento

gradual marcada escalonado

sí sí sí

demencia delirium demencia

depresión depresión vascular

demencia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTREDELIRIUM Y DEMENCIA

DEMENCIA DELIRIUM

Comienzo Insidioso Repentino

Duración Años Días, semanas

Curso Cambia a lo largo del tiempo

Cambia en horas

Conciencia Normal Alterada

Adaptación Buena Pobre

Afecto Lábil Temor, ansiedad

Alteración de la percepción

Rara Muy frecuente

Ciclo sueño vigilia La inversión del mismo ocurre tardíamente

Siempre alterado

Enfermedad física o intoxicación

Puede estar ausente Siempre presente

EVALUACION DEL PACIENTE

Exploración de la atención Prueba de enumeración de dígitos o palabras

Contar de 20 a 1, meses del año.

Exploración de la memoria Recuerdo de una historia.

Exploración de la orientación Dia, hora , mes, año, lugar, dirección, TE.

Exploración perceptual Preguntar a familiares o cuidadores acerca de ilusiones o

alucinaciones.

CAM (Confusion Assessment Method) Inouye 1990

1) COMIENZO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE

¿ Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación al estado

basal del paciente?

¿ Este comportamiento fluctuó durante el día previo?

2) ATENCION ALTERADA

¿ Tiene dificultad para focalizar la atención ( por ej. se distrae fácilmente o no

puede mantener el curso de una conversación)?

3) PENSAMIENTO DESORGANIZADO

¿ Es el lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o

con ideas ilógicas?

4) NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO

¿ Cómo calificaría el nivel de conciencia del paciente?

Alerta (normal) Atento (hiperalerta) Letárgico (somnoliento, fácil de despertar)

Estuporoso (difícil de despertar) Comatoso (no se lo puede despertar)

Diagnóstico de delirium: 1 + 2 y 3 o 4

COMPLICACIONES 

Prolongación de la estadía hospitalariaDeclinación funcionalIncontinencia urinariaEscarasCaídasAumento de la institucionalización

 

DURACION DEL DELIRIUM

Entre 1 y 6 días 60%

Entre 7 y 13 días 20%

Entre 2 y 4 semanas 15%

Más de 1 mes 5%

PRONOSTICO

CONTROLES DELIRIUM

Mortalidad a 1 mes 5% 14%

Mortalidad a 6 meses 10% 22%

TRATAMIENTOCausa subyacente.Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.Protección contra lesiones:

ventanas protegidas, cama baja, evitar sujeción.Evitar objetos en la habitación que alteren la percepción.Buena iluminación con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicación.Evitar ruidos excesivos y sujeción en lo posible.Evitar determinaciones de laboratorio nocturnas así como adaptar horarios de medicaciones.Presencia en la habitación de elementos para la orientación como reloj y calendario visibles y objetos personales.Restaurar uso de anteojos y audífonos si el estado lo permite.

    

GRACIAS POR SU ATENCION

Dr Miguel Angel Sassano