D E P R E S I O N y A N S I E D A D

SÍNTOMA

Estado de ánimo

Vivencia de la tristeza

“Sentirse triste”

SÍNDROME

Conjunto de manifestaciones que traducen

ÁNIMO BAJO.

ENFERMEDAD

Entidad patológica a

partir del conocimiento

de su patogenia:

Trastorno AFECTIVO

neuropsiquiátrico

DEPRESIÓN: DEFINICIÓN

AGUDELO D et al, 2007; AGUDELO D et al, 2005; AKISKAL H, 1983.

Agudelo D et al, 2007; Agudelo D et al, 2005; Akiskal H, 1983.

HISTORIA

Síndrome depresivo en el Rey Saúl

Suicidio de Ajax

Término de Melancolía

Melancolía: depresión causada

por bilis negra

Melancolìa involutiva

Clasificaciones actuales

PREVALENCIA

1.0 - 3 % 1.7 - 9 %

Búsqueda de atención: 57.3% -62.4%

26% especialista en salud mental

12.8% médico general

Kessler RC et al, 2003; Mojtabai R, 2009; Kessler RC et al, 1996; Casano P & Fava M, 2002; Fava M & Kendler K, 2000

0.3%-2.0% 0.8- 4.5%

Búsqueda de atención: 21.8% hasta 39-53%

11.9% a 16.1-19% especialista en salud mental

7.7% a 10.7-36% médico general

Otros: Médico tradicional (4%), religioso (6.7%)

Medina-Mora Icaza ME et al, 2003; Berenzon S & Juarez F, 2005

PREVALENCIA

PREVALENCIA

COLMENARES BERMÚDEZ E et al, 2007; ESPINOSA AGUILAR A et al, 2007; BERENZON GORN S et al, 2005

•POBLACIONES ESPECIALES EN MÉXICO

• Personas de la tercera edad: 9.5% y 5%

•Población urbana de bajos recursos

• 5.3% (casadas) y 13.2% (solteras) • 3.7% (casados) y 4.3% (solteros)

• Mujeres recluidas en prisiones: 62%

Colmenares Bermúdez E et al, 2007; Espinosa Aguilar A et al, 2007; Berenzon Gorn S et al, 2005

IMPACTO

2000:

5ª causa generadora de discapacidad

Se espera que para el 2020 sea

la 1ª causa de discapacidad

la 2a causa de morbilidad

Murray C & Lopez A, 1996; OMS 2004

IMPACTO

MÉXICO: PLAN NACIONAL DE SALUD (2007)• Depresión:

1er lugar como causa de daños generados por problemas de salud que no llevan a la muerte• Supera a DM, afecciones en período perinatal, anomalías

congénitas, enfermedades isquémicas del corazón

noveno lugar• Cirrosis (2º lugar) y consumo de alcohol (3er lugar):

¿vinculadas al ánimo depresivo?

SSA, Plan Nacional de Salud 2007-2012

ETIOLOGÍA

DEPRESIÓN

•Serotonina, noradrenalina, dopamina, histamina•Acetilcolina•GABA•Glutamato

•Segundos mensajeros•Hormonas del crecimiento, tiroideas y prolactina•Neurofisiología del sueño•Alteraciones estructurales cerebrales

•Factores genéticos • Estudios de

adopción• Gemelos• Estudios de

ligamiento (cr. 18)

•Eventos de vida y estresores ambientales•Rasgos de personalidad•Factores psicodinámicos•Teoría cognitiva

Sadock BJ & Sadock VA, 2007

CUADRO CLÍNICO

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Durante al menos 2 semanas se presentan 5 ó más de los siguientes síntomas

ÁNIMO BAJO ANHEDONIA

Alteraciones en el apetito y en el

peso

Alteraciones en el patrón de sueño

Agitación o enlentecimiento

Fatiga / Pérdida de energía

Sentimientos de inutilidad o de

culpaPensamientos de muerte o

suicidas

Indecisión

American Psychiatric Association, 2005

OTROS SÍNTOMAS DEPRESIVOS

SÍNTOMAS MELANCÓLICOS

Pérdida del placerFalta de reactividad a estímulosDepresión es peor por la mañanaDespertar precoz (2 hrs antes)Enlentecimiento o agitaciónAnorexia significativaCulpabilidad excesiva o inapropiada

American Psychiatric Association, 2000

OTROS SÍNTOMAS DEPRESIVOS

SÍNTOMAS ATÍPICOS

Aumento de peso o del apetito

HipersomniaReactividad del ánimoAbatimiento (piernas/brazos)Patrón de sensibilidad al

rechazo interpersonal

American Psychiatric Association, 2000; Sadock BJ & Sadock VA, 2007

DE INICIO EN EL POSTPARTO

4 primeras semanas luego del parto

Indagar sintomatología psicótica (30%)

Indagar ideas suicidas u homicidas

OTROS SÍNTOMAS DEPRESIVOS

American Psychiatric Association, 2000; Sadock BJ & Sadock VA, 2007; Marcus S, 2009

COMORBILIDAD

DEPRESIÓN +

Trastornos de ansiedad

• T. de ansiedad generalizada (59.2%) *

•T. de pánico (depresión atípica y postparto) **

Abuso/dependencia de sustancias• Alcohol (24%)

• Cocaína, Anfetaminas, Benzodiacepinas

Trastorno del control de impulsos (30%)

Trastornos médicos no psiquiátricos

Kessler RC et al, 2003; Kessler RC et al, 1996; Sadock BJ & Sadock VA, 2007; Keaton W et al, 2007

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA*

Preocupación y ansiedad excesivas al menos por 6 meses, manifestada por 3 ó más de los siguientes:

Tensión o incapacidad para relajarse

Anticipación catastróficaFatiga Fallas en atención y

concentración Irritabilidad Tensión muscular Alteraciones en el sueño Labilidad afectiva

American Psychiatric Association, 2000

TRASTORNO DE PÁNICO**Crisis o ataques de pánico recurrentes (períodos de

miedo intenso cuyo pico de duración es de aprox. 10 minutos) con al menos 4 de las siguientes manifestaciones:

Palpitaciones o taquicardia Diaforesis Temblor o sacudidas Dificultad para respirar Sensación de desmayo Dolor o molestia en el pecho Náusea o dolor abdominal Mareo Miedo o terror a morir Parestesias Acúfenos o fosfenos Desrealización o despersonalización Sensación o temor de perder el control o la razón

Miedo constante a tener otra crisis American Psychiatric Association, 2000

PSICOFÁRMACOS

PSICOTERAPIA

ESTILO DE VIDA

ANTIDEPRESIVOS (sedantes / estimulantes)

Benzodiacepinas

Potenciadores (litio, metilfenidato, h. tiorideas) Interpersonal, breve, cognitiva-conductual, de pareja, familiar

Actividad física, cambio en la rutina diaria, actividades profesionales y recreativas, núcleo familiar/social

TRATAMIENTO

ANTIDEPRESIVOSINHIBIDORES DE

RECAPTURA

• I. de recaptura de norepinefrina

• I. selectivos de recaptura de serotonina

• I. mixtos de norepinefrina y serotonina

• I. de recaptura de dopamina

ANTIDEPRESIVOS

Clasificación de acuerdo al efecto sedante/estimulante:  • Sedantes intensos•  Sedantes ligeros•  Estimulantes ligeros  • Estimulantes intensos

SHATZBERG AF, 2003; OSSER DN, 1993.

ANTIDEPRESIVOS ESTIMULANTES

Estimulantes ligeros: fluoxetina, sertralina, escitalopram.

Estimulantes intensos: nortriptilina, desipramina, bupropión (anfebutamona), venlafaxina.

ANTIDEPRESIVOS SEDANTES

• Sedantes intensos: amitriptilina, imipramina, doxepina, mianserina, mirtazapina.

• Sedantes ligeros: maprotilina, clomipramina,

fluvoxamina, citalopram, paroxetina.

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA (APA-G)

¿CÓMO ELIJO QUÉ ANTIDEPRESIVO INICIAR?

• Efectividad • Efectos secundarios (seguridad,

tolerabilidad)• Preferencia del paciente • Evidencia• Costo• Historia previa del paciente

APA PRACTICE GUIDELINES, 2002

APA PRACTICE GUIDELINES, 2002

La falta de adherencia al tratamiento representa la mayor

barrera en el éxito del mismo

• 10% -60% no adherenciaLingam R y Scott J, 2002.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

CONTEXTO (FAMILIAR, SOCIAL, CULTURAL)

TIPO DE ENFERMEDAD

RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Byrne N et al , 2006

CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO:

• Tolerabilidad

• Efectos adversos

FASES DE RESPUESTA Y ABANDONO A TRATAMIENTO

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR ADHERENCIA

PSICOEDUCACIÓN

PSICOFARMACOLOGÍACaracterísticas del fármaco

Efectividad Efectos secundarios Formulación Costo/beneficio

Adler DA et al, 2004; Capoccia KL et al 2004; Norman TR y Oliver GS, 2004; Brambilla P et al, 2005; Whitty P et al, 2005.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR ADHERENCIA

PSICOFARMACOLOGÍAINH. NE/SEROTONINA

Actúan en receptores NA, H1, D2, adrenérgicos, muscarínicosEficacia 45-63%Amplio perfil de efectos secundarios (70-80%), variables:

• Anti-histamínicos• Anti-colinérgicos• Cardiovasculares

• Convulsiones• Aumento de peso ++ ó

+++

ISRSBloquean recaptura de serotonina, aumentan su disponibilidad en la hendidura sináptican y modifican la sensibilidad de los receptores 5HT-2 y 5HT-1a.Eficacia 35-61%.Menor perfil de efectos secundarios (50%), variables:

• Temblor en reposo• Aumento de t1/2 de

otros medicamentos (sistema microsomal)

• Aumento de peso + ó ++

vs

Shatzberg AF, 2003; Rojtenber l, 2001; Ossner DN, 1993.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR ADHERENCIA

PSICOFARMACOLOGÍA

Barbui C et al, 2000; Fernández Oropeza C 2001.

¡¡¿¿EFECTOS SECUNDARIOS??!!

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR ADHERENCIA

NO OLVIDAR… En la elección de un antidepresivo:

1. Busco el más efectivo para mi paciente Los antidepresivos en general no presentan

diferencias entre sí en su efectividad

2. Aseguro que sea tolerado y se mantenga La elección final dependerá de otras

características como la tolerancia y los pocos efectos secundarios

Fármacos de liberación prolongada: mismo compuesto ya conocido y comprobado, que además controla el rango de disolución del compuesto disminuyendo riesgo de efectos adversos.

Gartlhner G et al, 2008

RESUMEN

TDM

•SUBTIPOS:• Con síntomas melancólicos

• Con síntomas atípicos

• De inicio en el postparto

•COMORBILIDAD:

• Trastornos de ansiedad

• Trastornos por uso de sustancias

• Trastornos del control de impulsos

• Trastornos médicos no psiquiátricos

TRATAMIENTO:

•PSICOFÁRMACOS

• ISRS

• ISRN

• ISD

• ACTs

• IMAOs

•PSICOTERAPIA

•SOCIOTERAPIA

ADHERENCIA