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DepresiónDra.Lucina Gordillo

Definición:

Depresión: Tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida-, aunque, en mayor o menor grado, siempre están también presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático.

Historia Desde los tiempos de la Biblia se describía un

síndrome depresivo en el rey Saúl al igual que en el suicidio de Ayax en la Ilíada de Homero.

En el año 400 a.C. Hipócrates ya usaba los términos Manía y Melancolía para describir Trastornos mentales.

En 1899 Kraeplin se enfoco en un trastorno llamado Psicosis-Maniaco Depresiva = Trastorno Bipolar I.

Ausencia de evolución demenciante y deteriorante la distinguía de la Demencia Precoz.

También describió un trastorno Melancolía Involutiva.

Clasificación según DSM-IV

Trastorno Depresivo Mayor

Aparece sin antecedentes de episodio de Manía, Mixto o hipomanía.

Debe durar al menos 2 semanas.

El paciente debe experimentar mínimo 4 síntomas incluidos:

Cambio de apetito, peso, sueño, actividad y falta de energía, sentimiento de culpa, problemas para pensar y tomar decisiones y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

EpidemiologíaINCIDENCIA Y PREVALENCIA en TDM

Tiene una prevalencia mas alta a lo largo de la vida 17% entre todos los trastornos psiquiátricos.

Incidencia anual es de 1,59%. (Mujeres 1,89%, Hombres 1,10%)

SEXO

Es el doble en mujeres que en los hombres. (Hormonas, Efectos del Parto, Factores Estresantes Psicosociales)

EDAD

Da en promedio, a los 40 años, el 50% aparece entre los 20 y 50 años.

También puede amenazar en la infancia o edad avanzada.

Este ha aumentado en los menores de 20 años debido al abuso de alcohol y sustancias de abuso.

SITUACION CONYUGAL

Mas común en personas que no mantienen relaciones interpersonales estrechas o que están divorciadas o separadas.

FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CUTURALES

Es mas frecuente en zonas rurales que en las urbanas.

COMORBILIDAD

Los trastornos asociados de abuso de sustancias y ansiedad empeoran el pronostico de la enfermedad e incrementan el riesgo de suicidio.

ETIOLOGIA

FACTORES BIOLOGICOS

AMINAS BIOGENAS:

Noradrenalina- regulación negativa y sensibilidad en receptores B adrenérgicos, esto afecta a la serotonina.

Serotonina- se sabe que la disminución en LCR y lugares de captación en plaquetas. (>Suicidio)

Dopamina- Esta disminuida por disfunción de la vía mesolímbica dopaminergica e hipoactividad en receptores D1.

Otros

Acetilcolina- Niveles anormales causados por agonistas pueden ser causantes de TDM.

GABA- disminución causada por estrés crónico.

Glutamato y Glicina- la excitación de receptores NMDA por estos puede causar TDM.

ALTERACIONES DE LA REGULACION HORMONAL

Experiencias traumáticas como deprivacion materna alteran respuestas futuras al estrés.

El estrés crónico y neurogenesis desde el inicio de la vida en los mamíferos esta asociada a una alteración en el gen codificador del factor de crecimiento neurotropo derivado de la neurocinina cerebral.

Esto induce cambios en la función neuronal y consecuentemente muerte celular.

Todas las anteriores se relacionan con el aumento de la actividad HHS acompañada de cambios estructurales en la corteza.

La hipercortisolemia de la depresión indica uno o mas de los siguientes:

Disminucion del tono inhibidor de la serotonina

Aumento de la estimulación por adrenalina, Ach u CRH Hormona liberadora de corticotropina

Disminución de la inhibición por retroalimentación desde el hipocampo.

Este aumento HHS se ven en:

20-40% Pacientes ambulatorios con Depresión

40-60% Pacientes ingresados con Depresión

La actividad elevada del eje HHS se nota por:

excreción de cortisol libre en orina

Concentraciones de cortisol libre en sangre venosa de 24hrs.

Cortisol en saliva

Prueba de integridad de la inhibición por inyección de dexametasona

ACTIVIDAD DEL EJE TIROIDEO

5-10% TDM tienen disfunción tiroidea no evaluada, cn concentraciones de TSH basal elevada o aumento de TSH tras infusión de 500mg de Neuropeptido Hipotalámico que libera TRH.

Estas concentraciones se relacionan a anticuerpos anti tiroideos, corregible por tx hormonal.

Un 20-30% de pacientes muestra una respuesta truncada de la TSH a la provocación con TRH.

El problema principal de esta respuesta anomalía es el aumento de riesgo de recidiva a pesar del tratamiento.

A diferencia de la prueba con dexametasona la respuesta trunca de TSH ante TRH no mejora con tratamiento.

HORMONA DEL CRECIMIENTO

La GH se segrega de la hipófisis por acción de la Noradrenalina y DOPAMINA.

La somatostatina y CRH inhiben la secreción de GH.

Los niveles bajos de SOMATOSTATINA en el LCR se relaciona a Depresión y su aumento a Manía.

Prolactina

Su secreción desde la hipófisis se estimula por Serotonina y se inhibe por DOPAMINA.

En estudios no se han encontrado anomalías significativas de la secreción basal o circadiana en la depresión.

Aunque si la respuesta trunca de varios antagonistas de la serotonina.

Esta respuesta es frecuenten las mujeres menopaúsicas, indicando un efecto de los estrógenos.

Neurofisiología de las Alteraciones del Sueño

TDM se relaciona a perdida prematura del sueño y al aumento de la vigilia nocturna.

Signos de aumento de la Vigilia Nocturna:

Aumento de los despertares nocturnos

Descenso de las horas del sueño.

Aumento del sueño REM.

Aumento de la temperatura corporal central.

Aumento del sueño REM + Disminución del sueño de onda lenta, disminuye la duración del primer periodo de sueño no REM.

= Disminución de la latencia REM

La disminución de la latencia REM y los Déficits del sueño de onda lenta (Secreción de GH truncada)persisten después de la recuperación del episodio depresivo.

Disminución de la latencia REM + Aumento de la densidad del sueño REM + Disminución del mantenimiento del sueño = 40% ambulatorios y 80% ingresados TDM.

Trastornos Inmunitarios

Los trastornos depresivos se asocian a anomalías como la disminución de la proliferación de Linfocitos en respuesta a mitogenos y otras alteraciones inmunes.

Esos linfocitos producen Factor Liberador de Corticotropina (CRF) y Citocinas (interleucinas)

Puede haber una asociación entre Gravedad Clínica, Hipercortisolismo y disfunción inmunitaria. (Interleucina 1 induce la síntesis de Glucocorticoides)

Estudios radiológicos estructurales y funcionales cerebrales

Deprimidos tienen menor tamaño en el hipocampo, núcleo caudado o ambos.

En la TEP se ve, disminución metabólica en cerebro anterior. (>pronunciada en lado izq.).

Asociado a un incremento de actividad en el hemisferio no dominante.

Estudios muestran: disminución en flujo sanguíneo, metabolismo cerebral en tractos de inervación dopaminergica de sistemas mesocorticales y mesolímbicos en la depresión.

Auemento del metabolismo de glucosa en varias regiones límbicas en depresión recidivante grave y antecedente familiar de trastorno del estado de animo.

Factores genéticosESTUDIOS FAMILIARES

Si un padre tiene trastorno, el riesgo en el hijo es de 10 - 25% de sufrir un trastorno del animo.

Si ambos padres lo tienen el riesgo es doble y es mayor si varios miembros en la familia lo tienen. >+1◦

ESTUDIOS CON GEMELOS

Los genes explican el 50-70% de la etiología de los trastornos del estado de animo.

Predisposición o susceptibilidad a la enfermedad es lo que se hereda.

Tomando trastornos uni o bipolares la concordancia es de 70-90% en Gemelos monocigotos y de 16-35% en Gemelos dicigotos del mismo sexo.

Estudios del ligamento genético

Mapa genético señala al locus de CREB 1 (cAM RESPONSE ELEMENT BINDING PROTEIN) en el cromosoma 2.

Hay relaciones en otras 18 regiones del genoma algunas de las cuales mostraron interacción con el locus CREB 1.

Otros estudios sugieren interacción génica-ambiental en el desarrollo de TDM.

Sujetos que sufrieron situaciones vitales adversas, en general tuvieron aumento de riesgo.

El mayor incremento de riesgo se encontró en los que tenían una variante en el gen transportador de serotonina.

Factores psicosocialesSITUACIONES VITALES Y ESTRÉS AMBIENTAL

Situaciones estresantes son anteriores a los trastornos emocionales.

Teoría: Estrés del primer episodio da cambios a la biología cerebral, afecta neurotransmisores, sistemas de señalización intraneuronal, perdida de neuronas y reducción de contactos sinápticos.

Suceso vital asociado mas a menudo a depresión es la perdida de uno de los padres antes de los 11 años.

Factor estresante del entorno asociado mas al inicio de un episodio de depresión es la perdida de un conyugue.

Otro factor de riesgo es la perdida del empleo.

+Trastornos del estado de ánimo Episodios afectivos

Depresivo mayor Maniaco Mixto Hipomaniaco

Trastornos depresivos T. depresivo mayor T. distímico T. depresivo no especificado

T. Bipolares

Otros

DSM-4

+Manifestaciones clínicas – T. depresivos Estado de ánimo deprimido

Pérdida de interés o placer

Paciente refiere: Tristeza, sin esperanza, no vale la pena (desecho). Dolor emocional angustioso, incapacidad de llorar o mucho llanto. Suicidio, idea suicida.

97% refiere menos energía, problema para terminar trabajos, escolares o laborales, motivación nula para realizar proyectos nuevos.

Precaución: Paciente hospitalizado por intento de suicidio, tiene más probabilidades de tener éxito que uno no hospitalizado.

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80% con problemas de sueño (insomnio terminal – matutino), despertar a lo largo de la noche (problemas).

Menos apetito y pierden peso – aumenta y engordan. Dormir más de lo normal. Agravan enfermedades comórbidas (DM, HTA, EPOC o

cardiopatía)

Ansiedad 90% de los casos

S. Vegetativos: Menstruación, menor interés y rendimiento en actividades sexuales.

Variación diurna: Energía que disminuye a lo largo del día

84% No son capaces de concentrarse

+Trastorno depresivo mayor – episodio único

Cualquier edad (mitad de 3ra década de vida)

Puede tener episodios aislados separados por muchos años, sin síntomas depresivos o agrupados.

Puede aumentar la frecuencia con la edad.

Número de episodios previos: predictor, presentar otro.

50 – 60% TDM-EU – Tienen segundo episodio

70% Segundo episodio – Tienen tercer episodio

90% Tercer episodio – Tienen cuarto episodio

5 – 10% TDM-EU – Episodio maniaco (T. Bipolar l)

+ Pueden desaparecer completamente (2/3 casos), no

hacerlo o parcialmente (1/3 casos)

1 año después 40% presenta síntomas

Gravedad de episodio inicial – Predictor de persistencia

Enfermedades médicas – Factor de riesgo para episodios persistentes

Producidos después de: estrés psicosocial grave (muerte ser querido, divorcio). Enfermedades médicas crónicas y dependencia de sustancias (cocaína y alcohol)

Patrón familiar: 1.5 – 3 veces más frecuente en familiares de 1er grado del afectado. Dependencia alcohol en familiares de 1er grado.

+T. Distímico Vs TDM Se distinguen por su gravedad, cronicidad y persistencia

Dx difícil: comparten síntomas parecidos. Inicio, duración, persistencia y gravedad difíciles de evaluar retrospectivamente.

TDM

Mayor parte del día, casi diario, 2 semanas.

1 o más episodios mayores, se distinguen de la act. normal de la persona

T. Distímico

Mayoría de días a lo largo de 2 años

Síntomas depresivos menos graves y crónicos, por muchos años.

Al menos 2: Pérdida – aumento apetito, insomnio – hipersonmio, fatiga, baja autoestima, dificultad de concentración – toma de decisiones, desesperanza.

+Criterios diagnósticos – Trastorno depresivo mayor

A. Presencia de 5 o + de los siguientes síntomas por un periodo de 2 semanas, cambio de la actividad previa. Uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés i de capacidad para el placer.

1. Estado de ánimo depresivo, mayor parte del día, casi todos los días, referido por el paciente u otros (triste, vacío, llanto). Niños y adolescentes : Irritabilidad

2. Disminución del interés o de la capacidad del placer en todas las actividades, todo el día, diario (casi - paciente u otros)

3. Pérdida o aumento de peso importante (5% corporal en 1 mes). Apetito. Niños: Fracaso en aumento de peso.

4. Insomnio o hipersomnia. Casi diario – diario.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotor. Casi diario – diario. (paciente u otros)

+ 6. Fatiga o pérdida de energía. Casi – diario.

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos (delirantes) Casi – diario.

8. Disminución de la concentración, indecisión. Casi – diario. (Paciente u otro)

9. Pensamientos de muerte (no solo temor), suicida (con o sin plan, tentativa)

B. Síntomas no cumplen con los criterios para un episodio mixto

C. Síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral.

D. Síntomas debidos a efectos fisiológicos de consumo de sustancia (droga, medicamento) o enfermedad médica (hipotiroidismo)

E. Síntomas no se explican por presencia de duelo (muerte ser querido), persisten > 2 meses, incapacidad funcional, inutilidad, suicidio, psicóticos, enlentecimiento.

+CIE - 10 Diagnóstico TDM-EU Presencia de un periodo libre de cualquier síntoma de

alteración del estado de ánimo (2 meses entre episodios)

DSM-lV: Intervalo de 2 meses consecutivos, no se cumpla la totalidad de criterios diagnóstico del EDM

Criterios para el diagnóstico de TDM-EU

Presencia de 1 EDM

Episodio depresivo mayor no es explicado por presencia de T. esquizoafectivo, superpuesto a esquizofrenia, T. no esquizofrenoide, T. delirante o T. psicótico no especificado.

Nunca se ha producido un episodio maniaco, episodio mixto, episodio hipomaniaco. (No aplica si es por sustancias, Tx. médicos, efectos de una enfermedad médica)

+Estado del episodio actual:

0 Leve 1 Moderado 2 Grave sin síntomas psicóticos 3 Grave con síntomas psicóticos En remisión parcial / Total No especificado

Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto

+CIE-10 Diagnóstico TDM-R

Presencia de 2 o + episodios depresivos mayores (intervalo de 2 meses sin cumplir criterios de TDM)

No se explican por T esquizoafectivo, superpuesto a esquizofrenia, T. no esquizofrenoide, T delirante o T. psicótico no especificado.

Nunca se ha producido episodio maniaco, mixto, hipomaniaco. (No aplica si es por sustancias, Tx. médicos, efectos de una enfermedad médica)

+Estado del episodio actual:

0 Leve 1 Moderado 2 Grave sin síntomas psicóticos 3 Grave con síntomas psicóticos En remisión parcial / Total No especificado

Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión Crónico Con síntomas catatónicos Con síntomas melancólicos Con síntomas atípicos De inicio en el posparto

Especificar el curso (con o sin recuperación interepisódica). Con patrón estacional.

+Gravedad

+

+Descripción de episodio más reciente

Características psicóticas: Enfermedad grave, mal pronóstico Congruentes con el estado de ánimo (Castigo – Malo) Incongruentes con el estado de ánimo (T. Esquizoafectivo,

Ezquizofrenia) Fármacos antipsicóticos, antidepresivos y timorreguladores

Síntomas melancólicos Hipócrates S. IV a.C. – Estado de ánimo oscuro de la

depresión Anhedonía grave, despertar matutino precoz, pérdida de

peso, sentimientos de culpa, ideación suicida. Depresión endógena: Cambios en SNC y funciones

endócrinas Surge en ausencia de factores precipitantes

+ Síntomas atípicos

Reactividad del estado de ánimo (mejora situaciones positivas) S. vegetativos inversos: Sobrealimentación e hipersomnia

(Patrón: Distrofia histeroide) Edad de inicio más joven, enlentecimiento psicomotor,

angustia, dependencia de sustancias, abatimiento (miembros pesados)

Síntomas catatónicos Centrales: Estupor, embotamiento afectivo, retraimiento

extremo, negativismo y retraso psicomotor. Esquizofrenia y TDM – con síntomas psicóticos

Inicio en el post parto Inicio 4 semanas siguientes al posparto Síntomas psicóticos

Crónico: 2 años con criterios completos de TDM

Rápidos: 4 episodios en 12 meses. Farmacológico o estrés.

+Tipificación

Primeros 2 dígitos: F3

3ro: 2 (único episodio depresivo mayor) o 3 (episodios depresivos mayores recidivantes)

4to: Gravedad, 0 (leve), 1 (moderado), 2 (grave con síntomas psicóticos), 3 (grave sin síntomas psicóticos), 4 (remisión parcial – total), 9 (no especificado)

Nombre del diagnóstico:

Trastorno depresivo mayor, único - recidivante, leve, moderado – grave, especificaciones (atípicos, posparto, melancólicos), especificaciones del curso (recuperación total interepisódica)

Ejemplo: F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado, con síntomas atípicos, patrón estacional, con recuperación interepisódica.

+Evolución y pronóstico Evolución prolongada y recidivantes

Crónico

Inicio: Antes de los 40 años (50%)

Duración: No tratado 6 a 13 meses. Tratado 3 meses Retirar medicamentos antes de los 3 meses – Recidiva

Evolución: Cada vez más frecuentes y duración más larga Media: 20 años – 5 a 6 años

Pronóstico Bueno: Episodios leves, no S. psicóticos, amistades y

familia estable. No T. psiquiátrico ni T. de personalidad. 1 hospitalización previa.

Malo: Abuso de alcohol o sustancias, T. distímico, > 1 episodio depresivo, T. ansiedad.

+Tratamiento Objetivos:

Seguridad del paciente Evaluación Dx completa

Hospitalización vs ambulatorio Riesgo de suicidio y homicidio No capacidad para alimento y refugio Necesidad de realizar procedimientos diagnósticos Síntomas rápidos y progresivos Ruptura de apoyo habitual Ingreso involuntario

Weltanschauung (negatividad y desesperansa) No introspección

+Tratamiento farmacológico Farmacológico + Psicoterápia – Más eficaz (+ $$$)

Antidepresivos: Efectos terapéuticos 3 – 4 semanas

IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa) y tricíclicos Sustituidos por los más modernos Más amistosos

Aumentarse hasta dosis máxima (4-5 sem) No aumentar si mejora con dosis bajas

Promedio 6 meses

Suspender: Disminuir gradualmente durante 1 – 2 semanas

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