Derrame pleural y empiema

Derrame pleural y Empiema

Tutor: Dr. Cuauhtémoc Orozco CarvajalExpositora: Dra. Dora Herminia

Bojórquez García

Contenido

1. Generalidades de la Pleura2. Mecanismos de producción del Derrame Pleural.3. Abordaje Diagnóstico de la Patología Pleural4. Diferenciación de exudado y trasudado.5. Tratamiento Derrame Pleural trasudativo6. Derrame Paraneumónico y Empiema7. Derrame Paraneoplásico8. Tabla Resumen de exudados de importancia.9. Conclusiones

Pleura

Membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de cavidad torácica.

• Pleura Parietal• Pleura Visceral

Entre ambas hojas pleurales = espacio virtual cerrado: cavidad pleural.

Diagnóstico Clínico y Tratamiento, enfermedades pleurales, 50ed, pp 306-310

Inervación de la Pleura

• Sólo pleura costal y diafragmática recibe nervios sensitivos, su irritación = dolor.

• Porción central de pleura diafragmática inervada por nervio frénico = dolor se transmite a hombro, vértice pulmonar y cuello.

• La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas.


Fisiología de la Pleura

• Líquido pleural se absorbe por linfáticos pleurales y parietales.

• Movimiento constante de líquido de capilares pleurales parietales a cavidad pleural: 0.01 ml/kg/hr

• 5-15 ml en espacio pleural.

Harrison´s Principles of internal medicine, 17 ed, Disorders of the pleura and mediatinum, cap 257, pp 1658-1661

Fisiología de la Pleura• El líquido en el espacio pleural es un ultrafiltrado del

plasma en cuanto a su composición.

• Las 2 mucosas actúan como membranas semipermeables: concentración de pequeñas moléculas, ej: glucosa, es similar en el líquido pleural y plasma, mientras que macromoléculas, ej. albúmina, es menor que en plasma.


Composición Normal del líquido pleural


Derrame Pleural

• Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural.

• Prevalencia 400/100,000 habitantes.• Trasudado• Exudado


Mecanismos de Producción

1. Aumento de presión hidrostática sistémica.2. Descenso de presión oncótica en microcirculación.3. Aumento de permeabilidad en microcirculación pleural.4. Aumento de líquido intersticial pulmonar.5. Obstrucción de drenaje linfático.6. Paso de líquido desde otras cavidades u orígenes:

peritoneo, retroperitoneo, espacio cefalorraquídeo, catéter.7. Disminución de presión negativa en espacio pleural.8. Rotura vascular torácica.9. Rotura del conducto torácico.

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

Abordaje Diagnóstico de la Patología Pleural

• Historia Clínica• Técnicas radiológicas• Toracocentesis• Parámetros bioquímicos• Leucocitos y hematíes• Cultivo• Análisis Citológico• Biopsia Pleural• Estudios extrapleurales: Broncofibroscopía, TAC,

Ecografía torácica• Otros… Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

Historia Clínica

• Antecedentes de exposición a amianto, ingesta de fármacos

• Enfermedades previas o actuales: cardiopatías, Tuberculosis, neoplasias, colagenosis.

• Exploración física completa.


Técnicas radiológicas

• Tele de tórax objetiva DP superior a 75 ml. • Distribución libre o loculado.• Localización típica o atípica (subpulmonar, cisural• o mediastínico).• En duda por DP de poca cantidad, confirmar mediante

radiografía simple en decúbito lateral o ecografía torácica.

• Anomalías en parénquima sospecha diagnóstica. • Tomografía información complementaria.


Toracocentesis

• Realizar siempre; excepto causa 2ria clara.

• Distancia entre línea horizontal del DP y pared torácica superior 1 cm en radiografía de tórax en decúbito homolateral.

• Riesgo de sangrado con plts <50, 000/uL

• Complicaciones: reacción vagal (10-14%), neumotórax (3-8%).

• Del LP obtenido se analizan: color, apariencia, olor.


Parámetros bioquímicos

• Determinación de proteínas, lacticodeshidrogenasa (LDH), albúmina.

• pH (oscila entre 7,45 y 7,55 para trasudados y entre 7,30 y 7,45 para los exudados).

• Colesterol, amilasa pleural, adenosina desaminasa (ADA), interferón γ (IFN-γ), anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide (FR), marcadores tumorales.


Leucocitos y hematíes

• DP neutrofílicos: DPPN, por pancreatitis, absceso subfrénico, TEP y primeras fases de TB pleural.

• La eosinofilia pleural (>10% de eosinófilos) es secundaria principalmente a presencia de aire o sangre en el espacio pleural.

• Si basófilos >10%, sospechar afectación leucémica pleural.

• El hematocrito en hemotórax es superior al 50% del sanguíneo.


Cultivo

• Bacterias en medio aerobio y anaerobio, así como para hongos.

• Solicitar en sospecha de estas infecciones.


Análisis Citológico

• Sensibilidad 40-87%, depende del entrenamiento del citólogo, extensión pleural de la neoplasia y estirpe tumoral.

• Inmunohistoquímica


Biopsia Pleural

Indicada en los pacientes con DP exudado de etiología desconocida.

1. Biopsia pleural transparietal o con aguja.2. Toracoscopía3. Toracostomía


Estudios extrapleurales

• Broncofibroscopía: si hay síntomas pulmonares o lesiones en el parénquima pulmonar.

• TAC: valoración de mediastino, parénquima y detección de masas pleurales.

• Ecografía torácica: localización de DP pequeños o encapsulados, identificar existencia de septos, masas pleurales o como guía de punción o biopsia.


Pauta diagnóstica


Diferenciación de trasudado y exudado: Criterios de Light y Lee

Se considera exudado si cumple alguno de ellos:

• Relación proteínas LP/suero mayor de 0,5.• Relación LDH LP/suero mayor de 0,6.• LDH del LP superior a los 2/3 del límite superior de

normalidad de LDH en suero.

Sensibilidad para exudados: 100%Menor especificidad: 15-30% de trasudados son considerados con exudados.


Criterios de light

• La sobrecarga líquida: exudado reportado como trasudado, diuréticos efecto inverso.

• Nuevos parámetros: colesterol en líquido pleural >50 mg/dl; cociente de colesterol pleural/sérico >0.3; albúmina en suero menos albúmina en líquido pleural <1.2 g; cociente bilirrubina en líquido/bilirrubina en suero >0.6.


Tratamiento del Derrame Pleural Trasudativo

El de la causa subyacente. Rara vez indicada pleurodesis y tracostomía con sonda.

Insuficiencia cardíaca congestiva (>90% de casos).

• Clínica: aumento disnea, ortopnea, nicturia, edema periférico y aumento de presión venosa yugular.

• Bilateral • Si unilateral = derecho • Si izquierdo sospechar patología pericárdica


Insuficiencia cardíaca congestiva

Toracocentesis:

A- Si es unilateral masivoB- Si es bilateral y de muy distinto tamañoC- Si se acompaña de fiebre o presenta dolor torácicoD- Si no existe cardiomegalia.

Si no cumple con lo anterior: Diurético.


Etiología Derrame Pleural Exudativo

• Neumonía• Cáncer• TEP• Infección bacteriana• Infección viral• Infección Micótica• Infección por rickettsias• Infección por parásitos• Asbestosis

• Síndrome Meigs• Enfermedad pancréatica• Uremia• Atelectasia crónica• Quilotórax• Pseudoquilotórax• Sarcoidosis• Fármacos• Síndrome postinfarto al

miocardio.


Derrame Paraneumónico y Empiema

• DPPN: el asociado con neumonía bacteriana, absceso o bronquiectasias.

• 3 fases:

• 50% no desarrolla proliferación de colágeno hasta 3 semanas después.

Exudativa Fibrinopurulenta Organizativa


• 57% de neumonías bacterianas producen DPPN • 5-10% desarrolla empiema.• Más común en ancianos y niños.• Portadores de enfermedades crónicas• Neumonía nosocomial peor pronóstico• Microorganismos en NAC: aerobios grampositivos y

anaerobios. En NN estafilococos y aerobios gramnegativos.

Derrame Paraneumónico y Empiema


Diagnóstico

• Presencia de microorganismos en LP o contenido purulento confirma el diagnóstico de DPPN, y empiema si contiene pus.

• Mayoría cultivos negativos.• pH es el parámetro que mejor identifica al DPPN

infectado.• Glucosa <40 mg/dl y LDH > 1.000 U/l.


Algorritmo terapéutico del derrame pleural paraneumónico

Tratamiento medicoquirúrgico deDPPN

4 Niveles de Riesgo• Clase 1 (riesgo muy bajo): DP menor de 1 cm en decúbito

ipsilateral, Gram y cultivo -, pH desconocido.

• Clase 2 (riesgo bajo): DP mayor de 1 cm, Gram y cultivo -, pH >7,20

• Clase 3 (riesgo moderado): DP libre más de medio hemitórax, loculado o paquipleuritis, o Gram o cultivo + , o pH < 7,20

• Clase 4 (riesgo alto): LP purulento.

Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema. Clin Infect Dis. Dec 1 2007;45(11):1480-6

• DPPN clase 1 y 2 pueden no requerir drenaje pleural.• 2. Se recomienda drenaje pleural en DPPN clase 3 y 4.

• Fibrinolíticos, TVA y cirugía tratamientos adicionales en DPPN clase 3 y 4.

• Cefalosporinas penetran despacio en espacio pleural, pero concentraciones estables.

• Quinolonas mayor penetración que penicilinas.

• Penetración pleural de aminoglucósidos en empiema disminuida.

• Tubo toracostostomía.

Sahn SA. Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema. Clin Infect Dis. Dec 1 2007;45(11):1480-6

Derrame pleural paraneoplásico• Carcinoma broncogénico, el de mama y linfomas.

• Citología

• Biopsia pleural: Si primera citología negativa en derrame origen no filiado tras 2 semanas de evolución.

• Toracocentesis evacuadora: No > 1500ml. interrupción de salida de LP al con presión pleural de –20 cmH2O.

Si ocupación masiva de hemitórax urgente. Considerar tubo de drenaje y pleurodesis.


Pleurodesis

• DP recidiva y el pronóstico vital es superior apocas semanas.

• Más de 30 agentes.

• Talco agente más eficaz.

• Confirmar posibilidad de reexpansión pulmonar «Pulmón atrapado» = shunt pleuroperitoneal.


Características de Derrames Pleurales exudativos de importancia.Causa o tipo de

derrameAspecto

macroscópicoLeucocitos ( céls/uL)

Eritrocitos(céls/uL)

Glucosa Comentarios

Maligno Turbio, sanguinolentoó

seroso

1000 a <100 000 M

100 a varios cientos de miles

Igual que la sérica; <60 mg/dl

en 15%

Rara eosinofilia. Citología +

Paraneumónico no complicado

Transparente a turbio

5000-25000 P

< 5000 Igual que en suero

No requiere sonda de toracostomía

Empiema Turbio a purulento 25000-100000 P

< 5000 Menor que suero, muy baja

Drenaje necesario. Olor pútrico =

anaerobio

Tuberculosis Seroso a serosanguinolento

5000-10000 M

< 10000 Igual que suero, a veces <60 mg/dl

Prot >4 g/dl. Si >10% de eosinófilos o céls.

Mesoteliales >5% poco probable

Reumatoide Turbio; amarillo verdoso

1000-20000 M ó P

< 1000 <40 mg/dl Empiema 2rio frec; DHL alta,

complemento bajo, Factor reumatoide

alto, cristales colest.

Infarto pulmonar Seroso a franco sanguinolento

1000-50000 M ó P

100 a > 100 000 Igual que suero Varibale.

Rotura esófago Turbio a purulento, rojo pardo

<5000 a >50 000 P

1000 – 10 000 Baja Amilasa elevada, neumotórax 25%, por lo gral del lado izq, pH

<6 lo sugiere

Pancreatitis Turbio a serosanguinolento

1000-50000 P

1000 – 10 000 Igual que suero En gral del lado izq; amilasa alta.


Conclusiones

• El derrame pleural es un hallazgo frecuente en la práctica clínica.

• La ICC es la causa más frecuente de derrame pleural trasudativo.

• La causa más frecuente del DP exudativo es la infección parenquimatosa pulmonar (25%), seguida por las neoplasias (15%).

• La toracocentesis está indaicada en todos los derrames mayores de 1cm en decúbito.

• Los DPPN y empiema requieren drenaje para su resolución.

Derrame pleural y empiema

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