REV CUBANA MED TROP 1997; 49(2):86-93

CENTRO CONMEMORATIVO GORGAS, PANAMÁ

Dengue en Panamá, 1993

Dra. Evelia Quiroz,1 Dra. Maritza Ortega,2 Dra. María Guadalupe Guzmán, Lic. Susana Vázquez,3 Lic. José Luis Pelegrino,3 Dr.Cornelio Campos,2 Dr. Vicente Bayard,4 Dr. Manuel Vázquez y Dr. Gustavo Kourí3

1. Centro Conmemorativo Gorgas, Panamá.2. Epidemiología, Ministerio de Salud, Panamá.3. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".4. Servicio Nacional para la Erradicación de la Malaria.

RESUMEN

Hasta 1993, Panamá era el único país de Centroamérica que había detectado transmisión autóctona de virus dengue sinexperimentar una epidemia explosiva, pese a estar reinfestado con el mosquito Aedes aegypti desde 1985. En este trabajo sedescriben las características de este primer brote reportado el 19 de noviembre de 1993 y se demuestra que las epidemias sepresentan a pesar de mantener un Programa de Vigilancia y Control para Dengue -que contempla bajos niveles de infestación delAedes aegypti y un sistema de detección temprano del virus- si la comunidad no participa activamente como ocurrió posteriormentedurante 1994, 1995 y 1996. Los 14 casos reportados se localizaron en un área bajo la responsabilidad del Centro de Salud de SanIsidro, en el corregimiento Belisario Porras, Distrito Especial de San Miguelito, en la Ciudad de Panamá (13 casos en 4 manzanasdel sector de Santa Librada y 1 caso en el Valle de San Isidro). Tres pacientes eran menores de 15 años y 8 eran mayores de 36,la edad de los 3 restantes fluctuó entre 15 y 24 años, 9 eran del sexo femenino. En 3 pacientes se aisló el vius dengue tipo 2. Enotros 11 se demostró la presencia de anticuerpos IgM e IgG para dengue. En 8 mayores de 20 años, se observó una respuesta detipo secundaria. De acuerdo con el cuadro clínico, la epidemia se clásificó como de fiebre del dengue. La encuestaseroepidemiológica realizada en el sector de Santa Librada y sus alrededores, 5 meses después del inicio de los síntomas delprimer caso, demostró una prevalencia de anticuerpos para dengue de 5,7 % (46/802), principalmente en individuos mayores de 44años de edad. Estos resultados confirmaron que el brote estuvo limitado geográficamente.

DeCS:DENGUE/epidemiología; PANAMA/epidemiología; BROTES DE ENFERMEDADES; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA;ENCUESTAS EPIDEMIOLOGICAS; VIRUS DEL DENGUE/aislamiento & purificación.

La incidencia de las enfermedades transmitidas por mosquitos, como la fiebre del dengue (FD) y la fiebrehemorrágica del dengue (FHD), se ha incrementado de forma dramática en los últimos años.1 Se estimaque anualmente 80 millones de personas que viven en áreas tropicales son efectadas por el dengue.1

Específicamente la FHD está emergiendo como una enfermedad epidémica en las Américas.

Durante los años 50 se realizó un gran esfuerzo para erradicar el mosquito vector del dengue y la fibreamarilla de las Américas, lo que se logró en un gran número de países como Costa Rica y Panamá.2,3 Enla década de los 70 se comienza a observar un incremento en el movimiento de los virus del dengue ennuestra región lo que resulta en un aumento paulatino de los casos de dengue y de las epidemias de FD.En 1981 se reporta la primera epidemia de FHD4 y a partir de ese momento varios países de la regiónhan reportado casos y epidemias de esta enfermedad.2,5,6 Venezuela, Colombia y Puerto Rico sonejemplos de esta situación.5

Los países centroamericanos, con excepción de Costa Rica y Panamá, han documentado actividad dedengue desde 1978, con circulación de múltiples serotipos y casos de FHD.5-7 En octubre de 1993, CostaRica reportó una epidemia explosiva de FD, cuyo agente causal fue el dengue tipo 1; durante ésta seobservaron 4 103 enfermos.5 Hasta 1993, Panamá había sido el único país de Centroamérica sinepidemias explosivas de FD a pesar de estar reinfestado por el Aedes aegypti desde 1985 (ServicioNacional para la Erradicación de la Malaria [SNEM]. Ministerio de Salud de Panamá. Informe Anual,1985).

Frente a la situación del dengue en la región y con las dificultades para erradicar el mosquito vector,Panamá estableció desde 1988 un programa de vigilancia activa de la enfermedad, que le permitiódocumentar, el 19 de noviembre de 1993, el primer caso de dengue autóctono desde la década de los40.8 Posteriormente, fueron confirmados otros 13 casos, 12 localizados en el sector de Santa Librada y 1en el Valle de San Isidro, bajo el área de responsabilidad del Centro de Salud de San Isidro, en el DistritoEspecial de San Miguelito, en la Ciudad de Panamá.

Considerando que ésta fue la primera transmisión autóctona de dengue detectada en Panamá despuésde más de 40 años de ausencia, describimos en el presente trabajo las características de este primerbrote de dengue en este país, se incluyen los resultados del estudio seroepidemiológico realizado 5meses después de detectado el brote.

MÉTODOS

MUESTRAS

Como parte de la Vigilancia Activa de Dengue que mantiene Panamá desde 1988, se recibieron, duranteel último trimestre de 1993, muestras de sangre de 400 pacientes febriles que cumplían con la definiciónclínica de caso sospechoso de dengue, todos procedentes de Ciudad de Panamá. Estas fuerontransportadas con hielo inmediatamente al laboratorio, donde se mantuvieron a -70 °C hasta suposterior procesamiento.

AISLAMIENTO DE VIRUS

Sólo las muestras con menos de 5 d de evolución de la enfermedad se procesaron para aislamiento delvirus. Los sueros fueron diluidos 1:3 en PBS e inoculados en tubos sembrados con células de Aedesaegypti C6/36 con monocapas confluentes mantenidas a 33 °C en medio MEM con antibióticos. Lascélulas inoculadas fueron observadas diariamente durante 10 d o hasta la aparición de efecto citopático.Posteriormente fueron fijadas con acetona y probadas con inmunofluorescencia indirecta, se utilizólíquido ascítico hiperinmune al virus dengue (policlonales) para detectar la presencia de antígenos deldengue. La tipificación en serotipos se realizó por la misma técnica mediante anticuerpos monoclonalesespecíficos para cada serotipo, donados por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedadesde los Estados Unidos.

ESTUDIOS SEROLÓGICOS

A cada paciente que se le tomó una muestra en la fase aguda y se le citó 15 d después de la obtenciónde una muestra de sangre en la fase convaleciente. Los sueros de las fases aguda y convalecientefueron estudiados por el método de ELISA de captura para determinar la presencia de anticuerpos IgM.9

Los casos en que se obtuvieron respuestas IgM positivas, fueron estudiados, para determinar lapresencia de anticuerpos IgG, por inmunofluorescencia indirecta; y de inmunoglobulinas totales,mediante las técnicas de ELISA de inhibición10 y de inhibición de la hemaglutinación (IH),11 frente a los 4serotipos.

CLASIFICACIÓN DE CASOS

Para la clasificación de los casos positivos se utilizaron los criterios emitidos en Dengue and denguehaemorrhagic fever in the Americas: guidelines for prevention and control,6 que en aquellos momentos seencontraban en proceso de aprobación final por el Comité Ad-Hoc de la Organización Panamericana dela Salud.

Un caso confirmado de FD fue aquél que presentó una sintomatología sugestiva de la enfermedad y enel que se aisló el virus dengue a partir de la muestra de suero de la fase aguda, o se demostróseroconversión, aumento o disminución de 4 veces el título de anticuerpos (ac) mediante IH o ELISA deinhibición. Un caso probable de FD fue aquél que, además de cumplir los criterios clínicos, presentó un

resultado serológico sugestivo de una infección por dengue (la presencia de ac IgM específicos a esteagente o títulos de ac inhibidores de la hemaglutinación ³1:1 280). Aquellos casos con títulos de acinhibidores de la hemaglutinación 1:2 560 se clasificaron como portadores de una infección de tiposecundaria.12

ENCUESTA SEROEPIDEMIOLÓGICA

Basado en las características urbanísticas y demográficas del sector de Santa Librada (área del brote) seseleccionaron, por el método de muestreo por conglomerados,13 300 viviendas con un estimado de 1 500personas (10 % de la población total) a razón de 10 viviendas por manzana y 5 personas por vivienda.La encuesta se realizó el 27 de marzo de 1993 (5 meses después del inicio de la epidemia), por personaldel SNEM capacitado para tomar una información epidemiológica básica (nombre, edad, sexo, dirección,historia de enfermedad e historia de viaje) y una muestra de sangre en papel de filtro. Dichas muestrasse dejaron secar y se conservaron a 4 °C hasta su posterior procesamiento, se incluyeron en PBSdurante toda la noche para utilizarse a una dilución final de 1:20. A cada muestra se le determinópresencia de ac totales por el método de ELISA de inhibición frente a virus dengue tipo 2.14

RESULTADOS

En la figura 1 se muestran los casos reportados por semana epidemiológica de acuerdo con el inicio dela sintomatología. Como puede observarse, la mayoría de los pacientes enfermaron durante el mes denoviembre (semanas 44-47), se reportó sólo 1 caso en diciembre. De los pacientes confirmados, 9 (64%)pertenecían al sexo femenino, 3 (21%) eran menores de 15 años, 3 (21%) tenían entre 15 y 24, y 8(57%) eran mayores de 36 años.

Fuente: Departamento de Virología. Laboratorio del Centro Conmemorativo Gorgas.

FIGURA 1. Casos de dengue por inicio de síntomas.

En la figura 2 se presentan los principales síntomas y signos reportados. El cuadro clínico observado fuede dengue clásico con: fiebre, escalofríos, cefalea, mialgia y artralgia como los síntomas y signosobservados con más frecuencia. En 3 de los 5 pacientes en la fase aguda de la enfermedad, se aisló eldengue tipo 2, cuyo reaislamiento e identificación ha sido confirmado en el Instituto de Medicina Tropical"Pedro Kourí" de Cuba. Éstos fueron los únicos pacientes sin anticuerpos IgM ni IgG contra dengue en lamuestra de fase aguda. En el resto de los pacientes, tanto en sueros agudos como convalecientes, sedetectaron anticuerpos IgM e IgG.

Fuente: Departamento de Virología. Laboratorio el Centro Conmemorativo Gorgas.

FIGURA 2. Sintomatología de los casos de dengue.

En la tabla 1 se presentan los resultados de los estudios serológicos realizados con las muestras de los14 pacientes. Como puede observarse, 11 mostraron seroconversión o títulos elevados de anticuerpos;de ellos, 8 con títulos mayores o iguales a 1:2 560.

TABLA 1. Resultados serológicos en pacientes con dengue, Panamá

No. Edad(años)

Días desde el iniciode la enfermedad

ELISA deinhibición (%)

Dengue 1* Dengue 2 Dengue 3 Dengue 4

1 4 1 80 <20 80 <20 2017 80 <20 40 <20 20

2 11 25 160 20 160 20 8040 80 <20 40 <20 40

3 13 8 320 40 1 280 80 32026 160 40 640 80 320

4 16 4 <20 <20 <20 <20 <2020 160 20 160 40 160

5 19 1 <20 NR NR NR NR33 NR NR NR NR NR

6 23 34 2 560 320 10 240 1 280 5 12048 1 280 320 2 560 640 2 560

7 37 1 <20 NR NR NR NR17 2 560 640 5 120 2 560 10 240

8 40 9 1 280 320 10 240 640 2 56022 1 280 320 2 560 640 2 560

9 41 8 2 560 2 560 40 960 40 960 40 96016 2 560 640 10 240 1 280 5 120

10 41 1 <20 NR NR NR NR21 2 560 640 2 560 1 280 2 560

11 45 18 2 560 320 10 240 1 280 1 28012 45 30 2 560 80 640 160 64013 46 10 2 560 640 10 240 2 560 5 120

29 2 560 320 5 120 1 280 2 56014 46 4 160 <20 40 20 80

14 2 560 640 2 560 1 280 5 120*Títulos por IH (inverso de la dilución), NR: No realizado.

En la encuesta seroepidemiológica se obtuvo información de 1 058 personas, 70% de la poblaciónestimada. De este porcentaje se les tomó una muestra de sangre a 789 personas (74,6%).

En la tabla 2 se describen los resultados obtenidos en el estudio seroepidemiológico de acuerdo con elsexo, la edad y la presencia de anticuerpos al virus dengue. Sólo 5,8% (46/789) de la poblaciónestudiada tenía anticuerpos contra dengue. El 21,8 % (37/170) de la población mayor de 44 añospresenta anticuerpos, a diferencia del 1,4 % (9/619) en los menores de esta edad. La distribución de lospositivos en el área de estudio se presenta en la figura 3.

TABLA 2. Encuesta seroepidemiológica. Positivos por sexo y edad

Rango deedad

Mujeres Hombres Total

(años) No. % No % No %1-4 0/12 0,0 0/21 0,0 0/33 0,05-14 1/73 1,4 0/76 0,0 1/149 0,715-24 2/106 1,9 0/86 0,0 2/192 1,025-44 3/138 2,2 3/107 2,8 6/245 2,445-60 14/71 19,7 0/49 0,0 14/120 11,660 14/30 44,8 9/20 45,0 23/50 46,0Totales 34/430 7,9 12/359 3,3 46/789 5,8

FIGURA 3. Distribución de las personas con anticuerpos contra dengue en Santa Librada yalrededores.

DISCUSIÓN

La fiebre del dengue y su forma más severa la FHD, es un serio problema de salud en muchas partes delas Américas, que puede dañar las economías nacionales de los países de la región. Las epidemias sonextremadamente costosas en términos de hospitalización, cuidado de los pacientes y medidas deemergencia para controlar el vector.6 Actualmente, para evitar grandes epidemias, se consideraindispensable que nuestros países cuenten con Programas de Prevención y Control del Dengue quepermitan la búsqueda activa de casos y la aplicación urgente de las medidas de control del vector.

Panamá registró la última epidemia del dengue en 19428 y pese a ser un país de tránsito, logró mantenerbajo control, hasta el año 1985, las infestaciones ocasionales del Aedes aegypti (Servicio SNEM.Documento inédito citado, 1985). Para ese año la mayoría de los países del Istmo Centroamericanohabía experimentado epidemias de dengue.5-7 Ante la presencia del mosquito y frente a las dificultadesde erradicarlo, se estableció un programa de vigilancia del vector y de la enfermedad.

El Sistema de Vigilancia Activa del Dengue logró detectar en noviembre de 1993, en el sector de SantaLibrada, la primera transmisión autóctona de ese agente desde la década de los 40, hecho que sereporta en este trabajo. Este sector se encuentra bajo la responsabilidad del Centro de Salud de SanIsidro (Distrito Especial de San Miguelito, Ciudad de Panamá), que en octubre, noviembre y diciembre de1993 presentó índices de infestación de vivienda de 10,8; 7,2 y 3,2 %, respectivamente (División deControl de Vectores. Informe semanal de los índices de infestación del Aedes aegypti, 1990). De los 400pacientes con un cuadro clínico sugestivo de dengue que fueron investigados por el sistema de vigilanciaen ese período, 14 fueron clasificados como casos confirmados (7) o probables (7) de infección pordengue. La epidemia fue causada por el virus dengue tipo 2, que se aisló y reaisló de las muestras desuero tomadas en la fase aguda de la enfermedad de 3 pacientes febriles con 1 d de evolución de ésta.De acuerdo con el cuadro clínico presentado por los pacientes el brote se clasificó como fiebre deldengue.

Los estudios serológicos realizados en los 14 pacientes, mostraron títulos elevados de anticuerposinhibidores de la hemaglutinación, que oscilaron entre 1:2 560 y 1:40 960, que sugieren una infección detipo secundaria. Ninguno de los casos tenía historia de viajes recientes a países endémicos y sólo 1reportó viajes en el pasado. Panamá no ha registrado, desde 1942, epidemias de dengue que pudieranexplicar las infecciones secundarias observadas en algunos de los enfermos; no obstante, en 1978, antela aparición de casos de fiebre amarilla selvática, se realizó una campaña de vacunación masiva contrala fiebre amarilla. Este antecedente, podría explicar las reacciones serológicas de tipo secundariodetectadas en los pacientes mayores de 20 años. Sin embargo, no podemos descartar que antes delestablecimiento del Sistema de Vigilancia Activa del Dengue, en 1988, alguno de los 4 serotipos del virushaya circulado en al país sin producir una epidemia explosiva debido a los bajos índices de infestacióndel mosquito vector.

La epidemia de dengue en Panamá se caracterizó por ser muy limitada en el número de casos, en elperíodo de circulación del virus y en su extensión geográfica. La detección de estos 14 casos sólo fueposible por la existencia de un Sistema de Vigilancia Activa de Dengue que se había establecido desde1988. La aplicación rápida de las medidas de control permitieron controlar el brote a corto plazo.

Cinco meses después de ocurrido el brote de dengue 2 se realizó un estudio seroepidemiológico,estadísticamente representativo, de la población del área donde se reportó éste, con el objetivo deconocer su extensión. Los resultados de esta encuesta seroepidemiológica confirmaron los hallazgosobtenidos con los casos de dengue, sólo el 5,8 % de los individuos encuestados mostró anticuerpos detipo IgG al virus dengue, principalmente en los mayores de 44 años de edad. Los individuos conanticuerpos al dengue se distribuyeron en forma homogénea en el área de estudio.

Los resultados de la encuesta seroepidemiológica confirmaron que la epidemia de dengue en Panamáestuvo limitada a un sector muy pequeño de Santa Librada (un radio de 0,5 km). Los factores que

limitaron dicha circulación estuvieron relacionados directamente con la detección temprana de lacirculación del virus y las actividades de promoción y eliminación masiva de los criaderos del vector en elsector afectado y sus alrededores. Estas actividades estuvieron guiadas por el personal de saludasignado a estas áreas con la participación activa de la comunidad y organizaciones cívicas; secapacitaron grupos de vigilantes de la salud con tareas específicas de búsqueda de nuevos casosfebriles en el área afectada, difusión de información y eliminación de criaderos.

La estrategia de control del vector se concentró en la eliminación de los criaderos, ya que durante elbrote no se aplicó el control químico pese a que estaba establecido en el Plan de Acción Frente a unaEpidemia de Dengue. Los medios de comunicación masiva contribuyeron en forma significativa a ladifusión de la situación del brote, los niveles de infestación del vector y las medidas de control delmosquito. Hubo una gran difusión de las medidas de prevención a través de volantes, afiches y otros.

La ausencia de una epidemia explosiva de dengue en Panamá en 1993 fue un ejemplo positivo quevalida y refuerza el uso de los criterios de vigilancia epidemiológica que se incluyen en las guíaspreparadas por la Organización Panamericana de la Salud.6

Desafortunadamente, los casos de dengue acumulados 3 años después (más de 4 000 casos)demuestran que un buen sistema de vigilancia epidemiológica es un factor importante para controlar unaepidemia de dengue, siempre y cuando vaya acompañada de voluntad política, coordinaciónintersectorial, participación comunitaria y el fortalecimiento de la legislación sanitaria para obtener uncontrol, eficiente del mosquito y romper la cadena de transmisión del virus.15

AGRADECIMIENTOS

Los autores expresan su profundo agradecimiento en Panamá a: el Ministerio de Salud, la comisiónTécnica Nacional para la Prevención y Control del Dengue, las Regionales de Salud de San Miguelito yMetropolitana, el doctor Cirilo Lawson, los técnicos Julio Cisneros y Edmundo Chandler, y el licenciadoRodolfo Contreras.

SUMMARY

Up to 1993, Panama was the only country in Central America where the autoctonous transmission ofdengue virus had been detected without experimenting an explosive epidemic despite being reinfectedwith the Aedes aegypti mosquitoe since 1985. The characteristics of this first outbreak reported onNovember 19, 1993, are described in this paper. It is shown that even when there is a Program for theSurveillance and Control of Dengue, which considers low levels of Aedes aegypti infection and a systemfor the early detection of the virus, the epidemics appear if the community does not take an active part asit happened in 1994, 1995, and 1996. The 14 cases reported were located in an area under theresponsibility of the Health Center in San Isidro, Belisario Porras, Special District of San Miguelito, inPanama City (13 cases in 4 blocks of the sector of Santa Librada and 1 case in San Isidro Valley). 3patients were under 15 and 8 over 36, the other 3 were between 15 and 24,9 were females. The denguetype 2 virus was isolated in 3 patients. The presence of IgM and IgG antibodies to dengue wasdemonstrated in 11 patients, whereas in 8 over 20 it was observed a secondary type answer. Accordingto the clinical picture, the epidemic was classified as dengue fever. The seroepidemiological surveycarried out in the sector of Santa Librada and its sorroundings 5 months after the appearance of thesymptoms in the first case showed a prevalence of antibodies to dengue of 5.7 % (46/802), mainly amongindividuals over 44. These results confirmed that the outbreak was geographically limited.

Subject headings: DENGUE/epidemiology; PANAMA/epidemiology; DISEASE OUTBREAKS;EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; HEALTH SURVEY; DENGUE VIRUS/isolation & purification.

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Recibido: 31 de enero de 1997. Aprobado: 17 de marzo de 1997.Dra. Evelia Quiroz. Laboratorio del Centro Conmemorativo Gorgas, Panamá 5. República de Panamá. P.O. Box 6991.