CORREO ELECTRÓNICO

TEL DE UN FAMILIAR

TEL DE UN FAMILIAR

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F I C H A D E L A T L E T A

D A T O S P E R S O N A L E S

FECHA DE NACIMIENTOSEXO

Colonia

Entidad Federativa Código Postal

TELÉFONO

Delegación o Municipio

TELÉFONO CELULAR

PESO

INSTITUCIÓN

GRADO MÁXIMO DE ESTUDIOS

D A T O S F A M I L I A R E S

E S C O L A R I D A D

DOMICILIO

NOMBRE DE LA MADRE

ESTUDIA ACTUALMENTE SI ( ) NO ( )

DIRECCIÓN DE ALTO RENDIMIENTO

SUBDIRECCIÓN DE BECAS Y RECONOCIMIENTOS

P R E M I O E S T A T A L D E L D E P O R T E 2 0 1 4

NOMBRE

DOMICILIO

ESTATURA

No. Ext.

kgs.

Apellido Materno Nombre (s)

Delegación o Municipio

COMISIÓN NACIONAL DE CULTURA FÍSICA Y DEPORTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Día

C.U.R.P.

NACIONALIDAD

EDAD AÑOS

Varonil ( )Femenil ( )

SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD PARA EL DEPORTE

NOMBRE DEL PADREApellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Lada

CELULAR

Apellido Paterno

Mes Año

Entidad Federativa Código Postal

Calle No. Interior

mts.

Calle No. Ext. Colonia

Lada

No. Interior

Fotografía tamañoInfantil

TELÉFONO

OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL ENTRENADOR

TELÉFONOEQUIPO O CLUB AL QUE REPRESENTA

SEDENOMBRE DEL EVENTO

Apellido paterno Apellido Materno Nombre (s)

LUGAR DE RESIDENCIADelegación o Municipio Entidad Federativa

PREMIO ESTATAL DEL DEPORTE 2014

F I C H A D E L A T L E T A

FEDERACIÓN

N° DE AFILIACIÓN

D A T O S D E P O R T I V O S

DEPORTE

ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE

ESPECIALIDAD

ATLETA NOMBRE Y CARGO

PROPUESTO POR Vo. Bo.

DIRECTOR DEL INSTITUTO O

ENTIDAD DEPORTIVA

ANOTA TUS MEJORES RESULTADOS DEPORTIVOS DEL 12 DE OCTUBRE DE 2013 AL 10 DE OCTUBRE DE 2014

LUGAR

Lada

FECHAMARCA

INICIO DE TRABAJO CON EL ENTRENADORDia Mes Año

AñoMesDia