Depresión Mayor o Unipolar

DEFINICIÓN El Trastorno Depresivo Mayor va más allá de la oscilación normal en el estado de ánimo, como consecuencia de los problemas de la vida o de la pérdida de un ser querido es una enfermedad episódica y recurrente que, sin tratamiento oportuno, evoluciona con un amplio compromiso de funciones físicas y psíquicas, un serio deterioro de la calidad de vida, una tendencia hacia la cronicidad, con una mayor morbilidad general y una elevada mortalidad.

Un episodio depresivo es una disfunción anímica, cognitiva, motora y vegetativa, que presenta los siguientes síntomas:

Síntomas y Factores de riesgo :

Los síntomas de la depresión mayor pueden incluir un estado de ánimo deprimido; desesperación; inutilidad; mal apetito con pérdida de peso; aumento de apetito con aumento de peso; incapacidad para dormir o dormir demasiado; agitación; desaceleración general; pérdida del interés o placer en las actividades que solían ser agradables; pérdida de energía; cansancio; fatiga; sentimientos de falta de valor; autorreproche; culpa excesiva; incapacidad para pensar o concentrarse; indecisión; pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio; deseo de estar muerto; irritabilidad; agitación; alucinaciones; ansiedad; preocupación por la salud física; fobias; consumo de drogas callejeras; resentimiento; problemas en la escuela o en el trabajo; mayor sensitividad; pérdida de la memoria; apatía; distracción; ilusiones; lloriqueo; intranquilidad; ataques de pánico; uso excesivo de alcohol; agresividad; retiro social; mala apariencia; o desorientación. Estos síntomas son lo bastante severos como para causar una dificultad o deficiencia significativa en el funcionamiento.

Ocasionalmente la Depresión Mayor se encuentra encubierta en un trastorno de manifestación somática. Cuando un episodio evoluciona hacia la hipomanía o la manía se debe establecer el diagnóstico de un Trastorno Bipolar.

El Trastorno Depresivo Mayor puede ser único o recurrente, y presentar una intensidad leve, moderada o severa. En las evoluciones recurrentes se debe identificar un intervalo libre de síntomas de al menos dos meses de duración. El tratamiento de mantención, después de dos o más episodios, produce una disminución en la frecuencia de aparición de nuevos episodios depresivos

Causas La depresión mayor puede tener muchas causas. Los factores psicológicos que aumentan el riesgo de la depresión incluyen dificultad para expresar la ira eficazmente, una autoestima mala, grandes necesidades de dependencia, malas relaciones interpersonales y un criterio pesimista de uno mismo y del mundo. La herencia genética es un factor importante para muchas personas, así como un alto nivel de estrés. A menudo el episodio depresivo sucede a un período de estrés psicosocial, particularmente a la muerte de un ser querido, separación conyugal o pérdida de rol. El embarazo y puerperio constituyen períodos de mayor riesgo. Otros factores que inciden en el riesgo son las disfunciones familiares, factores culturales,

edades extremas, enfermedades médicas no tratadas, algunos medicamentos, etc. La mortalidad es elevada a causa de un mayor riesgo de suicidio y de una mayor mortalidad en diferentes condiciones médicas asociadas.

DIAGNÓSTICO: el estudio básico consiste en realizar una adecuada anamnésis próxima, remota y una anamnésis externa,  exploración física, neurológica y mental. El examen mental debe concentrarse en explorar las siguientes dimensiones: conciencia, curso formal y contenidos del pensamiento, percepción, síntomas por ansiedad, ánimo e impulso, funciones cognitivas,  de la vida vegetativa, variaciones infradianas, circadianas o ultradianas, funciones motoras y  riesgo de suicidio. Es altamente recomendable realizar un breve estudio patobiográfico que incluya información perinatal, del desarrollo físico y psicológico, etc.. El diagnóstico se puede apoyar adicionalmente en examenes psicométricos de autoevaluación (Test de Beck o de Zung) o evaluación externa (Escala de Hamilton D-17). Hasta el momento no se dispone de examenes o procedimientos de laboratorio que apoyen directamente el diagnóstico. Para un adecuado diagnóstico diferencial es recomendable realizar un estudio  de Hemograma, Perfil Bioquímico y T4 + TSH ultrasensible. Ante una TSH elevada, con T4 disminuido o normal es útil agregar la titulación de anticuerpos antitiroideos antimicrosomales. Ocasionalmente se puede adicionar un estudio psicométrico de mayor complejidad, un estudio electroencefalográfico o de neuroimágenes.

TRATAMIENTO: El tratamiento distingue una fase aguda que se extiende desde el inicio de la terapia del episodio depresivo hasta la remisión completa, una fase de continuación, que se inicia tras la remisión completa de los síntomas, y una fase de mantención, 16 a 20 semanas después de la remisión completa.

Fase aguda: Debe iniciarse con un manejo psiquiátrico experimentado, que evalúe factores diagnósticos, pronósticos, psicosociales, familiares, riesgo propio y/o de otros, establecimiento de una alianza terapéutica, monitoreo, psicoeducación, etc. La fase aguda  considera el uso de medicamentos antidepresivos, psicoterapia de efectividad demostrada (Terapia Cognitiva o Psicoterapia Interpersonal), la combinación de farmacoterapia y psicoterapia o el uso de Terapia Electroconvulsiva (TEC). Existe cierta evidencia a favor del uso de Fototerapia, del Hypericum Perforatum y de la Estimulación Magnética Transcraneana, para determinados casos o condiciones.

Los medicamentos antidepresivos se suelen dividir en antidepresivos tricíclicos (Imipramina, Amitriptilina, etc.), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Fluoxetina, Sertralina,etc.), inhibidores de la Monoamino Oxidasa (Isocarboxacida) y otros (Venlafaxina, Mirtazapina, Reboxetina, etc.). La medicación antidepresiva puede ser administrada en forma aislada, combinada con otro antidepresivo y/o combinada con psicoterapia. La combinación con psicoterapia es recomendable en los casos que presentan factores psicosociales asociados, conflictos intrapsíquicos, problemas interpersonales, duelos o pérdidas, trastornos de personalidad o respuesta parcial a la farmacoterapia. La adherencia al tratamiento puede aumentar con la combinación de ambas estrategias. El uso de psicoterapia interpersonal o cognitiva en forma aislada sólo se recomienda para los casos leves o moderados, embarazo, lactancia o condiciones similares. La TEC se restringe a los casos muy severos, refractarios, con síntomas psicóticos o catatónicos, cuando existe un impedimento médico para usar

antidepresivos o cuando existe riesgo vital. Las depresiones moderadas o severas pueden requerir reposo médico transitorio y/o, ocasionalmente, hospitalización aguda. 

Fase de continuación: Dentro de las 16-20 semanas después de la remisión completa de los síntomas es necesario mantener los agentes antidepresivos en dosis similares a las utilizadas durante la fase aguda, para prevenir recaídas. La continuación  de psicoterapia específica y eficaz, incluso con menor frecuencia que en la fase aguda, disminuye el riesgo de recaída. Cuando se trata de un primer episodio o la fase de mantención no se puede implementar, conviene informar a los pacientes del elevado riesgo de recidivas. Un 50  - 85 % de los pacientes con un episodio depresivo mayor sin tratamiento de mantención presentarán a lo menos una recidiva.

Fase de mantención: Los pacientes con dos o más episodios depresivos mayores moderados o severos deben mantener su tratamiento de la fase de continuación por un período prolongado. La presencia de suicidalidad, síntomas psicóticos, síntomas residuales o deterioro funcional apoyan la mantención del tratamiento. En general se acepta que la misma dosis utilizada durante la fase aguda debe ser empleada en la de mantención. La Psicoterapia antes empleada  debe ser adaptada a esta fase, con una disminución en la frecuencia de consultas (p.ej. una al mes). Los pacientes que no respondieron a estas formas terapéuticas pero si a la TEC pueden continuar con sesiones mensuales de TEC. La duración óptima de la fase de mantención es variable, dependiendo del número y severidad  de las recidivas, tolerabilidad de los tratamientos, etc.

OTROS: Todos los medicamentos antidepresivos presentan un variado perfil de efectos colaterales, que siempre debe ser considerado e informado. Hay efectos colaterales e interacciones que pueden ser fatales. En los casos depresivos más severos o resistentes se recomienda la combinación de dos o más agentes, la potenciación con otros agentes (p.ej. Carbonato de Litio, hormonas, etc.), el cambio o la elección de otra estrategia. Ocasionalmente es oportuno adicionar psicoterapia grupal o de pareja.

La Depresión Mayor es un cuadro que debe ser detectado precozmente y considerado en programas de prevención primaria de salud mental.  En la prevención secundaria, los casos muy leves pueden ser tratados a nivel de atención primaria.  No obstante, los pacientes con intensidad moderada o severa o aquellos con comorbilidad psicopatológica y/o física deben ser remitidos inmediatamente a un especialista en psiquiatría.