Depresión Clase Posgrado CC UCU 25-09-14 Imprimible

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DEPRESIÓN: ABORDAJE COGNITIVO

CONDUCTUAL

Lic. Psic. TiscorniaSetiembre, 2014

Dinámica RELATOS PACIENTES

RELATOS PACIENTES Y DINÁMICA

� Lectura de relatos. � Identificar en duplas: - Aspectos que ayuden a determinar el

diagnóstico, cronicidad, recurrencia y riesgo del trastorno. Posibles preguntas que harían al paciente.

- Identificar cogniciones, aspectos relacionados con la tríada cognitiva, distorsiones y creencias.

- Identificar cualquier constructo de los modelos cognitivos que conocen o que leyeron del material.

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LA DEPRESIÓN

“Estoy muy triste y me siento másdesgraciado de lo que puedo decir, y nosé hasta dónde he llegado…no sé quéhacer ni qué pensar, pero deseovehementemente dejar este lugar…siento tanta melancolía…”.

Van Gogh, carta 30 de abril de 1890.

HISTORIA DE LA DEPRESIÓN

� Los primeros informes sobre lossíntomas depresivos datan del antiguoEgipto.

� El papiro Ebers (1500 A.C.) presentabaun capítulo que detallaba los desordenesmentales tales como la depresión ydemencia.

HISTORIA DE LA DEPRESIÓN Y LA TCC

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� Hipócrates fue uno de los primeros que describió lamelancolía en el siglo 4to A.C. Describió lasfluctuaciones similares a las de la manía y depresión.

� Areteo , médico del 2do siglo D.C., describió al pacientemelancólico (actual ciclo maniaco-depresivo) como:“triste, consternado, soñoliento… Se vuelve delgado porsu agitación y falta de sueño reparador… en estadiosavanzados, se aqueja de mil futilidades y desea morir”.

Beck & Alford (2009).


� Los Trastornos del Humor han llamado la atención demuchos ya que varias personalidades famosas hanpadecido de los mismos.

- Las depresiones descritas en la Biblia de Saúl yMoisés.

- La reina Victoria de Inglaterra y Abraham Lincolnpadecieron de cuadros depresivos.

- Los cuadros bipolares de personalidades como ErnestHemingway y Virginia Woolf.


� El término depresión entra en el lenguaje psiquiátricoen el siglo XVIII, como una metáfora física.

� Karl Abraham (1911) y Sigmund Freud (1915-1917)brindan las primeras explicaciones psicoanalíticas de lamelancolía.

� La teoría de Freud fue, en realidad, restringida amelancolía stricto sensu (equivalente a la depresiónmayor del DSM-IV con síntomas melancólicos).

� El termino melancolía prevaleció durante siglos comoun nombre general para los estados o trastornosdepresivos.


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� Los modelos cognitivos actuales se derivan del trabajo- realizado durante los años ´60s- de Seligman , Ell isy de Beck , siendo este último quien influyó de maneradecisiva en la teorización y tratamiento psicológico dela depresión.

� La Terapia Cognitiva de Beck se convirtió rápidamenteen una de las intervenciones más conocidas einvestigadas en la salud mental; y es sin duda la másfamosa de las intervenciones de la Terapia Cognitivo–Conductual.


EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN

PARTE I

Lic. Psic. Tiscornia

2014

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: DOS TENDENCIAS

1) Aumento de índices de depresión en población general.

2) Disminución de la edad de comienzo.


Datos del Master en intervención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de Personalidad y Trastornos Emocionales. Universidad de Valencia (2012-2013).

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PERFIL DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

Prevalencia en 1 año

Relación por genero F/M

Edad de inicio típica

Depresión Mayor 5-10 % 2:1 24-29 años

Distímia 2.5-5,4% Entre 3:2 y 2:1 10-25 años

Bipolar I 0.7% 1:1 15-44 años

Bipolar II 0.5% 1:1 15-44 años

Trastorno Ciclotímico 0.4% 1:1 15:25 años

APA, 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Weissmar et al., 1991.


Depresión mayor en adultos 8-10%

Más de un episodio 60-75%

Evolución a depresión crónica 15-20%

Depresión en mujeres Doble que hombres luego de adolescencia

Depresión en niños 6%

Trastorno bipolar 1% (ambos sexos)

Datos del Master en intervención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de Personalidad y Trastornos Emocionales. Universidad de Valencia (2012-2013).


DATOS GENERALES:

DATOS SEGÚN INGRESOS HOSPITALARIOS:

� La depresión esta en el segundo lugar, luego de la esquizofrenia como motivo de ingreso en los hospitales de salud mental de EEUU.

� Se estima que la prevalencia fuera de los hospitales es 5 veces mayor que la esquizofrenia.

Beck & Alford (2009)


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DATOS SEGÚN GÉNERO:

� Según DSM-V, la probabilidad de que alguien tenga un episodio de depresión mayor en su vida es de 5-12% en hombres y de 10-25% en mujeres.

PREVALENCIA DE DEPRESIÓN MAYOR POR GÉNERO DSM-V- TR (%)

Masculino Femenino

Durante toda la vida 5-12 10-25

Momento específico 2-3 5-9

Citado en Beck & Alford (2009)


DATOS SEGÚN GÉNERO:

� Hombres y mujeres son afectados de manera similarpor el Trastorno Depresivo Mayor antes de lapubertad . Después de la pubertad, las mujeres tienenel doble de casos. Las tasas más altas para estetrastorno se encuentran en el grupo de edades quevan desde los 25 a los 44 años de edad.

� La prevalencia no está relacionada ni con la etnia, laeducación, los ingresos, o el estado civil.


ESTUDIO KESSLER ET AL. (2005):

� Prevalencia y severidad en 12 meses.

� N= 9282 (mayores de 18 años).

� Realizado entre 2001-2003.

� Emplearon una entrevista diagnóstica estructurada tomada de la WHO.

� Se realizaron cara a cara.


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LA DEPRESIÓN

PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO (% 12 meses)

Severidad

Total Grave Moderado Leve

Depresión Mayor 6,7 30,4 50,1 19,5

Distímia 1.5 49,7 32,1 18,2

Bipolaridad I y II 2,6 82,9 17,1 0

Cualquier Trastornodel Ánimo

9,5 45,0 40,0 15,0

Adaptado de Kessler et al., 2005 (citado en Beck & Alford, 1999).

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO

ÁNIMO – DSM-IV

En el DSM-IV se describen 3 apartados fundamentales:

I. Episodios afectivos: No se diagnóstica per se. Sirven para diagnosticar a los Trastornos.

II. Trastornos del estado de animo: depresivos y bipolares : Un trastorno del estado de ánimo se diagnostica en términos del curso y/o la secuencia de episodios afectivos (cambio DSM-V).

III. Especificaciones.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO DSM-IV (APA)

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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

EPISODIOS AFECTIVOS Episodio Depresivo Mayor.

Episodio Maníaco.

Episodio Mixto.

Episodio Hipomaníaco.


Trastornos Depresivos .

Trastornos Bipolares

Otros Trastornos del Estado de Animo

ESPECIFICACIONES


1. EPISODIOS AFECTIVOS

Episodio depresivo mayor.

Episodio Maníaco.

Episodio Mixto.


2. TRASTORNOS DEPRESIVOS

Trastorno Depresivo Mayor.

Trastorno Distímico.

Trastorno Depresivo no especificado.

3. TRASTORNOS BIPOLARES

Trastornos Bipolares I.

Trastornos Bipolares II

Trastorno ciclotímico.

Trastorno Bipolar no especificado.

4. OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.

Trastorno del Estado de Ánimo debido a

Enfermedad Médica.

Trastorno del Estado del Ánimo inducido por

Sustancias.

Trastorno del Estado de Ánimo no especificado.




Episodio Maníaco.

Episodio Mixto.













Enfermedad Médica.


Sustancias.


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� Episodio Depresivo Mayor:

A. En las últimas dos semanas el paciente ha tenido 5 omás de los siguientes síntomas, que representan uncambio que se distingue de la actividad normal oprevia; uno de los síntomas debe ser estado deánimo deprimido (1) o pérdida de interés o de lacapacidad de placer (2).


EPISODIO AFECTIVO

Episodio Depresivo

Mayor

1. Estado de ánimo: Casi cada día, la mayor parte del día, el sujeto indica estado de ánimo deprimido o esta observación es realizada por otros. �

2. Interés: Casi cada día, la mayor parte del día el paciente u otros observan una disminución marcada en el interés o el placer (según refiere el propio sujeto u observan los demás). �

3. Apetito y peso: Aunque no realicen régimen, hay un marcado aumento o pérdida de peso (al menos 5 % del peso corporal en 1 mes) o hay un marcado incremento o disminución del apetito casi cada día.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5. Actividad psicomotora : Casi cada día los demás pueden observar que la actividad del paciente está agitada o enlentecida.

6. Fatiga: Casi cada día presenta fatiga o pérdida de energía.

7. Valoración de sí mismo: Casi cada día el paciente se siente despreciable, inútil o culpable de manera inapropiada. Estos sentimientos no son sólo acerca de estar enfermo, pueden ser delirios.

8. Concentración: Casi cada día el paciente o los demás observan que está indeciso o tiene dificultades para pensar o concentrarse.

9. Muerte: El paciente ha tenido pensamientos recurrente de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida (con o sin plan) o ha intentado suicidarse.

5 o más síntomas/2 semanas

B. Los síntomas no cumplen los criterios para unEpisodio Mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamentesignificativo o deterioro social, laboral o de otrasáreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son ocasionados por los efectosfisiológicos directos de una enfermedad médica opor el uso de sustancias .

E. Los síntomas no se explican mejor por la presenciade un duelo (cambio DSM-V).


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Episodio Maníaco:

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimohan persistido tres (o más) de los siguientessíntomas (cuatro si el estado de ánimo es sóloirritable) y ha habido en un grado significativo:


EPISODIO AFECTIVO

Episodio Maníaco

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).

3. Más hablador de lo habitual o verborreico.

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento esta acelerado.

5. Distractibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).

6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora

7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

3 o más síntomas/ 1 semana o

más

C. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (ej. hipertiroidismo).


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Episodio Mixto:

A. Se cumplen los criterios tanto para un Episodio Maníaco como para un Episodio Depresivo Mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos 1 semana .

B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar un importante deteriorolaboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.


C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).



Episodio Hipomaníaco: A. Un período diferenciado de un estado de ánimo

persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

B. Durante el período de alteración del estado deánimo, han persistido 3 (o más) de los siguientessíntomas (4 si el estado de ánimo es sólo irritable) yha habido en un grado significativo:


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EPISODIO AFECTIVO

Episodio Hipomaníaco

1. Autoestima exagerada o grandiosidad.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).

3. Más hablador de lo habitual o verborragico.

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

5. Distractibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).

6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora

7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas.

3 o más síntomas/ más

de 4 días

C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás .

E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej.: droga, medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (ej.: hipertiroidismo).





Episodio Maníaco.

Episodio Mixto.













Enfermedad Médica.


Sustancias.


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� Trastorno Depresivo Mayor, episodio único .

A. Presencia de un ÚNICO episodio depresivo mayor.

B. Este no se explica por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no esta superpuesto con una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, mixto o hipomaníaco.



� Trastorno Depresivo Mayor, recidivante.

A. Presencia de 2 o más episodios depresivos mayores.

B. Este no se explica por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no esta superpuesto con una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.



En ambos:

� Codificar el estado del episodio actual o más reciente:


.0 Leve

.1 Moderado

.2 Grave sin síntomas psicóticos

.3 Grave con síntomas psicóticos

.4 En remisión parcial/total

.9 No especificado

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2. TRASTORNOS DEPRESIVOSEn ambos:

� Especificar (para episodio actual o más reciente) :


Crónico

Con síntomas catatónicos

Con síntomas melancólicos

Con síntomas atípicos.

Inicio en el posparto.


� En T. Depresivo Mayor, Recidivante:

- Dar especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica).

- Con patrón estacional.



� Trastorno Distímico

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayorparte del día, de la mayoría de los días ,manifestado por el sujeto u observado por losdemás, durante al menos 2 años .

Nota: En niños y adolescentes el estado de ánimopuede ser irritable, y la duración debe ser de al menos1 año.


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B. Presencia de dos (o más) de los siguientes síntomas:

(1) Pérdida o aumento de apetito

(2) Insomnio o Hipersomnia.

(3) Falta de energía o fatiga.

(4) Baja autoestima.

(5) Concentración empobrecida o dificultad en la toma de decisiones.

(6) Sentimientos de desesperanza.


C. Durante el período de 2 años (1 año para niños y adolescentes) de la alteración la persona nunca estuvo sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D. Durante los 2 primeros años de la alteración (1 año para niños y adolescentes) no se presentó ningún episodio depresivo mayor . La alteración no se explica mejor por la presencia de un T. Depresivo Mayor Crónico o por un T. Depresivo Mayor, en remisión parcial.


� Nota: Antes del desarrollo del Trastorno Distímico la persona pudo haber sufrido un Episodio Depresivo Mayor que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, luego de los 2 años (1 año para niños y adolescentes) del Trastorno Distímico, puede haber episodios de Trastorno Depresivo Mayor superpuestos. En tal caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un Episodio Depresivo Mayor.


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E. Nunca ha habido un episodio maniaco, mixto o hipomaníaco; ni se cumple con el criterio de Trastorno ciclotímico.

F. La alteración no aparece exclusivamente durante un Trastorno Psicótico Crónico .

G. Los síntomas no son debido a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad medica.

H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del individuo.


� Especificar si:

- Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años.

- Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad.





Episodio Maníaco.

Episodio Mixto.













Enfermedad Médica.


Sustancias.


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Trastorno Bipolar I: Se caracteriza por 1 o más episodios maniacos o mixtos , habitualmente acompañados de episodios depresivos mayores .

Trastorno Bipolar II : Se caracteriza por 1 o más episodios depresivos mayores , acompañados por al menos un episodio hipomaníaco.

Trastorno Ciclotímico: Se caracteriza por al menos 2 años de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen criterio para un episodio maniaco, y numerosos síntomas depresivos que no cumplen los criterios de un episodio depresivo mayor.

Trastorno Bipolar no especificado





Episodio Maníaco.

Episodio Mixto.













Enfermedad Médica.


Sustancias.



� Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.

La evaluación debería considerar historia de infarto de miocardio, esclerosis múltiple, trauma de cráneo, accidente cerebral vascular, demencia, cáncer de páncreas, infecciones virales (SIDA, influenza, hepatitis, paresis general), diabetes mellitus, enfermedad de Cushing.

� La evaluación también debería considerar la presencia de enfermedades médicas con síntomas similares (hiper/hipotiroidismo, anemia, niveles bajos de testosterona, etc.)


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Frecuencia de Depresión Clínica según enfermedad medi ca (Simpson, 1999).

Accidente cerebro vascular 50%

Ataque al corazón 17%

Cáncer 30%

Diabetes 9-27%



� Trastorno del Estado de Ánimo inducido por sustancias:

Evaluar el uso de cualquier sustancia en los 30 días quepreceden al inicio del episodio (anticonceptivos orales,betabloqueantes, tratamientos hormonales, medicaciónpara úlceras, anorexígenos, etc.)


ESPECIFICACIONES PARA LOS TRASTORNOSDEL ESTADO DE ANIMO

1. Grave / psicótico/ en remisión.2. Cronicidad.3. Con síntomas.

3.1. Catatónicos3.2. Melancólicos3.3. Atípicos

4. De inicio en posparto.5. Estacional.


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ESPECIFICACIONES PARA LOS TRASTORNOSDEL ESTADO DE ANIMO

� Utilizar los siguientes códigos (incluyendo crónico) para el Episodio Depresivo Mayor actual o más reciente en el Trastorno Depresivo Mayor, Trastornos Bipolares I o Trastorno Bipolar II.

� Se denomina: Código de gravedad de cinco dígitos para el Episodio Depresivo Mayor.


1. Especificaciones según código de gravedad de cinco dígitos para el Episodio Depresivo Mayor (Grave /Psicótico/Remisión).

0. Leve

1. Moderado

2. Grave sin síntomas psicóticos.

3. Graves con síntomas psicóticos: congruentes / no congruentes

4. En Remisión: parcial o total

9. No especificado.


• Los síntomas apenas cumplen los criterios para depresión mayor y provocan poco malestar o interfieren ligeramente con las actividades académico/laborarles o sociales del paciente.

0. Leve

• Síntomas de incapacidad intermedia entre "leves" y "graves".1. Moderado

• La cantidad de síntomas excede a los necesarios para realizar el diagnóstico y ellos interfieren notablemente con el funcionamiento laboral, social y personal del paciente.

2. Grave sin síntomas psicóticos.

• El paciente presenta ideas delirantes o alucinaciones, que pueden ser congruentes o incongruentes con el estado de ánimo. Si es posible, especificar:

• Grave con síntomas psicóticos congruentes con el es tado de ánimo: el contenido de las ideas delirantes o alucinaciones del paciente es completamente consistente con los temas típicos de la depresión: muerte, enfermedad, nihilismo, inadecuación o castigo.

• Grave con síntomas psicóticos NO congruentes con el estado de ánimo: el contenido de las ideas delirantes o alucinaciones del paciente no es consistente con los temas típicos de la depresión. Los temas incongruentes incluyen ideas delirantes de control, persecución, difusión del pensamiento e inserción del pensamiento.

3. Graves con síntomas psicóticos:

• Remisión Parcial: Usar este código para los pacientes que antes cumplieron los criterios para un Episodio Depresivo Mayor y ahora (1) presentan menos de 5 síntomas o (2) no han tenido síntomas durante un periodo menor a los 2 meses.

• En remisión total : El paciente no ha tenido evidencia sustancial de un Episodio Depresivo Mayor durante los últimos 2 meses.

4. En Remisión

9. No especificado.

Código de gravedad/ psicósis /remisión para Episodi o Depresivo Mayor

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2. Especificaciones según cronicidad:

� Se aplica al episodio depresivo mayor actual o más reciente de: T. Depresivo Mayor o de un T. Bipolar I y II (solo si fue el episodio afectivo más reciente).

� Los criterios completos de un Episodio Depresivo Mayor se han cumplido de forma continua al menos los dos últimos años.


3. Especificación según síntomas:

3.1. Síntomas Catatónicos: � Aplica al Episodio Depresivo Mayor, Maniaco y Mixto

actual o reciente de un T. Depresivo Mayor o Trastorno Bipolar I o II.

� 2 o más de los siguientes síntomas: 1. Inmovilidad motora por catalepsia o estupor. 2. Actividad motora excesiva sin propósito. 3. Negativismo extremo (resistencia al movimiento).4. Peculiaridades en el movimiento (raros, inapropiados,

estereotipados).5. Ecolalia (repetir palabras) o ecopraxia (repetir acciones).



3.2. Síntomas Melancólicos: � Aplica al episodio depresivo mayor de un T. Depresivo

Mayor o de un T. Bipolar I o II (si este fue el episodio más reciente).

A. Presencia de uno de los siguientes síntomas: (1) Perdida de placer en casi todas las actividades, (2) falta de reactividad a síntomas placenteros.

B. 3 o más síntomas de: 1. Cualidad distintiva del estado de animo depresivo. 2. La depresión es peor en la mañana. 3. Despertar precoz4. Enlentecimiento o agitación psicomotora. 5. Anorexia o perdida significativa de peso6. Culpabilidad excesiva o inapropiada.


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3.3. Síntomas Atípicos:� Aplica al Episodio Depresivo Mayor de un T. Depresivo

Mayor, de un T. Bipolar I o II (si este fue el episodio más reciente) o cuando los síntomas están presentes durante los últimos 2 años de T. Distímico.

A. Reactividad del estado de ánimo (animo mejora ante aspectos positivos).

B. Presentes 2 o más síntomas: 1. Aumento de peso o apetito.2. Hipersomnia.3. Abatimiento físico.4. Patrón crónico de sensibilidad al rechazo que provoca deterioro

social y laboral.

C. No cumple c/criterio de síntomas catatónicos o melancólicos.


4. Especificidad según inicio en posparto:

� Aplica al episodio depresivo mayor, maniaco y mixto actual o reciente de un T. Depresivo Mayor o T. Bipolar I o II; o a un T.Psicótico breve.

� Inicio del episodio en primeras 4 semanas de parto.

5. Especificaciones que describen el curso: � Curso longitudinal con recuperación interepisódica

(logra remisión entre episodios) y sin recuperación interepisódica no logra remisión total entre episodios).

� Patrón Estacional.� Ciclos rápidos: aplica a Trastornos Bipolares.


ESPECIFICACIONES PARA LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

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� Las especificaciones son muy importantes para la planificación del tratamiento.

� Por ejemplo: - La presencia de síntomas psicóticos requiere el uso de

medicación específica. - Los síntomas depresivos atípicos y de inicio en el posparto

pueden ser indicadores de un trastorno bipolar. - Los trastornos crónicos suelen responder mejor al

tratamiento combinado.- El curso de una Depresión mayor Recidivante, con

recuperación interepisódica total t iene mejor pronostico que cuando no la hay.


CAMBIOS SEGÚN DSM-V

� T Depresivos y los T bipolares se agrupan en capítulos distintos; no aparecen bajo el capitulo Trastornos del estado de animo.

� El capitulo de T depresivos agrega nuevos cuadros clínicos: � 1) T Disfórico Premenstrual � 2) Trastorno del Estado de Animo disruptivo o no regulado

(Niños y adolescentes). Presenta ítems que previamente se correspondían con el T Bipolar en la infancia.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO DSM-V (APA)

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� Otro cambio significativo es que el duelo no excluye el diagnostico de Episodio Depresivo Mayor. No se excluyen del diagnostico a las personas que en los 2 meses previos perdieron a un ser querido.

� Se realizan ciertos cambios para los Trastornos Bipolares.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO DSM-V (APA)

DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

La depresión presenta las siguientes característica s: � Es frecuente.� Es costosa.� Es heterogénea.� Es de curso variable.� Tiende a repetirse y cronificarse. � Tiende a asociarse con otros trastornos aumentando la

gravedad y sufrimiento de la persona.

Por tanto, resulta imprescindible realizar una buenaevaluación y conceptualización , para elegir el tratamiento más adecuado. Hay un abordaje para cada paciente deprimido.


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� EVALUAR : - Sintomatología: síntomas e intensidad. - Factores causales y de mantenimiento.- Cogniciones / creencias. - Especificidad y curso de la patología.- Riesgo.

� INSTRUMENTOS: - Entrevistas- Auto informes: cuestionarios, inventarios y escalas- Observación- Autor registros- Indicadores biológicos


� EVALUAR : - Sintomatología: síntomas e intensidad. - Factores causales y de mantenimiento.- Cogniciones / creencias. - Especificidad y curso de la patología.- Riesgo.

� INSTRUMENTOS: - Entrevistas- Auto informes: cuestionarios, inventarios y escalas- Observación- Autor registros- Indicadores biológicos


ESCALAS – AUTOINFORMES

� Inventario de Depresión de Beck (BDI), Beck et al.(1961).

� Escala de Hamilton para la Depresión (HRSD),Hamilton (1960).

� Escala de Autoevaluación para la Depresión de Zung(SDS), Zung (1965).

� Escala Diagnóstica de la Depresión (IDD),Zimmerman et al. (1986)


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� Escala de Desesperanza (ED), Beck y cols. (1974)

� Cuestionario de Distorsiones Cognitivas (CBQ),Krantz y Hammen (1979).

� Cuestionario de Ideas Irracionales (IBT), Jones (1969)


INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI).

� Escala de mayor uti l ización por cl ínicos e investigadores. Esuna de las herramientas más uti l izadas en cl ínica, tanto paravalorar la intensidad sintomatológica del síndrome depresivocomo para evaluar el progreso terapéutico de los pacientes alo largo del tratamiento.

� Valora nivel global de depresión (Emociones negativas, nivelde actividad, problemas de interacción, sentimientos demenosprecio, inadecuación y culpa y síntomas físicos).

� Versión original 21 ítems.

� Cada ítem consta de 4 afi rmaciones alternativas, graduadaspor su severidad de 0 a 3, de entre las cuales el sujeto el igela que es más característica de su estado durante la úl timasemana, incluido el día de la evaluación


INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI).

� La puntuación directa total se obtiene como resul tado de la suma de los valores de cada uno de los ítems seleccionados por el sujeto. El rango de puntuaciones osci la de 0 a 63 .

� Interpretación de puntuaciones:De acuerdo con el sistema original de Beck, la categorización del nivel de depresión de los individuos en base a su puntuación en el B.D.I. es la siguiente:

� No depresivos: de 0 a 9 puntos.� Depresivos "suaves": de 10 a 15 puntos.� Depresivos "moderados": de 16 a 23 puntos.� Depresivos "severos": de 24 a 63 puntos.


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EVALUACIÓN DE RIESGO

Es fundamental evaluar el riesgo suicida.

El suicidio ha aumentado en los últimos años. Es 4-5veces más probable que los hombres cometan suicidio,aunque las mujeres lo intentan 3 veces más. Parecerelacionarse con las formas más violentas que eligen loshombres.

El suicidio se asocia con bajos niveles de serotonina, quese asocia con impulsividad, inestabilidad y tendencia areaccionar en exceso ante las situaciones.

Un instrumento de evaluación: Escala de IdeaciónSuicida de Beck.


� El suicidio es la tercer causa de muerte en adultos jóvenes, de entre 15 y 24 años, luego de los accidentes y el homicidio.

� Aproximadamente el 17% de las personas sufren depresión clínica en algún momento de sus vidas. Si no se tratan, un sexto de esos individuos finalmente se suicidan.

Ellis y Newman (1996)


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� “ R esu l t s f ro m t h e 2010 N a t i o n a l Su rv ey o n D ru g U se an d H ea l t h :M en t a l H ea l t h F in d in g s ” . U .S. D EPAR T MEN T O F H EALT H AN D H U MAN SER VIC ES. Subs tanc e Abus e and Men ta l H ea l t h Se r vi c es Adm i n i s t r a t i on C en te r f o r Behavi o r a l H ea l t h S ta t i s t i c s and Q ua l i t y.

� F uen te : h t t p : / /w w w .s am hs a .gov/da ta /ns duh /2k10MH _F i nd i ngs /2k 10 MH R es u l t s . h tm #2 .3

EVALUACIÓN DEL CURSO DE LA DEPRESIÓN

� Las formas episódicas y recurrentes de los T. Estadode Animo exigen una reconstrucción histórica deepisodios previos.

� Los pacientes pueden no recordar episodios pasados(esto es común en pacientes Bipolares II).

� Es de suma importancia recolectar información defuentes alternativas (registros clínicos previos,entrevistas con familiares, evaluación de desempeñoen el trabajo o el estudio, etc.).


REGISTRO DE CURSO DE LA DEPRESIÓN (MCCULLOUGH ET AL. , 1996)

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Las especificaciones de gravedad se estiman de lasiguiente manera : � Normal: No hay síntomas de depresión presentes.� Leve: Trastorno distímico o disminución de la

intensidad, por debajo del umbral del síndrome, en un episodio depresivo mayor.

� Moderado : Depresión mayor (leve a moderado en cuanto a la gravedad y considerada como tal debido a la presencia de un deterioro observable en el funcionamiento laboral, familiar y/o social).

� Grave: Depresión Mayor (deterioro significativo y evidente en el funcionamiento laboral, familiar y/o social).

REGISTRO DE CURSO DE LA DEPRESIÓN (MCCULLOUGH ET AL., 1996)

� Especificación leve: Pacientes que dicen: “No

estoy tan bien como solía estarlo”, “No estoy

saliendo tanto como antes”, “No estoy tan

atento con mi mujer y mis hijos como antes”.

� Especificación moderado : Los pacientes

afirman que los demás están notando un cambio

en su conducta debido a su estado de ánimo y

sugieren de manera verbal o no verbal que algo

está mal con ellos.


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� Especificación moderado: “Parece que noquieres salir más – parece que algo te estámolestando”, “Tu trabajo no ha sido tan buenoúltimamente ¿Se debe a que te sentís mal oestás deprimido?”, “Papá, estás mirando muchatelevisión, no haces nada con nosotros”.

� Especificación grave : El paciente pierde eltrabajo, falta a clases, deja de asistir a citas, interrumpe las rutinas familiares habitualesmediante el retraimiento activo, la irritabilidadintensificada, etc.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL/COMORBILIDAD

DESPISTAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y COMORBILIDADES

� Otros trastornos del estado de animo.� Trastornos anímicos debidos a factores orgánicos

(condición médica general, abuso de sustancias).� Trastornos de ansiedad (TOC, T pánico, fobias).� Reacciones de duelo (según DSM-IV).� Trastornos de ajuste o adaptativos.� Esquizofrenia.� Trastorno esquizoafectivo.� Trastornos del sueño.� Demencias.� Trastornos de Personalidad.

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� El diagnóstico diferencial es muy importante, dado que existen diferencias considerables en el tratamiento de la depresión unipolar o bipolar, recurrente o crónica.

� Los pacientes con trastorno bipolar II y con depresión mayor crónica tienden a tener un historial de mal diagnóstico y, en consecuencia, de tratamiento inadecuado.


COMORBILIDAD EN LA DEPRESIÓN

Ansiedad

� El 80-90% de individuos con Trastorno DepresivoMayor tienen síntomas de ansiedad (ej.preocupaciones obsesivas, ataques de pánico, fobias,y preocupaciones excesivas por su salud).

� Alrededor de 1/3 de los individuos con TrastornoDepresivo Mayor sufren de un Trastorno de Ansiedad(ej. Trastorno de Pánico, TOC, o Fobia Social).

� La presencia de ansiedad en una persona conDepresión Mayor predice: 1) Menor respuesta altratamiento, 2) Peor desempeño social y laboral, 3)Mayor probabilidad de cronicidad y 4) Mayor riesgo dela conducta suicida.



Abuso de sustancias

� La combinación de Trastorno Depresivo Mayor yAbuso de Sustancias es frecuente (especialmentealcohol y cocaína).

� El alcohol o las drogas callejeras con frecuencia seutilizan erróneamente como remedio para ladepresión; empeorando el Trastorno Depresivo Mayor.

� La depresión puede ser también una consecuencia deabstinencia de alcohol y drogas; y se lo vecomúnmente luego del uso de cocaína y anfetaminas.


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Trastornos de Personalidad

� Los Trastornos de la Personalidad son unacomorbilidad común, aunque su diagnóstico puede serdifícil durante el curso del episodio depresivo.



Trastorno Distímico u otro TEA

� Tener en cuenta que el 10-25% de pacientes con TDM tienen un Trastorno Distímico preexistente.

� Estas "depresiones dobles" (ej. Distimia + Trastorno Depresivo Mayor) tienen peor pronóstico.


PATRONES DEL CURSO DE LA DEPRESIÓN

INICIO, DURACIÓN, RECURRENCIA Y CRONICIDAD.

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Inicio y duración

� La edad promedio del inicio es 25, pero el Trastorno Depresivo Mayor puede comenzar a cualquier edad.

� Un episodio promedio dura alrededor de 9 meses. El primer episodio tiende a ser más largo (más de 9 meses); los episodios subsiguientes pueden ser más cortos (6 a 9 meses).

PATRONES DE LA DEPRESIÓN

PATRONES DE LA DEPRESIÓNCurso � El curso es muy variable . Algunas personas tienen

episodios aislados que están separados por muchos años, mientras que otros tienen episodios más o menos regulares, en tanto otros tienen episodios cada vez más frecuentes.

Recurrencia:

� El curso más frecuente de los Trastornos del Estadode Animo es una serie de episodios recurrentes .Mientras que algunos TEA poseen un curso crónico.


� El riesgo de recurrencia es aprox. del 70% en un seguimiento de 5 años y al menos del 80% en un seguimiento de 8 años.

� Luego del primer episodio de TDM, hay un 50-60% de chance de tener un 2do episodio, y un 5-10% de chance de tener un Episodio Maníaco (ej. desarrollo de Trastorno Bipolar I).


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� Luego del 2do episodio , hay un 70% de chance de tener un 3ero. Luego del 3er episodio, hay un

90% de chance de tener un 4to.

� A mayor número de episodios previos, mayor riesgo de recurrencia.


Curso:

Cronicidad

� Alrededor del 20% de los individuos con este trastorno tienen un curso crónico.

� Los trastornos crónicos pueden ser más fáciles dediagnosticar dado que la mayoría de lasmanifestaciones del trastorno serán evidentes almomento de la evaluación.


La gravedad y cronicidad aumenta cuando:

� Síntomas iniciales graves.� Inicio a edad temprana.� Mayor cantidad de episodios previos. � Recuperación sólo parcial al cabo de un año. � Tener otro trastorno mental grave (p.ej. dependencia al

alcohol, a la cocaína).� Enfermedad médica crónica grave.� Disfunción familiar.


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CONSECUENCIAS Y COSTOS

�Sufrimiento personal y familiar. �Aislamiento y estigmatización. �Ausentismo laboral, desempleo, incapacidad. �Comorbilidad: alcoholismo, adicción, suicidio. �Aumento de consumo de consultas medicas y gasto

sanitario. Se calcula que los gastos en EEUU superan los 40 billones al año (Simon & Kaztzelnick, 1997; Rupp, 1995).


PARADOJA DE LA DEPRESIÓN

PARADOJA DE LA DEPRESIÓN Beck & Alford (2009).

� La depresión debería ser entendida por sus paradojas.

1) Contraste entre la imagen que posee la persona deprimida y los datos objetivos.

2) Pese al tormento que viven estos pacientes debido a sus ideas auto-devastadoras, el ingreso de información basada en la lógica o evidencia es pobre.

3) Muchas veces actúan de forma tal que aumentan su propio sufrimiento.

LA DEPRESIÓN

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PARADOJA DE LA DEPRESIÓN Beck & Alford (2009)

� Este funcionamiento paradojal contradice uno de losaxiomas humanos más fuertes: principio de placer.

� Las personas estaríamos buscando maximizar lassatisfacciones y minimizar el dolor.

� La auto-preservación inclina al humano a intentarprologar su vida, más que a terminar con esta.

LA DEPRESIÓN


�Temas sin resolver acerca de la depresión: 1. La depresión es una exageración de la

experiencia normal del animo en menos (tristeza) o se trata de una entidad cualitativa y cuantitativamente diferente?

2. Priman las causas biológicas o los estresores externos? O ambos?

3. Es una enfermedad (concepto Kraepelin) o un tipo de reacción (concepto Meyer)? O ambos?

LA DEPRESIÓN


�Pese a que la depresión (o melancolía) ha sido reconocida como un síndrome clínico por más de 2000 años, aún no hallamos explicaciones satisfactorias que expliquen estas paradojas.

LA DEPRESIÓN

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CUADRO CLÍNICO DE LA DEPRESIÓN

MOTIVOS DE CONSULTA DEL PACIENTE DEPRIMIDO

1. Estado emocional displacentero. 2. Cambio de actitud respecto a la vida. 3. Síntomas somáticos de naturaleza depresiva.4. Síntomas somáticos no típicos de la depresión.

Quejas subjetivas típicas: - “Me siento miserable”.- “Me siento desesperanzado”.- “Estoy desesperado”. - “Ya no tengo metas”.- “No le veo sentido a seguir viviendo”.


� Síntomas anímicos/emocionales:Tristeza AnsiedadIrritabilidad Anestesia emocionalSensación de vacío

� Síntomas motivacionales y conductuales:Anhedonia ApatíaIndiferencia Lentitud o agitación

� Síntomas cognitivos: - Disminución de capacidades cognitivas (memoria, atención,

concentración).- Contenido de las cogniciones

- Distorsiones cognitivas en la valoración de sí mismo, el entorno y el futuro. - Pensamientos de desesperanza, indefensión, culpa, muerte o suicidio. - Delirios congruentes con estado de ánimo (ruina o culpa).


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� Síntomas interpersonales:- Aislamiento. - Disminución del interés por los otros. - Problemas maritales. *Funcionamiento interpersonal buen predictor del curso.

� Síntomas físicos:- Alteración del sueño (insomnio o hipersomnio).- Alteración del apetito (disminución o aumento).- Fatiga.- Disminución de actividad y deseo sexuales. - Molestias corporales (dolores de cabeza o espalda,

náuseas, vómitos, estreñimiento). - Sensación de inestabilidad, mareos


� Previo a evaluar estos aspectos, debemos tener en cuenta: - Nivel de humor y conductas premorbidas de la persona.

- Rango normal esperable para su edad, genero, cultura y grupo social.


FRECUENCIA MANIFESTACIONES EMOCIONALES EN PACIENTES DEPRIMIDOS (SEVERIDAD) Y NO DEPRIMIDOS.

Severidad

No presenta(n=224)

Grave (N=86)

Moderado(n=377)

Leve (n=288)

Animo abatido 23 88 75 50

Auto-aversión 37 86 81 64

Falta gratificación 35 92 86 65

Falta apego 16 64 60 37

Crisis llantos 29 83 63 44

Falta de sentido del humor

8 52 41 29


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FRECUENCIA MANIFESTACIONES COGNITIVAS Y MOTIVACIONALES EN PACIENTES DEPRIMIDOS (SEVERIDAD) Y

NO DEPRIMIDOS. Grupo control Deprimidos según severidad

No deprimidos(n=224)

Grave (N=86)

Moderado(n=377)

Leve (n=288)

Baja auto-evaluación 38 81 78 60

Expectativas negativas 22 87 72 55

Auto critica y culpabilidad 43 80 80 67

Indecisión 23 76 67 48

Autoimagen distorsionada 12 66 50 33

Baja motivación 33 86 83 65

Intencionalidad suicida. 12 74 53 31


FRECUENCIA MANIFESTACIONES VEGETATIVAS Y FISICAS E N PACIENTES DEPRIMIDOS (SEVERIDAD) Y NO DEPRIMIDOS.

Grupo control Deprimidos según severidad

No deprimidos(n=224)

Grave (N=86)

Moderado(n=377)

Leve (n=288)

Falta de apetito 21 72 54 21

Disturbio del sueño 40 87 76 40

Disminución de la libido 27 61 58 27

Fatiga 40 78 80 40


Resultados tomados del capítulo II del libro “Depression: Causes and Treatment”. Beck & Alford, 2009.

DEPRESIÓN REACTIVA / ENDÓGENA

� Los Trastornos Depresivos con frecuencia han sido descritos en términos de pares antitéticos (neurótico/psicótico, monopolar/bipolar, reactivo/endógeno).

� La oposición reactivo/endógeno sería relevante en términos de la teoría y práctica cognitivas.

� La depresión reactiva era tradicionalmente concebida como disparada por un estresor psicosocial. Se esperaba que su gravedad fuese leve a moderada, y clínicamente que respondiera a la psicoterapia.


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� Se suponía que la depresión endógena era disparada por cambios bioquímicos, y se esperaba que fuera grave y que solamente respondiera al tratamiento farmacológico.

� Así, los primeros modelos y tratamientos cognitivos de la depresión (Beck, 1967, 1979) estaban restringidos a la depresión reactiva monopolar, episódica , (excluyendo los pacientes bipolares, crónicos y endógenos, y también aquellos con síntomas psicóticos).


� Pero varios estudios empíricos (De Rubeis & Hollon, 2001; Rush, 2002) refutan este ítem importante de sabiduría convencional psiquiátrica.

� La mayoría de los pacientes responden bien a la TCC o la terapia farmacológica. El grupo que no responde bien tiene problemas con ambas estrategias (Rush, 2002).

� La TCC se ha demostrado eficaz para las depresiones de cualquier gravedad (DeRubeis, Hollon, 2001).


MODELOS DE LA DEPRESIÓN

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MODELOS DE LA DEPRESIÓN

Modelos que aportan comprensión al tema de la depresión:

� Conductuales.� Interpersonales.� Sucesos vitales.� Cognitivos.� Metacognitivos.

MODELOS CONDUCTUALES


APORTES DE MODELOS CONDUCTUALES

� Lewinsohn – Bandura: Promover la conducta valorada y activa.

� Coyne – Recompensa interpersonal.

� Alberti y Emmons – Entrenamiento en habilidades sociales.

� D´Zurilla – Entrenamiento en habilidades de resolución de problemas.

� Activación conductual.

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La depresión puede ser el resultado de:

� Reducción de la conducta positiva.� Conducta que se ha vuelto menos gratificante.� Falta de auto-recompensa.� Uso del auto-castigo (p. ej., autocrítica)� Déficits de habilidades.� Falta de asertividad.� Pobres habilidades de resolución de problemas.� Exposición a situaciones aversivas.� Privación de sueño.� Incontingencia de conducta y resultados� Conflictos relacionales o de pareja


� Los modelos conductuales consideran a la depresión como una pérdida, disminución o ausencia de recompensas o como la incapacidad para obtener recompensas.

� El modelo de Lewinsohn considera a la depresión como resultado de la conducta pasiva, repetitiva y poco satisfactoria.

� La falta de habilidades asertivas/sociales hace que las personas sean más vulnerables a la depresión (Alberti y Emmons, 1974).

� La falta de habilidades de resolución de problemas puede contribuir a los sentimientos de desesperanza y, por consiguiente, a la depresión (D´Zurilla). .


� Bandura (1977) propuso que la conducta se mantiene mejor si se apela a la auto-recompensa: las conductas positivas pueden ser rápidamente extinguidas si no son mantenidas por el auto-refuerzo.

� Hay que activar las conductas valoradas para que estas logren recompensas que mejoren el animo. Aumentarlas en frecuencia e intensidad gradualmente.

“Actuar bien antes de (para) sentirse bien” es la propuesta terapéutica.

Hacer cosas para sentirnos bien/mejor.

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� La Teoría de la Activación conductual parte de estos modelos mencionados.

� Plantea que el paciente aumente las actividades que lo lleven a reforzar y encauzarse hacia sus metas o de modo congruente con sus valores.

� Es necesario, sobre todo en pacientes deprimidos quienes tienden a ser críticos consigo mismos, no centrarnos en las metas; sino en la progresión hacia valores.

MODELOS INTERACCIONALES / INTERPERSONALES

El modelo interpersonal de depresión (Klerman, et a l 1984).

� Inspirado en las formulaciones interpersonales de Harry Stack Sullivan y la teoría del apego (Bolwby, 1980) el modelo interpersonal de la depresión enfatiza el papel de las relaciones con los otros significativos en los trastornos depresivos.

MODELOS INTERACCIÓNALES E INTERPERSONALES.

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� La teoría y el tratamiento interpersonal se focalizanen cuatro áreas-problema asociadas con la depresión: duelo, transición de rol, disputa de rol y déficitsinterpersonales.

� La teoría interpersonal enfatiza el contexto en el cualocurre la depresión, mientras que los primerosmodelos cognitivos enfatizaron los factoresintrapsíquicos en la depresión.

� Varios autores (Safran y Segal, 1988; McCullough, 2000; Borkovec, 2003) han generado modelospsicopatológicos integrativos que otorgan un lugarcentral tanto a los factores cognitivos como a los interpersonales.

MODELOS INTERACCIONALES E INTERPERSONALES.

MODELOS DE LOS SUCESOS VITALES

MODELO SUCESOS VITALES

Modelo de los sucesos vitales.

� Las teorías de los sucesos vitales (Brown, 1978) postulan que ciertos sucesos específicos estresantesgeneran síntomas depresivos

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� La visión sociológica de Brown (1978) postulacausal trifactorial de la depresión:

Factor 1: El Agente ProvocadorUn suceso amenazante que dura una semana o másFactor 2: VulnerabilidadSer mujer, madre de 3 hijos o más, ausencia de confidente, pérdida de uno de los padres en la niñez tempranaFactor 3 : Formación de síntomasCuanto más temprana sea la pérdida de uno de los padres, más graves serán los síntomas


CONFLICTO DE PAREJA Y DEPRESIÓN

� El 50% de las personas que buscan tratamiento para la depresión presentan conflictos de pareja (Rounsaville, Weissman, Prosoff y Herceg-Baron, 1979).

� El 50% de las parejas que buscan terapia de pareja presentan al menos uno de sus integrantes deprimidos (Beach, Jouriles y O’Leary, 1979).


CONFLICTO DE PAREJA Y DEPRESIÓN

� Los individuos con conflictos matrimoniales tienen 25 veces más probabilidad de deprimirse que las personas con matrimonios no conflictivos.

� Esto debería tenerse en cuenta al considerar la forma de tratamiento. Hay intervenciones validadas para parejas con uno de sus integrantes deprimido.


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MODELOS COGNITIVOS

MODELOS COGNITIVOS

APORTES DE MODELOS COGNITIVOS

� Modelo de Beck.

� Modelo de Ellis.

� Vulnerabilidad a la depresión: 1) Seligman –Indefensión aprendida y desesperanza, 2) Teasdale –Teoría de la activación diferencial.

� Estilo rumiativo de respuesta de Nolen-Hoeksema.

� Modelo metacognitivo – Sindrome cognitivo atencional y rumiación de Wells.

"Las personas no se alteran por los hechos, sino porlo que piensan acerca de los hechos".

Epícteto

MODELOS COGNITIVOS

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... Así, podemos sufrir más por la interpretación quehacemos de la realidad que por la realidad misma.

MODELOS COGNITIVOS

HISTORIA DE LA TCC DE BECK

� El trabajo de Beck, dentro del marco cognitivoconductual, se desarrolló a partir de la investigaciónque realizó en los años 1963-1964.

� Beck integró una generación de colegas queintentaban que la investigación científica diese rigormetodológico al psicoanálisis.

EL MODELO DE BECK

� Realizó así un estudio sobre los sueños depacientes deprimidos. Si bien no comprobó lashipótesis psicoanalíticas, al examinar el contenido delos pensamientos y sueños de dichos pacientes,descubrió que los temas centrales eran: el fracaso yla perdida.

� Al examinar el fenómeno noto que las personasdeprimidas soñaban un más contenidos negativos, locual reflejaba la forma en que estos percibían larealidad. Sus estudios mostraron que existe unsesgo negativo sistemático en la manera deprocesar la información de estos pacientes.

EL MODELO DE BECK

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� Beck desarrollo un modelo teórico (Beck, 1967, 1976) y un tratamiento de la depresión (Beck, Shaw y Emery, 1979), con una buena base empírica y resultados comparables con los antidepresivos.

� Desarrolló intervenciones basadas en ayudar a sus pacientes deprimidos a identificar, examinar y modificar los patrones de pensamiento desadaptativos y distorsionados subyacentes a sus problemas.

� Incorporó en su terapia cognitiva, estrategias del modelo conductual (ej. asignación gradual de tareas, incremento de la recompensa, y activación conductual).

EL MODELO DE BECK

EL MODELO DE BECK

� Intenta explicar la depresión episódica, reactiva,sin síntomas psicóticos .

� Sostuvo que la interpretación de los sucesosnegativos por la activación de los esquemasdisfuncionales da lugar a distorsiones cognitivas. Latríada cognitiva de la depresión se activa, generandolos síntomas de la depresión reactiva.

� POR QUÉ SE DESARROLLÓ CON ÉXITO DE LA TCC?

Dykman y Abramson (1990). 1. Creciente desarrollo del paradigma de procesamiento de la

información en psicología en los 60s.

2. Investigación en emociones, mostró que los procesos cognit ivos median las reacciones emocionales.

3. Carácter experimental de los abordajes cognit ivos.

4. Desencanto con las explicaciones puramente conductuales.

Seagel, Williams y Teasdale (1999). 1. Práct ica basada en la evidencia clínica y de laboratorio.

2. Incluyó elementos út i les del modelo conductual.

3. Empleó instrumentos validos/f iables para la evaluación.

4. Comparó resultados de la terapia con la terapia estándar (antidepresivos).

EL MODELO DE BECK

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� Desde el punto de vista de las estructuras cognitivas , la depresión se caracteriza por creencias desadaptativos sobre la perdida y el fracaso.

� Desde el punto de vista del procesamiento de lainformación, se observa un incremento de lo negativoy la exclusión de información auto-referencialpositiva, un estilo de atribución caracterizado porafirmaciones globales, estables e internas ante loseventos negativos.

� La atención se focaliza sobre el sí mismo , y se reduce la atención a estímulos externos, lo cual impide que la persona visualice estímulos positivos que contradigan su idea de si mismo, el mundo o futuro.

EL MODELO DE BECK

CONCEPTOS CENTRALES DEL MODELO

� La Terapia Cognitiva se basa en “el principio que las emociones y conductas de una persona están en gran parte determinadas por la manera en la cual estructura el mundo”(Beck, et al., 1979).

� El cambio terapéutico se logra a través del uso de técnicas diseñadas para “identificar, poner a prueba la realidad y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a estas cogniciones” (Beck, et al., 1979).

EL MODELO DE BECK

CONCEPTUALIZACIÓN DEL MODELO

I. TRIADA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN : Visión negativa de si mismo, el mundo y el futuro.

II. MODELO DIÁTESIS-ESTRÉS: Determinado por vulnerabilidad psicológica (esquemas) y estresores (situación).

III. NIVELES ESTRUCTURALES DE LA COGNICIÓN DISFUNCIONAL : Esquemas, Supuestos y pensamientos automáticos.

IV. DISTORSIONES COGNITIVAS.

V. COMPONENTES DEL TRATAMIENTO.

EL MODELO DE BECK

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I. TRIADA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN

� La visión depresiva de la real idad se caracteriza por:

1. Visión Negativa de Sí Mismo La persona afl igida se ve a sí misma de una manera negativa, idiosincrática.

2. Visión Negativa del Mundo/los Otros.El paciente tiene una visión amarga de la real idad y de los otros.

3. Visión Negativa del Futuro El paciente espera que las cosas sean negativas o incluso peores en el futuro.

CONCEPTOS CENTRALES DE LA TCC -BECK

I. TRIADA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN

� La tríada cognitiva se activa generando síntomas de depresión reactiva. Como la emoción y la cognición están interconectadas, entonces los cambios en las cogniciones van a producir un cambio en la emoción negativa.

� El tratamiento apunta al cuestionamiento y modificación de los pensamientos negativos de los pacientes, para lograr f lexibil izar la percepción de la realidad y lograr un animo más saludable.

CONCEPTOS CENTRALES DE LA TCC -BECK

II. MODELO DIÁTESIS - ESTRES

Evento negativo

Distorsiones cognitivas

Tríada cognitiva

Síntomas de depresión no

endógena.

Esquemas negativos/Actitudes disfuncionales (infancia)

Pensamientos automáticos negativos

EL MODELO DE BECK

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EL MODELO DE BECK

EL MODELO DE BECK

III. NIVELES ESTRUCTURALES DE LA COGNICIÓNDISFUNCIONAL

� En esta teoría, tanto el producto como el proceso decognición están alterados con respecto a la normalidad.

� La cognición disfuncional t iene tres niveles estructuralesdiferentes: el de los pensamientos automáticos, el de lossupuestos desadaptativos y el de los esquemas negativos.

� Estos niveles son jerárquicos en abstracción y accesibilidad.

Pensamientos automáticos

Se imponen ante la persona.

Son telegramáticos.

Se caracterizan por su negatividad.

Se presentan como verdades evidentes.

Supuestos disfuncionales

Son más abstractos y generalizados.

Son un conjunto de reglas con efectos

invalidantes.

“Deberías”, “Si… entonces…”.

Esquemas negativos

Son desarrollados en la infancia.

Son más estructurales.

Son menos accesibles, menos

conscientes.

III. NIVELES ESTRUCTURALES DE LA COGNICIÓN DISFUNCI ONAL

*Estos niveles son jerárquicos en abstracción y accesibilidad.

EL MODELO DE BECK

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CONCEPTO DE ESQUEMA

� Es una unidad de procesamiento de la información.

� Posee 3 dimensiones:

1. Dimensión cognitiva: la creencia.

2. Dimensión afectiva: la emoción que acompaña al esquema.

3. Dimensión conductual: la conducta que se despliega al ser activado.

EL MODELO DE BECK

� Los esquemas negativos se desarrollarían al comienzo de la vida, permaneciendo latentes hasta ser activados por un suceso negativo.

� La activación de un esquema depresógeno genera una espiral depresiva, modificando la cognición, el afecto y la conducta de la persona deprimida.

EL MODELO DE BECK

� Refiere a una estructura cognitiva de asignación de significados, formada por suposiciones implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y el mundo, organiza las experiencias y guía la conducta. Intervienen en la exploración, codificación y evaluación de la información (Beck, 1964).

� Se consolidan normalmente en la infancia. Funcionan por fuera de la conciencia de la persona, pero sus productos – pensamientos e imágenes – son accesibles a ella.

� La activación de esquemas disfuncionales da lugar a las distorsiones cognitivas (modos sesgados de percibir la realidad).

EL MODELO DE BECK

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SUPUESTOS DESADAPTATIVOS

� Los supuestos son más abstractos y generalizados que los pensamientos automáticos. Adopta la forma de un conjunto de reglas, “deberías”, imperativos o afirmaciones como “si…, entonces…” que pueden tener efectos invalidantes.

� Ejemplos: “Debería tener éxito en todo lo que intento”, “Si no soy exitoso entonces soy un fracasado”, “El fracaso es intolerable e inaceptable”, “Debería estar seguro antes de intentar hacer algo”, “Si no estoy seguro, el resultado será negativo”, etc.

EL MODELO DE BECK

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

� Los pensamientos automáticos son el modo deexpresarse que tiene el esquema . Son espontáneos yorganizan las reacciones emocionales y conductuales delas personas ante situaciones especificas. Usualmentepasan desapercibidos y es necesario entrenar a lapersona en su identif icación.

� Las técnicas que apuntan a modificar las cognicionesrefieren a prestar atención a los pensamientosautomáticos, identif icarlos y monitorearlos al inicio yluego cuestionarlos y modificarlos por pensamientosmás funcionales.

EL MODELO DE BECK

� Son pensamientos que aparecen espontáneamente yparecen verosímiles a la persona, pero puedenvolverse distorsionados en los pacientes deprimidos.

� Los pensamientos automáticos distorsionados puedenestar asociados a emociones negativas o conductasdisfuncionales.

� Beck (1967, 1976) postuló varios procesos mediantelos cuales se distorsionaban los pensamientos en lostrastornos mentales.

EL MODELO DE BECK

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DISTORSIONES COGNITIVAS(Beck, 1967, 1976)

� Beck describió las distorsiones cognitivas o errores lógicos característicos de las personas deprimidas.

1. General ización excesiva. 2. Maximización y la minimización. 3. Personal ización. 4. Pensamiento catastrófico. 5. Inferencia arbi traria. 6. Abstracción selectiva.7. Pensamiento dicotómico. 8. Adivinación del futuro.

EL MODELO DE BECK

DISTORSIONES COGNITIVAS

1. Generalización excesiva.

Definición: Consiste en derivar una regla general sobre la base de una experiencia negativa única. Es frecuente el uso de palabras como ser: “Nunca”, “Siempre”, “Todos”, etc.

Ejemplo: Paciente que concurrió a su primer entrevista laboral y menciona: “Soy un fracaso, nunca voy a conseguir trabajo”.

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2. Maximización /Minimización.

Definición:

Consiste en magnificar y prestar más atención a los aspectos negativos; y a minimizar o restarle importancia a los posi t ivos.

Ejemplo: Paciente que salvó un examen que estuvo preparando mucho tiempo. “Salve con 7, no me destaque por encima de nadie. Además tuve esa nota porque el examen fue muy fáci l y la profesora seguro se apiado de mi”.

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3. Personalización.

Definición:

Es un sesgo por medio del cual la persona relaciona consigo misma un evento negativo que no guarda relación real con el la.

Ejemplo: Paciente que sale con un chico por segunda vez, el le comenta que esta cansado por su jornada laboral y la joven piensa “Esta cansado porque se aburre conmigo, lo cansé… debe ser que no quiere verme más”.

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4. Pensamiento catastrófico.

Definición: Predomina la tendencia a asumir que de todos los desenlaces posibles de un evento, va a ocurrir el más negativo.

Ejemplo: Paciente que esta por ir a clase y piensa “la profesora me va a preguntar algo de lo que mando a estudiar, probablemente me pregunte justo lo que no se y se va a dar cuenta que no se nada, voy a reprobar”.

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5. Inferencia arbitraria.

Definición: Consiste en sacar una conclusión negativa sin tener evidencia o teniendo datos que la contradicen.

Ejemplo: Paciente aplicada y buena estudiante que va a buscar los resultados de su examen final, en el cual según el protocolo de corrección le fue bien, menciona “Mira si lo pierdo, quizás me equivoque en el protocolo… seguro lo pierdo”.

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6. Abstracción selectiva.

Definición: Sacar una conclusión negativa focal izándose en un aspecto negativo de la si tuación y desatendiendo a otros aspectos neutros o posi t ivos.

Ejemplo: Paciente que cree que su madre prefiere a su hermana menciona: “Mi madre hace di ferencias, siempre vamos juntas a almorzar y ayer invi to solamente a mi hermana, me duele que me ignore y deje de lado”.

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7. Pensamiento dicotómico /Blanco o negro.

Definición:

Forma de pensar caracterizada por los extremos.

Ejemplo:

Paciente que menciona “La cosa es así, o salvo todas las materias con buena nota o soy una fracasada; no me sirve algo intermedio”.

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8. Adivinación del futuro.

Definición:

Convicción interna de que se conoce por adelantado lo que va a ocurrir y que este hecho será negativo.

Ejemplo: Paciente que antes de ir a un evento menciona “No se para que voy a ir, me voy a aburrir, voy a pasar mal y nadie se me va a acercar ni para decirme hola”.

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CRITICA AL CONCEPTO DE DISTORSIONES COGNITIVAS

� Kahneman et al (1982) demostraron que todos percibimos larealidad de manera sesgada. Es decir, el término distorsióncognitiva no es privat ivo de los pacientes conpsicopatología.

� Sin embargo, sí se pudo demostrar que las personas deprimidas sesgan su percepción de la realidad de un modo sistemáticamente negativo.

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HIPOTESIS DESCRIPTIVAS(Beck, 1987, Haaga et al., 1991)

� Negatividad: La depresión se caracteriza por un aumento de pensamientos negativos, autorreferenciales, absolutos y generalizados acerca de sí mismo, el mundo y el futuro, como resultado de la activación de esquemas disfuncionales idiosincrásicos.

� Exclusividad: La depresión está asociada a la disminución del pensamiento autorreferencial positivo o constructivo, resultante de la desactivación de los esquemas positivos.

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� Procesamiento Selectivo: La depresión se caracteriza por un procesamiento selectivo y sesgado de la información autorreferencial negativa que es relevante para los intereses actuales.

� Primacía:Estas cogniciones negativas y el procesamiento sesgado de la información influirán de una manera crítica en los síntomas comportamentales, afectivos, somáticos y motivacionales de la depresión. El pensamiento negativo es una parte integral de la experiencia depresiva. Su modificación conducirá a un cambio en los síntomas no-cognitivos.

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� Especificidad de contenidosCada trastorno mental tiene un perfil cognitivo característico que se manifiesta a nivel de los esquemas, el pensamiento sesgado y los pensamientos automáticos negativos. Los contenidos de los pensamientos depresivos incluirán temas de pérdida y fracaso personal, mientras que en la ansiedad el tema principal será la amenaza física o psicológica, el peligro personal o la vulnerabilidad

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� Universalidad:El pensamiento negativo acerca de sí mismo y el procesamiento sesgado de la información es evidenteen todos los estados depresivos, sin tener en cuentasu gravedad.

� Gravedad:La extensión del pensamiento negativo acerca de símismo y del procesamiento sesgado de la informaciónse relaciona con la gravedad del trastorno

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� Esquema: En condiciones patológicas como la depresión, el procesamiento de la información está dirigidoprincipalmente por esquemas disfuncionales que son rígidos, impermeables, simplistas y condicionales.

� Procesamiento primarioEl procesamiento sesgado de la información asociadocon los trastornos psicológicos tiende a ser automáticoy menos accesible al control consciente, puesto que la mayor parte ocurre de manera preconsciente, bajo la dirección de un modo primario.

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� Consistencia: Las diferencias individuales relativamente duraderas y estables se manifiestan en los contenidos del procesamiento de la información acerca de sí mismo.

En depresión se han definido dos dimensionescognitivo-personales: sociotropía y autonomía(Beck, 1983).

La dimensión sociotrópica valora las relacionesinterpersonales íntimas, ser amado y aceptado porotros. La dimensión autonómica refleja el gran valorotorgado a la independencia, al logro y a la libertadde elección.

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� Congruencia: Los individuos sesgarán y procesarán selectivamentela información sobre sí mismos que es congruente con su dimensión cognitiva de personalidad.

Los individuos sociotrópicos tienen un sesgo selectivohacia la información interpersonal, mientras que los individuos autonómicos tienen un sesgo hacia la información relacionada con la independencia

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� Evaluación de sí mismo: La información congruente con nuestro propio modocognitivo de la personalidad tendrá un impacto mayor sobrela evaluación de uno mismo que la información que esincongruente con la dimensión dominante de nuestrapersonalidad.

� Relaciones, apegoCada dimensión cognitiva se asocia con un estilointerpersonal característico que regula nuestrasrelaciones con los otros.Los individuos sociotrópicos tendrán un apego ansioso, mientras que los individuos autonómicos presentaránsoledad e indiferencia hacia los demás.

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� Diátesis-estrés cognitiva: Los individuos serán más susceptibles a la depresión cuando enfrenten estresores negativos personalmente significativos que son congruentes con sus dimensiones cognitivas de personal idad.

� Especificidad de los síntomasLa manifestación de síntomas de la depresión no-endógena estará influenciada por nuestros modos cognitivos de personal idad.

Los pacientes sociotrópicos presentarán alta emocional idad y privación, mientras que la anhedonia, la autocrítica y la hosti l idad serán más evidentes en pacientes autonómicos

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� Tratamiento diferencial: La respuesta al tratamiento estará influenciada por lasdimensiones cognitivas dominantes de la personalidad.

Los pacientes sociotrópicos responderán más al apoyo/ ayuda, mientras que los pacientes autonómicosresponderán mejor a un abordaje de tratamientobasado en la resolución de problemas.

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OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO

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MODELOS COGNITIVOS

APORTES DE MODELOS COGNITIVOS

� Modelo de Beck.

� Modelo de Ellis.

� Vulnerabilidad a la depresión:

1) Seligman y otros – Indefensión aprendida y depresión por desesperanza.

2) Teasdale – Teoría de la activación diferencial.

ALBERT ELLIS

� Similar que Beck, puso énfasis en los pensamientos y creencias de los pacientes y propuso un esti lo psicoterapéutico más activo que incluyo las tareas y ejercicios en los tratamientos.

� Desarrol lo el modelo del ABC, en el cual se considera que las consecuencias emocionales y conductuales ( C ) son producidas por las creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por los acontecimientos en si mismos.

� Las consecuencias emocionales ( C) pueden ser modificadas al debatir las creencias (B) acerca del acontecimiento (A).

OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO: ELLIS

� Ellis distinguió las creencias racionales de las irracionales, haciendo un gran aporte al describir los 10-13 tipos de creencias irracionales más habituales.

� Estas creencias irracionales se caracterizan por ser: I. Afirmaciones absolutista – “Debo ser competente en

todo lo que haga”. II. No poseen evidencia empírica que las sustente III. Producen sentimientos negativos asociados a la

depresión y ansiedad. IV. Conducen a actitudes auto derrotistas (Ellis, 1986).


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� En general se trata de creencias absolutistas de los acontecimientos que se expresan en forma de “debería, tendría que”.

� Ellis considera que “es posible liberarse de la mayor parte de su infelicidad mental y emocional … y de su perturbación si la persona aprende a maximizar su pensamiento racional y a minimizar su pensamiento irracional (Ellis, 1962).


VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN

� La vulnerabil idad a la depresión esta relacionada con la teoría atribucional de las personas.

� Partiendo del concepto propuesto por Seligman de la indefensión aprendida (los animal aprendían a dejar de responder adaptativamente, si precedían experiencias en donde no habían podido resolver o escapar de la situación negativa).

� Se desarrollo así la teoría de la atribución (Abramson,Seligman y Teasdale, 1978).

OTROS APORTES DEL MODELO COGNITIVO: VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN

� La teoría de la atribución afirma que el estilo cognitivo de las personas depresivas se caracteriza por la tendencia a atribuir los eventos negativos a razones internas, globales y estables.

� También creen que los desenlaces negativos van a ocurrir, y que no hay nada que puedan hacer para impedirlo (desesperanza), lo cual provoca o aumenta el sufrimiento.


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Depresión por Desesperanza (Abramson y Alloy, 1990, 1997).

� La expectativa de que no ocurrirán los resultadosdeseados, o de que se producirán resultados nodeseados y que uno no puede cambiar esta situación -desesperanza- es una causa próxima suficiente desíntomas depresivos, específicamente del supuestosíndrome de “depresión por desesperanza”.


� El síndrome de depresión por desesperanza, secaracteriza por la presencia de tristeza, iniciodemorado de respuestas voluntarias, suicidio, bajaenergía, apatía, enlentecimiento psicomotor,alteraciones del sueño, concentración disminuida ycogniciones negativas intensas del estados deánimo.

� El estilo inferencial negativo produce el sindromedepresivo; la clave reside en cómo las personasresponden a la experiencia negativa; y no tanto a laactivacion de esquemas subyacentes.


� Modelo de la depresión por desesperanza:


Evento negativoInferencias

específicas ante el evento.

Desesperanza Síntomas de

depresión por desesperanza.

a) Causas globales/estables

b) Consecuencias negativas

c) Características negativas del self.

ESTILO COGNITIVO NEGATIVO

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� La teoria de la activacion diferencial de Teasdale(1988), también postula que habría una asociacionaprendida entre la experiencia de animo negativo yun procesamiento de la información problemático.


TEORIA DE LA ACTIVACION DIFERENCIAL

� Beck supuso que la TC reducía la vulnerabilidad a la depresión mediante la modificación de los esquemas depresógenos.

� La teoría supuso que la vulnerabilidad diferencial a la depresión residiría en la presencia de esquemas depresógenos latentes.

� Sin embargo, las pruebas de esta hipótesis con la Escala de Actitud Disfuncional (DAS) no produjeron resultados positivos (Ingram, Miranda y Segal, 1998).


� Por lo tanto, las recurrencias no podían ser atribuidas a la persistencia de actitudes disfuncionales, cristalizadas en esquemas depresógenos latentes.

� La hipótesis alternativa debía buscar la diferencia no cuando el estado de ánimo estaba bien, sino cuando estaba estimulado el negativo.

� Se sostuvo que podría haber una asociación aprendida entre el estado de ánimo negativo y determinado patrón disfuncional de procesamiento de información.


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� Hipótesis de la Activación Diferencial:“Los estados de ánimo negativos pueden desencadenar estilos de pensamientos asociados con estados de ánimos negativos previos”(Teasdale, 1988).

� La inducción de estados de ánimo negativos en pacientes que anteriormente habían padecido epsiodios depresivos generó más puntajes en los items de la HAD que en miembros del grupo control (Miranda y Persons, 1990).


� Las personas con historia de depresión reaccionan cognitivamente de forma extrema cuando experimentan un animo negativo.

� El efecto preventivo de la TC se basaría en la reducción de dicha reactividad cognitiva y en el aumento de la resiliencia ante la adversidad.


TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN SEGÚN

MODELO DE BECK

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COMPONENTES DEL TRATAMIENTO

1. Psicoeducación, construcción de la conceptualizacióncon el paciente.

2. Activación conductual

3. Re-estructuración cognitiva

4. Prevención de recaídas y recidivas

TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓNBECK

1. Psicoeducación y Socialización del Modelo:

� Co-construir y compartir la conceptualización, dando información sobre el trastorno, mecanismos psicopatológicos y otros datos potencialmente relevantes.

� Presentar el modelo cognitivo-conductual (que vertebra la conceptualización) y buscar la comprensión y aceptación del modelo por parte del paciente.


2. Activación Conductual

� Monitoreo, registro diario y planificación de actividades.

� Técnicas de dominio y agrado.

� Asignación gradual de tareas.

� Ensayo cognitivo.

� Entrenamiento en asertividad.


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3. Re-estructuración Cognitiva:

3.1. Identificar y monitorear los pensamientos automáticos negativos.

3.2 Identificar la conexión entre cognición, emoción y conducta.

3.3. Modificar la cognición distorsionada.3.4. Sustituir el pensamiento distorsionado por un

pensamiento equilibrado.3.5. Modificar los esquemas y los supuestos

desadaptativos subyacentes.3.6. Estos objetivos se pueden lograr a través de distintas

técnicas conductuales, cognitivas y experienciales.


4. Prevención de Recaídas y Recidivas: � Trabajar adicionalmente sobre pensamientos

automáticos, supuestos y esquemas particularmente inflexibles.

� Trabajar sobre la resolución de problemas pendientes.

� Discutir estrategias para enfrentar eventos negativos en el futuro.

� Discutir condiciones bajo las cuales sea razonable volver a consultar.

� Planificar sesiones de refuerzo.


Prof. Maira Tiscornia

maira. t [email protected] iscornia.com

GRACIAS

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