1. Ramiro Sandoval HuamnInterno de MedicinaTutor: Dr. Flix Hurtado GarcesHospital II EsSalud Talara

2. EFUSIONESPulmones, Corazn y Organos Abdominales (N): - Revestimiento mesotelial parietal y visceral - Pequeo rozamiento - Solo separados: cant. mnima lubricante claroFlujo Lquido se controla : - Presiones osmtica e hidrosttica plasma - Permeabilidad v. sang., linfticos y mesotelioDesequilibrio : - Acumulacin patolgica de lquido o efusin. 3. LIQUIDOS PLEURALES, PERICARDICOS YPERITONEALESLOS DERRAMES DE ESTOS LIQUIDOS PUEDEN FORMARSE :B. ULTRAFILTRACION DEL PLASMATRASUDADO : FACTORES MECANICOS (INFLUYEN FORMAC. Y RESORC.)EJM : ALBUMINA O PRESION VENOSAEXUDADO : LESION RECUBRIMIENTO DEL MESOTELIOEJM : TBC, INFEC. BAC., LES, NEOPLASIAB. ESCAPE DE QUILO DERRAMES QUILOSOS (DESDE EL CONDUCTO TORCICO) 4. LIQUIDO PLEURAL (ETIOLOGIA)- NORMALMENTE CAPA FINA DE LIQUIDO CONTIENE : H2O, ELECTROLITOS, POCAS CEL. MESOTELIALES, PROT.- SE ACUMULA L. P. : FORMACION SUPERA ABSORCION- NORMALMENTE : EL LIQUIDO PENETRA CAPILARES PLEURA PARIETAL (TAMBIEN ESPACIO INTERSTICIAL DEL PULMON, CAVIDAD PERITONEAL) ES ELIMINADO : LINFATICOS PLEURA PARIETAL 5. LIQUIDO PLEURAL(ENFOQUE DIAGNOSTICO)- PRIMERO DETERMINAR CAUSA : TRASUDADO O EXUDADO- DERRAME PLEURAL TRASUDATIVO :ALTERADOS FACTORES SISTEMICOS- DERRAME PLEURAL EXUDATIVO :ALTERADOS FACTORES LOCALES 6. LIQUIDO PLEURALMECANISMOS PATOLOGICOS :1.- AUMENTO PRESION HIDROSTATICA : ICC., Ob. VCS.2.- AUMENTO PRESION LINFAT. PULM. : DISEMINAC. LINF. CARCIN. COMPRES. CANAL TORAC.PUEDE SER : SEROSO (OBTRUCCION LEVE) QUILOSO (OCLUSION COMPLETA)3.- DISMINUCION PRESION ONCOTICA : C. HEPATICO, SIND. NEFROTICO DESNUTRICION, ENTEROPATIA.4.- AUMENTO PRESION NEG. INTRA PLEURAL : GRANDES ATELECTASIAS 7. LIQUIDO PLEURALMECANISMOS PATOLOGICOS :5.- LESIONES PLEURALES : ALTERAC. INFLAMAT. o NEOPLASICAEXUDACION, IRRITAC. LOCAL. (PROPORC. INTENS. Y EXTENS.)6.- DRENAJE LIQUIDO PERITONEAL : D.P. CON ASCITIS (NO PLEURA)7.- ROTURA VASOS PROXIMAL CAV. PLEURAL8.- INTRODUCCION ACCIDENTAL DE LIQUIDOS. 8. PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAMETRASUDADOS :1.- POR HIPOALBUMINEMIA- NEFROSIS- CIRROSIS HEPATICA2.- POR MAYOR RETENCION DE AGUA Y SODIO- EXCESO DE INGESTA- INSUFICIENCIA CARDIACA- INSUFICIENCIA RENAL3.- POR MAYOR PRESION CAPILAR- OBSTRUCCION VENOSA- INSUFICIENCIA CARDIACA- PERICARDITIS CONSTRICTIVA4.- POR OBSTRUCCION LINFATICA- HIDROTORAX- LINFAEDEMA 9. PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAMEEXUDADOS :1.- POR INFECCIONES :- BACTERIANAS- MICOTICAS- VIRALES- PARASITARIAS2.- POR TRAUMATISMOS- CON HEMORRAGIA3.- POR NEOPLASIAS- MESOTELIOMA- CARCINOMA- LINFOMAS4.- POR COLAGENOPATIAS- L.E.S.- ARTRITIS REUMATOIDE- PERIARTERITIS NODOSA5.- POR CAUSAS VARIAS- ABCESOS SUBFRENICOS- PANCREATITIS 10. DINAMICA NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL Pleura parietalPleura visceral Cavidad pleuralCapilar sistmico Capilar pulmonar Presin 30 11 Presin hidrostticahidrosttica PresinPresin onctica32 Presin 32oncticahidrosttica5(negativa) 5 Presin6onctica 6Resultados:Resultados:(Presin de (Presin de filtracin) reabsorcin)910 11. LIQUIDO PLEURAL (ASPIRACION)INDICACION TORACOCENTESIS : - DERRAME ETIOLOGIA DESCONOCIDA - SINTOMAS CLINICOS (DISNEA) - INSTILACION INTRAPLEURAL MEDICINAS - HEMOTORAX - EMPIEMA 12. TOMA DE MUESTRAMEDICO : - PINCHAR JERINGA Y AGUJA - EXTRAER 20 ml LIQUIDO - PASAR Fco. ESTERIL 2 ml CITRATO SODIO4% o GOTAS DE HEPARINA - OTRA MUESTRA POCA CANT. S/A (OBS.COAGULO) - NUEVA MUESTRA JERINGA 3 mlC/HEPARINA (pH) 13. CARACTERISTICAS NORMALES- Cantidad : 0.1-0.2 ml/Kg- Color: Pajizo- Transparencia: Claro- Densidad especfica: 1.010-1.026 (>1.016)- Protenas totales: 1-2 g/dl Albumina: 0.3 - 4.1 g/dl Globulina : 50 70 %- pH : 6.8 - 7.6 (7.4)- Solutos no coloidales : Na, K, Cl, G (= plasma) Sedimento : algunos linfocitos dispersos y cel. mesoteliales 14. INVESTIGACION LABORATORIO1. Examen Fsico 3. Examen Bacteriolgicoa. Cantidada. Coloracin GRAMb. Color y Transparencia b. Coloracin Acido-Resistentec. pHc. Cultivo (Rutina y Ac.Resist.)d. Densidad2. Examen Bioqumico 4. Examen Citolgicaa. Provincia a. Contaje Clulas y Diferencialb.Coloracin b. Frotis PAPc. Glucosad. Deshidrogenasa Lctica 5. Otros 15. 1. ASPECTO MACROSCOPICO- Transparente, amarillento plido TRASUDADO- Turbio, opaco, indica > N comp. Celulares- Sanguinolento : NeoplasiaInfarto PulmonarTraumatismo Sanguinolento (toracocentesis traumtica) coagula. Sanguinolento (no traumtico) se desfibrina, no coagula. 16. - Quiloso (lechoso) - Hidrxido de sodio y eter- Traumatismo (accidentes trnsito)- Obstruccin (Linfoma, Ca. Metastasico)- " Seudoquiloso - Proc. Inflamatorios cronicos- Artritis reumatoide- Blanquecino - Quilotorax- Empiema 17. - Negro: Infeccin por Aspergillus nger- Verdoso: Fistula bilio pleural- Purulento: Infeccin- Olor ftido (anaerobios)- Color rojo pardo oscuro (amebiasis)- Turbio y amarillo verdoso(Derrame Reumatoide)- Muy viscoso (transparente o sanguinolento) Mesotelioma 18. pH- Medir anaerobicamente. Igual gases- Acidosis- Lquido gstrico- Pleuresia reumatoide (< 7.2)- Empiema- TBC- pH > 7.35- Enf. Maligna- LES- pH < 7.3- Procesos paraneumnicos(Mal Px Intervencin Quirrgica) 19. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSGlucosa- Normal : Igual plasma Trasudado LES- Disminuido : Cociente lquido/suero < 0.5Infecciones bacterianas (TBC) Artritis reumatoide (0-10 mg/dl) NeoplasiasDeshidrogenasa lctica- Elevados : Tumores primarios, metastsicos- Trasudado: < 60% del suero- Exudado: > 60% del suero 20. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSProtenas- Trasudado : < 50 % del suero- Exudado : > 50 % del sueroFormacin cogulo- Coagulo - refleja contenido Fibringeno (Proteina PM - Dao mesotelio) 21. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSAMILASA- Exudado :Util Valor superior al serico Enfermedad Pancretica Rotura Esofgica (salivar) NeoplasiaLIPIDOS- Dx Quilotorax : Triglicridos > 110mg%V. Inf 50 mg % (descarta quilotrax)50-110 mg% (presencia quilomicrones : Dx quilotrax) 22. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSCOLESTEROL- Exudado: > 60 mg % Colesterol Pleura / Colesterol Serico > 0.3LISOZIMA (MURAMIDASA)- Sintetizada por Neutfilos y cel. SMF- Pleuritis TBC : ElevadaLisozima Pleura / L. Serica 1.2- Tambin en : Empiema Artritis Reumatoide 23. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSADENOSIN DEAMINASA (ADA)Predomina tejido linfoide (linfocito T) Dx TBC: > 45 U/L (S : 100%, E : 97%) Tambin : Empiema Linfoma Leucemia Mesotelioma Derrames Malignos 24. ADA (U/L)70605040302010 0 Tuberculosis Neumona Neoplasias Trasudados 25. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSCREATININAURINOTORAX : Creatinina en L.P. (Creatinina L.P. / Creatinina suero 1)ACIDO HIALURONICOMESOTELIOMA (sugestivo) : > 100 mg / L en L.P.Este L.P. es viscoso, det. compleja, poco sensible 26. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSESTUDIOS INMUNOLOGICOSFACTOR REUMATOIDE: > 1/320 en L.P. (Sugestivos A. Reumatoide)Titulos inf.: D. Paraneumnicos o malignosANA : > 1/160 en L.P. (Dx. LES)Clulas LE., Complemento, Complejos Inmunes: No recomendable 27. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSMARCADORES TUMORALESResultados contradictorios (limitada utilidad)CEA (ANTIG. CARCINOEMBRIONARIO):> 12 mg/ml Dx. Adenocarcinomas: P,M,G I.OTROS:OrosomucoideAntig. Histico polipeptidicoFosfohexosaisomerasaAlfafetoproteinaEnolasa neuroespecificaFactor crecimiento derivado plaquetasMucinaAnticuerpos monoclonales 28. TRASUDADO EXUDADOCLARO, TRANSPAREN- TURBIO, VARIA SEROSO AASPECTOTE, LIG. OPALESCENTE PURULENTO AMARILLO INTENSO, LECHOSO, COLORAMARILLO PAJIZO ROJIZO, VERDOSO DENSIDAD INFERIOR A 1016SUPERIOR A 1016 pH 7.4 7.57.3 7.4 COAGULA x ALTA PROT.COAGULACION NO COAGULA (FIBRINOGENO)REC. CELULAR MENOS DE 1.000 / mm3SUPERIOR 1.000 / mm3 HEMATIES MAS 100.000 (NEOPLASIA) PRED. PMN (AGUDO)NEUMONIA - INF. PULMONAR.REC.CEL. MESOTELIALES. LINF. MAS 50% - (CRONICO)DIFERENCIAL ESCASOS LINFOCITOSTBC TUMOR CEL. L.E. (LES) CEL. NEOPLASICAS (TUMOR) 29. TRASUDADO EXUDADORELACIONADA CON AMILASA NO SE ENCUENTRAPANCREATITISDISMINUIDA. GLICOLISIS GLUCOSA NORMAL = SUERO(BACT., CEL. )PROTEINASMENOS DE 3 gr / dl MAS DE 3 gr / dl NORMAL (115-225 UI / I) DHLELEVADA (NEOPLASIAS)(240-480 U / I) DHL LIQ. / INFERIOR 0.6 SUPERIOR 0.6DHL SUEROPROT. LIQ. / INFERIOR 0.5 SUPERIOR 0.5PROT. SUERO 30. 3. RECUENTO CELULARLeucocitos totales casi nunca es diagnstico : > 10,000 / mm3 Inflamacin NeumonaInfarto pulmonarPancreatitis > 50,000 / mm3 Derrame paraneumnicos (Empiema) < 5,000 / mm3Neoplasias, TBC < 1,000 / mm3TRASUDADO 31. 3. RECUENTO CELULARHemates 5,000 6,000 / mm3 RojizoTraumatismo por aguja 2 ml - 1000 ml liq. Mas 100,000 / mm3 Lquido hemorrgicoNeoplasiaInfarto PulmonarTraumatismoICC 32. 3. RECUENTO CELULARRecuento DiferencialTrasudado : Algunos linfocitos y cel. Mesoteliales- Exudado : Linfocitos, PMN, Neutrfilos- MononuclearesExudados crnicos : Linfoma (> 85%) TBC Artritis Reumatoide Carcinoma (> 50%)- PMNDerrame inflamat. Incipiente: Neumona Infarto pulmonar Pancreatitis Abcesos- Clula L E (Diagnstico LES) 33. 4. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS- TINCION GRAM- CULTIVOAerobios y anaerobios- OTROS CULTIVOS (sospecha clnica)MicobacteriasHongos- CONTRAINMUNO ELECTROFORESIS (Antig. bacterianos)Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusHaemophilus- CROMATOGRAFIA GAS-LIQUIDO (cara y compleja)Ac. Butirico, Isobutirico, Propionico, Isovalerico (anaerobios)Ac. Lactico, Ac. Acetico (aerobios) 34. 5. ESTUDIOS CITOLOGICOS- POSITIVA 60% 1 P 80% 3 P- Mas sensible que biopsia con aguja- DERRAME REUMATOIDE Macrfagos multinucleados: gigantes y redondeos Macrfagos alargados: mas finos Material de fondo necrtico Glucosa baja (Patognomonicos)- DIFERENCIAR Mesotelioma maligno Tumor metastasico Reactivas Cel. Mesoteliales Reactivas (Anlisis de aneuploidia del DNA) 35. DIFERENCIAR EXUDADO Y TRASUDADO CRITERIOS LIGHT (1972) : (Uno cualquiera: exudado)1. PROT. PLEURA / PROT. PLASMA > 0.52. LDH PLEURA / LDH SERICA > 0.63. LDH PLEURA > 2/3 DE LDH SERICA S: 100% E: 70% CRITERIOS HAMM (ultimamente):COLESTEROL > 60 mg % EXUDADO S: 100% E: 95%COLESTEROL PLEURAL / COLESTEROL SERICA > 0.3 S: 97% E: 100% 36. OTRAS PRUEBAS-TESTS INMUNOHISTOQUIMICA (CON ANTIC. MONOCLONALES)DESPUES:- Pac. sin diagnostico, tener en cuenta: Asbestosis Mesotelioma Sindrome de Dressler Uremia Sind. uas amarillas Sind. pulmon atrapadoAUN ASI:- 20% Pac. con exudado, sin Dx. EtiologicoMayoria resolveran espontaneamente (proc. virales autolimitado)- Restantes: Dx. a corto plazo con Neoplasia Maligna