DENGUE

Dra. BETTY AVILA

Medicina interna

Agente causal

Familia Flaviviridae: arbovirus

Virus RNA monocatenario

40-50nm de dimetro.

Variacin de la protena E

Serotipos

4 tipos antignicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4)

Cada uno proporciona una inmunidad especfica de por vida e inmunidad cruzada a corto plazo.

Variacin gentica dentro de los serotipos

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

VECTOR

El agente mosquito:

A. aegypti,

Etapa o fase acutica, huevo, larva y pupa

Etapa o fase area o de adulto.

Imagen tomada de http://www.varelaenred.com.ar/informe.htm

El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito.

Se replica en rganos blanco , infecta los leucocitos y los tejidos linfticos

Se libera y circula en la sangre y se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito, glandulassalivales y en otros rganos

7 a 14 das ("tiempo de incubacin extrnseco") puede infectar al hombre por nueva picadura

mediadores vasoactivos: producen en la permeabilidad vascular y

manifestaciones

hemorrgicas que

caracterizan el DH y el

sndrome de choque del

dengue

http://fcmfajardo.sld.cu/cev2002/trabajos/10_de_octubre/02dengue/dengue.htm

PATOGENESIS

Dengue es una enfermedad con diferentes presentaciones clnicas y con evolucin clnica y el resultado impredecible

(OMS 2009)

CLASIFICACION DE OMS 2003

Tipo A ( Dengue Clsico) Tipo B (Sin Signos de Alarma)

Tipo C ( Presencia de signos de Alarma)

Tipo D ( Sndrome de Shock Hipovolmico presente)

CLASIFICACION OMS 2009

Grupo A : Clsico sin Signos de Alarma

Grupo B : Con Signos de Alarma

Grupo C: Dengue Grave

DIFERENCIA ENTRE DENGUE CLASICO Y HEMORRAGICO/GRAVE: ES LA EXTRAVASACIN DE PLASMA

Lineamientos del manejo de Dengue Honduras 2011

OMS2009

Bradicardia Relativa

Las Manifestaciones Clnicas de Fase Febril son iguales en formas graves y no graves de la enfermedad

Defervescencia

Cuando la temperatura desciende a 37.5-38 C se mantiene por

debajo de este nivel

En este perodo puede ocurrir un aumento de la permeabilidad

capilar en paralelo con el aumento de los niveles de

hematocrito

Marca el inicio de la fase Critica del dengue

DEFERVESCENCIA

FASE FEBRIL

2-7 dias

Piel con EritemaMialgias, artralgias, cefaleaRaro: odinofagia, injeccion conjuntival y faringe

Anorexia, nausea y vmitoDeshidratacinFiebre alta (convulsiones)Sangrados leves: narizRaro: sangrado severos vaginales, gastrointestinales

Disminucin progresiva de glob blancos

FASE CRITICA

Al momento de la defervecencia ( T 37.5-

38.C )

3 a- 7 de la enfermedad Incremento de la permeabilidad vascular e incremento del hcto:

Progresiva leucopenia y disminucin rpida de plaquetas

Fuga plasmtica (24-48 hrs):

Ascitis y derrame pleuralChoque (T baja)

hipoperfusin de rganos:CIDHemorragias severas: disminucin del Hcto

Falla de rganos: hepatitis severa, encefalitis, miocarditis

FASE DE RECUPERACIN

Si el Px sobrevive a la fase crtica

Resorcin gradual del compartimiento extravascular 24-48 hrs

Mejora Clinica, estabilizacin hemodinmia

Rash y pruritoBradicardia y cambios ekg

El Hcto se estabiliza Inicia la elevacin de leucocitos

Recuperacin de plaquetas posterior

Hipervolemia (excesiva terapia con liq iv: distress respiratorio por edema o icc)

OMS2009

Algunos px progresan a fase crtica sin defervecencia

Intensidad de la

extravasacin de plasma Se

ve reflejado por:

La magnitud de la cada de la presin arterial media (PAM),

Aumento del hematocrito Estrechamiento de la presin de pulso

(PP)

Hallazgos en la

extravasacin de plasma:

Ascitis Derrame pleural

En el diagnstico

de extravasacin del plasma es

til realizar:

Radiografa de trax Ecografa abdominal.

El choque ocurre cuando se fuga una gran cantidad del volumen plasmtico(igual o mayor al 40 % del volumen circulante)

Manifestaciones hemorrgicas del dengue

Hemorragias cutneas: petequias, prpura, equimosis

Sangrado gingival

Sangrado nasal

Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia

Hematuria

Aumento del flujo menstrual

Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematocrito

Albmina

Pruebas de la funcin heptica

Pruebas de coagulacin

Orina (hematuria microscpica)

Pruebas de laboratorio clnico

Aislamiento del virus: Cultivo Viral (suero antes del 5to da del inicio de los sntomas).

PCR (reaccin de cadena de polimerasa) del suero o plasma (tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas).

Identificacion Del Virus

IgM 6 dia

Serologa

Enfermedad febril de inicio brusco, hasta 7 das de duracin + 2 o mas de las siguientes:

Cefalea Mialgias y artralgias Dolor retro ocular Nuseas vmitos Erupcin cutnea Manifestaciones hemorrgicas Leucopenia

Definicin de caso de dengue clsico

DENGUE GRUPO A

Criterio epidemiolgico: Aumento de casos febriles en la comunidad, presencia del vector, casos de dengue en la familia, escuela o centro de trabajo (con al menos un caso confirmado por laboratorio).

Criterio clnico: Compatible con la definicin de dengue: enfermedad febril de inicio brusco con una duracin 2-7 das acompaada con 2 o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, erupcin cutnea, leucopenia, prueba de torniquete positiva o sangrados

DENGUE GRUPO A. TRATAMIENTO

Manejo Ambulatorio hasta 48 horas despus de la defervescencia

Toleran la va oral, no hay signos de Alarma

Control diario del paciente

Mantener un buen estado de hidratacin

Acetaminofen.

Medios fsicos

Prohibido Aspirina, AINES, o dipirona

MEDIDAS ADICIONALES

Reposo relativo en casa:

Toma de signos vitales y tensin arterial (control por escrito)

Prueba de torniquete: durante 5 minutos

Hemograma diario

No indicar: antibiticos, esteroides, ni Va Intramuscular

Mosquitero

Notificar a los servicios de Salud.

Educar

El fenmeno de hematocrito y plaquetas cuando se producen juntos, en un perodode 24 horas, constituye el nico signo de alarma laboratorial

Prueba del torniquete se considera positiva si luego de 3 a 5 minutos de compresin a presin media aparecen petequias en el antebrazo

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v12_n1/dengue.htm

INDICACIONES: Reposo en cama. Hidratacin oral abundante con

o lquidos como sales de rehidratacin oral (Litrosol)

o Agua (con precaucin porque puede generar desequilibrio hidroelectroltico)

o agua de coco, infusiones (T)o jugos naturales, leche, sopas, etc. o No se recomiendan las bebidas gaseosas. o En adultos se recomienda al menos 5 vasos de

lquidos en 24 horas Acetaminofn no mayor de 4gr /dia No deben utilizarse medicamentos contra el dolor y

la inflamacin (AINEs), antiespasmdicos, antiemticos, esteroides, antivirales, inmunoestimulantes y antibiticos

Dengue Clasico.

Considerar ingreso

Desnutricin grave

Cardipatas / Neumpatas

Diabticos /Obesos

Inmunocomprometidos/

Esteroides crnicos

Embarazadas

Epilpticos (

60 a)

Infecciones crnicas

Factor social de riesgo, sin

buena comunicacin

GRUPO B: REFERIR A UN HOSPITAL

Signos de alarma y condiciones patologicas coexistentes

Embarazo

Lactantes

Ancianos

Obesos

Insuficiencia Renal

Hemoglobinopatias Crnicas

Riesgo Social

SIGNOS DE ALARMA

Dolor abd

Vmitos persistentes

Extravasacin de lquidos

Sangrado mucosas

Letrgia o inquietud

Aumento del tamao del hgado >2cm

Aumento del hematcrito

Disminucin de plaquetas

Manejo Grupo B

Hcto de base antes de la fluidoterapia

Cristaloides: SSN isotnica, lactato Ringer o Hartman

Comenzar 5-7 ml/Kg/h durante 1-2 hrs luego reducir

3-5 ml/Kg/h por 2-4 hrs, luego disminuir

2-3 ml /Kg/hr o menos. Ver evolucin clnica

Evaluacin frecuente y repetir hemograma

EVOLUCIN

Si el Hcto se mantiene igual o disminuye, continuar con liq2-3 ml/Kg/h por 2-4 hrs

Si el Hctoaumenta: administrar 5-10 ml/kg/h por 1-2 hrs

Reevaluar y repetir hcto. Adecuando perfusion de liq

Importante Monitorizar glucosa cada 6 horas: por riesgo a hipo o hipergllicemia

OBSERVACIONES

Proporcionar el minimo vol de liqiv necesarios que logre mantener un vol urinario 0.5 ml/Kg/H y adecuada perfusin

Los Liq iv son necesarios por 24-48 hrs

Reducir liq

Gasto urinario y tolerancia a voes adecuada

Hcto disminuye por debajo del valor basal

OTRO METODOS CALCULAR LIQ

Vol Mant.= 1500 + {20 x (Kg peso 20)} si peso es > 40 kgs doblar el aporte del volumen de mantenimiento

SI NO CUENTA CON HEMATOCRITO, GUIARSE POR PAM O PP idealmente cada hora

PAM: (2PAD+PAS)/3

PAM: PP/3 + PAD donde PP: PAS-PAD

Adultos: la PAM debe mantenerse entre 70 y 100.

PAM menor de 70: aumentar velocidad de infusin de lquidos

PAM >100: Omitir lquidos IV

PP menor o igual a 20: Schock Hipovolmico

En nios idealmente solucin salina al 0.45%

La mejora clnica de un paciente se determina al

demostrar:

Disminucin o desaparicin de los signos de alarma

Diuresis adecuada (mayor o igual a 1 ml/kg/h).

Disminucin del volumen hematocrito en un paciente estable y sin evidencia de sangrado

Empeoramiento del Paciente

Si los signos vitales empeoran y el hematocrito se incrementa rpidamente,

debe ser considerado y manejado como Choque por Dengue

Aumentar la velocidad de infusin a 10-20 ml/kg/h/1-2 horas.

Reevaluar el estado clnico, repetir el hematocrito (si es posible) y revisar la cantidad y velocidad de la infusin de los lquidos de acuerdo a ello.

Lineamientos del manejo de Dengue Honduras 2011

En fase Critica No administrar medicamentos por va intramuscular.

GRUPO C: DENGUE GRAVE

Choque

Acumulacin de liq + distressrespiratorio

Hemorragia graves

Falla de rgano

Transaminasas > 1000

Alteracin estado de conciencia

Se debe referir previo estabilizacin

La duracin es corta; se recupera rpidamente o fallece en 8 a 24 hrs.

La mortalidad es hasta del 40%.

MONITOREO

HEMODINAMICO

SIGNOS DE CHOQUE

Hipotensin arterial

PAM < 70. PAM= PD + (PS-PD) / 3

Presion de pulso < 20mmHg

Taquicardia

Llenado capilar lento

Pulsos dbiles no perceptibles

Frialdad distal

Oliguria

Cambios de conciencia

Cianosis

Diaforesis profusa

Palidez extrema

Hospitalizar paciente en UCITomar gasometra, electrolitos, glicemia, PFH, PFR.

Si no mejora con los bolos SSN considere sangrado oculto y si este es el caso, transfundir GRE/Buscar otra condicin como miocardiopata, acidosis

Pacientes en riesgo de sangrados

importantes

Choque prolongado

y/o refractario.

Insuficiencia renal y/o heptica.

Acidosis metablica

grave y persistente.

Uso de AINEs. y/o

anti coagulantes

Enfermedad ulcerosa pptica

preexistente.

Traumas (incluyendo inyecciones

intramusculares).

por lo cual no est recomendado el uso profilctico de plaquetas.

Persiste el sangrado y pone en riesgo la vida

Es necesario la realizacin de una operacin de urgencia

transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg/30 minuto) y/o Vitamina K.

transfundir crioprecipitado(0.1U/kg).

Si el fibringeno es 1.5 veces el control

La trombocitopenia no es predictor de sangrados

Considerar la transfusin de

plaquetas solamente si:

SANGRADOS: Evaluar la funcin de coagulacin del paciente.

Las causas ms frecuentes de la sobrecarga de volumen son:

Administracin rpida y/o excesiva de lquidos parenterales.

Presencia de co-morbilidad y/o disfuncin miocrdica.

Uso de soluciones cristaloides hipotnicas

Uso inapropiado de grandes volmenes de lquidos i.v. en Px con sangrado grave.

Transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides.

Continuacin de lquidos intravenosos despus de que la fuga de plasma haya resuelto

Rara vez, afectacin de la funcin renal

MANEJO SOBRE CARGA HIDRICA

OXIGENO DETENER LIQUIDOS O

DISMINUIR

EN FASE CRITICA DISMINUIR LIQUIDOS, EN ESTA FASE SE EVITA LA FUROSEMIDA

Por que no administrar Coloides?

Son soluciones basadas en

gelatina, dextrano,

almidones. Cualquier solucin

coloide, se fuga al espacio extravascular y presin

onctica en dicho espacio

Puede perpetuar el

choque y hacerlo

irreversible.

Coloides tienen efectos

sobre la coagulacin.

Dextranos : actividad

antitrombtica agregacin plaquetaria, facilita la lisis del trombo.

La gelatina < efecto en la coagulacin, pero > riesgo de reacciones

alrgicas.

DENGUE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS, TREATMENT, PREVENTION AND CONTROL. WHO 2009

GUIAS Y LINEAMIENTOS DENGUE HONDURAS 2011

Bibliografa