Denosumab en la práctica clínica diaria de la paciente...
Transcript of Denosumab en la práctica clínica diaria de la paciente...
Denosumab en la práctica clínica diaria de la paciente osteoporótica:
pautas e indicaciones.
Dr. J Calleja Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Quirón, Madrid
Madrid, Febrero 2015
Madrid, Febrero 2015
La falta de claridad es la responsable del fracaso más que cualquier otro factor
Tony Robbins
Probabilidad de fractura en Mujer >50 a:
Sosa M et al. Rev Osteoporos Metab Miner 2010;2 (supl 5):S3-S7. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95
Muñeca: 20.8% Cadera: 22.9 % Vertebra: 15.1 % Húmero: 12.9%
TOTAL: 46%
Hueso cortical Hueso trabecular
• Compacto1
• 80% de la masa esquelética1
• 2-3% recambio/año.
• Esponjoso1
• 20% de la masa esquelética1
• 75% de la actividad metabólica del hueso
1Seeman E et al. New Engl J Med 2006;354:2250–2261.
“Enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por baja masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a la fractura”. Consensus Development Conference on Osteoporosis, 1993
OSTEOPOROSIS
Aumenta la porosidad del hueso
Incrementa la fragilidad
RESISTENCIA OSEA
DENSIDAD ÓSEA (DMO)
CALIDAD ÓSEA
Siris et al, Arch Int Med, 2004. World Health Organization. Technical Report Series 921. Prevention and Management of Osteoporosis: Report of a WHO Scientific Group. 2003.
Sigue siendo TAN determinante la DEXA?
Córdoba, Octubre 2013
Los bifosfonatos se unen al hueso e inhiben los osteoclastos en la superficie ósea
Ligando del RANK
RANK
Bifosfonato
OPG
Ligando del RANKLigando del RANK
RANKRANK
BifosfonatoBifosfonato
OPG
Osteoclastodiferenciado
Osteoclastoactivado
Precursor de los osteoclastos
Osteoblastos2
Los bifosfonatos inhiben la resorción mediada por los osteoclastos
2Los bifosfonatos inhiben la resorción mediada por los osteoclastos
Los bifosfonatos se unen al hueso y son captados por los osteoclastos maduros
1Los bifosfonatos se unen al hueso y son captados por los osteoclastos maduros
1
©2012 Amgen Inc. Todos los derechos reservados.
Owens G et al. Am J Manag Care 2007;13:S290‒ S308. Jung A et al. Calcif Tissue Res 1973;11:269‒ 280.Russell RG et al. Ann NY Acad Sci 2007;1117:209‒ 257.
Bisfosfonatosintracelulares
Cavidad de resorción
Image courtesy of Fraser Coxon, University of Aberdeen.Fleisch H. Endocr Rev. 1998;19:80-100.
Bisfosfonato (superficie ósea) Membrana del osteoclasto Citosqueleto
Mecanismo de acciMecanismo de accióón de los Bifosfonatosn de los Bifosfonatos
La reducción de estrógenos aumenta la expresión del ligando del RANK y provoca el aumento de la resorción ósea1,2
Osteoclastodiferenciado
OsteoblastosOsteoblastos
Pre-osteoclastos
Osteoclastoactivado
Ligando del RANKRANK OPG
Descenso de estrógenos
El descenso de
estrógenos aumenta la
expresión del RANKL
1 B l WJ t l N t 2003 423 337 342 2 K t ik PJ t l C Ph D 2001 7 613 635
Ligando del RANKRANK OPG
Osteoblastos
Reducción de la actividad osteoclástica rápida y mantenida
1. CHMP Assessment Report for Prolia. March 2010. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001120/WC500093529.pdf. Fecha acceso: septiembre 2011.
Reducción significativa de fracturas en comparación con placebo en todas las localizaciones
Figura adaptada de CHMP Assessment Report for Prolia. Marzo 2010. Disponible en: http://www.emea.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001120/WC500093529.pdf. Fecha de acceso: septiembre de 2011.
1. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756–765.
Análisis intermedio a 8 años…
1 2 3 4 50 6
†
18.4%†
†
**
*
*
*
*
†
†
† 13.7%
7 8–2
02468
10121416
2018
Lumbar Spine
–2
0
2
4
6
8
10
Total Hip
Perce
ntage
Cha
nge F
rom
Base
line
Study Year Study Year
FREEDOM EXTENSION FREEDOM EXTENSION
1962 14572086 1567
118‡
139‡120‡
140‡20222149
19972124
20062132
18952017
20052111
14881589
119‡
139‡122‡
140‡120‡
140‡122‡
141‡20292148
19242041
* **
1 2 3 4 50 6
**
**
*
8.3%†
††
†
†
† 4.9%
7 8
†
†
†
†
14631551
14231518
Long-term Denosumab Cross-over DenosumabPlacebo
nn
Cross-over
Madrid, Febrero 2015
Denosumab Alendronato
DMO
Estudio DECIDE Determining Efficacy:
Comparison of Initiating Denosumab vs. AlEndronate
• Mujeres posmenopáusicas sin tratamiento previo para la osteoporosis (n = 1189)
• T-score ≤ –2,0 en la columna lumbar o cadera total
Estudios comparativos Denosumab-Alendronato Estudio STAND
Study of Transitioning from AleNdronate to Denosumab
• Mujeres posmenopáusicas que habían recibido tratamiento previo con alendronato equivalente a 70 mg/semana durante ≥ 6 meses justo antes de la selección (n = 504).
• T-score ≤ –2,0 y ≥ –4,0 en la columna lumbar o la cadera total.
Estudios multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, con doble enmascaramiento, de diseño paralelo.
60 mg de denosumab SC Q6M
Placebo oral QW
Placebo SC Q6M
70 mg de alendronato oral QW
Calcio y vitamina D diarios
ALEATORIZACIÓN
FIN
DEL
TRATAMIENTO
SELECCIÓN
*
*En el estudio STAND, todas las pacientes recibieron70 mg QW de alendronato comercial durante 1 mesantes de la aleatorización
12 meses
1. Brown JP et al. J Bone Miner Res 2009;24:153‒ 161. 2. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2010;25:72‒ 81.
0
1
2
3
4
5
6
Cadera totalColumnalumbar†
Tercio distal del radio
Cuellofemoral†
Trocánter
Alendronato 70 mg QW (n = 586)Denosumab 60 mg Q6M (n = 593)
0,6%*
0,6%**
Porc
enta
jede
cam
bio
desd
eel
val
or b
asal
(%)
*p < 0,0001**p = 0,0002†Análisis post-hoc1,0%*
1,1%*
1,0%*
DECIDE (sin tratamiento previo)
0
1
2
3
4
5
6
Cadera totalColumnalumbar†
Tercio distal del radio
Cuellofemoral†
Trocánter
Alendronato 70 mg QW (n = 586)Denosumab 60 mg Q6M (n = 593)
0,6%*0,6%*
0,6%**0,6%**
Porc
enta
jede
cam
bio
desd
eel
val
or b
asal
(%)
*p < 0,0001**p = 0,0002†Análisis post-hoc1,0%*1,0%*
1,1%*1,1%*1,1%*
1,0%*1,0%*
DECIDE (sin tratamiento previo)
*p < 0,0001**p ≤ 0,0121Análisis primario de eficacia
STAND (transición)
Alendronato 70 mg QW (n = 240)Denosumab 60 mg Q6M (n = 245)
0
1
2
3
4
Cadera total
0,85%*
Cadera total
0,85%*
Terciodistal del
radio
0,7%**
Terciodistal del
radio
0,7%**1,0%**
Cuello femoralCuello femoralTrocánter
1,1%**
Trocánter
1,1%**
Columna lumbar
1,2%*
Columna lumbar
1,2%*
TRABECULAR CORTICALTRABECULAR CORTICALTRABECULAR CORTICALTRABECULAR CORTICAL
CHMP Assessment Report for Prolia. Marzo 2010. Brown JP et al. J Bone Miner Res 2009;24:153‒ 161. Kendler DL et al. J Bone Miner Res 2010;25:72‒ 81. Brandi ML et al. Ann Rheum Dis 2009;68:144.
Porc
enta
jede
cam
bio
desd
eel
val
or b
asal
(%)
Incrementos en la DMO con Denosumab en comparación con Alendronato Fase III: estudios DECIDE y STAND
Madrid, Febrero 2015
Con qué tratar???
Tomado de Menoguía de AEEM, 2012
Existe una candidata a Denosumab?
Madrid, Febrero 2015
Limitación del éxito…Adherencia… 167 pacientes; 41,6% de la poblaci167 pacientes; 41,6% de la poblacióón encuestadan encuestada
1515
1010
55
00
Paci
ente
s (%
)
EfectosEfectosGI adversosGI adversos
Consejos Consejos mméédicosdicos
DosisDosiscomplejascomplejas
CosteCoste Falta de Falta de adherencia al adherencia al tratamientotratamiento
Razones para la interrupción del tratamiento
Datos de: Lombas C, et al. J Bone Miner Res 2000;15:M406.
Y cumplimiento….
Madrid, Febrero 2015
¿Como valora el paciente la adherencia y comodidad con el tratamiento semestral?
DAPS (Denosumab Adherence Preference Satisfaction) Mayor satisfacción y preferencia por denosumab
Papapoulos et al. ASBMR 2013
Incidencia de acontecimientos adversos ajustada por exposición (tasa por 100 pac/años)
Madrid, Febrero 2015
Madrid, Febrero 2015
La mayoría de las pacientes con fracturas relacionadas con la OP NO reciben ningún tratamiento
CONCLUSIONES
Ventaja biológica y funcional del mecanismo de acción de Denosumab frente a otros fármacos (ej BF): “efecto on-off”
Madrid, Febrero 2015
- La osteoporosis debe ser tratada en cualquier rango de edad. - El objetivo de tratar es evitar la aparición de la primera y futuras
fracturas. - Existen distintos tratamientos para distintos pacientes. Es
esencial individualizar la indicación y el tipo de tratamiento.
- Tratamos Pacientes, no Densitometrías.
- Debemos buscar la mejor secuencia terapéutica.
CONCLUSIONES
Madrid, Febrero 2015
“Dos hombres miran el mismo paisaje. Sin embargo no ven lo mismo. La situación hace que el paisaje se organice ante ambos de distinta manera”.
Ortega y Gasset, El tema de nuestro tiempo.
Madrid, Febrero 2015
El cáncer de mama es el más frecuente en la mujer occidental. Los mismos tratamientos que aumentan la supervivencia ocasionan
un aumento de la morbilidad: cuidar calidad de vida.
CONCLUSIONES
Estilo de vida como epicentro de los cuidados de estas pacientes. Existen alternativas NO HORMONALES seguras y eficaces.
Cada mujer necesita su “traje a medida”: pregunten a sus
pacientes.
No olvidemos que DEBEMOS tratar…