DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

Leonor Rico Moncho

Importancia en pediatría (7)

¨  La neumonía es la causa más frecuente de DP en niños ¨  Aumento en la prevalencia global (18 a 42/100000) e

incidencia en niños ingresados (0,76 a 3,3/100). ¨  Cambios en los gérmenes, serotipos… ¨  Ha habido una ausencia de GPC; especialmente por la falta

de ensayos clínicos controlados sobre este tema en pediatría.

¨  Sigue existiendo controversias

Anatomofisiología pleural

¨  Pleuras: membranas semipermeables

¨  Líquido pleural = ultrafiltrado plasmático

¨  Volumen 5-15ml

¨  Reabsorción vía linfática

Derrame pleural

¨  Acúmulo de líquido en el espacio pleural ¨  Mecanismos:

¤  Aumento de presión hidrostática n  Insuficiencia cardiaca

n  Sobrecarga de volumen

¤  Descenso en la presión oncótica n  Síndrome nefrótico

n  Desnutrición extrema

¤  Aumento de la permeabilidad de la microcirculación pleural n  Infecciones

n  Inflamaciones

n  Tumores

¤  Alteración del drenaje linfático n  Rotura o bloqueo del conducto torácico

TRASUDADO

EXUDADO

Tipos de derrame pleural

EXUDADO TRASUDADO

Proteínas >3 g/dL <3 g/dL

Proteínas L.Pleural/Suero > 0,5 < 0,5

LDH > 200 UI/l < 200 UI/l

LDH L. Pleural /Suero > 0,6 < 0,6

pH <7,3 >7,3

Glucosa < 60 mg/dL >60 mg/dL

Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL

Leucocitos > 1000 / mm3 < 1000 / mm3

Exudado si cumple >/= a 1

Tipos de derrame pleural

EXUDADO TRASUDADO

Proteínas >3 g/dL <3 g/dL

Proteínas L.Pleural/Suero > 0,5 < 0,5

LDH > 200 UI/l < 200 UI/l

LDH L. Pleural /Suero > 0,6 < 0,6

pH <7,3 >7,3

Glucosa < 60 mg/dL >60 mg/dL

Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL

Leucocitos > 1000 / mm3 < 1000 / mm3

CRITERIOS DE LIGHT

1. Índice LDH Líquido Pleural / LDH suero > 0,6

2. Índice Proteínas Líquido Pleural / Proteínas suero > 0,5

3. LDH en Líquido pleural 2/3 mayor a lo valores séricos

4. Colesterol en líquido pleural > 55 mg/dL.

Exudado si cumple >/= a 1

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

Definiciones (1)

¤ Derrame paraneumónico n  Cualquier derrame asociado a neumonía bacteriana, absceso

pulmonar o bronquiectasias

n  No complicado n  No ha precisado drenaje para su resolución

n  Complicado

n  No resuelven sin drenaje torácico

¤  Empiema n  Pus en espacio pleural

Historia natural (1)

1.  Fase de pleuritis seca ¤  Reacción pleurítica local

n  Dolor torácico pleurítico n  Auscultación: roce pleural

Sin líquido

2.  Fase exudativa ¤  Acumulo de líquido estéril

Líquido: Claro, <1000 leucos, LDH <1000, glucosa >60

y pH >7,3

3.  Fase fibrinopurulenta ¤  Paso de bacterias al líquido

pleural n  Acúmulo de PMN,

bacterias y detritus. n  Fibrina – Tabiques

Líquido: Glucosa <50, pH <7,2, LDH >1000, leucos

>1000

4.  Fase organizativa ¤  Fibroblastos

n  Retracción pulmonar

ETIOLOGÍA

Etiología

¨  El derrame pleural se asocia con mayor frecuencia a la neumonía bacteriana (4) ¤  En países con vacunación frente a H. influenzae b, la mayoría de los

derrames son debidos a (4):

¤  M. pneumoniae asocia con frecuencia derrame, pero de pequeño tamaño que no precisa ingreso ni tratamiento específico del derrame (4)

S. Pneumoniae

S. Aureus

S. Pyogenes

M. Pneumoniae

P. Aeruginosas

Anaerobios en situaciones especiales

Etiología (1)

¨  S. aureus, S. pyogenes y anaerobios tienen mayor tendencia a producir derrame. Sin embargo, la mayoría son debidos a Neumococo (causa más frecuente de neumonía)

¨  Curso clínico nos orienta: ¤  S. aureus

n  < 6 meses (29-63% 6). Curso severo. Necrosis tisular n  Neumotórax, neumatoceles, fístula broncopleural y absceso

¤  S. pyogenes n  Fiebre prolongada, bronconeumonía n  Historia de: impétigo, varicela, sarampión, faringitis

¤  Anaerobios n  Necrosis severa, larga evolución del derrame n  Historia de: toracotomía reciente, mala higiene dental o aspiración

Etiología (1)

¨  TBC pleural ¤  La frecuencia del derrame pleural tuberculoso (DPTB) es muy variable y

depende de la incidencia de tuberculosis en cada país. A nivel mundial: 6%

¤  En España, es un problema de primera magnitud, ya que se estima que la pleura está afectada en el 23,3% de todos los pacientes con tuberculosis.

¤  Diagnóstico: demostración del bacilo en el LP o en la BP, o de la visualización de granulomas en la pleura.

¤  La mayoría de los pacientes con un DPTB no tienen características clínicas que los distingan, ni la radiografía de tórax ni el test cutáneo de la tuberculina aportan información suficiente para establecer el diagnóstico.

¤  El análisis del LP es muy útil para sospecharlo, ya que en la casi totalidad de los casos el derrame es un exudado y el 93% tienen predominio linfocítico.

CLÍNICA

Clínica y manejo inicial

¨  La HISTORIA CLÍNICA es fundamental

¨  Todo niño con derrame pleural o empiema debe ingresar en el hospital (6)

¨  Si el niño permanece febril o con REG tras 48 h de ingreso

por neumonía, hay que descartar derrame pleural (6)

Clínica y manejo inicial

¨  ¿Cuándo sospecharé la existencia de un derrame pleural en un paciente con NAC? (4)

¤  Fiebre prolongada ¤ Dolor torácico ¤  Respiración quejumbrosa ¤ Dolor abdominal ¤ Matidez a la percusión muy marcada ¤ Hipoventilación muy marcada

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico (4,6)

Radiografía de tórax (AP, lateral, decúbito ipsilat) ¤  Bipedestación. Ocupación ángulo costofrénico, Signo del menisco

¤  Decúbito ipsilateral con rayo horizontal ¤  No diferencia empiema/Efusión paraneumónica

¤  Si Rx Tórax no concluyente à ECO

¨  La ECO es de elección para : estimar tamaño, detectar la presencia de tabiques y loculaciones, prueba de elección para el seguimiento, guía para inserción del tubo drenaje.

¤  Inconvenientes: n  Explorador dependiente

n  Limitada para diagnóstico de bullas, neumotórax y neumatoceles.

Toracocentesis (5)

¨  Está indicada la toracocentesis en todos los pacientes con DP de etiología desconocida y volumen suficiente: distancia superior a 1 cm entre la línea del DP y la pared torácica en la radiografía de tórax en decúbito ipsilateral . ¤  Especialmente indicada si en la Ecografía diagnostican empiema

¤  Muy útil en el diagnóstico. Identifica causa hasta en el 50-80% de casos

¨  La guía ecográfica de la toracocentesis es útil en DP pequeño o loculado.

¨  La técnica conlleva peligro de sangrado si Plaquetas <50.000 . En este caso, tratar antes.

¨  Complicaciones:

¤  Reacción vagal (10-14%)

¤  Neumotórax (3-8%)

TRATAMIENTO

Tratamiento

ATB

Drenaje torácico

Drenaje + Fibrinolisis

VATS

A N A L G E S I A

Tratamiento: ATB

¨  ¿Qué ATB y qué duración del tratamiento indicamos en caso de derrame pleural? (4)

¤ Si identificación bacteriológica en cultivos à según susceptibilidad

¤ Si no tenemos indicación bacteriológica à según tratamiento de NAC bacteriana

¤ La duración depende de la respuesta individual, recomendándose 2-4 semanas.

TRATAMIENTO NAC BACTERIANA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS (4)

Completamente inmunizados frente a H. Influenzae b y neumococo + zonas donde cepas de neumococo resistentes a penicilina son mínimas

AMPICILINA (150-200mg/kg/d) / PENICILINA G - Alternativas: Ceftriaxona o Cefotaxima - Si sospecha SARM: añadir Vancomicina o Clindamicina

No completamente inmunizados frente a H. Influenzae b y neumococo o zonas donde hay prevalencia alta de cepas de neumococo resistentes a penicilina

CEFTRIAXONA (50-100mg/kg/d) / CEFOTAXIMA (150mg/kg/d)

- Si sospecha SARM: añadir Vancomicina o Clindamicina

Tratamiento: ATB

¨  ¿Cuándo iniciar tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera generación parenteral? (4)

¤ Niños ingresados que no están completamente vacunados frente a H. influenzae b y Neumococo

¤ Áreas geográficas con alta prevalencia de cepas de neumococo resistentes a penicilina

¤  Infecciones que amenazan la vida del paciente ¤ Empiema

Cambios antibióticos

Cambios antibióticos

Cambios antibióticos

Cambios antibióticos

Cambios antibióticos

Cambios antibióticos

Cambios antibióticos

Cambios antibióticos

Cambios antibióticos

PATÓGENOS HABITUALES

S. pneumoniae

S. pyogenes

S. aureus SASM

SARM

H. influenzae

P. aeruginosas

Anaerobios

CEFOTAXIMA

CLOXACILINA

VANCOMICINA

CLINDAMICINA

MEROPENEM

-Cocos G+ (excepto enterococo y SARM) -SASM ok -H. influenzae y anaerobios VANCO

-SARM -Neumococo resistente a penicilina ¿? -No cubre H. influenzae CLINDA -Distinto mecanismo de acción -Antitoxigénica y antiinflamatoria -Cubre anaerobios -Mayoría de SASM y SARM comunitario

-Cambiar Cefota por Meropenem, si sospecha de P. aeruginosa:

- Traqueostomizados - Inmunodeprimidos - Neutropénicos - FQ

Tratamiento: Drenaje y VATS

¨  ¿Qué factores determinan la necesidad de drenaje? (4)

¤ Tamaño del derrame ¤ Grado de compromiso respiratorio

¨  Drenaje vs Drenaje + fibrinolisis/ VATS (4)

¤ Drenaje + fibrinolisis y VATS: menor morbilidad ¤ Sin loculaciones à drenaje aislado como primera

opción

Drenaje pleural (4)

Tamaño derrame Bacteriología Riesgo complicaciones

Drenaje +/- fibrinolisis /VATS

Pequeño: - Menor de 10 mm - Opacifica < ¼

Cultivo y Gram - o desconocidos

Bajo No de rutina

Moderado: -  Mayor de 10 mm -  Opacifica < 1/2

Cultivo y Gram – Bajo a moderado No, si no existe compromiso

respiratorio y no es empiema

Cultivo y Gram + Sí, si existe compromiso

respiratorio o si es empiema

Grande: - Opacifica > ½

Cultivo y Gram + Alto Si

Drenaje pleural (4)

¨  En caso de toracocentesis o drenaje, ¿qué test de laboratorio debemos realizar en el líquido pleural? ¤ Gram y cultivo à en todos los casos ¤ PCR para Ag bacterianos à recomendable Recuento y

fórmula leucocitaria à muy recomendable ¤ pH, glucosa, proteínas, LDH à opcional (rara vez

cambia el manejo del paciente). ADA

n Cultivo: + en el 17%(6) - 49% n Ag en líquido: + entre 42-80% (mayor utilidad)

Fibrinolisis (4,6)

¨  Indicado en casos de derrames tabicados y empiema. ¤ Existen diferentes regímenes de tratamiento con

n Activador tisular del plasminógeno n Urokinasa

¨  Cualquiera de estas dos opciones, junto con el VATS han demostrado ser eficaces, sin existir estudios que pongan una opción frente a las otras en el tratamiento inicial.

VATS o decorticación abierta (4)

¨  ¿Cuándo se debe proceder a VATS o decorticación abierta? ¤ Ante la persistencia de derrames moderados o

compromiso respiratorio importante, tras 2-3 días de drenaje +/- fibrinolisis

¨  Se prefiere la Videotoracoscopia a la cirugía abierta, por la mayor tasa de complicaciones de esta última.

Algoritmo : manejo del derrame pleural en niños 6

ANTB+/- DRENAJE

COMPROMISO RESPIRATORIO

TAMAÑO y aspecto ecográfico

Tiempo ESTANCIA/calidad

(5,7)

(7)

CONCLUSIONES

Conclusiones

¨  Patología que inquieta al médico y la familia

¨  No existen guías claras que se ajusten a nuestras preguntas. Pocas revisiones en niños

¨  Necesitamos revisar el tema, unificar criterios y diseñar protocolos, que nos ayuden a mejorar nuestra atención a estos pacientes

Bibliografía

¨  (1). Consenso SEIP/ Rx pediátrica: Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. A. Andrés Martín, D. Moreno-Pérez, S. Alfayate Miguélez et all (2012). Pendiente consenso tratamiento .

¨  (2). Clinical features and diagnosis of community-acquired pneumonia in children. Uptodate

¨  (3). Management of parapneumonic pleural effusions. O. Asensio, J. Blanco, A. Moreno et all (2001).

¨  (4). The management of community – acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of America (2011).

¨  (5). Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. V. Villena, J. Ferrer, L. Hernandez et all. (2006)

¨  (6). BTS guidelines for the management of pleural infection in children. I M Balfour-Lynn, E Abrahamson, G Cohen et all. (2005)

¨  (7) Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico- terapeútica. En Protocolos Neumología AEP (2009)

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN