Desarollo de un programa de Fleboesclerosis con espuma

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

S.Hmimina ,S.Bellmunt, M.Sirvent, P.Altes, L.Martínez, B.Soto,, JR.Escudero.

INTRODUCCIÓN

•El reflujo venoso retrogrado es la causa de la mayoría de las IVC causantes de varices.

El reflujo se genera a partir de un punto de fuga:

- A nivel de la unión safeno-femoral/safeno-poplitea - Por perforantes insuficientes - Por shunt pélvicos

Existen diferentes tratamientos quirúrgicos de varices:

- Cirugía convencional: fleboextracción y flebectomía- CHIVA: cura conservadora hemodinámica para la insuficiencia venosa- Esclerosis, esclerosis guiada por ecodoppler.- Otras técnicas: laser endovenoso, crioesclerosis, radiofrecuencia

DEFINICION

La escleroterapia consiste en producir una flebitis química con posterior fibrosis y retracción de la vena introduciendo un producto químico irritante del endotelio de la vena.

ESCLEROSANTES

DetergentesPolidocanol (Aethoxysklerol®)Tetradecylsulfato (Fibrovein®, Trombovar®)Oleato de etanolaminaMorrhuato de sodio

Soluciones hipertónicassuero salino hipertónico

Soluciones químicasGlicerina cromada (Scleremo®)

ESPUMA VS LIQUIDO: ventaja de la espuma

Desplaza la sangre, no hemodiluciónPermite disminuir la cantidad total de esclerosanteLa concentración del esclerosante es más homogéneaAumento del tiempo de contacto con la superficie endotelialAmplía el espectro de indicaciones a grandes troncos venososMejor visibilidad en el ecodoppler debido a propiedades ecorrefringentes de la espuma (gas o aire)

ESPUMAConcentraciones de esclerosante:

Tributarias y perforantes 1%Reticulares 0.5%VSI, VSE 2-3%Telangectasias : esclerosante líquido o espuma 0.25%

Técnicas de preparación de espuma esclerosante

Técnica de Tessari:La más utilizada y la que hemos utilizado en nuestro estudio.2 jeringas conectadas en ángulo de 90 por una llave de 3 pasos, una contiene aire y

otra el líquido esclerosante. Se realiza la mezcla moviendo alternativamente los pistones de las jeringas.

Ratio esclerosante/gas: 1+4 (1 parte de esclerosante y 4 de gas).

Tessari/DSS: Estandarización de la técnica de Tessari

2 jeringas de plástico de 10 ml + conector 180 .8 mL de aire en una de las jeringas2 mL de Polidocanol al 3% en la otra.

Técnica de Monfreux: se utiliza sobretodo para telangectasias y varices reticulares. Consiste en crear una presión negativa dentro de una jeringa de cristal que contiene esclerosante. Técnica de Cabrera: Microespuma

Accesos venososVena safena interna:- Punción directa: 1/3 proximal del muslo- Cateter largo: por debajo de la rodillaVena safena externa: Punción directa en 1/3

medio de la pantorilla Venas perforantes: punción en varices

tributarias, no directamente en la perforante insuficiente.

OBJETIVOS

Evaluar eficacia y seguridad de la esclerosis con espuma en varices de difícil acceso quirúrgico

Shunt de origen pélvicoPerforantes de difícil acceso y cavernomas

Los diferentes estudios recientes sobre escleroterapia en el tratamiento de varices primarias causadas por insuficiencia safeno-femoral o poplítea muestran: (*)

- La escleroterapia es al menos igual de efectiva que la cirugía convencional a corto plazo.

- A largo plazo la cirugía convencional parece tener menos tasa de recidivas.

Sin embargo el tratamiento de varices pélvico-perineales o por cavernomas o algunas perforantes de difícil acceso representa un reto para la cirugía convencional.

La esclerosis en estos casos puede ser una buena alternativa frente a la cirugía convencional.

Cirugíq vs Escleroterapia para tratamiento de venas varicosas Rigby KA,Palfreyman SJ, Beverly C, Michaels JA (Revision Cochrane, biblioteca Cochrane plus 2008)

MATERIAL Y METODOS

Pacientes:

Entre el 1/1/2009 y 31/12/2009Se reclutaron consecutivamente pacientes con insuficiencia venosa crónica con varices tronculares por

varices pélvico-perineales o con puntos de fuga de difícil acceso quirúrgico (cavernomas y perforantes inaccesibles).

Para minimizar la repercusión estética de una posible pigmentación se trataron las varices localizadas en muslo.

La espumaEtoxiesclerol al 1% y aire (proporción 1:4), máximo de 10c.c. por sesión.

El seguimiento fue a la semana, 1 mes y 3 meses.

Se evalúa

La eficaciaeliminación de la variz (ausencia de reflujo )

la seguridadalergias pigmentación fenómenos neurológicos (oculares) TVP, TEP, flebitis

Técnica de punción

Mediante “butterfly” 23 G (cánula corta)Punción única o múltiple en bipedestación y fijaciónTrendelemburg y flexión dorsal forzada del pieFabricación e infusión del foamVendaje elástico compresivoDeambulación precoz

Técnica de punción

Ausencia de anticoagulación profiláctica

Pacientes en tratamiento con Sintrom, no se para su tratamiento.

Técnica de punción

Media de 1’2 punciones por paciente (la mayoría una punción)

Infusión media de 9 cc de foam

Siempre en quirófano de cirugía menor

Resultados

Se trataron 55 extremidades en 51 pacientes

80% mujeres, de 53 años de edad media.

Clasificación de la CEAP:54 C2 y 1C4.

35 extremidades presentaban varices pélvico-perineales20 un punto de fuga de difícil acceso (18 perforantes, 2 cavernomas sin muñón).

Seguridad

A la semana: 4 tromboflebitis sintomáticas 1 TVP distal 1 posible alergia (evaluada en otra comunidad autónoma)

A los 3 meses: 12 pigmentaciones

Seguridad

En resumen a los 3 meses La incidencia de pigmentación fue del 21% y de TVP del 2%.

Ausencia de fenómenos embólicos (oculares, pulmonares o cerebrales) ni otra sintomatología

Eficacia

A la semana:4 recanalizaciones inmediatas de varices pélvicas4 puntos de fuga permeables, 3 con varices ocluídas. Se reprogramaron 5 pacientes (las 4 pélvicas y el punto de fuga abierto con variz abierta).

A los 3 meses2 puntos de fuga abiertos 3 recanalizaciones del trayecto venoso

En resumen, la eficacia a los 3 meses tratando el punto de fuga fue del 90% y tratando el trayecto varicoso 86%.

CONCLUSION

El procedimiento es eficaz y seguro a corto plazo. Es preciso confirmar estos datos con mayor seguimiento y con grupo control la fleboesclerosis se vislumbra como un buen recurso en varices con difícil solución quirúrgica, como única terapia o como coadyuvante.