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Depresión

DEPRESIÓN

Definición

Trastorno del estado de ánimo, del humor o afectivo, con ánimo depresivo.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia B:depresión 10,4% y distimia 2,1%.HCI:en mayores de 14 años 9,02%.

Pacientes/cupo HCI:134-179 con 13-18 casos nuevos/año.

Perfil HCI:mujeres . 50 años, prevalencia del 19-20%.

DIAGNÓSTICO

Motivodeconsulta

• Tristeza, desinterés, falta de energía, irritabilidad, insatisfac-ción, alteraciones del sueño y del apetito, o disminución del placer en casi todas las actividades de cada día.

• Quejas somáticas vagas o que afecten a múltiples localiza- ciones.

Pistasdiagnósticas

Los síntomas aparecen a diario, durante más de 2 semanas, e interfieren en la vida normal del paciente.

Anamnesis

Entrevistaclínicaestructurada• Síntomas: intensidad, frecuencia y duración de los síntomas,

interferencia en la vida del paciente.• Estresores psicosociales y duelos.• Consumo de fármacos o sustancias psicoactivas.• Enfermedades concomitantes.• Antecedentes personales y familiares de trastornos mentales.• Valoración del riesgo de suicidio.• Se recomienda realizar 2 o 3 preguntas breves que se refieran

al ánimo, la capacidad de disfrute y la necesidad de ayuda.

Valoración de criterios diagnósticos y de gravedad según la cla-sificación CIE-10 o DSM-IV.

Criterios diagnósticos y de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10

A. Criteriosgeneralesparaepisodiodepresivo1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.

B. Presenciadealmenosdosdelossiguientessíntomas1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días,

que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas.2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Ademásdebeestarpresenteunoomássíntomasdelasiguientelista,paraquelasumatotalseaalmenosdecuatro1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

D. Puedehaberonosíndromesomático

Clasificaciónsegúngravedad

Episodiodepresivoleve: están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente es apta para continuar la mayoría de sus actividades.

Episodiodepresivomoderado: están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas.

La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.

Episodiodepresivograve: deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas.Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los

sentimientos de culpa e inutilidad.Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes.Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retraso psicomotor o estupor grave.En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones

o el delirio pueden ser congruentes o no con su estado de ánimo.

Tomada de: León Sanromà M. Los trastornos del estado del ánimo. AMF 2012;8(2):64-79.

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+ Cocientesdeprobabilidad

PreguntasbrevessobreelestadodeánimoCuestionario de dos preguntas, en pacientes atendidos en AP, comparado con criterios de DSM-IV o instrumentos validados con esta (si alguna de las dos preguntas tiene una respuesta afirmativa):CP+ de 4,36 y CP- de 0,05. Si es positiva alguna de las pre-guntas, se propone otra tercera. Cuestionario de las tres pre-guntas: CP+ de 8,73 y CP- de 0,11.

¿Elnodiagnósticoesunaopción?

Es importante diferenciar la depresión de otros malestares muy frecuentes, como los trastornos adaptativos y otras experiencias humanas normales pero dolorosas, como la tristeza o el duelo.

Exploracionescomplementariasparaeldiagnósticodiferencial

En caso de sospecha de enfermedad orgánica subyacente:• Análisis con hemograma, glucemia, iones, función renal y he-

pática, tirotropina, serología treponémica y VIH, ácido fólico y vitamina B

12.

• Estudio de imagen cerebral.

TRATAMIENTO

¿Eselnotratamientounaopción?

No se deben tratar con fármacos los duelos ni trastornos adap-tativos. En la fase inicial del trastorno depresivo leve no se reco-mienda tratamiento farmacológico.

Tratamientonofarmacológico

Trastornodepresivosubclínicoodeltrastornodepresivoma-yorleve-moderado• Intervenciones psicosociales de baja intensidad, como la au-

toayuda guiada individual basada en los principios de la tera-pia cognitivo conductual (TCC), libros de autoayuda (biblio- terapia), TCC informatizada, programas de actividad física, grupos de autoayuda y psicoeducativos B .

• En segundo plano quedan el counselling y psicoterapia psico-dinámica breve.

Tratamientofarmacológico

Depresión moderada o grave. Fármacos antidepresivos: • ISRS 1e , A : fluoxetina (20-80 mg/día), paroxetina (10-40

mg/día). Esperar respuesta a las 3-4 semanas y mantener al menos 6 meses tras la remisión y 12 meses si hay episodios previos o síntomas residuales.

• Antidepresivos tricíclicos: nortriptilina (75-100 mg/día) 2e .

+ ¿Cuántospacientesdebemostratarparaconseguirqué?

IntervencionespsicosocialesdebajaintensidadComparado con placebo, el efecto de la psicoterapia para ob-tener una mejoría, de acuerdo con la escala de Hamilton, en pacientes diagnosticados de depresión, es1:• Para todas las terapias (10 ECA) NNT de 7,14 (de 5,0 a 12,82).• Para la TCC (5 estudios) NNT de 5,43 (de 3,62 a 11,11).

ISRS

Comparado con placebo, obtener una mejoría con el trata-miento durante 6-8 semanas, tiene un NNT de 7 (de 7 a 8) y un NNH de 27 (de 20 a 90) para abandonar el tratamiento por efectos adversos2.

SEGUIMIENTO

Seguimiento

La periodicidad de las citas dependerá de la evolución, pero debe ser frecuente, especialmente en las primeras semanas (semanal o quincenal) según la gravedad del caso, hasta conseguir la re-misión, y continuar con citas cada 4-6 semanas a partir de ese momento hasta el final del tratamiento.

Criteriosdederivación

InterconsultaPSQnormal• En aquellos casos en que esté recomendada una intervención

psicoterapéutica que no pueda ser proporcionada por el equi-po de AP como la intervención psicológica de alta intensidad, ya sea TCC o terapia interpersonal. Recomendadas en tras-torno depresivo mayor moderado o grave.

• En caso de que fracasen 2 tratamientos farmacológicos.

Visitapreferente: trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, o síntomas psicóticos. Visita urgente: riesgo moderado-alto de suicidio, trastornos depresivos mayores graves o trastorno bipolar, en los que la gra-vedad del caso o las características de su entorno familiar no hagan recomendable esperar una visita concertada.

Pronóstico

El 10% de las depresiones subclínicas evolucionan a depresión persistente. Alrededor de un 62% de los pacientes con depre-sión moderada/grave mejoran tras 6-12 semanas de tratamien-to con ISRS y un 46% alcanzan la remisión. El riesgo de recu-rrencia es mayor del 50% después de un primer episodio de depresión, del 70% después del segundo episodio y del 90% después de un tercer episodio. El riesgo de suicidio se re-laciona con el grado de depresión y supera el 8% en depresión mayor.

PARA REFLEXIONAR UN POCO MÁS

¿Sedebehacerprevencióndelaenfermedad?

Prevención de recaídas y recurrencias:• Alargar la duración del tratamiento de 1 a 5 años, valorando el

riesgo de recurrencia, la gravedad de los episodios depresivos previos y las preferencias de la persona a tratar B .

• TCC individual para las personas que han sufrido una recaída a pesar de la medicación antidepresiva y para las personas con síntomas residuales pese al tratamiento A .

• Terapia cognitiva basada en la atención plena (mindful-ness-based) para las personas que actualmente están bien, pero han experimentado tres o más episodios previos de tras-torno depresivo mayor (riesgo de recurrencia).

+ NNTdelamedidapreventiva

TratamientoantidepresivoMantener el tratamiento antidepresivo3 durante 4-6 meses, comparado con placebo en los pacientes que mejoran con el tratamiento antidepresivo a los 2 meses, evita una recaída a los 12 meses con un NNT de 7 (de 5 a 8) y de los 18 a los 36 meses con un NNT de 3 (de 3 a 4).

Mindfulness-basedMindfulness-based4, en pacientes tratados con antidepresi-vos por depresión y que presentan remisión comparado con placebo, evita una recidiva a los 18 meses, con NNT de 4 (de -1000 a 2).

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TCCPacientes en los que se continúa la TCC comparado con los que no se continúa, NNT de 4,7 para evitar una recidiva desde la semana 35 a la 525.

+ ¿Quénodebemoshacerlesaestospacientes?

• No debemos indicar antidepresivos en pacientes con sínto-mas depresivos leves o moderados6.

• No debemos indicar paroxetina ni venlafaxina en depresio-nes en adolescentes y adultos jóvenes6.

Paramásinformación• León Sanromà M. Depresión. AMF. 2006;2(10):549-58.• León Sanromà M. Los trastornos del estado de ánimo. AMF. 2012;8

(2):64-79.• Ortiz Lobo A, Sobrado de Vicente-Tutor AM. Las terapias no farma-

cológicas en los trastornos del ánimo. AMF. 2014;10(1):44-6.• Espinás J, Vilaseca J. coord. Guía terapéutica en Atención Primaria.

5.a ed. Barcelona: semFYC; 2013.• Casado V, Cordón F, García G, ed. Manual de exploración física. Basa-

do en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC; 2012.

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king M, Coyne J. Comparison of psychotherapies for adult depres-sion to pill placebo control groups: a meta-analysis. Psychol Med. 2014 Mar;44(4):685-95.

2. Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blas-hki G, et al. Antidepressants versus placebo for depression in pri-mary care.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD007954.

3. Geddes JG, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E, Goodwin GM. Relapse prevention with antidepressant drug treat-ment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003; 361:653-61.

4. Segal ZV, Bieling P, Young T, MacQueen G, Cooke R, Martin L, et al. Antidepressant monotherapy vs sequential pharmacotherapy and mindfulness-based cognitive therapy, or placebo, for relapse pro-phylaxis in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry. 2010 Dec; 67(12):1256-64.

5. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarrett RB. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects. J Consult Clin Psychol. 2007 Jun;75(3):475-88.

6. Depression in adults: The treatment and management of depres-sion in adults. NICE guidelines CG90. Octubre 2009.

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