“Der Struwwelpeter” (Hoffman)Desde 1865…

Definición de TDAHTrastorno de origen neurobiológico (orgánico).

Alteración en el funcionamiento de algunas áreas del cerebro involucradas en la atención y el movimiento.

. Inatención o hiperactividad e impulsividad excesiva para su edad.

Dificultades para atender/entender, planificar, autocontrolarse, concentrarse.

Ausencia de voluntariedad

Definición de TDAHSíntomas antes de los 7 años y duran más de seis mesesSíntomas no se deben a otro problema psíquico ni físico.Afecta al desarrollo del que lo padece negativamente y lo limita

en, al menos, dos ambientes de su vida.Patología susceptible de mejorar con tratamiento (mal

pronóstico si no se trata).Persiste en el tiempo en la mayoría de los casos ( trastorno

crónico).No es un problema de inmadurezTrastorno con mayor incidencia en la infancia

6-10% de niños en edad escolarAl menos un niño/adolescente dentro de cada aula puede presentar un TDAH

Características del TDAH

HiperactividadHiperactividad+/-+/-

ImpulsividadImpulsividad

DéficDéficit de it de

atenciónatención

Mayor incidencia en niños que niñas (4:1)

Generalidades de TDAHLos NIÑOS presentan mayor grado de hiperactividad – impulsividad que las

niñas. Esto conlleva mayores problemas de conducta, por lo que acuden más a consulta y son diagnosticados con mayor facilidad

En NIÑAS predominan problemas de atención, rendimiento académico y sintomatología ansiosa, por lo que su detección es más difícil.

Los síntomas del ESPECTRO ATENCIONAL tienden a predecir problemas de rendimiento escolar pero los síntomas predominantes de HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD pueden aumentar el riesgo de desarrollo de conductas antisociales.

Debido a los fracasos repetidos en el colegio, con los amigos , las discusiones con padres y las críticas derivadas de su mal comportamiento, son frecuentes los síntomas depresivos.

Generalidades de TDAHLos síntomas deben estar presentes desde la primera infancia aunque

la clínica es cambiante a lo largo de las diferentes edades.

Los preescolares con TDAH se mueven excesivamente y suelen ser difíciles de controlar.

Entre los 3 y 6 años comienzan a presentarse los primeros trastornos de comportamiento derivados de la hiperactividad e impulsividad.

Entre los 6-12 años es cuando se presenta de forma típica la clínica de TDAH (importancia del papel de la escuela en la detección precoz!!).

Posibles causasMulticausalidad:

. Factores Genéticos: Lo más importante (75%)

. Factores ambientalesEl entorno modifica la presentación, el curso y el pronóstico : estabilidad familiar, entorno socio-económico, más hermanos afectados, ambiente escolar, estilo educativo punitivo e imperativo, acomodación(único en el aula, padres implicados)

No es culpa de padres ni profesores

NO ES CULPA DEL NIÑO!!!!!!!

INTERACCION GEN- AMBIENTE

Tipos

DSM IV-R:

. TDAH predomino hiperactivo-impulsivo(5%)

. TDAH predominio inatento (10-15%) - más frecuente niñas- casi siempre diagnostico tardío

. TDAH combinado: el más frecuente (80%)

SUBTIPO INATENTO (TDA)

SUBTIPO HIPERACTIVO IMPULSIVO

Sospecha …Características conductualesCaracterísticas emocionalesCaracterísticas cognitivas

En la escuelaEn el hogarCon sus amigos

Algo está pasando …

Rebeldía, mala educación, falta de disciplina?No sabemos educar a nuestros hijos?Profesores no competentes?Celos de sus hermanos?Falta de dedicación a los hijos?Discapacidad psíquica?Inteligencia borderline?Otras patologías

Búsqueda de ayudaCircuitos compartidos y simultáneos: escuela,

pediatra, familia, amigosNecesitamos un diagnósticoNecesitamos un tratamiento¿Hay soluciones?Posibles alternativas

Esquema de atención al TDAHSOSPECHA DE TDAH

(problemas académicosy de conducta)

Colegio / Preescolar-Profesor - Equipo Orientación

Padres

Evaluación específicaPEDIATRA

(historia clínica, uso de escalas)

No TDAH

Dudas (No cumple criterios pero si hay clínica…..)

Completar evaluaciónCon EOE

SI TDAH

Derivación a ESPECIALISTA

Valorar problemas asociados:-Comorbilidad, Salud Mental

Infanto-Juvenil

-Patología Neuropediátrica relevante

SI

Esquema de atención al TDAHEn caso de TDAH no complicado

Manejo por PEDIATRA

(Inicio y supervisión del tratamiento)

Establecer Plan Terapéutico:- Asesoramiento e información familiar (psicoeducación del niño/padres)- Evaluar tratamiento farmacológico ( durante toda la jornada del niño) - Orientación y coordinación con el colegio - Supervisión de la evolución

SI seguimiento favorableMantener manejo por PEDIATRA

Esquema de atención al TDAHdesde Servicios Especializados

Centro de Salud MentaI nfanto- Juvenil( Hospital Teresa Herrera/ Hospital Oza)

-Psiquiatra-Psicólogo

Servicio de Neuropediatría( Hospital Teresa Herrera)

Unidad de Atención Temprana ( preescolares < 6 años)(Hospital Teresa Herrera)

En caso de TDAH complicado (asociado a otros trastornos mentales,…)

En caso de mala evolución

En caso de PatologíaNeuropediátricarelevante

Servicios especializados :Centros de Salud Mental Infanto- Juvenil del Área de la Coruña

Hospital Teresa Herrera y Hospital Marítimo de Oza. Cada hospital cubrirá diferentes zonas geográficas que se corresponderán con determinados centros de salud.

Equipo asistencial: 1 enfermera, 2 psiquiatras infanto-juveniles y 3 psicólogos clínicos.

Primera asistencia: se realizará con la enfermera de la Unidad (datos sociodemográficos y clínicos), salvo en pacientes derivados directamente a H. Oza ( psiquiatra).

Asignación de clínico responsable (psiquiatra/ psicólogo)Posibilidad de derivación/ seguimiento combinado entre

profesionales según características del caso.Probables diferencias de planteamiento y manejo según sea el

profesional asignado.

Síntomas detectables en la escuelaRendimiento académico bajo, errores por omisión y

comisión, no atención a detalles, despistadosAlteraciones en la lectura y escrituraEvitan el esfuerzo mental (los deberes para el final)Alteraciones en la comprensión, sobre todo órdenes

complejas (tareas a medias)Alteraciones en la psicomotricidad : no están quietos en

la silla, mueven pies y manos, hacen ruido, les cae el material al suelo

Sensación de inquietud o intranquilidad, muerden objetos, rompen las gomas o desarman objetos

Alteraciones de conducta (desobediencia, desafíos a la autoridad del profesor) y relaciones sociales ( pocos amigos, relaciones cortas e inestables), síntomas afectivos (aislamiento, tristeza, ansiedad, baja autoestima)

Interrumpen, no esperan su turno, hablan muy alto o en exceso, se entrometen en actividades de otros

Autocuidado y pertenencias: pérdida de material, descuido personal, desorden

Resultan molestos para profesores y compañeros: no meditan lo que dicen, responden antes de terminar la pregunta, comentarios inapropiados sin pensar en las consecuencias, reinciden a pesar de ellas

Caídas frecuentes, accidentes, colisiones en el recreo con otros compañeros

DiagnósticoCriterios diagnósticos DSM-IV( se basa en la clínica no en pruebas médicas!!)Repercusión funcionalDiagnóstico diferencialHistoria familiarHistoria evolutivaHerramientas de apoyo

¿Cómo reacciona la familia?Shock, sorpresa, negación, duda, autoculpa,

rabia, tristeza, alivio, minimización de síntomas, aceptación y esperanza.

Responsabilizar al niño, resignación (menos frecuente)

Distorsión del funcionamiento familiarExperiencias previas con los trastornos

psiquiátricos

ActitudesActitud reactiva: responde ante el problema, aumenta el

estrés y la incertidumbreActitud proactiva: se anticipa al problema, se entrena y

proporciona seguridad: “No es culpa suya, es un problema médico, tiene solución”

EvoluciónLos niños con TDAH no tratados pueden sufrir

disminución de rendimiento académico que desemboca en fracaso escolar. Además suelen alcanzar trabajos o profesiones por debajo de su capacidad.

A mayor edad sin tratamiento mayor comorbilidad : TOD, trastornos de conducta, trastornos afectivos, patología dual (adicciones + TDAH).

Con una detección temprana y una intervención eficaz, los problemas del niño hiperactivo resultan relativamente controlables.

En adolescencia disminuye hiperactividad ( inquietud interna) y persisten síntomas de inatención e impulsividad.Todavía frecuente la falta de autonomía, desorden y

desorganización, baja autoestima.Especialmente disconformes con normas (enfrentamiento a

padres y profesores)Mayor riesgo de consumo de sustancias y comportamientos

arriesgados.Con CI elevado puede ser aquí cuando se percibe el TDAH por necesitar asociar los conceptos aprendidos de forma mecánica

Adulto: relaciones de pareja inestables, más frecuencia de despidos, accidentes de tráfico, consumo de tóxicos, comportamientos antisociales (mentir, robar…), amigos poco duraderos

TratamientoFarmacológico :seguro y efectivo en el 80%Psicológico individual y familiar (cognitivo-conductual)Psicopedagógico (adaptación a sus necesidades,

pequeñas medidas pueden obtener resultados muy positivos)

Lo ideal es un abordaje integral y multidisciplinar.

Dudas y miedos sobre los fármacos Perfil de seguridad alto: metilfenidato más de 60 años. Secundarismos: registro de frecuencia y momento en el que se presentan. Reversibles y

leves Monitorización: Cumplimiento, riesgo/beneficio. Registro de síntomas, evolutividad,

comparar con situación de partida. Control de TA, FC cada tres meses y en ajustes de dosis. EKG al inicio del tratamiento. Control estricto si síntomas o patología asociada.

¿Cuándo tratar? Distorsión significativa y mantenida en funciones habituales ¿Hasta cuándo? Hasta que se necesite. Se recomienda supresión temporal tras largos

períodos para reevaluar necesidad ¿Se interrumpe? Tratar 7 días a la semana. Valorable disminución de dosis en vacaciones

o retirada (baja exigencia académica o social).No recomendación genérica ¿Qué le decimos al niño? Una verdad entendible ¿Y al resto de la familia? Criterio

individual, prima siempre el beneficio del menor. Considerar prejuicios y resistencias No producen adicción, disminuyen riesgo de consumo sustancias tóxicas en la

adolescencia

Metilfenidato Mecanismo de acción: estimulante, aumenta disponibilidad DA y NA espacio

intersináptico (inhibe la recaptación) Indicaciones: TDAH y comorbilidades (TC, TOD) Presentaciones: Lib. inmediata: Rubifen (5, 10, 20 mg), liberación intermedia:

Medikinet (10, 20, 30, 40 mg), liberación prolongada: Concerta (18, 27, 36, 54 mg) Eliminación: metabolismo hepático (metabolito inactivo ácido ritalínico) Absorción: gastrointestinal, mejor con alimentos Secundarismos influyen en adherencia terapéutica. Los más frecuentes: insomnio,

apetito escaso, cefaleas, nerviosismo (10-15%).Manejo: dosis y hora de administración. Insomnio: melatonina

Signos de alerta: comentar con el médico todo lo que resulte extraño Dosis eficaz: 1-1,2 mg/kg/día (se usará la mínima dosis eficaz).Inicio dosis más baja Respuesta en un 70% de casos Escaso impacto sobre talla a largo plazo: Monitorizar peso y talla y curva

crecimiento «Efecto rebote»: 3-5 h tras última dosis. Redistribuir dosis

Atomoxetina Mecanismo de acción: no estimulante. Inhibe recaptación de NA. Actúa sobre

todo en corteza prefrontal pero no en zonas cerebrales implicadas en adicciones(n. accumbens) ni en la zona de control de movimientos afectada en tics (estriado)

Indicaciones: TDAH Presentaciones:10, 18, 25, 40, 60 mg Dosis: 1,2 mg/kg/día. Dosis única pero puede fraccionarse Eliminación: metabolismo hepático, eliminación renal Absorción: mejor tolerancia con grasas. Secundarismos/ Manejo: ligera pérdida de peso inicial, cefaleas, vómitos, dolor

abdominal, somnolencia , no empeora tics, ventaja si ansiedad asociada, si abuso de sustancias (no recompensa si sobredosis ni euforizante), mejoría TND, av ligera elevacion de FC y TA. No ekg de control rutinario

Signos de alerta: todo lo que resulte extraño Mejoría signos TDAH 24 h, acción homogénea y suave

Intervención familiarProtección de la familia: información y respeto a

decisiones, segunda opiniónDerechos del niño: participación activa a partir de los 12

años y mayoría de edad sanitaria a partir de los 16 añosSistema de refuerzos positivos (menos castigos) y

establecimiento de límites en todos los ámbitos. Conseguir adecuada interpretación de relación de causalidad entre error-castigo y acierto-premio

¿Qué podemos hacer los padres?Búsqueda de información : sobre el trastorno, distintas

manifestaciones, comorbilidades, evolución y alternativas terapéuticas. Cuanto más sepan mejor podrán ayudar a su hijo

Conocimiento de circuitos asistenciales, recursos sanitarios y educativos. Abordaje multidisciplinar mejora el pronóstico

Cambios en la vida familiar

Intervención escolarAdaptación psicopedagógicaTemporalMetodológicaContenidos curricularesDepartamento OrientaciónEOE

¿Qué podemos cambiar?1.Reglas claras (pocas): premios y castigos para ciertos

comportamientos

2.Establecer rutinas estables y predecibles para organizar el

tiempo

3.Evitar distracciones: ruidos, objetos, decoración del cuarto

4.Aumentar el orden en la vida familiar y estructura

5.Fragmentación de tareas

6.Modificación de conductas inapropiadas y premio a las

acertadas

7.Aumentar la motivación

8.Aumentar la disciplina, cumplir los castigos, conseguir la comprensión de

relación causa-efecto

9.Ayudar a obedecer

10.Evitar explosiones afectivas

11.”Tiempo fuera”

12.Prestar “atención positiva”

13.Identificar necesidades particulares

14 .Protección frente a accidentes

15. Potenciar la autoestima

16.Unir fuerzas

17. Protección para los padres

18. Familia saludable

1.Definir reglas clarasAsegurarse de que entiende las reglas: concretar

acciones: “portarse bien, ser ordenado, ser educado” ...NO!

Dejar constancia escrita de reglas, consecuencias y premios: dibujos, colores, fácilmente interpretables

2.Rutinas estables y predeciblesEstablecer y cumplir un horario (avisar de cambios con

antelación) y agenda:-escolar-actividades extraescolares-tiempo de estudio-comidas, aseo, acostarse (estables)-tiempo de juego-planes para el fin de semana

3.Eliminar ruidos y distraccionesPreguntar dónde se concentrará mejorNo siempre es el más silencioso ni el más apartado

4.Orden y estructuraEn casa habrá un sitio para cada cosa. Pueden usarse

cronómetros y alarmas de aviso para marcarle el tiempo y avisar de lo que hará en breve. Aumentará la sensación de seguridad.

5. Fragmentación de tareasFragmentación de tareas escolares y domésticas. Hacer

tarjetas con pasos a seguir

6.Modificaciones de conductaContemplar el problema de forma positiva:

facilitar el entorno para que cumpla las reglas (ordenar el cuarto)

Objetivos razonables, asumibles y progresivos, incremento de tareas

Felicitaciones por objetivos concretos cumplidos. Evitar comentarios negativos (“menos mal, ya iba siendo hora”)

7.Motivación

Incentivos y recompensas: sistema de puntos y premios

Los puntos también sirven para penalizar pero siempre debe haber más positivos que negativos

Adelantar formas de conseguir los puntos (relación tabulada: vestirse 2 puntos p.e.)

8.Aumentar la disciplinaConsecuencias a transgresión de las normas:

inmediatasNo reñir por errores del pasadoAnticipar el castigo si no cumple: contar hasta

tres y ser consecuente (tiempo fuera p.e.)

9.Ayudar a obedecer Conocimiento adecuado de las normas, comprensión y ser concretos,

especificar Conocimiento de las consecuencias Anticipar el cumplimiento de las normas (“se acerca la hora…”) Repetición de la norma en tono adecuado Conducirle de la mano si no obedece Comenzar realizando la actividad con él la primera vez Castigos inmediatos, breves y que se cumplan Alabarle mientras lo está haciendo y felicitarle cuando finalice Acompañarle, ayudarle, no hacer la tarea por él Jamás alabarle con sarcasmo ( “después de 3 horas era mejor que no lo

hubieses hecho…”)

10.Evitar explosiones afectivas Situaciones peligrosas: se hace lo que digan los padres aunque el niño

tenga una explosión (jugar con fuego) Situaciones no importantes ni peligrosas que generan la mayoría de

conflictos entre padres e hijos. Permisividad, dejar para una segunda fase

Situaciones no importantes ni peligrosas pero no banales: llegar a una solución negociada que enseña flexibilidad y capacidad de resolución de problemas al niño (considerar edad). Entender la importancia de la petición del niño, explicar nuestra preocupación por las consecuencias y pedirle una alternativa adecuada

CENTRARSE EN COSAS IMPORTANTES OLVIDAR DETALLES SIMPLIFICAR LA VIDA DE PADRES E HIJOS

11.“Tiempo fuera”Sentarlo en un lugar tranquilo y aburrido pero no

aisladoPermanecer sentado tantos minutos como edad

tengaSentado y callado (Reloj de alarma)Al sonar la alarma dirá por qué ha estado castigadoSi no lo dice, dejarlo otro minuto hasta que lo digaFelicitarlo por haber cumplido bien el castigo y

perdonarlo

12.Prestar “atención positiva”En menores de 9 años elegir 10-20 min de tiempo

especial con él, sólo con él y en exclusividadEn mayores de 9 años un rato en el que esté jugando e

interesarnos por su juegoNo dirigir ni controlar la actividad, relajarse y entender lo

que hace, disfrutarExpresar verbalmente la muestra de interés, admirarle,

no hacer preguntas, contacto físico, guiño, sonrisaSi se porta mal, ignorarloSi continúa, decirle que hoy no va a jugar más con él e

irse

13.Identificar necesidades particularesLecturaEscrituraPsicomotricidadAfectividadSocializaciónExpresión oral

14.Protección frente a accidentesEliminar obstáculos prescindibles Amplificar espaciosVestimentaControl del juegoAlturas (escaleras, camas)Vehículos y maquinaria peligrosa, domésticaFuentes de calorAprender a nadarElectricidadObjetos punzantes y cortantes

15.Potenciar la autoestima

Refuerzo positivoReconocimiento públicoPropuesta de objetivos alcanzablesPremio al esfuerzo independiente del resultadoHacerle partícipe y responsable de nuestro bienestar y felicidadConsiderarlo miembro imprescindible y clave de la estructura familiarDejarle que nos enseñe sobre aquello que nadie sabe hacer tan bien como

élElogios concretos y con gesto cariñosoPriorizar exigencias y «hacer la vista gorda»

16.Unir fuerzasAsociaciones pacientes y AMPAsAutoridades sanitarias y educativasTareas comunesBuscar aliados: educadores, psiquiatras, pediatras,

médicos de familia, psicopedagogos, psicólogos…Colaboración del maestro y orientador: recomendable

informar al centro

17.Protección para los padresTiempo para uno mismo una vez a la semana: agendaCompartir tareas: fijar de antemanoTiempo para la pareja: salir a cenar, a pasear, no hablar

de los hijos (compromiso)Paciencia y energíaControl del estrés: ejercicio físicoAfrontar un único problemaNo ser perfeccionistaHuir de comentarios «tóxicos»

18.Familia saludable Eventos familiares: lugares exteriores, amplios, cortos Huir de aglomeraciones, ambientes muy ruidosos o luminosos, evitar sitios cerrados Socialización de la familia: amigos comprensivos, aproximación a los niños más

tranquilos Juegos: rotación, turnos, evitar monotonía Control del grupo Juegos y actividades que estimulen atención y disminuyan la impulsividad (desarrollo

psicomotor, imaginación, equipo, normas), juegos de mesa (estar quietos, reflexionar) Excursiones, deportes, tiempo de ocio para todos Actividades relajantes: pintura, música, manualidades (electivas por el niño, no por los

padres) Evitar exceso de tv o videojuegos (emiten muchos estímulos para aumentar la atención

pero no la mejoran).Riesgos: impide creatividad, leer, disminuye ejercicio físico, actitud pasiva, mejor con los padres y hacer comentarios e interesarse por sus gustos.

¿Cómo son los niños con TDAH? Inteligentes Cariñosos Trabajadores Productivos Sensibles Alta implicación Tenaces Curiosos Intuitivos Divertidos Optimistas

Entusiastas Espontáneos Encantadores Nunca se aburren Habilidades verbales Soluciones originales Ingeniosos y optimistas Altos niveles de energía Gran sentido del humor Creativos e innovadores Habilidad para tomar riesgos Llenos de ideas y proyectos Capaces de realizar varias

actividades a la vez

¿Qué buscamos los padres?Desarrollo escolar y profesionalIntegración social y familiarAutonomíaAutoestimaReconocimientoSatisfacciónFelicidad

¡Muchas gracias por vuestra atención!

Elvira Ferrer Vázquez

elviraanhida@gmail.com