DERRAME PLEURAL

Víctor Campos TejadaMédico Pediatra Hospital Regional Cajamarca

2015

Definición Derrame Pleural Aumento anormal de la cantidad de

líquido existente en el espacio pleural.

Resultado del desequilibrio en las presiones o a consecuencia de anomalías estructurales mesoteliales o vasculares, disminución del drenaje linfático o entrada anómala de líquido

Circulación del Líquido Pleural

Presión ( en cm H2o)

Pleura parietal Pleura visceralEspacio pleural

Hidróstática

Oncótica

Resultante

30 -5 11

35 16

34 8 34

26 26

9 10

Circulación Pleural

ETILOGIA

Medicine 2002; 8(80):4277-4281

Clínica Inespecífica:

Ausencia de síntomas

Dolor costal

Disnea

Fiebre

Tos seca

Inspección - de la expansión torácica

Palpación- FV disminuído

Auscultación-MV ausente-Egofonía -Soplo Pleural

Percusión- Matidez

Examen Físico en Derrame Pleural

Estudios de Imágen: Rx de tórax :

- P-A :

- Curva de Damoisseau

- Borramiento del ángulo costofrénico del lado afecto

- En decúbito lateral :

- Volúmenes pequeños

- Derrames subpulmonares

- Libre o loculado

Rx de Tórax en Derrame Pleural

Ecografía torácica: - Orienta sobre las posibles loculaciones

- Detecta volúmenes muy pequeños de líquido pleural (menores de 50 ml).

Resonancia magnética

- Cambios inducidos por el proceso infeccioso en la grasa peripleural y músculos intercostales

- Distingue entre derrames de etiología benigna o maligna 

ULTRASONIDO

Etapa 1 anecoica líquido Etapa 2 ecoica líquido sin tabicación Etapa 3 fibrinosa tabicación del líquido pleural Etapa 4 septos con los componentes que aparecen sólidos compuesto por> 1 / 3 de derrame

ETAPAS DERRAME PLEURAL POR ULTRASONIDO

Eur J Pediatr (2009) 168:639–645

RM en Derrame Pleural

TAC:

Diferencia densidades y puede orientar a la etiología.

Diferenciación entre derrames loculados y masas pleurales.

Permite la colocación correcta de catéteres y tubos torácicos

Evaluar lesiones pulmonares coexistentes Diferenciación entre derrame y abscesos

pulmonares

TAC en Derrame Pleural

Hay que recordar que:

Ninguna de las técnicas de imagen evita

la realización de técnicas invasivas para

un correcto enfoque del proceso.

Examen De Liquido Pleural Prueba fundamental: La toracocentesis

Bioquímicos LDH. Glucosa y

pH. Colesterol ADA Amilasa Lisozima Factor reumatoide

Microbiológicos : Gram y cultivos

Citológicos

Liquido pleural normal Volumen : 5 a 15 ml,

Pobre en proteínas (inferior a 1,5 g/dl)

Presenta alrededor de 1.500 células (monocitos, macrófagos y células mesoteliales)

Medicine 2002; 8(80):4282-4289

Medicine 2002; 8(80):4277-4281

Causas de Trasudados y Exudados

Medicine 2002; 8(80):4277-4281

Determinaciones en casos de duda : ICC

Son diagnóstico de exudado:

Colesterol pleural mayor de 60 mg/dl

Cociente colesterol pleural/sérico mayor de 0,3

Diferencia de albúmina mayor de 1,2 g/dl entre suero y plasma.

Medicine 2002; 8(80):4277-4281

Biopsia pleural

TBC

1° biopsia (+) = 80%, 2° biopsia (+ ) aumento un 10% a un

40%

Derrames Neoplásicos

(+) 75% cuando se añade la citología al estudio.

Medicine 2002; 8(80):4277-4281

Toracoscopia

Dx 92% de los casos de neoplasia

Dx 100% de las pleuritis tuberculosas.

En los derrames malignos : toracoscopia de primera intención: permitirá realizar

pleurodesis en el mismo acto.

Toracotomía

Dx : caso de pacientes con adherencias pleurales

Derrame Pleural Paraneumónico (DPP)

Cualquier colección de líquido pleural que aparece como consecuencia de un proceso infeccioso pulmonar (neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas).

Empiema : presencia de pus en la cavidad pleural.

Loculado: cuando el líquido no se mueve libremente, debido a la formación de tabiques,

Multiloculado: cuando los compartimentos formados son varios.

Derrame pleural por NAC : 20%-57%

En menos casos: asiento de la infección a partir de embolismos sépticos, abscesos subfrénicos o por heridas en la pared torácica con infección desde el exterior

Etiología

Aerobios G + :

- Streptococcus

- Staphylococcus

G- :

- Escherichia coli

- Klebsiella spp.

- Pseudomonas spp.

- Haemophilus influenzae.

Anaerobios (15% )- Bacteroides spp.,

- Peptoestreptococcus

Infección Parenquimal

Espacio Pleural

Espacio alveolar Subpleural

Lesión endotelial

Aumento de la permeabilidad capilar

DERRAME PLEURAL

Fisiopatología:

Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa

• Líquido: Claro y

estéril

•Predominio de

neutrófilos

• Ph : normal

•LDH <1.000 UI

• Líquido: turbio o incluso

purulento

• Neutrófilos y a menudo

células degeneradas

•Gram y el cultivo: (+)

•Ph: bajo

•LDH : Elevada

• Líquido :

Purulento.

Fases del Derrame Pleural

Derrame Pleural Complicado

Ph : parámetro discriminante

En España, nuevas determinaciones :

- Productos de degradación del fibrinógeno como SC5b-9

- El nivel de elastasa de polimorfonucleares en líquido pleural:

diferenciación entre derrames bacterianos piógenos y derrames pleurales no infecciosos

- Punto de corte : 230 microgramos/l valores inferiores corresponderían a derrame no

nfeccioso.

Complicaciones

Empiema necesitatis Fístula broncopleural,. Engrosamiento pleural residual Sepsis Muerte :

Neumonía + derrame pleural: 3,4 veces

Neumonía + derrame pkleural bilateral: 7 veces

En los últimos años, la mortalidad del empiema está entre 1% y 18%,

Engrosamiento pleural:

>5 mm en Rx P-A de Tórax:

fisiopatológicamente identifica mejor a

aquellos pacientes con restricción

funcional posterior, sobre quienes se

deberían centrar los esfuerzos

terapéuticos.

Arch Bronconeumol 2001; 37: 326

La presencia de pus Cifras de glucosa < 40 mg/dl : riesgo incrementado para padecer posteriormente

una paquipleuritis residual en los sujetos que presentan un derrame pleural metaneumónico

En pacientes con TBC Pleural : Mismos factores + LDH mayor de 1.000 UI/l

Factores de Mal Pronóstico en los Derrames Paraneumónicos y el Empiema

Tinción de Gram positiva para bacterias GlucosPresencia de pus en el espacio pleural a en líquido pleural inferior a 40mg/dl Cultivo de líquido pleural positivo Ph del líquido pleural inferior a 7 LDH pleural superior a 3 veces el valor

superior de la normalidad en suero Líquido pleural loculado

Tratamiento

Uso de antibióticos Toracocentesis terapéutica Tubo de toracostomía Tubo de toracostomía con administración

intrapleural de fibrinolíticos Toracoscopía con rotura de adherencias Toracotomía con decorticación

Tratamiento de DPP

Med Clin 2002; 118: 265 - 267

Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa

• Líquido: Claro y

estéril

•Predominio de

neutrófilos

• Ph : normal

•LDH <1.000 UI

• Líquido: turbio o incluso

purulento

• Neutrófilos y a menudo

células degeneradas

•Gram y el cultivo: (+)

•Ph: bajo

•LDH : Elevada

• Líquido :

Purulento.

Tratamiento según las fases del DPP

Medicine 2002; 8(80):4282-4289

Toracocentesis Terapeútica

. Toracocentesis Terapeútica. Tubo de drenaje pleural. Uso de Fibrinolíticos

Cirugía

Medicine 2002; 8(80):4282-4289

Derrame Pleural Tuberculoso La pleuritis tuberculosa un 30% de los casos de

TBC

Aumento en relación a la infección por el VIH.

Pacientes VIH positivos desarrollan tuberculosis pleural en estadios iniciales de la enfermedad, mientras que cuando el recuento de linfocitos T CD4 es menor de 200/ml, la afectación pleural es menos probable.

Incidencia de TBC pulmonar tras pleuritis tuberculosa no tratada : 65% .

Patogénesis Foco caseoso subpleural se rompe al espacio pleural

Interacción con linfocitos T previamente sensibilizados a las micobacterias.

Reacción de hipersensibilidad retardada y un cúmulo de líquido al aumentar la permeabilidad vascular a las proteínas séricas

Las primeras células : neutrófilos, al cabo de unos 3 días se produce un predominio de linfocitos (la mayoría linfocitos T, sobre todo CD4)

Formación de granulomas, TNF e interferón-gamma

Clínica

Síntomas similares a los del derrame de otra etiología, predominando fiebre, dolor torácico, tos y pérdida de peso.

Infectados por VIH :

- Duración del cuadro clínico es mayor

síntomas asociados: taquipnea, disnea, sudor nocturno, astenia, diarrea, etc.

- Exploración física : suele mostrar, además de los datos típicos del derrame, hepatoesplenomegalia y adenopatías con más frecuencia

Medicine 2002; 8(80):4282-4289

Líquido pleural

Exudado

Predominio de linfocitos y menos del 5% de células mesoteliales.

ADA : - 45 U/l = sensibilidad >90%. - No tan buena especificidad: - Aumenta empiemas, linfomas, AR , derrames

malignos, LES - Determinación de isoenzimas de ADA puede aumentar especificidad.

Cociente linfocitos/neutrófilos > 0,75 + ADA elevada: - Especificidad aumenta hasta el 95%

Interferón-gamma, - Valores superiores a 3,7 U/ml : - Sensibilidad superior al 99% - Especificidad es mayor que la de ADA.

Lisozima en líquido pleural

Detección de anticuerpos frente a antígenos de la micobacteria en líquido pleural

RCP

Cultivo de esputo

(+) : 50% de los casos de pleuritis + afectación pulmonar

(+) sólo en el 4% de las pleuritis aisladas

Rx de Tórax

Estudio de Líquido Pleural

Biopsia Pleural

- Cultivo + Histología: sensibilidad 86%.

- Si la toma de t ejido se realiza por toracoscopia: 98%

Tratamiento

El régimen terapéutico = TBC Pulmonar

Corticosteroides ?

Chest en 1996, Wyser et al: - El uso de prednisona no mejora ni la sintomatología

ni el engrosamiento pleural. - El tratamiento tuberculostático precoz y un drenaje precoz del líquido son los hechos que condicionan

los mejores resultados.

Complicated pleural leakage: Cuban practice guide 2009

Los derrames abundantes que comprometen la función respiratoria no deben ser tratados con antibióticos solos (Nivel de evidencia D).

El tratamiento antibiótico inicial debe orientarse para cubrir el espectro de S. pneumoniae ( Nivel de evidencia D).

El tratamiento antibiótico ulterior debe orientarse por los resultados del antibiograma (Nivel de evidencia B). No existe evidencia sobre la duración óptima del tratamiento antibiótico. Evidenciada la mejoría podría mantenerse tratamiento antibiótico oral durante 3-4 semanas (Nivel de evidencia D).

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

Los drenajes pleurales deben insertarse por personal debidamente entrenado para minimizar el riesgo de complicaciones (Nivel de evidencia C). La determinación rutinaria de plaquetas y estudio de coagulacion debe realizarse de forma previa en pacientes con factores de riesgo desconocidos (Nivel de evidencia D).

Durante el procedimiento puede utilizarse sedación consciente con monitorización continua (Nivel de evidencia D). El punto de inserción del drenaje puede ser el sugerido por la ecografía (Nivel de evidencia C) o en línea medio axilar (Nivel de evidencia D).

No existe ninguna evidencia de que un mayor calibre del drenaje confiera ninguna ventaja (Nivel d evidencia C).

Después de la inserción del drenaje debe realizarse radiografía de tórax (Nivel de evidencia D).

Un drenaje que burbujea espontáneamente en el sello de agua, no debe clamparse (Nivel de evidencia D).

Un drenaje clampado debe ser inmediatamente desclampado si se advierte ahogo o dolor en el pecho (Nivel de evidencia D).

Los fibrinolíticos intrapleurales pueden estar indicados en todos los derrames pleurales complicados (Nivel de evidencia B). No existen evidencias de que ningún fibrinolítico sea superior a los otros en adultos, pero sólo la uroquinasa se ha estudiado en niños. La uroquinasa puede administrase cada 12 horas durante tres días (6 dosis en total) a una dosis de  40.000 U en 40 ml de suero fisiológico en niños mayoresde 1 año y a una dosis de 10.000 U en 10 ml de suero fisiológico en niños menores de 1 año (Nivel de evidencia B).

La organización del empiema en un niño sintomático puede requerir toracotomia y decorticación (Nivel de evidencia D). 

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

La existencia de una f´situla broncopleural y pioneumotórax puede no requerir tratamiento quirúrgico (nivel de evidencia D). En estos casos el tratamiento con aspiración continua y antibióticos puede obtener resultados satisfactorios.Los analgésicos y antipiréticos deben ser utilizados (Nivel de evidencia D).

La fisioterapia respiratoria podría no estar indicada en pacientes con empiema; sin embargo, la movilización precoz si esta recomendada (Nivel de evidencia D).

La trombocitosis secundaria (>500.000) se frecuente, la terapia antiagregante no es necesaria (Nivel de evidencia D).

La escoliosis radiológica secundaria es frecuente pero transitoria y no requiere medidas de tratamiento adicionales (Nivel de evidencia D). 

GRACIAS