Dengue Dengue

Gómez Saldaña Albert José

Dengue

o Es una infección viral, aguda, febril, frecuentemente epidémica y transmitida por un vector.

El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémo-epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico. (Martínez, 2008).

Según señala el Departamento de epidemiologia del Ministerio de Salud un pronóstico al 26/04/2012, Chimbote tendría 30 a más casos por cada 100 mil habitantes; Santa y Coishco un promedio de 10-29.99 casos por cada 100 mil habitantes; Nuevo Chimbote, 10-29.99 casos por 100 mil habitantes y Llapo de 30 a más casos.

Epidemiologia Epidemiologia

El VDS 1 fue el 1 que reingresó al Perú en 1990, desde ese año, han circulado los cuatro serotipos ya sea por separado o de manera conjunta, en los últimos años ha predominado el serotipo 3 , es variada en las diferentes regiones del país

Cada 1 año se producen hasta 50 millones de infecciones y mas 20 000 muertes en mas de 100 países Se calcula que mas de 2 millones de personas se encuentran en situación de riesgo

El distrito de Chimbote tiene la presencia del Aedes aegypti desde el año 2005 y brote de dengue en el año 2009, en que se presentaron 28 casos confirmados en la localidad de Miraflores, donde se identificó los serotipos VD1 y VD4.

En el Departamento de Ancash hay 84 casos confirmados con 321 probables Actualmente, la transmisión se concentra en la localidad Miraflores Alto del distrito Chimbote en la provincia Santa.

Agente etiológicooEs un arbovirus (virus transmitidos por artropodos) de la familia de los flavivirus (ARN monocatenario) que presenta 4 serotipos.o DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4; Cada serotipo crea inmunidad específica para toda la vida contra la reinfección del mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses.

Forma esférica mide entre 40 y 60 nm de diámetro. envoltura formada por [proteínas E y M] que cubren completamente la superficie del virus

El material genético se encuentra protegido por una nucleocápside circular de simetría poliédrica; el diámetro del núcleo es de 25-30 nmEntre la envoltura y la nucleocápside se encuentra una bicapalipídica

El genoma está compuesto por una sola molécula de RNA de cadena sencilla lineal, de sentido positivo, de 10703 nucleótidos y de alta variabilidad genómica.

lugar a tres proteínas estructurales: la proteína E de envoltura, la proteína M de membrana y la proteína C de cápside y a siete proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5)

Aedes aegyptesLongitud: 4 a 8 mm , su largo no lo diferencia de otros mosquitos

Alas: su agitación produce un molesto zumbido .Pero su costumbre es picar en los pies y en las pantorrillas

Abdomen: si la sangre almacenada es de un enfermo , los virus pasaran a una persona sana

Patas: seis como todos los insectos

Estiletes: Pican varias veces

Características Características oLas hembras son las que pican a cualquier hora preferente mañana y tarde .oReposa en sitios oscuros (techos, cortinas , debajo de los muebles ).oPromedio de vida 30 días. oNo se alejan mas de 300 metros del criadero.oMuere en invierno .

Las hembras depositan sus huevos por encima del nivel del líquido, en las paredes.En lugares lluviosos, como la selva, usan los objetos desechados como llantas, latas, botellas o floreros (en lugares no lluviosos como la costa, usan barriles, tanques bajos y altos, tinajas y baldes

CriaderosCriaderos

La pupa. En esta fase no se alimenta y su función es la metamorfosis de larva a adulto. Se mueve rápidamente ante un estímulo y cuando están inactivas flotan en la superficie. Trompeta respiratoria corta y con un solo pelo en el borde de la paleta natatoria. En la base del abdomen tiene un par de aletas o remos que le sirven para nadar. Este estadio dura de 2 a 3 días

Mide 1 mm, ovalado, blanco y luego se torna a negro al desarrollar el embrión.Mide 1 mm, ovalado, blanco y luego se torna a negro al desarrollar el embrión.Es depositado en diferentes recipientes por encima del nivel del agua. El ciclo desde la postura a la eclosión en condiciones óptimas de humedad y Tª durante 48 horas, pero puede prolongarse hasta cinco días. La hembra puede ovipositar de 100-200 huevos por postura, pudiendo resistir las sequías hasta un año.

La larva. Tiene tres fases: Fase acuática, de alimentacióny de crecimiento. y de crecimiento. Se divide en cabeza, tórax y nueve segmentos abdominales; el segmento posterior y anal tienen cuatro branquias lobuladas; un sifón respiratorio corto por el cual respira y se mantiene en la superficie casi vertical. Poseen cuatro espinas torácicas, dos a cada lado. El octavo segmento con una hilera de siete a doce dientes formando el peine y sifón con el pecten. Tiene un movimiento serpenteante y fotofobia. La fase completa demora entre 8- 12 días .

Ciclo evolutivo Ciclo evolutivo

El adulto. Es la fase reproductora del Aedes aegypti.Las hembras tienen palpos más cortos y adoptan una posición horizontal durante el reposo. Se caracteriza por tener un abdomen agudo. Es de color negro con manchas blancas y plateadas en diferentes partes del cuerpo. En el tórax (mesonoto) tiene un dibujo característico con franjas claras a manera de «lira»

Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre las paredes del recipiente durante varias horas hasta el endurecimiento de sus alas y su exoesqueleto.

Apareamiento. Dentro de las 24 horas, después de la emergencia, puede ocurrir el apareamiento. El macho es atraído por el sonido emitido por el batir de las alas de la hembra durante el vuelo.

Alimentación. Las hembras prefieren a los humanos, vuelan en sentido contrario al viento y son atraídas por los olores y gases del hombre. La sangre sirve para el desarrollo de los huevos.

ECOLOGÍA DEL ADULTOECOLOGÍA DEL ADULTO

Ciclo gonadotrófico. Después de cada alimentación desarrolla un lote de huevos. Si la hembra completa su alimentación sanguínea (2-3 mg) desarrollará y pondrá 100-200 huevos, el intervalo dura de dos a tres días. Buscará recipientes oscuros o sombreados para depositar sus huevos, prefiriendo aguas limpias y claras.

Replicación y transmisión del virus del dengue

1. Mosquito ingiere virus al alimentarse sangre.

2. Virus replica en intestino y otros órganos del mosquito, infecta glándulas salivares

3. Virus replica en glándulas salivares

http://www.minsa.gob.pe/portada/especiales/2011/dengue/transmision.html

1. Virus transmitido al humano en saliva del mosquito.

2. El virus se replica en los órganos diana3. El virus infecta los leucocitos y los

tejidos linfáticos4. El virus se libera y circula en la sangre

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Fisiopatología

• Personas que experimentan infección por dengue, desarrollan anticuerpos séricos que pueden neutralizar al virus del mismo serotipo (homólogos)• En una subsequente infección, la preexistencia de Ac. Heterólogos forma complejos con el nuevo serotipo viral infectante, pero no neutraliza el nuevo virus.

Respuesta inmunitariaRespuesta inmunitaria

ETAPAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD Clasificación de acuerdo de la OMS

El dengue es una enfermedad de amplio espectro clínico puede una enfermedad de amplio espectro clínico puede evolucionar de múltiples formasevolucionar de múltiples formas. Su duración es cortaorta (casi el 90% no más de una semana) su evolución puede modificarse y agravarse de manera súbita. Después del periodo de incubación, la enfermedad Después del periodo de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida porcomienza abruptamente y es seguida por 3 fases: 3 fases:

Fase febril: Se inicia de forma repentinarepentina, por lo general dura 2 a 7 días dura 2 a 7 días y suele ir acompañada de dolor osteo muscular dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebre rompe generalizado e intenso (fiebre rompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro huesos), artralgia, cefalea, y dolor retro ocular, se puede encontrar también ocular, se puede encontrar también enrojecimiento cutáneo, eritema de la enrojecimiento cutáneo, eritema de la piel, esta etapa se asocia a la presencia piel, esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia) del virus en sangre (viremia) Son comunes las nauseas, vómitos y a veces diarreas. La evolución pasa por la caída de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración, astenia o algún decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria.

Fase crítica:

Fase de lesion endotelial con fuga de de lesion endotelial con fuga de liquidosliquidos

Luego de la caída de la fiebre (3-7dias) el caída de la fiebre (3-7dias) el paciente puede evolucionar paciente puede evolucionar favorablemente o agravarse.favorablemente o agravarse.

La caída de la fiebre marca el inicio de la etapa crítica, donde el paciente pueda pueda agravarse apareciendo inicialmente los agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, y complicaciones como signos de alarma, y complicaciones como extravasación de plasma y su extravasación de plasma y su manifestación más grave, el shock, que se manifestación más grave, el shock, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión, por lo filiforme, taquicardia e hipotensión, por lo tanto se requiere seguimiento clínico tanto se requiere seguimiento clínico estricto.estricto.

A veces, se presentan grandes hemorragias digestivas asociadas, así como alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos.

El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya varían descendiendo alcanzan sus valores más bajos.

Fase de recuperación FFase de reabsorción gradual de ase de reabsorción gradual de

líquidos del espacio extravascular líquidos del espacio extravascular En esta fase, se hace evidente la

mejoría del paciente, esta fase no excede de 48 a 72 horas, En esta fase En esta fase se da lugar a la reabsorción gradual se da lugar a la reabsorción gradual del líquido extravasado el cual regresa del líquido extravasado el cual regresa del espacio extravascular al del espacio extravascular al intravascular. intravascular.

Se hace evidente una mejoría del estado general del paciente. Es en esta Es en esta fase en la que puede presentarse fase en la que puede presentarse erupción cutánea (eritematoso erupción cutánea (eritematoso petequial con zonas pálidas) con petequial con zonas pálidas) con prurito intenso. El hematocrito se prurito intenso. El hematocrito se estabiliza, el número de glóbulos estabiliza, el número de glóbulos blancos y plaquetas comienzan a blancos y plaquetas comienzan a elevarse. elevarse.

se deberá vigilar el estado de sobrecarga líquida (generada durante la etapa crítica), alguna co-infección bacteriana agregada; en esta fase se debe tener cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con ICC , IRC , ancianos y niños.

La clasificación recomendada por la (OMS) en 2010, es la llamada “Clasificación Revisada”, la cual surgió a partir de los resultados del estudio DENCO que incluyó a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 países y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE.

Clasificación del Dengue

13Cuadro clinico de la Infeccion por dengueCuadro clinico de la Infeccion por dengue

Infeccion viral del Dengue

Without Symptoms With Symptoms

Fiebre indeferenciada

Sindrome de Fiebre por dengue

Fiebre Hemorragica

Sin hemorragias

Con hemorragias

Sindrome de shock por

dengueNo Shock

Cuadro clinico de la Infeccion por dengueCuadro clinico de la Infeccion por dengue

Es tal vez la manifestación más común del dengue.

• Fiebre

• Cefaleas( retrooculares)

• Mialgias y artralgias(Artromialgias dorsolumbares)

• Nauseas/vomitos

• Adenopatías

• Rash(máculo-papuloso, no pruriginoso tronco y luego extremidades)

• Manifestaciones Hemorrágicas

Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosisSangrado gingival (3 – 5 dias sangrados leves)Sangrado nasalSangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoqueciaHematuriaAumento del flujo menstrual

• Entre el 4to y 7mo día aparece la extravasación de plasma, trombocitopenia, y las manifestaciones hemorrágicas.

• 4 Criterios4 Criterios

• Fiebre, o historia de F° reciente aguda (2-7d)

• Manifestaciones Hemorrágicas

• Plaquetopenia (<100,000/mm3 ) Evidencia Objectiva de “pérdida capilar:” Hematocrito elevado (20% o más del basal) Hipoalbuminemia Derrame pleural u otra efusión.

Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes:

- Aceleración y debilitamiento del pulso

- Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) o hipotensión para la edad

- Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

Grado 1Fiebre y síntomas constitucionales no específicosLa prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica

Grado 2Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

Grado 3Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Cuándo los pacientes desarrollan SCD:

• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomasSeñales iníciales de alerta:

• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito

Señales iníciales de alerta:

• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito

Cuatro criterios para el DH:

• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Señales de alarma:

• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

Señales de alarma:

• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

Cuadro clinico de la Infeccion por dengueCuadro clinico de la Infeccion por dengue

Diagnóstico1) Historia clínica

• Detallada y se deben evaluar los item evaluados en la historia•Enfermedad ActualPrecisar el día y inicio de la fiebre , cronografía de los signos y síntomas búsqueda de signos de alarma , manifestaciones hemorrágicas •Factores de Riesgo•Gestantes , niños menores de 5 años , mayores de 65 años ,HTA, DM , EPOC, Anemia falciforme ,ERC, ulcera peptica , inmunes , vivir solo , pobreza extrema y Viajes • examen Físico•Buscar edemas(papebral, de pared abdominal y de extremidades), verificar llenado capilar , manifestaciones hemorrágicas en la piel , mucosas , escleras , evaluar estado de hidratación •Signos Vitales•PA, FC, Pulso, FR, Tª (establecer la fase del paciente)•Examen de torax •Buscar signos de dificultad respiratoria , tirajes, signos de derrame pleural o pericardico.•Examen fisico de abdomen : Hepatomegalia , ascitis ,dolor.•Examane SN: signos de irritacion menigea , evaluar estado de conciencia , convulsiones , sensibilidad y fuerza muscular

Diagnóstico2)Prueba del torniquete 2)Prueba del torniquete

La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el diagnostico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta deberá ser realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante el examen físico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete es positiva pero NO hace diagnóstico de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue.

Diagnóstico3) Pruebas de laboratorio 3) Pruebas de laboratorio

Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito

Albúmina Pruebas de la función hepática Orina--verifique si hay hematuria

microscópica

4) Pruebas especificas para el dengue 4) Pruebas especificas para el dengue – Aislamiento del virus(1er y 5 día de inicio de síntomas– Investigación de ARN viral , PCR– Serología

Existen 5 pruebas serológicas usadas para el diagnóstico de infección por el virus del dengue: Inhibición de la hemaglutinación (HI), fijación de complemento(FC), prueba de neutralización (TN), ELISA de captura de IgM, y ELISA indirecta para determinación de anticuerpos IgG.(6xto día la primera muestra y a 15 días la segunda muestra)Transcripción reversa (RT- PCR)

Este método es rápido, sensible, simple, y si está estandardizado correctamente, puede ser usado para la detección del genoma en las muestras clínicas humanas, las biopsias.• La prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 de la fiebre (detecta viremia)

solamente indica presencia de la enfermedad.

• Elevación cuatro veces o mas de títulos de anticuerpo IgM e IgG en sangre, a partir del 7o día. IgM indica primoinfección e IgG indica infección secundaria.

• Detección de secuencia genómica del virus del dengue mediante la prueba de PCR-RT.

5)Pruebas Serología 5)Pruebas Serología

DEFINICIONES DE CASOSDEFINICIONES DE CASOS

o Caso sospechoso: este se puede definir como todo caso que provenga de zonas endémicas y que además presente unas manifestaciones clínicas inespecíficas.

Caso probable: se puede definir como todo paciente que presente síntomas como fiebre alta; adinamia; mialgia, dolor retrocular; exantema; equimosis; petequias; proveniente de alguna zona endémica.

Caso confirmado: todo caso sospechoso que no presente síntomas ; el cual sea demostrado por cuantificación de anticuerpos tipo IgG e IgM ; también puede ser cualquier paciente sin confirmación por el laboratorio que haya tenido un contacto directo con otro caso ya confirmado.

TratamientoTratamiento

ante cualquier sospecha el personal deberá hacerse las siguentes preguntas:¿procede de zona de transmisión de dengue?¿tiene dengue?si es dengue¿en que fase se encuentra?¿preséntan signos de alarma?estado hemodinamico

Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y epidemiológico (residente o procede de área endémica de dengue), se debe precisar el día que iniciaron los síntomas (primer día de fiebre)

Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tresgrupos (A, B o C) y decidir conductas:Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomático e hidratación) con indicaciones, signos de alarma y control el primer día sin fiebre.Grupo B: Hospitalización para una estrecha observación y tratamiento médico.Grupo C: Tratamiento intensivo urgente

PUEDEN SER MANEJADOS EN EL HOGAR, SI TOLERAN LIQUIDOS VO Y SI HAN ORINADO 1 VEZ AL MENOS EN 6 Hs.

NO ESTARAN FUERA DE PELIGRO HASTA QUE TRANSCURRAN 48 Hs DE CAIDA DE LA FIEBRE

Mantener reposo Ingerir líquidos abundantes,

dos litros o mas al dia, como Sales rehidratación oral, jugo de fruta, leche, etc. No agua sola

TratamientoTratamiento

MALARIA fiebre no desaparece al quinto día; descenso de

Hto debido a hemolisis mientras que en el dengue hay aumento; ictericia; prueba de gota gruesa

Fiebre tifoidea Síntomas similar pero mas prolongados; hay

leucopenia con neutrofilia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

LEPTOSPIROSIS Manifiesta con cefalea, mialgia, artralgia, similar al

dengue pero mialgia se presenta mas en extremidades; BD, urea y creatinina están elevadas, se confirma por aislamiento de leptospira en sangre

SARAMPION Fiebre, erupción y tos pero casi nunca hay

trombocitopenia y la tos es mas intensa y se presenta en brotes

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDAD MENINGOCOCICA Síntomas similares pero el paciente con

meningococcemia esta mas afectado y el choque ocurre mas tempranamente (1eras 72 horas)

INFLUENZA Síntomas similares pero los síntomas respiratorios

son mas intensos y variados