Demanda de ingreso psicogeriatrico
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FMC. 2008;15(1):27-9 27 Recopilación de datos Nuestro equipo de atención domiciliaria recibió una solicitud del médico de cabecera, para una valoración psicogeriátrica en el domicilio de un paciente con deterioro cognitivo. El paciente, de 80 años de edad, presentaba los siguientes problemas de salud: hipertensión arterial, ex fumador de 1 pa- quete diario desde hacía 20 años, enolismo grave de años de evolución > 10 UBE/día hasta hace 8 meses, enfermedad pul- monar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento broncodila- tador ocasional. No presentaba otros antecedentes de interés. Enfermedad actual La familia refiere que desde hace 1 año el paciente presenta un deterioro cognitivo progresivo con oscilaciones de la clí- nica, que se manifiesta por pérdida de la memoria inmediata y de trabajo, como por ejemplo: acumulación de 4-5 barras de pan en un día (olvidaba que ya había comprado el pan y volvía a la panadería), guardar comida en los armarios, olvi- do de objetos que dejaba fuera de lugar, etc. Ya que los sín- tomas aumentaban, la familia decidió trasladar al paciente junto con su esposa, enferma y con dependencia, al domici- lio del hijo, y la nuera se hace cargo de los cuidados de am- bos. Dada la ausencia momentánea del hijo del domicilio, la nuera se convierte en nuestro interlocutor. Durante la visita, la nuera nos refiere además alteraciones conductuales del paciente: actividad motora continua sin fi- nalidad (paciente merodeador), escupir o arrojar restos de comida por el balcón. No había evidencias de conductas de riesgo para sí mismo o los demás, ni episodios de agresivi- dad en el domicilio. La nuera solicita un ingreso indefinido del paciente en un centro psicogeriátrico. En la exploración, el paciente está consciente, vigil, orien- tado en el espacio, aunque no en el tiempo. Responde sin sig- nos de desconfianza. El cuestionario de Pfeiffer presenta 6 errores y el Minimental 18/35 (deterioro cognitivo modera- do), el test de Barthel 75 y el de Lawton 3. El paciente tiene inquietud y cierto grado de ansiedad, no expresa ideas de pre- juicio ni autorreferenciales. El curso y el contenido del pensa- miento están empobrecidos. No tiene conciencia de su enfer- medad y expresa claramente que no quiere irse de casa de su hijo ni ingresar en el centro. Dice estar bien cuidado en casa. Identificación de problemas morales Nos encontramos ante un caso de un paciente que presenta un deterioro cognitivo moderado no estudiado, alteraciones de la conducta sin riesgo, un curso y un contenido de pensa- miento empobrecidos, pero expresa claramente su rechazo al ingreso. El paciente no está incapacitado legalmente. Su hijo dispone únicamente de unos poderes notariales firmados por el paciente para la venta de una finca. La cuidadora principal (nuera) presenta síntomas de claudicación y solicita el ingre- so del paciente, que en este caso sería no voluntario. Principios éticos en conflicto Autonomía del paciente En este caso se constata un deterioro cognitivo del paciente, por lo que es lógico pensar que la autonomía y, por tanto, la capacidad para decidir por sí mismo no es completa. El pa- ciente no tiene conciencia de su enfermedad y sus trastornos de memoria le hacen incapaz de procurarse sustento y auto- cuidados. Pero eso no supone que sea totalmente incapaz pa- ra que no se tenga en cuenta su opinión. Demanda de ingreso psicogeriátrico Oscar Fariñas Balaguer a y Carmen M. Prieto Villanueva b a Médico de Familia. Servicio PADES (Programa de Atención Domiciliaria Equipos de Soporte). Sant Feliu de Llobregat. SAP Baix Llobregat Centre. ICS. Barcelona. b Médica de Familia. Equipo de Atención Primaria El Plà. Sant Feliu de Llobregat. SAP Baix Llobregat Centre. ICS. Barcelona. España.
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Oscar Fariñas Balaguer a y Carmen M. Prieto Villanueva b Autonomía del paciente Principios éticos en conflicto a Médico de Familia. Servicio PADES (Programa de Atención Domiciliaria Equipos de Soporte). Sant Feliu de Llobregat. SAP Baix Llobregat Centre. ICS. Barcelona. b Médica de Familia. Equipo de Atención Primaria El Plà. Sant Feliu de Llobregat. SAP Baix Llobregat Centre. ICS. Barcelona. España. FMC. 2008;15(1):27-9 27
Transcript of Demanda de ingreso psicogeriatrico
FMC. 2008;15(1):27-9 27
Recopilación de datos
Nuestro equipo de atención domiciliaria recibió una solicituddel médico de cabecera, para una valoración psicogeriátricaen el domicilio de un paciente con deterioro cognitivo.
El paciente, de 80 años de edad, presentaba los siguientesproblemas de salud: hipertensión arterial, ex fumador de 1 pa-quete diario desde hacía 20 años, enolismo grave de años deevolución > 10 UBE/día hasta hace 8 meses, enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento broncodila-tador ocasional. No presentaba otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual
La familia refiere que desde hace 1 año el paciente presentaun deterioro cognitivo progresivo con oscilaciones de la clí-nica, que se manifiesta por pérdida de la memoria inmediatay de trabajo, como por ejemplo: acumulación de 4-5 barrasde pan en un día (olvidaba que ya había comprado el pan yvolvía a la panadería), guardar comida en los armarios, olvi-do de objetos que dejaba fuera de lugar, etc. Ya que los sín-tomas aumentaban, la familia decidió trasladar al pacientejunto con su esposa, enferma y con dependencia, al domici-lio del hijo, y la nuera se hace cargo de los cuidados de am-bos. Dada la ausencia momentánea del hijo del domicilio, lanuera se convierte en nuestro interlocutor.
Durante la visita, la nuera nos refiere además alteracionesconductuales del paciente: actividad motora continua sin fi-nalidad (paciente merodeador), escupir o arrojar restos decomida por el balcón. No había evidencias de conductas deriesgo para sí mismo o los demás, ni episodios de agresivi-dad en el domicilio. La nuera solicita un ingreso indefinidodel paciente en un centro psicogeriátrico.
En la exploración, el paciente está consciente, vigil, orien-tado en el espacio, aunque no en el tiempo. Responde sin sig-
nos de desconfianza. El cuestionario de Pfeiffer presenta 6errores y el Minimental 18/35 (deterioro cognitivo modera-do), el test de Barthel 75 y el de Lawton 3. El paciente tieneinquietud y cierto grado de ansiedad, no expresa ideas de pre-juicio ni autorreferenciales. El curso y el contenido del pensa-miento están empobrecidos. No tiene conciencia de su enfer-medad y expresa claramente que no quiere irse de casa de su hijo ni ingresar en el centro. Dice estar bien cuidado en casa.
Identificación de problemasmorales
Nos encontramos ante un caso de un paciente que presentaun deterioro cognitivo moderado no estudiado, alteracionesde la conducta sin riesgo, un curso y un contenido de pensa-miento empobrecidos, pero expresa claramente su rechazo alingreso. El paciente no está incapacitado legalmente. Su hijodispone únicamente de unos poderes notariales firmados porel paciente para la venta de una finca. La cuidadora principal(nuera) presenta síntomas de claudicación y solicita el ingre-so del paciente, que en este caso sería no voluntario.
Principios éticos en conflicto
Autonomía del pacienteEn este caso se constata un deterioro cognitivo del paciente,por lo que es lógico pensar que la autonomía y, por tanto, lacapacidad para decidir por sí mismo no es completa. El pa-ciente no tiene conciencia de su enfermedad y sus trastornosde memoria le hacen incapaz de procurarse sustento y auto-cuidados. Pero eso no supone que sea totalmente incapaz pa-ra que no se tenga en cuenta su opinión.
Demanda de ingreso psicogeriátricoOscar Fariñas Balaguera y Carmen M. Prieto Villanuevab
aMédico de Familia. Servicio PADES (Programa de Atención Domiciliaria Equipos de Soporte). Sant Feliu de Llobregat. SAP Baix Llobregat Centre. ICS. Barcelona.bMédica de Familia. Equipo de Atención Primaria El Plà. Sant Feliu de Llobregat. SAP Baix Llobregat Centre. ICS. Barcelona. España.
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Fariñas Balaguer O et al. Demanda de ingreso psicogeriátrico
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No se ha dictado orden de incapacitación por ninguna au-toridad judicial, lo que siempre lleva asociado el nombra-miento de un tutor. Sí consta la existencia de unos poderesnotariales que no dejan de ser un documento civil mercantil.Por tanto, no es una persona que a priori se pueda considerarcapaz, pero tampoco es incapaz.
Desde el punto de vista legal, sólo se puede ingresar a unapersona contra su voluntad por orden judicial o de un psi-quiatra que valora un trastorno mental que lo indica, o unaconducta que puede suponer un riesgo para los convivientes.
Principio de no maleficenciaEste principio prioriza evitar cualquier daño al paciente: pri-mum non noccere. En este caso se evalúan los trastornos dela conducta y se determina que no son de riesgo. Por tanto,no procede la evitación de daño como motivo de ingreso.
También hay que evaluar los daños morales que puedesuponer un ingreso no voluntario para un paciente que aúnmantiene la orientación espacial. La institucionalización enun centro psicogeriátrico que dispone de medidas especialesde seguridad, restricción de los movimientos de los pacien-tes para evitar huidas o lesiones puede generar gran ansiedady agitación en este tipo de pacientes.
Principio de beneficenciaHemos de evaluar qué se puede hacer para intentar mejorarel estado del paciente y la unidad familiar.
El envejecimiento poblacional, junto con el aumento de laesperanza de vida, conlleva una mayor prevalencia de enferme-dades neurodegenerativas, como la demencia, la enfermedadde Parkinson, etc. Las demencias se caracterizan por un dete-rioro progresivo de las funciones intelectuales, que no por serhabituales en la población geriátrica han de ser minusvaloradaso dejadas a su evolución espontánea. Es primordial realizar undiagnóstico correcto, que permita diferenciarlas de las depre-siones, las enfermedades mentales o los estados confusionales,e iniciar tratamientos que, aunque no sean curativos, puedenmantener el estado del paciente o enlentecer la progresión. Estorequiere especial sensibilidad por parte del médico de familia,que con frecuencia será el primer consultado por este tema.
Por ello, siguiendo el principio de beneficencia, este pacien-te debería ser diagnosticado y tratado correctamente y, si fuerapreciso, visitado por un neurólogo que profundizase en eldiagnóstico y el tratamiento, además de ofrecer las actividadesde terapia ocupacional o estimulación cognitiva que precisara.
Principio de justiciaNo sería equitativo negar a este paciente una evaluación in-tegral de su situación y la activación de los recursos adecua-dos a sus necesidades.
Por otro lado, hay que analizar a la familia y el pacientecomo unidad asistencial, intentando compatibilizar valores,intereses y posibilidades. Los clínicos hemos de optimizarnuestras herramientas comunicativas para llegar a acuerdos,reorientar y ofrecer opciones a los cuidadores para aliviar lacarga de los cuidados sobre estos pacientes.
Examen de los cursos de acciónIngreso no voluntario en un centropsicogeriátrico
– Basándose en el principio de beneficencia del paciente quetiene trastornos conductuales y precisa tratamiento.
– Considerar mayores los beneficios del ingreso que losdaños morales o derivados de la descompensación previsibledel paciente al forzar el ingreso.
– Considerar que, desde el punto de vista de la justicia,las demandas del cuidador deben ser atendidas, en el su-puesto que consideremos al paciente incapaz, por lo que suopinión negativa no sería tenida en cuenta.
Desestimar el ingreso
– Priorizar la autonomía del paciente, aunque incompleta.– Considerar que un ingreso forzado puede suponer un
mal mayor que los posibles beneficios, dada su situación.– Valorar desde el punto de vista de la justicia que el pa-
ciente se encuentra en una situación de vulnerabilidad, e in-clinar nuestra decisión hacia el respeto a su opinión.
Valorar un recurso que no supongainstitucionalizar al paciente
Ello le permitiría mantener el vínculo con el entorno fami-liar y social, con un seguimiento especializado donde se lepueda administrar medicación y controlar sus efectos, quepermita al cuidador disminuir su sobrecarga durante unashoras al día: hospital de día psicogeriátrico.
Ejecución-decisión
En este caso decidimos desestimar el ingreso indefinido psi-cogeriátrico y se optó por la tercera alternativa. Ésta es la quetiene en cuenta el mayor grado de valores en juego: la autono-mía del paciente, aunque incompleta, respetando sus deseosde permanecer en el domicilio y la sobrecarga del cuidador.
En primer lugar, se explicó la situación del paciente a lafamilia y nuestra orientación diagnóstica de demencia mixtaenólica-vascular, que explicaría su curso clínico oscilante.
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Se tuvo en cuenta que las alteraciones conductuales nosuponían riesgo para el paciente ni los conviventes y, al ana-lizar los riesgos/beneficios de la institucionalización, nos de-cantamos por la opción que nos parecía que beneficiaría másal paciente: el hospital de día. Allí podría seguir el trata-miento para las alteraciones conductuales y mantener uncontrol específico, sin los riesgos asociados al ingreso per-manente y manteniendo el contacto con su entorno familiary social.
Bibliografía recomendadaBlesa R, Espinàs J, Viedma P. Guía de diagnóstico de la demencia en aten-
ción primaria. Barcelona: Prous Science; 2000.Couceiro A. Ética en cuidados paliativos. Madrid: Triacastela; 2004.García D, coordinador. Ética en cuidados paliativos. Fundación de ciencias
de la salud. Madrid: Ergon; 2006.García D, Udez J. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela; 2004.Hind CRK. Técnicas de comunicación en la consulta. Barcelona: Medical
Trends S.L.; 2000.Hodges JR. Valoración cognitiva. Barcelona: Prous Science; 1996.Ortoneda Blanco E. Síndromes geriátricos. Madrid: Ergon; 2006.
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