Derrame pleural y Derrame pleural y neumotórax.neumotórax.

Dr. Hugo Viza ButronDr. Hugo Viza Butron

Universidad San Martín de Universidad San Martín de Porres.Porres.

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL ACUMULACION ANORMAL DE LIQUIDO EN EL ESPACIO ACUMULACION ANORMAL DE LIQUIDO EN EL ESPACIO

PLEURAL.PLEURAL. DESEQUILIBRIO ENTRE LA FORMACION DE LIQUIDO DESEQUILIBRIO ENTRE LA FORMACION DE LIQUIDO

PLEURAL Y SU REABSORCION.PLEURAL Y SU REABSORCION. LA MAYORIA DE VECES ES SECUNDARIO A UNA LA MAYORIA DE VECES ES SECUNDARIO A UNA

ENFERMEDAD PELURAL O PULMONARENFERMEDAD PELURAL O PULMONAR.. PUEDE SER SECUNDARIO A ENFERMEDADES PUEDE SER SECUNDARIO A ENFERMEDADES

EXTRAPULMONARES COMO CARDIACAS, HEPATICAS, EXTRAPULMONARES COMO CARDIACAS, HEPATICAS, RENALES Y PANCREATICAS.RENALES Y PANCREATICAS.

SISTEMICAS COMO ARTITIS REUMATOIDEA , LES.SISTEMICAS COMO ARTITIS REUMATOIDEA , LES. O NEOPLASICAS PRIMARIAS Y NEOPLASICASO NEOPLASICAS PRIMARIAS Y NEOPLASICAS

En condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición, lubricadas por un líquido seroso secretado por las células mesoteliales que evita la fricción con los movimientos respiratorios. La producción diaria normal de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 ml/Kg. de peso corporal; permanecen menos de15 ml en el espacio pleural. La contribución de la pleura visceral a la formación de líquido es mínima.

El drenaje o reabsorción de este líquido sehace por estomas, que son orificios que puedenser vistos en microscopia electrónica enla pleura parietal y que están comunicados conlagunas linfáticas que drenan a los ganglioslinfáticos torácicos

El movimiento de líquido entre las hojas parietaly visceral está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos, segúnla cual la entrada y salida de líquido y proteínasa partir de los capilares ocurre en forma balanceada,manteniendo un volumen y unaconcentración constantes.

La presión hidrostática de la pleura parietales de aproximadamente 30 cm de agua, quesumada a la presión negativa intrapleural de5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm deagua. La presión coloidosmótica del plasmaes de 34 cm, menos la presión coloidosmóticadel espacio pleural de 8 cm, da un efecto netode 26 cm de agua. Es decir, que la presión defiltración es de 9 cm de agua (35 menos 26)de la pleura parietal hacia la cavidad pleural,lo cual favorece la formación de líquido pleural.

En la pleura visceral operan los mismos factores,pero con una presión hidrostática que provienede la circulación pulmonar, la cual esmenor. Así, la presión que favorece la absorciónde líquido en la pleura visceral es de 10cm de agua. El movimiento de líquido por elespacio pleural varía entre 5 y 10 litros/día.

Existen seis mecanismos por los cuales seforman los derrames pleurales, sin distinciónde su etiología:

1.Incremento de la presión hidrostática capilar,como sucede, por ejemplo, en la insuficienciacardiaca congestiva

2.Disminución en la presión oncótica capilar,como sucede en la hipoalbuminemia severa

3.Aumento de la permeabilidad capilar, comosucede en procesos inflamatorios o neoplásicos

4.Disminución del drenaje linfático: obstrucciónpor tumor, fibrosis, radiación, etc.

5.Disminución de la presión del espacio pleural,como sucede en colapso o atelectasiapulmonar.

6.Paso del líquido peritoneal a través de loslinfáticos diafragmáticos o por defectosanatómicos en el diafragma

Imagenología: en la radiografía de tóraxposteroanterior (PA) y lateral, tomada con elpaciente de pie, el hallazgo típico en el derramepleural es el borramiento del ángulo costofrénicopor una opacidad homogénea, cóncavahacia arriba, que indica una cantidad deliquido aproximada de 250 ml.

Cuando el derrame es mayor, se presenta unaopacidad homogénea, sin broncogramaaéreo, con borde de concavidad superior y localizadoen la parte inferior del tórax. Entremás grande sea, más espacio ocupa en el hemitórax,hasta llenarlo todo en el caso de derramesmasivos

El derrame subpulmonar secaracteriza por una imagen de elevación del hemidiafragma del mismo lado, desplazamientolateral de la cúpula diafragmática y aumento de la distancia entre el diafragma y la burbuja gástrica (>2 cm). La presencia de nivel hidroaéreo significa la presencia simultánea de aire en la cavidad pleural.

La proyección en decúbito lateral es de granayuda, especialmente en derrames pequeños, debido a que el líquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateral contra la pleura parietal, que permite su visualización. Además de hacer el diagnóstico, permite decidir si daríarendimiento la toracentesis cuando estafranja es mayor de 1 cm

En derrames masivosno hay cambios comparativos con la placa posteroanterior, y se evidencia desviación contralateral del mediastino.

La radiografía en decúbitolateral también es de gran ayuda paradeterminar tabicamiento, puesto que el derrameno cambia con la posición del paciente

Cuando se observan niveles hidroaéreos, hayque definir de donde proviene el aire (esófago,árbol traqueobronquial, pared torácica, antecedentesde punciones).

La radiografía de tórax en muchos casos sugierela etiología del derrame.EJ: CARDIOPATA, NEOPLASIA, LESIONES TRAUMATICAS, ETC..

Otros exámenes diagnósticos son el ultrasonido,para determinar tabiques, característicasdel líquido, marcar sitio de punción, y la tomografíaaxial computadorizada (TAC), que puedemostrar patología del parénquima pulmonar:infiltrados, nódulos, masas o atelectasias.

Toracentesis y análisis del líquido pleural:es el procedimiento ideal para llegar a un diagnósticoy definir el manejo más adecuado delderrame pleural

El lugar másrecomendado para hacer la toracentesis esla espalda, inmediatamente por debajo delángulo inferior de la escápula, el cual correspondeal séptimo espacio intercostal

Los trasudados son filtrados del plasma queresultan del aumento de la presión hidrostática,disminución de la presión oncótica y, enocasiones, alteración de la permeabilidad capilar.Las causas más frecuentes, en su orden,son:• insuficiencia cardiaca congestiva;• síndrome nefrótico;• cirrosis;• sobrecarga de líquidos.

El exudado es un líquido rico en proteínas,resultado de la inflamación de la pleura; seproduce por alteraciones de la permeabilidadcapilar. Otra causa es la obstrucción del drenajelinfático. Las causas más frecuentes deexudados son:• infecciones;• enfermedad maligna;• enfermedades del colágeno.

EL NEUMOTORAX.EL NEUMOTORAX.

La primera causa es el que se presenta generalmente en hombres sanos previamente, en la tercera o cuarta década, con una incidencia anual en hombres de 7 por 100.000 y en mujeres de 1 a 1.5 por 100.000

Ocurre por la ruptura de una burbuja apical, que es una bolsa de aire dentro de la pleura visceral. Esta burbuja se forma a su vez por ruptura de alvéolos subpleurales, cuyo aire liberado diseca el tejido en forma centrífuga. La ruptura de la burbuja puede producirse por gran estrés gravitacional, al cual está sujeto el ápex pulmonar en la posición vertical.

Pueden romperse también pequeños vasos subpleurales y acompañarse de hemotórax (20 % de casos ). El neumotórax ocurre levemente más en el lado derecho, son raros los bilaterales, recurriendo el 30% en el mismo lado y 10% en el lado contralateral.

La segunda causa es EPOC. Su pico de incidencia es en la sexta y séptima década. Bulas subpleurales o espacios enfisematosos perforan la pleura. En asma se ha mencionado como mecanismo de la ruptura alveolar, distal a tapones de moco en los bronquios.

Otras causas: Enfermedad pulmonar infiltrativa crónica. La mayor incidencia se presenta en Linfangioleiomiomatosis (75%) frecuentemente con quilotórax. En granuloma eosinófilo del pulmón un 15 a 50% de los casos obedecen a perforación de un quiste subpleural. En neumonitis postirradiación puede presentarse neumotórax tan temprano como entre 3 y 8 meses luego de terminar un ciclo completo de terapia, por desarrollo de fibrosis y quistes subpleurales.

Fig. 1: Neumotórax por granuloma eosinófilo

Neoplasias malignas son causas raras y representan 1%. Se ha presentado en metástasis de osteosarcomas y otros sarcomas subpleurales, Pudiendo deberse a rápido crecimiento y necrosis isquémica con perforación hacia el espacio pleural, o por obstrucción bronquial, actuando el tumor como una válvula que lleva a sobredistensión alveolar y ruptura.

Otras causas implicadas han sido neumonías, como en los pacientes con Sida y neumonía por Pneumocystis Carinii, por formación de neumatoceles, infarto pulmonar, absceso pulmonar y émbolos sépticos constituyen otras etiologías. Neumotórax puede ser una complicación en síndrome de Marfán y se han relacionando casos de neumotórax espontáneo en adultos jóvenes altos con formas de ese síndrome.

Una causa rara e interesante es el neumotórax catamenial, que representa parte del espectro de endometriosis intratorácica en el cual hay defectos diafragmáticos, más frecuentes derechos, con implantes endometriales sobre el diafragma; se presenta entre 3 días antes a 3 días después de la aparición de la menstruación.

Neumotórax traumático:Neumotórax traumático:

Puede resultar de trauma cerrado o Puede resultar de trauma cerrado o abierto. En el primero, por mecanismos abierto. En el primero, por mecanismos de inercia y de implosión, puede llevar a de inercia y de implosión, puede llevar a laceración pulmonar ya sea laceración pulmonar ya sea acompañado de fractura costal (70% de acompañado de fractura costal (70% de casos) o no (30% de casos). Puede casos) o no (30% de casos). Puede afectarse el pulmón contralateral al afectarse el pulmón contralateral al trauma, por mecanismo de contragolpe. trauma, por mecanismo de contragolpe. Una costilla fracturada puede puncionar Una costilla fracturada puede puncionar la pleura. la pleura.

Si a pesar de adecuada colocación de un tubo de toracostomía persiste un neumotórax a tensión, debe sospecharse lesión tráqueobronquial con salida de aire. Heridas penetrantes con balas o materiales punzantes, a menudo causarán neumotórax.

En esta categoría se menciona el neumotórax iatrogénico, frecuente ocurrencia intrahospitalaria, cuando se va a colocar un catéter venoso subclavio por la cercanía al ápex pulmonar o en procedimientos de biopsia percutánea del pulmón (incidencia esperada de 20%), hígado y riñón.

Fig 2: Neumotórax iatrogénico por catéter subclavio derecho.

Neumotórax debido a barotrauma es una complicación de ventilación mecánica y ocurre en 15 a 20%. Se relaciona al nivel de presión inspiratoria pico, duración de ventilación mecánica y condiciones superimpuestas como neumonía o infarto.

Hallazgos radiográficos: El único signo radiográfico de

neumotórax es la identificación de la línea pleural visceral limitada por el gas

en el espacio pleural y el aire en el pulmón. Con el paciente en posición

vertical el aire intrapleural se acumula en localización ápicolateral pudiendo ser visibles cantidades tan pequeñas

como 50 ml de aire

Si el paciente está en decúbito supino, se necesitan aproximadamente 500 ml. de gas para un diagnóstico definitivo; en este caso el gas se colecciona en localizaciones anteromedial, subpulmonar o en el ángulo costofrénico

Cuando existe duda de la presencia de neumotórax, puede ser útil la proyección en decúbito lateral pues una cantidad tan pequeña como 5 centímetros cúbicos de aire pleural serán visibles. Otro método empleado para poner en evidencia un neumotórax es tomar la proyección vertical en espiración con lo cual se disminuye el volumen de aire pulmonar permaneciendo constante el aire pleural.

Es difícil estimar el tamaño exacto de un neumotórax. Sin embargo, se ha demostrado que un neumotórax lateral con una amplitud de 1 cm, medida como la distancia entre las costillas y la pleura visceral, corresponde a un 10%. También se ha determinado que es necesario colocar un tubo de toracostomía para reexpander el pulmón si la distancia lateral es de 3 cm. ó de 4 cm. en el ápex.

Un neumotórax a tensión se diagnostica cuando hay desviación importante del mediastino hacia el lado contralateral e inversión del diafragma en el mismo lado. En estos casos la presión intrapleural espiratoria excede la presión atmosférica.

Cuando coexiste hidrotórax con neumotórax en un paciente en posición supina, la opacidad resultante es menor, comparada con la que se ve cuando existe sólo líquido pudiendo en ocasiones observarse la línea pleural visceral,, que demarca el pulmón parcialmente colapsado

Desde el punto de vista de imagen, es importante diferenciar un neumotórax de pliegues cutáneos, especialmente en niños y pacientes ancianos.

Un pliegue tiene una densidad de perfil diferente formando una banda negra en vez de la línea pleural visceral blanca. Los pliegues frecuentemente se extienden más allá de la caja torácica o se detienen cerca de las costillas, siendo sobrepasados por los vasos pulmonares los sobrepasan

Otro diagnóstico diferencial importante es con bulas. Estas tienen una pared interna convexa hacia el hilio, mientras la línea pleural del neumotórax es recta o convexa lateralmente. Una excepción a esta regla es un neumotórax localizado subpulmonar, pues la base pulmonar es convexa cranealmente y puede simular bula, o en pacientes con adherencias pleurales y colecciones loculadas.

Aunque la radiografía de tórax con sus diferentes proyecciones es el método inicial para el diagnóstico de neumotórax, la Tomografía Computadorizada (TAC) tiene aplicaciones importantes. siendo un método que puede demostrar aire intrapleural con cantidades mínimas

Por su capacidad de obtener imágenes tridimensionales del tórax, ha sido evaluado para determinar con mayor exactitud la cantidad de neumotórax presente en un paciente; basado en este método, un estudio de Collins y cols. obtuvo una fórmula para cuantificar el tamaño de neumotórax en radiografías del tórax

La TAC ha sido empleada para diferenciar una bula de gran tamaño de un neumotórax, para evaluar la posición de un tubo de toracostomía cuando no se obtiene reexpansión pronta del pulmón o cuando el tubo fue colocado de emergencia. Sirve para caracterizar colecciones de aire paramediastinal confusas y para distinguir un neumotórax medial de neumomediastino o de un neumatocele parenquimatoso

Puede confirmar la presencia de un neumotórax cuando una gran cantidad de aire subcutáneo obscurece la imagen en la radiografía. En pacientes con trauma torácico o abdominal es importante detectar si existe neumotórax ya que estos pacientes eventualmente tendrán necesidad de ventilación mecánica o recibirán anestesia general para un procedimiento quirúrgico

Si se practica TAC de abdomen, deben evaluarse las bases pulmonares con ventana para pulmón con el fin de investigar aire pleural. Una de las principales indicaciones de TAC ha sido para detectar bulas apicales y lesiones enfisematosas cuando se ha presentado neumotórax espontáneo previniendo recurrencias; y con un tratamiento adecuado

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