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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE UCI ADULTO GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA LIMA – PERÚ 2012

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE UCI ADULTO

GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA – PERÚ

2012

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3

4

ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:

Lic. Carmen GUZMÁN TENAZOA

ENFERMERAS PARTICIPANTES:

Lic. Yoly ARONEZ CARBAJAL

Lic. Rosario BENDEZU BERNALES

Lic. Genoveva BURQUEZ HERNANDEZ

Lic. Nora CABRERA HERRERA

Lic. Nancy CASTIGLIONE MALLQUI

LIC. Rosa GÓNZALES MALDONADO

LIC. María del Pilar HUAMAN MEDINA

LIC. Magnolia LAVA CÁRDENAS

LIC. Gina MANCILLA BENITO

LIC. Josefina TARCO HUAMAN

LIC. Claudia ZAMORA ALATA

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INDICE

Introducción 4

Guía Nº 1 5

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda

Guía Nº 2 11

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Traumatismo Encefalo Craneano

Guía Nº 3 19

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Infarto Agudo De Miocardio

Guía Nº 4 25

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Crisis Hipertensiva

Guía Nº 5 32

Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Shock Séptico

Bibliografía 41

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INTRODUCCIÓN

El cuidado intensivo de enfermería es un proceso dinámico y eficiente de facultades

cognitivas, técnicas y afectivas ejercidas a favor del paciente en estado crítico que ve

amenazado su salud por problemas reales o potenciales.

Los diagnósticos e intervenciones de enfermería por patologías presentadas en esta

guía para el cuidado del paciente crítico a cargo de enfermeras especialistas en el

área proporcionan los pasos a seguir para la administración de los cuidados de alta

calidad acorde con los adelantos científicos y tecnológicos.

En los últimos tiempos se han sucedido considerables avances en el campo de la

enfermeria intensiva presentándose con nuevos conocimientos y práccticas en nuestra

labor diaria tomando como datos de importancia la tasa de morbi-mortalidad de la

Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital María Auxiliadora.

Por esta circunstancia el equipo que labora en la Unidad de Cuidados Intensivos de

Adultos del Hospital María Auxiliadora siguiendo los lineamientos de politica de salud

actual basada en al eficiencia, eficacia y camino a la excelencia nos vimos motivados

en mejorar la calidad de atención al paciente crítico, elaborando estas guías de

atención por patologías más frecuentes en la unidad: Inuficiencia respiratoria,

traumatismo encefalo craneano, infarto agudo miocardio, crisis hipertensiva, shock

séptico.

El objetivo principal de esta guía es facilitar el trabajo y evitar contingencias al

profesional de enfermeria en nuestra labor diaria.

Finalmente agradecemos a todas las colaboradoras Licenciadas Especialistas en

Cuidados Intensivos por su ayuda, esfuerzo y tiempo demandado en la elaboración de

estas guías para el cuidado del paciente criticamente enfermo.

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GUÍA Nº 1

GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

NOMBRE Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria

Aguda

GENERALIDADES Definición

Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que

presente fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminación de C02

y/o de la oxigenación (ingreso de 02).

Datos objetivos y subjetivos

Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatación periférica. Cefalea, diaforesis. Parada respiratoria . Arritmias, taquicardia, hipertensión. Somnolencia, confusión, coma Alteraciones de la conducta. Incoordinación motora. Convulsiones, shock .

POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de

Cuidados Intensivos.

OBJETIVOS

Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima

recuperación. Unificar criterios asistenciales en el cuidado de enfermería al paciente con insuficiencia

respiratoria.

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PERSONA REPSONSABLE

Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.

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PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Deterrioro de

intercambio

gaseoso

relacionado con

cambios en la

menbrana alveolar,

desquilibrio en la

ventiloperfusión

manifestado por

agitación,

hipercapnea o

hipoxemia y

diaforesis.

El paciente

mantendrá un

adecuado

intercambio

gaseoso durante

su hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

- Controle funciones vitales y Saturación de

oxígeno.

- Administre oxígeno según requerimiento del

paciente .

- Ausculte campos pulmonares en busca de

ruidos agregados (sibilantes , roncus, entre

otros).

- Coloque al paciente en posicion semifowler.

- Valore el estado de conciencia (escala de

glasgow) .

- Valore signos de alarma (cianosis distal, llenado

capilar, utilización de los músculos accesorios de

la respiración, diaforesis).

- Evalue la necesidad de intubación, asistencia y

monitoreo de la ventilación mecánica.

- Titule drogas de sedoanlagesia, relajación para

un Rass de -4 puntos.

- Valore resultados de gases arteriales.

-Hipoxemia

-Sindrome distress

respiratiro agudo

-Acidosis Respiratoria

Paro respiratorio

Paciente con

adecuado

intercambio

gaseoso:

Saturación de

Oxígeno > 95%

Frecuencia

Respiratoria: 16 a 20

por minuto.

Gases Arteriales:

PH: 7.35 - 7.40

PaCO2: 40 torr.

PaO2: 95 torr.

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Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Limpieza ineficaz de

la vÍa aérea

relacionado con

presencia y

viscosidad de

secresiones

bronquiales.

Paciente

mantendrá vías

aéreas

permeables

durante su

hospitalización en

la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

- Observe y valore la dinámica respiratoria y

expansión toráxica.

- Valore ruidos respiratorios en ambos campos

pulmonares.

- Realice fisioterapia respiratoria (Vibroterapia

respiratoria, drenajes posturales y

nebulizaciones).

- Aspire secreciones traqueobronquiales y

orofaríngeas.

- Valore y anote las características de las

secreciones (color, olor y viscosidad).

- Mantenga mucosas traqueobronquiales y

orofaringeas húmedas.

- Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.

-Neumonía aspirativa.

-Paro respiratorio.

-Insuficiencia

respiratoria aguda.

Paciente mantiene

vías aéreas

permeables .

Saturación de

Oxígeno > 95% con

FiO2 < 50%

Buen reflejo

tusígeno.

Buen pasaje de aire

en ambos campos

pulmonares.

No se observa

dificultad

respiratoria.

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Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Riesgo de infección

intrahospitalaria

relacionado con

procedimientos

invasivos (Tubo

endotraqueal, sonda

nasogástrica, sonda

foley,cateter venoso

central).

El paciente no

evidenciará

signos de

infección

intrahospitalaria

durante su

hospitalización en

la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Valore factores de riesgo: ambiente caliente,

deshidratación y abrigo.

− Utilice las normas de bioseguridad en los

procedimientos.

− Controle la temperatura axilar cada hora.

− Elimine el exceso de ropa o mantas.

− Aplique baño o compresas frías.

− Realice el balance hídrico.

− Mantenga hidratación adecuada (aumentar el

aporte de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no

está contraindicado).

− Administre antipirético según indicación médica.

− Recambie los catéteres según protocolo de la

unidad.

− Valore resultados de los hemocultivos, cultivos

de secreciones ,urocultivos, entre otros.

− Realice baño del paciente y curaciones.

− Neumonia

Intrahospitalaria.

− Infecciones

intrahospitalarias.

Paciente no

presenta signos de

infecciones

intrahospitalarias.

Recuento

leucocitario esta

dentro de sus

valores normales.

12

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Alteración de la

nutrición

relacionado con

disminución en el

aporte calórico

proteico

manifestado por

incapacidad para la

deglución y riesgo

de aspiración.

El paciente

mantendrá

adecuado estado

nutricional durante

su hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Valore el estado nutrional del paciente.

− Controle peso diario

− Coloque al paciente en posicion semifowler.

− Permeabilice la sonda nasogástrica y/o

orogástrica.

− Valore el residuo gástrico.

− Valore signos de alarma ante la presencia

náuseas, vómitos, residuos gástricos > 100 cm.

− Ayude al paciente en la administración de su

dieta.

− Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas.

− Mantenga una vía permeable

− Administre fluidos con ClNa., Dext.

− Vigile el aporte calórico proteico.

− Realice balance hídrico.

− Desnutrición

− Desequilibrio

hidroelectrolítico

Paciente con

adecuado nivel de

hidratación y

nutrición.

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Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Alteración del

bienestar físico

relacionado con

presencia de tubo

endotraqueal en la

vía aérea

manifestado por

movimientos

forzados e

incomodidad

evidente.

Favorecer el

bienestar físico

del paciente

durante su

hospitalización en

la Unidad de

Cuidados

Intensivos..

- Valore al paciente en forma integral, brindandole

apoyo emocional ante cualquier procedimiento a

realizar.

- Trate al paciente con amabilidad.

- Brinde educación sobre procedimientos

realizados.

- Brinde información ante la posibilidad de estar

conectado a un equipo.

- Disminuya la ansiedad del paciente teniendo

una comunicación verbal y no verbal.

- Permita la entrada de familiares.

− Disconfort

− Ansiedad

Paciente se

encuentra tranquilo,

en confort,

colaborador ante los

procedimientos.

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FLUXOGRAMA Nº 1: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Disnea, cianosis, tiraje, palidez,

vasodilatación periférica.

Cefalea, diaforesis.

Parada respiratoria.

Arritmias, taquicardia,

hipertensión.

Somnolencia, confusión, coma.

Alteraciones de la conducta.

Incoordinación motora.

Convulsiones, shock.

− Controle funciones vitales y Saturación de Oxígeno. − Administre oxígeno según requerimiento. − Ausculte campos pulmonares. − Coloque al paciente en posición semifowler. − Valore el estado de conciencia. − Valore signos de alarma. − Evalue la necesidad de intubación y monitoreo de la

ventilación mecánica. − Titule de drogas de sedoanalgesia. − Valore resultados de gases arteriales..

− Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo. − Utilice las normas de bioseguridad. − Controle la temperatura axilar cada hora. − Elimine el exceso de ropa o mantas. − Aplique baño o compresas frías. − Realice el balance hídrico. − Mantenga hidratación adecuada. − Administre antipirético según indicación médica. − Recambie los catéteres según protocolo de la unidad. − Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones

,urocultivos, entre otros. − Realice baño del paciente y curaciones.

− Valore la dinámica respiratoria, auscultación pulmonar. − Realice fisioterapia respiratoria. − Aspire secreciones. − Valore las características de las secreciones. − Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas

húmedas. − Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.

Deterrioro de intercambio gaseoso

relacionado con cambios en la

menbrana alveolar, desquilibrio en

la ventiloperfusión manifestado

por agitación, hipercapnea o

hipoxemia y diaforesis.

Limpieza ineficaz de la vÍa aérea

relacionado con presencia y

viscosidad de secresiones

bronquiales.

Alteración de la nutrición

relacionado con disminución en el

aporte calórico proteico

manifestado por incapacidad para

la deglución y riesgo de

aspiración.

Alteración del bienestar físico

relacionado con presencia de tubo

endotraqueal en la vía aérea

manifestado por movimientos

forzados e incomodidad evidente.

- Valore al paciente en forma integral, brindandole apoyo emocional ante cualquier procedimiento a realizar.

- Trate al paciente con amabilidad. - Brinde educación sobre procedimientos realizados. - Brinde información ante la posibilidad de estar

conectado a un equipo. - Disminuya la ansiedad del paciente teniendo una

comunicación verbal y no verbal. - Permita la entrada de familiares.

− Valore el estado nutricional. − Coloque al paciente en posición semifowler. − Valore el residuo gástrico − Permeabilice la Sonda nasogástrica/ Sonda orogástrica. − Ayude al paciente en la administración de su dieta. − Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas. − Valore signos de alarma. − Realize balance hídrico. − Mantenga una vía permeable, administrar fluídos con ClNa.

y/o Dext.

Riesgo de infección

intrahospitalaria relacionado con

procedimientos invasivos (Tubo

endotraqueal, sonda nasogástrica,

sonda foley,cateter venoso

central).

Paciente con IRA

hospitalizado UCI Adulto

Paciente con adecuado intercambio gaseoso, vías aéreas permeables, afebril, hemodinámicamente estable, satisfecho en sus necesidades básicas.

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GUÍA Nº 2

GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

NOMBRE Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Traumatismo Encefalo

Craneano

GENERALIDADES Definición

Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que

presente daño repentino al cerebro y/o sus cubiertas causados por una fuerza física

externa que produce una disminución o alteración de la conciencia, que tiene como

consecuencia: Deterioro cognoscitivo o de habilidades mentales, deterioro de las

habilidades físicas y trastorno de conducta o funciones emocionales.

Datos objetivos y subjetivos

Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos) Anisocoria Mareos, náuseas, vómitos a repetición Dolor de cabeza en aumento Aparición de convulsiones Desorientación, inquietud o agitación Falta de fuerzas en los brazos y/ o las piernas Marcha incoordinada Alteraciones en el lenguaje

POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de

Cuidados Intensivos.

OBJETIVOS

Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima

recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesión

secundaria.Homogenizar la atención de enfermería.

PERSONA REPSONSABLE

Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.

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PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Alteración de la

perfusión tisular

cerebral relacionado

con aumento de la

presión

intracraneana.

El paciente

mantendrá una

adecuada

perfusión tisular

cerebral durante

su

hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno.

− Valore estado neurológico y la respuesta pupilar.

− Administre oxígeno según requerimiento.

− Evalúe la existencia de signos como vómito, cefalea,

alteración del sensorio.

− Mantenga la cabecera en ángulo de 30o – 45o a menos

que este contraindicado.

− Evite maniobras que pueden incrementar la presión

intracraneana: Masaje carotideo, flexión de cuello y

rotación externa, estimulación anal digital, esfuerzo de

defecación, flexión extrema de cadera y rodillas, y

cambios rápidos de posición.

− Evite la realización secuencial de las actividades

(baño, cambio postural, aspiración)

− Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave.

− Mantenga uma vía aérea permeable.

− Prepare material y equipo para intubación.

− Mantenga el ventilador mecánico listo y al lado del

− Hipertensión

endocraneana

− Herniación

cerebral.

− Isquemia

cerebral.

− Coma

Paciente mantiene

adecuada perfusion

tisular cerebral con:

-Presión arterial

media entre

90 Torr - 100 torr

-Saturación de

Oxígeno > 95% con

FiO2 < 50%

-Glasgow > 8

-Hemoglobina >

10mg/dl

17

paciente.

− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,

hiperoxigene e hiperventile antes y después de la

aspiración.

− Administre tratamiento indicado.

− Coordine la administración de diurético osmótico,

fenitoína y otros.

− Coordine la administración de sedoanalgesia para

obtener RASS de -3 a -4 ptos).

− Coordine para la toma de Tomografía axial

computarizada cerebral.

− Informe al médico los signos de alarma.

Deterioro del

intercambio

gaseoso

relacionado con

cambios en la

ventilación

perfusión.

Paciente

mantendrá

adecuado

intercambio

gaseoso durante

su

hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión

torácica.

− Controle la Saturación de oxígeno .

− Eleve la cabecera en ángulo de 30o – 45o.

− Mantenga vía aérea permeable.

− Administre oxígeno según requerimiento del paciente.

− Prepare ventilador mecánico y colocarlo en la

cabecera del paciente.

− Prepare el material y equipo para intubación.

− Hipoxemia

− Alcalosis

respiratoria

− Insuficiencia

respiratoria

aguda

Paciente mantiene

adecuado patrón

respiratorio

Frecuencia

respiratoria: 12 – 25

por minuto y/o

adecuado

intercambio

gaseoso

Saturación de

18

− Asista en la intubación.

− Compruebe la ubicación del tubo endotraqueal y fíjelo.

− Compruebe presión del cuff (20 – 25 mmHg).

− Conecte el ventilador mecánico al paciente.

− Conecte la tubuladura distal al tubo endotraqueal, no

muy larga para evitar aumento del espacio muerto.

− Coloque el capnografo y mida el CO2.

− Ausculte ambos campos pulmonares.

− Aspire secreciones las veces que sea necesario

utilizando técnica aséptica.

− Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes

de la aspiración.

− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,

hiperoxigene e hiperventile antes y después de la

aspiración.

− Nebulice al paciente con SF al 9% y si esta indicado

añadir Fenoterol o Fluimicil.

− Registre los parámetros del ventilador mecánico

establecidos para el paciente.

− Coordine toma de gases arteriales.

− Coordine toma de Radiografía de tórax.

oxígeno > 95% con

FiO2 < 50%

Gases Arteriales

dentro de valores

normales:

PH: 7.40

PCO2:

35–40 mmHg

HCO3:

22- 24 mmHg

PaO2:

80 – 90 mmHg.

PaFi > 400

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Diagnósticos de

Enfermería Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones

Resultados

Esperados

Limpieza ineficaz de

las vías aéreas

relacionado con tos

ineficaz secundaria

a trauma craneal y

secreciones

excesivas.

Paciente

mantendrá vías

aéreas

permeables

durante su

hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión

torácica.

− Valore ruidos respiratorios en ambos campos

pulmonares.

− Eleve cabecera en ángulo de 30o -40o.

− Administre analgesia antes de la aspiración y evalúe su

eficacia.

− Aspire secreciones las veces que sea necesario

utilizando técnica aséptica.

− Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes

de la aspiración.

− Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,

hiperoxigene e hiperventile antes y después de la

aspiración.

− Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si

esta indicado añadir Fenoterol o Fluimicil.

− Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de

líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no esta

contraindicado).

− Neumonía

aspirativa.

− Paro

respiratorio.

− Insuficiencia

respiratoria

aguda.

Paciente mantiene

vías aéreas

permeables.

Saturación de

oxígeno > 95% con

FiO2 < 50%

Buen reflejo

tusígeno.

Buen pasaje de aire

en ambos campos

pulmonares.

No se observa

dificultad

respiratoria.

20

− Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria si no

hay contraindicación.

Termoregulación

ineficaz relacionado

con trauma cerebral

y deshidratación.

El paciente

mantendrá

temperatura

corporal normal

durante su

hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Valore factores de riesgo: ambiente caliente,

deshidratación y abrigo.

− Controle la temperatura axilar cada hora.

− Elimine el exceso de ropa o mantas.

− Proporcione aire acondicionado adecuado.

− Aplique baño o compresas frías.

− Controle el balance hídrico.

− Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte

de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no está

contraindicado).

− Administre antipirético según indicación médica.

− Hipertermia

− Aumento de la

presión

intracranena.

− Convulsiones.

− Muerte

neuronal.

Paciente mantiene

temperatura menor

de 36.5 ºC axilar

durante el turno.

Dolor agudo

relacionado con

trauma cerebral,

trauma muscular y/o

esquelético.

El paciente

refiere

disminución y/o

desaparición del

dolor durante su

hospitalización

en la UCI.

− Valore intensidad del dolor (escala del dolor).

− Proporcione un ambiente tranquilo.

− Brinde comodidad y confort.

− Movilice en bloque.

− Administre analgesia antes de cualquier procedimiento

y evalué.

− Shock

neurogénico.

− Ansiedad

Paciente refiere que

el dolor ha

disminuido.

No se evidencia

taquicardia.

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FLUXOGRAMA Nº2: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Perdida de conciencia (Glasgow

menor de 15 puntos).

Anisocoria.

Mareos, náuseas, vómitos a

repetición.

Dolor de cabeza en aumento.

Aparición de convulsiones.

Desorientación, inquietud o agitación

Falta de fuerzas en los brazos y/ o

las piernas.

Marcha incoordinada.

Alteraciones en el lenguaje.

− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno. − Valore estado neurológico y respuesta pupilar. − Administre oxígeno. − Evalúe la existencia de signos de alarma. − Mantenga cabecera en ángulo 30o – 45o − Evite maniobras que pueden incrementar la presión intracraneana. − Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave. − Mantenga vía aérea permeable. − Prepare material y equipo para intubación, ventilación mecánica lista. − Administre tratamiento indicado y sedoanalgesia. − Administre diurético osmótico, fenitoína y otros. − Coordine para la toma de TAC cerebral. − Informe al médico los signos de alarma.

− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. − Valore ruidos respiratorios en ACP − Eleve cabecera en ángulo de 30o -40o. − Aspire secreciones. − Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez,

hiperoxigene e hiperventile. − Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si esta

indicado añadir Fenoterol o Fluimicil. − Mantenga hidratación adecuada − Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria.

− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. − Controle Saturación de oxígeno. − Eleve cabecera en ángulo de 30o – 45o. − Mantenga vía aérea permeable. − Administre oxígeno. − Prepare VM y equipo para intubación. − Compruebe la ubicación del TOT y presión del cuff. − Conecte el ventilador al paciente. − Coloque el capnografo y controle − Ausculte ambos campos pulmonares. − Nebulice al paciente. − Coordine toma de gases arteriales y Radiografía de tórax.

Alteración de la perfusión tisular

cerebral relacionado con aumento

de la presión intracraneana.

Deterioro del intercambio gaseoso

relacionado con cambios en la

ventilación perfusión.

Termoregulación ineficaz

relacionado con trauma cerebral y

deshidratación.

Dolor agudo relacionado con

trauma cerebral, trauma muscular

y/o esquelético.

− Valore intensidad del dolor (escala del dolor). − Proporcione un ambiente tranquilo. − Brinde comodidad y confort. − Movilice en bloque. − Administre analgesia y evalué.

− Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo.

− Controle la temperatura axilar. − Elimine el exceso de ropa o mantas. − Proporcione aire acondicionado adecuado. − Aplique baño o compresas frías. − Controle el balance hídrico. − Mantenga hidratación adecuada. − Administre antipiréticos.

Limpieza ineficaz de las vías

aéreas relacionado con tos

ineficaz secundaria a trauma

craneal y secreciones excesivas.

Paciente con TEC

hospitalizado UCI Adulto

Paciente con adecuada perfusión tisular cerebral, intercambio gaseoso adecuado, vías aéreas permeables, afebril, no refiere dolor.

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GUÍA Nº 3

GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

NOMBRE Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio

GENERALIDADES Definición

Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta reduccion del

flujo saguineo en una arteria coronaria debido a la arterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un

embolo o trombo .

Datos objetivos y subjetivos

Dolor tipo opresivo pre cordial o torácica com irradiación al hombro izquierdo. Palidez, sudoración profusa, mareos. Hipotensión, taquicardia, disnea al esfuerzo. Angustia. Fiebre, náusea, vómitos. POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

OBJETIVOS

Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación disminuir posibles

complicaiones de lesión miocardica

Homogenizar la atención de enfermería.

PERSONA REPSONSABLE

Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.

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PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Dolor agudo

relacionado con

transmisión y

percepción

secundaria a

isquemia coronaria.

El paciente no

manifestara

dolor precordial

durante la

estancia

hospitalaria en

la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Controle funciones vitales y Saturación de

oxígeno.

− Valorare y evalue el dolor según la escala de 0 a

10.

− Administre oxígeno según requerimiento.

− Evalúe la existencia del dolor localización,

duración e intensidad.

− Mantenga una vía permeable, administre

analgésicos prescritos y valore el efecto que

tiene sobre el dolor.

− Titule drogas vasoactivas.

− Valore signos de alarma efectos secundarios a la

medicación.

− Shock

neurogenico

− Hipotensión

− Depresion

respiratoria

− Ansiedad

Paciente mantiene

escala del dolor en cero .

Alteración de la

perfusión tisular

miocárdica

relacionado con

isquemia aguda

secundaria a

cardiopatía

coronaria.

El paciente

mejorará

perfusión

tisular

miocardica

durante su

hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

− Valore funciones vitales

− Monitoreo cardiaco estricto .

− Valore signos de alarma presencia de arritmias

(extrasístoles , etc).

− Controle electrocardiograma completo

diariamente para determinar localización,

extensión y evaluacion del dolor infarto.

− Monitoreo de la terapia antitrombolítica según

protocolo.

− Arritmias

ventriculares

− Fibrilación

− Bloqueo

cardiaco

− Shock

cardiogenico

− Hemorragias

− Embolismo

Paciente con adecuada

perfusion tisular

miocardica .

Presión arterial media de

60 a80 torr .

Frecuencia cardiaca 60

a 80 lat/ mn

Saturación de oxígeno >

del 95%

24

Intensivos .

− Mantenga al paciente en posición cómoda de

preferencia semisentado .

− Administre oxígeno según necesidad.

− Mantenga una vía endovenosa permeable

periférica o central .

− Valore resultados del dosaje de enzimas

cardiacas, perfiles, dosaje de electrolitos sericos,

gases arteriales.

− Titule drogas vasodilatadores, inotrópico,

anticoagulación y administración por vía oral de

antiagregante plaquetario com indicación

médica.

− Valore diuresis.

− Realice balance hídrico.

pulmonar Electrocardiograma

dentro de las

caracterìsticas normales

.

Presión venosa central:

8-12 cmH2O

Perfil de coag. dentro de

los valores normales.

Enzimas cardiacas

dentro de los valores

normales.

Alteración del

intercambio

gaseoso

relacionado con

desequilibrio de la

ventilación

perfusión.

Paciente

mantendra

adecuado

intercambio

gaseoso

durante su

hospitalizacion

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Controle funciones vitales.

− Valorare la frecuencia respiratoria.

− Administre oxÍgenoterapia según requerimiento

del paciente.

− Ausculte campos pulmonares.

− Valore resultados de gases arteriales.

− Prepare el equipo y material en caso de

intubación endotraqueal .

− Hipoxemia

− Paro cardio -

respiratorio

Paciente mantiene

adecuada perfusion

tisular pulmonar .

Saturación de Oxígeno

> 95% con

FiO2 < 50%

UGases Arteriales

PH: 7.35-7.45

PCO2: 35 -45 torr

PO2: 80-100 torr

HCO3:22-26 meq/lit.

25

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Ansiedad

relacionado con

temor de muerte

súbita.

El paciente

disminuira la

ansiedad

durante su

hospitalizacion

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Explique al paciente los efectos de su enfermedad

y los procedimientos al que será sometido.

− Proporcionele un ambiente tranquilo, y reposo

absoluto, restricción de visita por familiares.

− Administre ansiolíticos según prescripción médica.

− Ansiedad

− Depresión

Paciente con

disminución de la

ansiedad .

Déficit de

autocuidado

relacionado con

reposo obligado.

Paciente se le

satisfacerá

necesidades

durante su

hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Observe características de la piel en zonas de

presión (sacro pélvica, talones, hombros, etc.).

− Realize cambios posturales.

− Evite fricción con la ropa de cama.

− Evite humedad

− Rote oportunamente el tubo endotraqueal.

− Verifique la permeabilidad de la sonda

nasogástrica o sonda orogástrica.

− Administre la dieta según indicación médica.

− Valore tolerancia de la dieta.

− Realice vendaje de miembros inferiores.

− Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene

perineal, comodidad y confort.

− Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes.

− Realice balance hídrico.

− Infección

− Úlcera por

decúbito.

− Desnutrición.

Paciente satisfecho en

sus necesidades

básicas.

26

FLUXOGRAMA Nº3: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Dolor tipo opresivo pre cordial o

torácica con irradiación al

hombro izquierdo.

Palidez, sudoración profusa,

mareos.

Hipotensión, taquicardia, disnea

al esfuerzo.

Angustia.

Fiebre, náusea, vómitos.

− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno. − Valorare/evaluae el dolor. − Administre oxígeno. − Evalúe la existencia del dolor, localización, duración e

intensidad. − Mantenga una vía permeable, administre analgésicos

prescritos y valore el efecto que tiene sobre el dolor. − Titule las drogas vasoactivas. − Valore signos de alarma efectos secundarios a la

medicación.

− Controle funciones vitales. − Valore frecuencia respiratoria. − Administre oxigenoterapia según requerimiento del

paciente. − Ausculte campos pulmonares. − Valore resultados de gases arteriales. − Prepare el equipo y material en caso de intubación

endotraqueal.

− Valore funciones vitales, monitoreo cardiaco estricto. − Valore signos de alarma. − Controle electrocardiograma completo diariamente. − Monitoree la terapia antitrombolítica. − Mantenga al paciente en posición cómoda. − Administre oxígeno. − Mantenga una vía endovenosa permeable. − Valore resultados del dosaje de enzimas cardiacas, perfiles, dosaje

de electrolitos séricos, gases arteriales. − Titule drogas vasodilatadores, inotrópico, anticoagulación y

administre por vía oral antiagregantes plaquetarios con indicación médica.

− Valore diuresis, realice balance hídrico.

Dolor agudo relacionado con

transmisión y percepción

secundaria a isquemia coronaria.

Alteración de la perfusión tisular

miocárdica relacionado con

isquemia aguda secundaria a

cardiopatía coronaria.

Ansiedad relacionado con temor

de muerte súbita.

Déficit de autocuidado relacionado

con reposo obligado.

− Observe las características de la piel en zonas de presión. − Realice cambios posturales. − Evite fricción con la ropa de cama. − Evite humedad. − Rote oportunamente el tubo orotraqueal. − Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. − Administre dieta según indicación médica. − Valore tolerancia de la dieta. − Vende miembros inferiores. − Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. − Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. − Controle la eliminación. − Brinde comodidad y confort.

− Explique al paciente los efectos de su enfermedad y

los procedimientos que será sometido. − Proporcione un ambiente tranquilo, y reposo absoluto

restricción de visita por familiares. − Administre ansiolíticos según prescripción médica.

Alteración del intercambio

gaseoso relacionado con

desequilibrio de la ventilación

perfusión.

Paciente con IMA

hospitalizado UCI Adulto

Paciente sin dolor, adecuada perfusión miocárdica, adecuado intercambio

27

GUÍA Nº 4

GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA

NOMBRE Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Crisis Hipertensiva

GENERALIDADES Definición

Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presenta elevacion

brusca e intensa de las presiones sistolicas y diastolicas a partir de los valores normales o aumentados que

pone en peligro la vida por la limitacion de la funcion del sistema nervioso central, corazón, riñon.

Datos objetivos y subjetivos

Perdida de conciencia (Glasgow menor de 15 puntos). Hipertensión arterial sostenida. Dolor precordial. Taquicardia. Oliguria. Disminución de la agudeza visual. Hemorragia rutiniana /papilidemia. Mareos, naúseas, vómitos a repetición. Dolor de cabeza en aumento.

POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

OBJETIVOS

Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación. Homogenizar la atención de enfermería.

PERSONA REPSONSABLE

Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.

28

PLAN DE INTERVECIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Alteración del gasto

cardiaco

relacionado con

aumento de la

resistencia vascular

periférica.

El paciente

mantendrá un

adecuado gasto

cardiaco durante

su hospitalizacion

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos .

− Controle funciones vitales y Saturación de

oxígeno.

− Realice monitoreo hemodinamico (Presión

arterial media, presión arterial, frecuencia

cardiaca, presión venosa central, diuresis,

balance hídrico).

− Tome electrocardiogarma .

− Valore estado neurológico y pupilas.

− Administre oxígeno según requerimiento.

− Evalúe la existencia de signos como vómito,

cefalea, alteración del carácter (letargo,

inquietud, respiración forzada, alteración del

estado mental).

− Mantenga la cabecera en ángulo de 30o – 45o a

menos que este contraindicado

− Mantenga una vía endovenosa permeable.

− Titule antihipertensivos .

− Valore el llenado capilar

− Titule diureticos.

-Angina inestable

-Infarto Agudo al

Miocardio.

-Insuficiencia

cardiaca congestiva.

-Edema agudo de

pulmon.

-Trombosis

Paciente mantiene

adecuada:

Presión arterial

media entre

90 Torr - 100 torr

− Saturación de

oxígeno > 95%

con FiO2 < 50%

Gasto cardiaco: 4 -5

lits

Presión venosa

central: 8-12CM.

Diuresis> de 50 cc

por hora .

29

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Alteración de la

perfusión tisular

cerebral relacionado

con el aumento de

la presión

intracraneana.

El paciente

mejorará

perfusion tisular

cerebral durante

su hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Valore el estado de conciencia según escala

de glasgow.

− Valore la respuesta pupilar .

− Mantenga cabecera a 30 -45 grados.

− Administre diureticos osmoticos .

− Valore signos de alarma (Triada de Cushing).

− Valore resultados de electrolitos.

− Colabore durante su evaluación por

oftalmología.

− Mantenga una vía permeable .

− Coma profundo.

− Accidente cerebro

vascular

hemorrágico.

− Encefalopatía

hipertensiva.

− Hemorragia

Paciente con

mejoría del sensorio

y sin signos de

hipertensión

endocraneana .

Alteración de la

perfusion

cardiopulmonar

periférica, renal y

gastro intestinal R/C

el aumento de la

resistencia vascular

sistémica.

Paciente

mejorará

perfusión vascular

sistémica durante

la hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Realice monitoreo cardiaco.

− Realice monitoreo Hemodinámico (Presión

arterial media, presión arterial, frecuencia

cardiaca, presión venosa central, diuresis

horario).

− Mantenga vía endovenosa permeable.

− Valore la dinámica respiratoria.

− Admisnitre oxígeno según saturación o

requerimiento de paciente.

− Angina Inestable

− Infarto miocardio

agudo.

− Insuficiencia

cardiaca congestiva.

− Edema Agudo de

Pulmón

− Insuficiencia renal

cronica

Paciente con

adecuada perfusión

vascular sistémica.

Presión arterial

media: 90-100 Torr

Presión venosa

central: 8-12 cmH20

Saturación de

oxígeno >95%

Diuresis >50ml/h

30

− Ausculte campos pulmonares.

− Prepare el material/equipo en caso de

intubación endotraqueal.

− Valore placas radiográficas.

− Valore resultados de gases arteriales -

electrolitos.

− Valore llenado capilar.

− Realice Balance hídrcio estricto.

− Titule los antihipertensivos

− Titule la boma diurética.

− Valore signos de alarma: aumento de

edemas, hematuria.

− Valore resultados de urea, creatinina.

− Verifique la permeabilidad de la sonda

nasogástrica y/o orogástrica.

− Ausculte ruidos hidroaéreos

− Inicie tolerancia gástrica.

− Trombosis

− Disminución de la

Agudeza visual.

− Hemorragia

Retiniana/

Papiledema.

Urea: 55-115mg/dl

Creatinina:

0.5-0.9mg/dl

Ansiedad

relacionado con

procedimientos

invasivos

manifestada por la

Paciente

disminuirá la

ansiedad durante

su hospitalización

en la Unidad de

− Interactue con el paciente.

− Explique previamente todos los procedimientos

a realizarse.

− Mantenga un ambiente silencioso, tranquilo.

− Crisis de ansiedad.

− Depresión.

Paciente manifiesta

alivio y tranquilidad

frente a los

procedimientos y al

tratamiento.

31

tensión muscular,

agitación

psicomotriz,

expresión facial

tensa.

Cuidados

Intensivos. − Estimule al paciente a que realize ejercicios de

respiración lenta y profunda.

− Brinde apoyo emocional y espiritual.

− Administre ansiolíticos según indicación médica.

Déficit de

autocuidado

relacionado con

reposo obligado.

Paciente se le

satisfacerá

necesidades

durante su

hospitalización en

la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Observe características de la piel en zonas de

presión (sacro pélvica, talones, hombros, etc.).

− Realize cambios posturales.

− Evite fricción con la ropa de cama.

− Evite humedad

− Rote oportunamente el tubo endotraqueal.

− Verifique la permeabilidad de la sonda

nasogástrica o sonda orogástrica.

− Administre la dieta según indicación médica.

− Valore tolerancia de la dieta.

− Realice vendaje de miembros inferiores.

− Realice baño de esponja, aseo bucal e higiene

perineal, comodidad y confort.

− Valore apósitos de herida operatoria y/o

drenajes.

− Realice balance hídrico.

− Infección

− Úlcera por

decúbito.

− Desnutrición.

Paciente satisfecho

en sus necesidades

básicas.

32

FLUXOGRAMA Nº 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Perdida de conciencia (Glasgow

menor de 15 puntos).

Hipertensión arterial sostenida.

Dolor precordial.

Taquicardia.

Oliguria.

Disminución de la agudeza visual.

Hemorragia retiniana/papilidemia.

Mareos, náuseas, vómitos a

repetición.

Dolor de cabeza en aumento.

− Controle funciones vitales y Saturaciión de oxígeno. − Monitoreo hemodinámico. − Tome Electrocardiograma. − Valore estado neurológico y la respuesta pupilar. − Administre oxígeno. − Evalúe la existencia de signos de alarma. − Mantenga la cabecera en ángulo de 30o – 45o − Mantenga una vía endovenosa permeable − Titule antihipertensivos. − Valore el llenado capilar. − Titule diuréticos.

− Monitoreo cardiaco. − Monitoreo Hemodinámico. − Valore la dinámica respiratoria, administración de O2. − Ausculte campos pulmonares. − Prepare material/equipo en caso de intubación endotraqueal. − Valore placas radiográficas, gases arteriales - electrolitos. − Valore llenado capilar. − Realice Balance hidríco estricto. − Titule antihipertensivos y bomba diurética. − Valore signos de alarma. − Valore resultado de urea, creatinina. − Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. − Ausculte ruidos hidroaéreos, inicie tolerancia gástrica.

− Valore el estado de conciencia según escala de Glasgow.

− Valore la respuesta pupilar. − Mantenga cabecera a 30 -45 grados. − Administre diuréticos osmóticos. − Valore signos de alarma (Triada de Cushing) − Valore resultados de electrolitos. − Colabore durante su evaluación por oftalmología. − Mantenga una vía permeable.

Alteración del gasto cardiaco

relacionado con aumento de la

resistencia vascular periférica.

Alteración de la perfusión tisular

cerebral realcionado con el

aumento de la presión

intracraneana.

Ansiedad relacionado con

procedimientos invasivos

manifestada por la tensión

muscular, agitación psicomotriz,

expresión facial tensa.

Déficit de autocuidado relacionado

con reposo obligado.

− Observe las características de la piel en zonas de presión. − Realice cambios posturales. − Evite fricción con la ropa de cama. − Evite humedad. − Rote oportunamente el tubo orotraqueal. − Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. − Administre dieta según indicación médica. − Valore tolerancia de la dieta. − Vende miembros inferiores. − Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. − Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. − Controle la eliminación. − Brinde comodidad y confort.

− Interactue con el paciente. − Explique previamente todos los procedimientos a

realizarse. − Mantenga un ambiente silencioso y tranquilo. − Estimule al paciente a que realize ejercicios de

respiración lenta y profunda. − Brinde apoyo emocional y espiritual. − Administre ansiolíticos.

Alteración de la perfusión

cardiopulmonar periférica, renal y

gastrointestinal relacionado con el

aumento de la resistencia vascular

sistémica.

Paciente con Crisis Hipertensiva

hospitalizado UCI Adulto

Paciente con adecuado gasto cardiaco, perfusión cerebral, cardiopulmonar, renal y gastrointestinal; disminuye su ansiedad y satisfecho en sus necesidades básicas.

33

GUÍA Nº 5

GUIA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO

NOMBRE

Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Shock séptico

GENERALIDADES Definición

Son las intervenciones de enfermería frente al estado de hipoperfusión de los orgános vitales secundario al

efecto de las bacterias gram positivas y gram negativas, virus, hongos y protozoos.

Datos objetivos y subjetivos

Hipotensión sostenida. Disminución del nivel de conciencia. Piel pálida y caliente.

Taquípnea (por estimulación de la ventilación alveolar), polipnea. Taquicardia (por estimulación adrenérgica cardíaca). Hipoxemia y/o hipercapnia, Hiperlactatemia Acidosis metabólica -compensada o no, Alcalosis Respiratoria Hipotermia e Hipertermia Signos de Hipoperfusión y llenado capilar > 2seg. Hipoglicemia, Hiperglicemia.

POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

OBJETIVOS

Restablecer la perfusión tisular de los órganos vitales más importantes. Unificar criterios para mejorar la calidad de atención del paciente crítico con diagnóstico de Shock séptico.

PERSONA REPSONSABLE

Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.

34

PLAN DE INTERVECIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de

Enfermería Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones

Resultados

Esperados

Perfusión tisular

inefectiva cerebral,

cardiopulmonar,

renal,

gastrointestinal,

periférica

relacionado con

proceso infeccioso.

Paciente mejorará

la perfusión tisular

durante su

hospitalización en

la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Valore estado de conciencia.

− Controle y valore funciones vitales.

− Monitoreo cardiaco (electrocardiograma),

hemodinámico (presión arterial media,

presión venosa centra, gasto cardiaco).

− Mantenga vía endovenosa permeable

(periférica o central).

− Titule inotrópicos, diuréticos.

− Administre fluídos (coloides, cristaloides)

− Valore la dinámica respiratoria.

− Ausculte campos pulmones.

− Administre oxígeno según requerimiento.

− Observe signos de alarma (taquipnea, uso

de músculos respiratorios, cianosis distal).

− Evalue del llenado capilar, pulsos.

− Verifiquer la permeabilidad de la SNG/SOG.

− Ausculte ruidos hidroaéreos

− Edema cerebral.

− Convulsiones

− Paro cardiaco

− Neumotórax

− Arritmias

− Hematomas

− Síndrome de

distress

respiratorio.

− Neunomía

Intrahospitalaria.

− Insuficencia

respiratoria aguda.

− Insuficiencia renal

crónica.

− Úlceras de stress.

Paciente con

adecuada perfusión

tisular:

Glasgow > 8 ptos.

- Frecuencia

cardiaca: 60 – 80

lat. /min.

- Presión arterial

media: 60 – 90 Torr.

Presión vensoa

central: 8 – 12

CmH2O.

- Frecuencia

respiratoria > 20

min.

- Saturación de

oxígeno > 90%

35

− Inicie tolerancia gástrica.

− Evalue drenajes.

− Evalue débito urinario, densidad urinaria.

− Valore resultados de laboratorio,

Radiografías.

- Gases arteriales:

Ph: 7.40

PCO2: 35 – 40

mmHg

PO2: 80 -90 mmHg.

HCO3 : 22 – 24

mEq/lit.

FIO2 < 50%

Vías aereas

permeables.

Buen pasaje de aire

de en ambos

campos pulmonares

Filtrado renal > 0.5

ml/Kg/h

- Densidad urinaria

< 1040

- Urea de

55 – 115mg/dl

- Creatinina de

0.5 a 0.9 mg/dl

Tolerancia gástrica

36

por gastroclisis

<500cc/h

Llenado capilar <2

seg.

Miembros inferiores

vendados.

Alteración del gasto

cardiaco

relacionado con la

pre y/o post carga.

El paciente

mejorará gasto

cardiaco durante

su hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Realice monitoreo hemodinámico no invasivo.

− Prepare equipo y material para colocación de

catéter Swan Ganz.

− Realice monitoreo cardiaco (arritmias).

− Realice monitoreo hemodinámico invasivo

(GC, IC, RVS, RVP, PAM, SO2VM, PAPS,

PAPD, PAPM, PCP).

− Coordine con laboratorio para la toma de

exámenes auxiliares.

− Coordine con Rx para el control radiológico

del tórax.

− Arritmias cardiacas.

− Taponamiento

cardiaco.

− Embolia.

− Ruptura de balón

− Ruptura de arteria

pulmonar.

− Paro cardiaco

− Hematoma

Paciente con

adeacuado gasto

cardiaco.

GC: 4 – 6 LT/MIN

PAM de

60 – 90 torr

RVS: 800 – 1200

dinas/seg.

RVP: 50 – 150

dinas/seg.

PAM: 70 – 100

mmHg.

PCP> 70 – 90

mmHg

SO2VM:

4.5 – 6.0 Vol/%

37

PAPD

> 5 – 15 mmHg.

PAPM

> 10 – 20 mmHg.

PCP> 2 – 12 Torr

Deterioro del

intercambio

gaseoso

relacionado con el

desequilibrio

ventilación

perfusión y/o

cambios en la

membrana alveolo

capilar.

Paciente

mejorará el

intercambio

gaseoso durante

su hospitalización

en la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Valore la dinámica respiratoria .

− Administre oxígeno según necesidad del

paciente.

− Observe signos y síntomas de alarma

(Taquipnea, uso de músculos accesorios,

cianosis distal, disminución de Sat.O2).

− Prepare el material y equipo para

intubación.

− Asista en la intubación.

− Ausculte para verificar ubicación del TOT.

− Compruebe presión del cuff (20 – 25

mmHg).

− Conecte el capnografo y controle

− Realice monitoreo de parámetros del

ventilador mecánico con PEEP.

− Realice fisioterapia respiratoria

(nebulización, vibración, aspiración de

− Aspiración.

− Barotrauma.

− Neumotórax.

− Hemorragia

− Autoextubación

− Distres

respiratorio.

Paciente con

intercambio

gaseoso adecuado

- Saturación de

oxígeno > 95%

Gases arteriales

dentro de valores

normales.

Ph: 7.40

PCO2: 35 – 40

mmHg

PO2: 80 -90 mmHg.

HCO3 : 22 – 24

mEq/lit.

FIO2 < 50%

Vias aéreas

permeables.

38

secreciones).

− Realice cuidados del tubo orotraqueal

− Titule la sedoanalgesia.

− Valore resultados de gases arteriales.

− Realice cuidados del drenaje torácico si lo

tuviera (observar color, volumen).

− Tome muestra de secreción traqueal

(cultivo).

− Coordine con radiología para el control

radiológico.

− Participe en el control de Rx tórax

Buen pasaje de aire

de en ambos

campos

pulmonares.

Riesgo de

desequilibrio

nutricional por

defecto relacionado

com incapacidad

para absorber

nutrientes debido a

factores

metabólicos.

Paciente mejorará

su estado

nutricional con el

aporte oportuno

de nutrientes

durante su

hospitalización en

la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Realice la evaluación física abdominal

(blando, globuloso, doloroso, etc.).

− Prepare el material y coloque la sonda

nasogástrica y/o orogástrica para

descompresión.

− Valore drenaje gástrico (color, olor y volumen)

− Realice lavado gástrico si no hay

contraindicación.

− Inicie tolerancia gástrica con líquidos claros.

− Valore residuo gástrico, en caso de

intolerancia dejar a gravedad.

− Desnutrición

− Ileo

Paciente con

adecuado estado

nutricional.

Glicemia capilar

dentro de valores

normales

G =75 – 110 mg/dl

39

− Controle la eliminación.

− Prepare equipo para cateter venoso central y

nutrición parenteral total.

− Controle glicemia capilar.

− Coordine con laboratorio para la toma de

muestras de exámenes.

− Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.).

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Déficit del

autocuidado

relacionado con

postración

prolongada y/o

tratamiento (sedo

analgesia).

Paciente se le

satisfacera

necesidades

durante su

hospitalizacion en

la Unidad de

Cuidados

Intensivos.

− Observe características de la piel en zonas de

presión (sacro pélvica, talones, hombros,

etc.).

− Realize cambios posturales.

− Evite fricción con la ropa de cama.

− Evite humedad

− Rote oportunamente el tubo endotraqueal.

− Verifique la permeabilidad de la sonda

nasogástrica o sonda orogástrica.

− Administre la dieta según indicación médica.

− Valore tolerancia de la dieta.

− Realice vendaje de miembros inferiores.

− Infección

− Úlcera por decúbito.

− Desnutrición.

Paciente satisfecho

en sus necesidades

básicas.

40

− Realice baño de esponja, aseo bucal e

higiene perineal, comodidad y confort.

− Valore apósitos de herida operatoria y/o

drenajes.

− Realice balance hídrico.

41

FLUXOGRAMA Nº 5: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON SHOCK SÉPTICO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Hipotensión sostenida.

Disminución del nivel de conciencia.

Piel pálida y caliente.

Taquípnea, polipnea, taquicardia.

Hipoxemia y/o hipercapnia,

hiperlactatemia.

Acidosis metabólico-compensada o no.

Alcalosis Respiratoria.

Hipotermia e Hipertermia

Signos de Hipoperfusión y llenado

capilar > 2seg.

Hipoglicemia, Hiperglicemia.

− Valore estado de conciencia, funciones vitales. − Monitoreo cardiaco (EKG), hemodinámico. − Mantenga vía endovenosa permeable. − Titulación de inotrópicos, diuréticos. − Administración de fluídos (coloides, cristaloides). − Valore la dinámica respiratoria, administración de O2. − Observe signos de alarma. − Evalue del llenado capilar, pulsos. − Verifique la permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica.. − Ausculte ruidos hidroaéreos, iniciar tolerancia gástrica. − Evalue drenajes. − Evalue débito urinario, densidad urinaria. − Valore resultados de laboratorio, Rx.

− Valore la dinámica respiratoria, administre oxígeno. − Observe signos y síntomas de alarma. − Prepare el material y equipo para intubación. − Asista en la intubación, verificar ubicación del TOT. − Compruebe presión del cuff (20 – 25 mmHg). − Conecte el capnografo y controle − Monitoreo de parámetros del ventilador mecánico con PEEP. − Fisioterapia respiratoria. − Titule la sedoanalgesia. − Valore resultados del AGA. − Cuidados del drenaje torácico si lo tuviera (observar color, volumen). − Tome muestra de secreción traqueal (cultivo). − Participe en el control de Rx. Tórax.

− Monitoreo hemodinámico no invasivo. − Prepare el equipo y material para colocación de catéter

Swan Ganz. − Monitoreo cardiaco (arritmias). − Monitoreo hemodinámico invasivo. − Coordine con laboratorio para la toma de exámenes

auxiliares. − Coordine con Rx para el control radiológico del tórax.

Perfusión tisular inefectiva

cerebral, cardiopulmonar, renal,

gastrointestinal, periférica

relacionado proceso infeccioso.

Alteración del gasto cardiaco

relacionado la pre y/o post carga.

Riesgo de desequilibrio nutricional

por defecto relacionado con

incapacidad para absorber

nutrientes debido a factores

metabólicos.

Déficit del autocuidado

relacionado con postración

prolongada y/o tratamiento (sedo

analgesia).

− Observe las características de la piel en zonas de presión. − Realice cambios posturales. − Evite fricción con la ropa de cama. − Evite humedad. − Rote oportunamente el tubo orotraqueal. − Verifique permeabilidad de la sonda nasogástrica y/o orogástrica. − Administre dieta según indicación médica. − Valore tolerancia de la dieta. − Vende miembros inferiores. − Baño de esponja, aseo bucal e higiene perineal. − Valore apósitos de herida operatoria y/o drenajes. − Controle la eliminación. − Brinde comodidad y confort.

− Realice valuación física abdominal (blando, globuloso, doloroso). − Prepare el material y colocación de sonda nasogástrica y/o orogástrica.

para descompresión. − Valore drenaje gástrico (color, olor y volumen) − Realice lavado gástrico si no hay contraindicación. − Inicie tolerancia gástrica con líquidos claros. − Valore residuo gástrico, en caso de intolerancia dejar a gravedad. − Controle la eliminación. − Prepare equipo para cateter venoso central y nutrición parenteral total.. − Controle glicemia capilar. − Coordinecon laboratorio para la toma de muestras de exámenes. − Evalue drenajes (Pen rose, Sump, etc.).

Deterioro del intercambio gaseoso

relacionado con desequilibrio

ventilación perfusión y/o cambios

en la membrana alveolo capilar.

Paciente con Shock Séptico hospitalizado UCI Adulto

Paciente con adecuada perfusión cerebral, cardiopulmonar, renal, gastrointestinal y periférica; adecuado gasto cardiaco, intercambio gaseoso y estado nutricional; satisfecho en sus necesidades básicas.

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BIBLIOGRAFÍA

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