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1 Del American British Cowdray Medical Center I.A.P. y del 2Hospital Infantil de México“Federico Gómez”. Sur 136 No. 116 Col. Las Américas, 01120, México D.F.Copias (copies): Dr. Mario Calva Arcos E-mail: calvamario@hotmail.com

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continúa en la pág.100

RESUMEN

Introducción: A nivel mun-dial el cáncer colorrectal es latercera causa de muerte porcáncer en ambos sexos, peroen países desarrollados llega aser la segunda. Las tasas de su-pervivencia a cinco años sonsignificativamente diferentes porestadio, siendo de 90% paraenfermedad localizada y de10% para enfermedad a distan-cia, evidentemente ligada a ladetección temprana. En funcióna la detección temprana existen

notables avances en el tamiza-je, diagnóstico y tratamiento.

Objetivo: Realizar una revi-sión de cáncer colorrectal encuanto a epidemiología, factoresde riesgo, manifestaciones clí-nicas y métodos diagnósticos,principalmente de imagen loscuales son de gran importanciapara el diagnóstico y estadifica-ción.

Metodología: Se revisaronartículos publicados en la litera-tura médica de 2002 a 2009 uti-lizando el término cáncer colo-rrectal y a consideración del au-

IntroducciónEl cáncer colorrectal es una entidad patológica que

afecta significativamente a la humanidad y que hastanuestros días, a pesar del desarrollo tecnológico, la im-plementación de nuevas terapéuticas y el avance far-macológico conlleva a una alta mortalidad.

Desde finales del siglo XIX varios artículos se enfo-caron al tratamiento y manejo del cáncer colorrectal.Se recuerdan a Henry Albert Hartman quien publicó ellibro Chirurgie du rectum entre 1895 y 1899 y LesAnastomoses intestinales et gastrointestinales en 1906.En 1931 publicó 34 casos operados con su procedi-miento, el cual lo presentó por primera vez en 1921 enel 30º. Congreso de la Sociedad Quirúrgica de Fran-cia. El británico Cutbert Esquire Dukes publicó en 1932su artículo Classification of cancer of rectum.1

El cáncer colorrectal a nivel mundial es una de lasentidades neoplásicas más importantes y afecta tantoa países desarrollados como subdesarrollados.

El diagnóstico oportuno y terapéutica adecuada esfundamental para la sobrevivencia de los pacientes y

en aquellos donde la muerte es inminente brindar aten-ción que mejore la calidad de vida es principio funda-mental en la atención. Por lo anterior se realiza unarevisión en la literatura acerca del cáncer colorrectal,poniendo especial énfasis en el escrutinio y utilizaciónde métodos diagnósticos para la detección y estadiaje,principalmente métodos de imagen, los cuales en laactualidad juegan un papel fundamental, habiendomejorado sin duda alguna la atención del paciente.

Epidemiología internacional y nacionalEn el mundo la incidencia más alta de cáncer colo-

rrectal la tienen Estados Unidos, Australia/Nueva Ze-landa, Europa Occidental y Japón, principalmente enhombres. En América del Sur la incidencia tiende a sermedia y en África y Asia baja. La incidencia del cáncercolorrectal está creciendo en países que antes teníanuna baja incidencia (Japón y Asia en general), mien-tras que países que presentaban una alta incidenciamuestran tendencia a estabilizarse (Europa Occiden-tal y Norte) o disminuir con el tiempo (Estados Unidos).1

A nivel mundial el cáncer colorrectal es el terceromas frecuente de los canceres en ambos sexos, peroen países desarrollados llega a ser el segundo. Debi-do al escrutinio y a la resección temprana de pólipos

tor se seleccionaron los manus-critos relevantes.

Conclusión: El advenimien-to de nuevos métodos de ima-gen y el adecuado escrutinio decáncer colorrectal es funda-mental para el diagnóstico opor-tuno y tratamiento eficaz de laenfermedad.

Palabras clave: Cáncer co-lorrectal, factores de riesgo,diagnóstico.

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viene de la pág. 99

ABSTRACT

Introduction: Worldwide,colorectal cancer is the third cau-se of death from cancer in bothgenders, but in developed coun-tries becomes the second. Five-year survival rates are signifi-cantly different by stage, still90% for detected disease and10% for disease distance, clear-

ly linked to early detection. De-pending on early detection no-table progress in screening,diagnosis and treatment exist.

Objective: To conduct a re-view on colorectal cancer regar-ding epidemiology, risk factors,clinical manifestations and diag-nostic methods, mainly imagingmethods which are of great im-portance to diagnose and sta-ging.

Methodology: Articles pu-blished in the medical literature

premalignos la incidencia del colon colorrectal ha idodecreciendo desde 1985.2

En general la sobrevida a cinco años varía según elsitio, siendo de 65% en Estados Unidos, 55% en losdemás países desarrollados, 14% en África Subsaha-riana y 39% en países en vías de desarrollo.1

En 2002, el cáncer colorrectal en hombres ocupó elcuarto lugar dentro de las neoplasias a nivel mundial(después del cáncer de pulmón, próstata y estómago)con 550,465 casos nuevos; en las mujeres se ubicó enel tercer lugar (después del cáncer de mama y de cér-vix) con 472,687 casos nuevos.4

En Estados Unidos el cáncer colorrectal es la terce-ra causa de muerte por cáncer en hombres de razablanca, negra, isleños de Asia/Pacífico e indios nativosde Alaska y la segunda causa de muerte por cáncer enhombres hispanos. Es la segunda causa de muerte porcáncer en mujeres americanas.

Para enfatizar la importancia de la detección tem-prana, los rangos de supervivencia a cinco años sonsignificativamente diferentes por estadio, siendo del90% para enfermedad localizada y del 10% para en-fermedad a distancia, evidentemente ligada a la detec-ción temprana. Para ambos sexos y todas las razas elrango de supervivencia a cinco años se ha incremen-tado de cerca de 50% entre 1975 y 1979 a 65% entre1996 y 2003, con mayor incremento en hombres ymujeres de raza blanca que en hombres y mujeres deraza negra.3

En México, en 2002 se registraron un total de108,064 casos nuevos con diagnóstico histopatológi-co de cáncer; del total de casos nuevos, 3,791 (3.5%)correspondieron a cáncer de colon (2.3%) y cáncer derecto (1.2%), situación que motivó que esta neoplasiase ubique dentro de las primeras 10 causas de morbi-lidad por neoplasias malignas. De los casos nuevos decáncer de colon y recto existe un relación directamen-

from 2002 to 2009 were re-viewed, using the term colorec-tal cancer and relevant manus-cripts were selected by conside-ration of the author.

Conclusion: The advent ofnew imaging methods and ade-quate scrutiny of colorectal can-cer is fundamental for early diag-nosis and effective treatment ofthe disease.

Keywords: Colorectal Can-cer, risk factors, diagnosis.

te proporcional con la edad; casi la mitad de los casosnuevos se presentan en la población de 60 y más añosde edad.

En 1985 el cáncer de colon produjo 1,004 defuncio-nes en ambos sexos. En 2002, el número de casosregistrados fue un poco más del doble (2,178 defun-ciones), situación que da como resultado una tenden-cia ascendente.

Del total de defunciones registradas para el 2002(58,612), el 4.48% (2,602) correspondieron a cáncerde colon (2,178) y a cáncer de recto (424), lo que re-presentó una tasa de 2.1 y 0.4 por 100,000 habitantes,respectivamente.

En los diferenciales de mortalidad por género seobservó un ligero predominio del sexo femenino en elcáncer de colon (51 vs. 49%) y del sexo masculino enel cáncer de recto (53 vs. 46%).

En relación con la distribución geográfica se obser-vó que las entidades federativas con mayores tasas demortalidad, de acuerdo con el estado de residencia,correspondieron a: Distrito Federal (3.8), Chihuahua(3.1), Baja California (2.9), Jalisco (2.7), Baja Califor-nia Sur (2.6), Nuevo León (2.6), Sonora (2.4), Zacate-cas (2.4), Morelos (2.2) y Veracruz (2.2).4

Patología (tipos histopatológicos de la neoplasia)La clasificación histopatológica general del cáncer

colorrectal se describe en el cuadro I.La gran mayoría de neoplasias malignas que se

originan de intestino grueso son adenocarcinomasepiteliales que derivan de células epiteliales colum-nares en la capa mucosa del colon y recto. Estosadenocarcinomas usualmente se originan de póliposque resultan de proliferación y displasia. La granmayoría de los pólipos ocurren de forma esporádicay en individuos de edad avanzada; algunas vecesde manera poco común síndromes familiares son

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asociados con cáncer colorrectal en individuos jóve-nes.

Los tumores colorrectales frecuentemente producenmucina al interior de la luz glandular o a la pared delintersticio. Hallazgos como son diferenciación endocri-na, aspecto en anillo de sello y diferenciación de célu-las escamosas son apariencias frecuentes en cáncercolorrectal. Los tumores carcinoides de colon y rectoson lesiones que semejan carcinoma, que ocurren enmuchas regiones del tracto gastrointestinal incluyendoel apéndice y el recto.6

Los carcinomas pueden ser exofíticos/fungantes conpredominio de crecimiento intraluminal, exofíticos/ulce-rativos con predominio de crecimiento intramural, infil-trativo difuso/linitus plástica con crecimiento endofíticoy anular con envolvimiento circunferencial de la paredcolorrectal y constricción del lumen.

Los carcinomas del colon proximal tienden a crecercomo masas exofíticas mientras que las del colon trans-verso y descendente son más frecuentemente endofí-ticas y anulares.

Posterior a extensión transmural a través de lapropia muscular dentro del tejido blando pericólicoo perirrectal el tumor puede comprometer estructu-ras contiguas. Los carcinomas rectales avanzadospueden extenderse a estructuras pélvicas como la va-gina o la vejiga urinaria, pero no pueden acceder direc-tamente a la cavidad peritoneal cuando está localiza-

do distal a un repliegue peritoneal. Contrariamente lostumores colónicos pueden extenderse directamente ala superficie serosa. La perforación puede asociarsecon diseminación transcelómica a la cavidad peritoneal(carcinomatosis peritoneal). Desde la superficie perito-neal infiltrada por células tumorales puede llegar a ad-herirse a estructuras adyacentes.

Extensión directa a órganos aledaños puede ocu-rrir en carcinomas colónicos que han invadido la por-ción peritoneal de la pared. La implantación por ma-nipulación quirúrgica ocurre ocasionalmente, pero hasido reportada posterior a colectomía laparoscópica porcáncer. La extensión vía linfática o sanguínea puedeocurrir tempranamente en la historia natural de la en-fermedad y llevar al desarrollo de enfermedad sisté-mica.

Invasión en el colon a venas tribuitarias de la porta yen recto a venas tribuitarias de la cava pueden desa-rrollar diseminación hematógena.5

Los tipos histológicos más comunes de pólipos sonlos hiperplásicos y adenomatosos.

Los adenomas son clasificados como tubulares ovellosos y la combinación de características como tu-bulo-vellosos.

Tejido adenomatoso frecuentemente se encuentracontiguo a un carcinoma franco. Los pacientes conpoliposis adenomatosa familiar los cuales tienen cien-tos o miles de pólipos colónicos adenomatosos inevi-

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tablemente desarrollan cáncer colorrectal si no se lesrealiza colectomía.

La relación entre pólipos hiperplásicos y cáncer decolon es controversial. Los factores de riesgo paramalignidad en pólipos hiperplásicos incluyen tamañodel pólipo > 1 cm; localización en colon derecho; unfoco de adenoma dentro del pólipo (pólipo mixto hiper-plásico-adenomatoso); presencia de más de 20 póli-pos hiperplásicos en el colon; e historia familiar de cán-cer de colon.

El cáncer de colon es condicionado por una casca-da de mutaciones genéticas que progresivamente des-ordenan la replicación de ADN local y aceleran la re-plicación de colonocitos. La acumulación progresivade múltiples mutaciones genética resulta en transi-ción de la mucosa normal a adenoma benigno a dis-plasia severa a franco carcinoma.

Los canceres de colon son clasificados como biendiferenciados, moderadamente diferenciados o pobre-mente diferenciados en función del grado de preserva-ción de la arquitectura glandular normal y las caracte-rísticas citológicas.

Menor grado de diferenciación es presumiblementeun marcador histológico de mutaciones genéticas.

Alrededor del 20% de los cánceres son pobrementediferenciados. Alrededor del 15% de los cánceres decolon son clasificados como mucinosos o coloides porla importante acumulación intracelular de mucina. Es-tos cánceres son más agresivos.

Alrededor del 65% de los cánceres de colon son dis-tales al ángulo esplénico y potencialmente detectablespor sigmoidoscopia. En contraparte, alrededor del 35%de los cánceres de colon son proximales al sigmoidesy no detectables por sigmoidoscopia flexible.

Los pólipos pequeños raramente contienen cáncer.El cáncer en un pólipo sésil puede metastatizar másrápido que un pólipo pedunculado con cáncer debido ala mayor proximidad con el drenaje linfático.7

Los tumores endocrinos incluyen los tumores car-cinoides (neoplasias bien diferenciadas del sistemaendocrino difuso), carcinomas de células pequeñas(neoplasias endocrinas pobremente diferenciadas)idéntico al carcinoma de células pequeñas en pulmóny al carcinoma neuroendocrino maligno de células gran-des. Los tumores endocrinos son más comunes en elrecto (54% de casos) seguido del ciego (20%), colonsigmoides (7.5%), recto-sigmoides (5.5%) y colon as-cendente (5%).

El linfoma primario colorrectal es definido como unlinfoma extranodal derivado ya sea del colon o de rectocon la mayoría de la enfermedad en este sitio. Com-promiso de nódulos linfáticos contiguos y extensióndistal puede ser vista, pero la presentación clínica pri-maria es colon y/o recto. Los linfomas primarios quese originan del intestino grueso son menos frecuentes

que los gástricos o los del intestino delgado. Los linfo-mas colorrectales primarios representan el 0.2% de lasneoplasias en este sitio. Más comúnmente los linfo-mas comprometen la porción distal del colon, el recto yel ano. Hay una preferencia en pacientes infectadoscon HIV.

Los tumores mesenquimatosos son una variedad detumores benignos y malignos que se originan en in-testino grueso como sitio primario. Representan el 0.1%de las neoplasias malignas de intestino grueso.5

Factores de riesgoHistoria familiar: Aproximadamente el 5% de to-

dos los pacientes con cáncer colorrectal tiene síndro-mes hereditarios asociados, principalmente poliposisadenomatosa familiar o cáncer de colon hereditario sinpoliposis y otro 20% tienen historia familiar, no asocia-da a ningún síndrome hereditario conocido. El primergrado de consanguinidad se asocia a un aumento deaproximadamente dos veces el riesgo, comparado conla población general. Este riesgo se modifica según elnúmero y la edad de diagnóstico en los familiares afec-tados de primer grado. Este riesgo es similar incluso siel paciente en primer grado sólo tiene un pólipo adeno-matoso.

Diabetes mellitus: En estudios de cohorte, casos-controles y prospectivos los diabéticos han demostra-do consistentemente tener un 30-50% más de riesgode cáncer colorrectal, comparado con los no diabéti-cos. No se sabe si el tratamiento de la diabetes o quétipo de tratamientos modifican este riesgo.

Obesidad: Estudios de cohorte prospectivos handemostrado un aumento en dos a tres veces el riesgode carcinoma colorrectal, en relación con los que es-tán bajos de peso o con peso normal.

Sedentarismo: Las personas que realizan actividadfísica regular tienen 50% menos riesgo de desarrollarcáncer colorrectal, en relación con los sedentarios.

Los factores de riesgo previamente descritos influ-yen en el cáncer colorrectal a través de insulina y fac-tores de crecimiento similares a la insulina, que sondeterminantes mayores de la proliferación y apoptosis,determinando así la carcinogénesis.1

Otros factores de riesgo son la edad, índice de masacorporal, tabaquismo, consumo de alcohol, pobre in-gesta de vegetales, pobre ingesta de vitaminas, pobreingesta de cereales.8

Presentación clínica del cáncer colorrectalLos síntomas son comunes e importantes en cán-

cer de colon tardío, cuando el pronóstico es pobre yson menos comunes y menos obvios en estadio tem-prano de la enfermedad.

Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal,sangrado rectal, alteración de los hábitos intestinales y

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pérdida involuntaria de peso. Aunque el cáncer de co-lon se pueda presentar con cualquier diarrea y consti-pación, un reciente cambio en los hábitos intestinaleses mucho más probable que se dé en el cáncer decolon que de hábitos intestinales crónicos. Síntomasmenos comunes incluyen náusea y vómito, malestargeneral, anorexia y distensión abdominal.

Los síntomas dependen de la localización delcáncer, el tamaño del cáncer y la presencia de me-tástasis.

El cáncer colónico izquierdo más comúnmente queel cáncer colónico derecho causa obstrucción parcialo completa debido a que el lumen del colon izquierdoes más estrecho y el residuo fecal en este sitio tiendea estar mejor formado por la reabsorción del agua enel colon proximal. Cánceres exofíticos grandes másfrecuentemente causan obstrucción del lumen colóni-co. Obstrucciones parciales producen constipación,náusea, distensión y dolor abdominal. La obstrucciónparcial ocasionalmente de forma paradójica producediarrea intermitente por movimiento del residuo fecalfuera de la obstrucción.

Algunas veces los cánceres distales causan sangra-do rectal evidente, pero los cánceres proximales rara-mente producen este síntoma porque la sangre llega aestar mezclada con el residuo fecal y existe degrada-ción química durante el tránsito colónico. El sangradode los cánceres proximales tiende a estar oculto y elpaciente puede presentarse con anemia por deficien-cia de hierro sin sangrado rectal evidente. La anemiapuede producir debilidad, fatiga, disnea y palpitacio-nes. En el cáncer avanzado particularmente con me-tástasis, puede haber caquexia caracterizada por unatétrada sintomática de pérdida involuntaria de peso,anorexia, debilidad muscular y sentimiento de pérdidade salud.

Otros hallazgos clínicos raros que deben ser busca-dos sistemáticamente incluyen linfadenopatía periféri-ca especialmente el ganglio de Virchow en el espaciosupraclavicular izquierdo, hepatomegalia por metásta-sis hepáticas y pérdida de la masa muscular intercos-tal o temporal por caquexia.7

Las lesiones en recto-sigmoides pueden producirtenesmo.

Muchos pacientes se presentan con complicacionesde obstrucción y perforación.5

Detección tempranaLa Sociedad Americana de Cáncer recomienda di-

ferentes métodos de escrutinio que van desde proce-dimientos no invasivos como sangre oculta en heceshasta procedimientos semiinvasivos como la colonos-copia.3,9

Después de los 50 años, hombres y mujeres debe-rán de realizarse una de las cinco pruebas:

1. Prueba anual de sangre oculta en heces o pruebainmunohistoquímica fecal.

2. Sigmoidoscopia flexible cada cinco años.3. Prueba anual de sangre oculta en heces o prueba

inmunohistoquímica fecal, más sigmoidoscopia flexi-ble cada cinco años.

4. Enema baritado doble contraste cada cinco años.5. Colonoscopia cada 10 años.

Todas las pruebas positivas deberán de seguirse concolonoscopia.

Los pacientes deberán hablar con su médico acer-ca de cuándo comenzar el escrutinio temprano de cán-cer colorrectal y/o ser examinados si tienen uno de lossiguientes factores de riesgo para cáncer colorrectal:

1. Historia personal de cáncer colorrectal o póliposadenomatosos.

2. Una fuerte historial familiar de cáncer colorrectal opólipos (cáncer o pólipos en un familiar de primergrado [padre, hermano o hijo] de menos de 60 o endos o más parientes en primer grado de cualquieredad).

3. Una conocida historia familiar de síndromes de cán-cer colorrectal hereditario, como poliposis adeno-matosa familiar o cáncer colorrectal no polipósicohereditario.3,9

Sangre oculta en heces (prueba de Guayaco)La única prueba de escrutinio para cáncer colorrectal

que ha probado ser efectiva es la prueba de sangre ocultaen heces (Guayaco), la cual detecta la actividad peroxi-das del componente hemo de la sangre. La excreciónfecal del grupo hemo en la prueba es basada en la pro-pensión del cáncer de colon y los adenomas de sangrarmicroscópicamente. La prueba debe desarrollarse enmúltiples tiempos y en múltiples ocasiones para ser sen-sitiva debido a la naturaleza intermitente del sangrado.La realización de tres pruebas de sangre oculta en hecesen Estados Unidos, Inglaterra y Dinamarca han demos-trado que el muestreo múltiple de sangre oculta en hecesaplicadas anualmente reduce significativamente la mor-talidad por cáncer colorrectal.3

Esta prueba presenta muchos falsos-positivos y fal-sos-negativos, con sensibilidades reportadas para cán-cer colorrectal que oscilan de 27 a 57% y tan baja comoel 8% para adenoma. La carne roja y muchos vegeta-les y frutas contienen peroxidasa que pueden condi-cionar resultados falsos-positivos. El cáncer colorrec-tal no sangrante y pólipos en personas que ingierenvitamina C pueden condicionar falsos-negativos en laprueba de sangrado oculto en heces.

Muchas personas con prueba positiva no tienen cán-cer colorrectal, pero no fueron sometidos al riesgo, costoe incomodidad asociada a la colonoscopia.

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Evidencia reciente que compara la prueba inmuno-histoquímica de anticuerpo aglutinante monoclonal conhemoglobina A demuestra mayor especificidad y sen-sibilidad para hemoglobina humana que la prueba desangre oculta en heces (Guayaco).

Residuo fecal obtenido durante la prueba de tactorectal es inapropiada para sangre oculta en heces y noes recomendada.2

Prueba inmunohistoquímicaPrueba inmunohistoquímica con anticuerpos monoclo-

nales o policlonales para detectar la proteína globina enhemoglobina humana. Esta prueba no es reactiva con lahemoglobina no humana o con alimentos que contienenactividad peroxidasa y por lo tanto es más específica quela prueba de Guayaco. Sólo detecta hemoglobina huma-na del tracto digestivo inferior y no del superior.

Para la prueba inmunohistoquímica se debe de to-mar la muestra de la superficie de residuo fecal median-te un cepillado sobre las heces y luego depositar la mues-tra en la tarjeta de prueba, a diferencia de la prueba deGuayaco donde la obtención de la muestra es directa.

Los datos disponibles indican que las pruebas in-munohistoquímicas son mejores que la prueba de gua-yaco, pero es más costosa.3

Análisis de ADN en residuo fecal y sangreLa genética molecular del cáncer colorrectal fue ini-

cialmente popularizada por biólogos a finales de losochentas. El 85% del cáncer colorrectal resulta de lainestabilidad cromosomal con mutaciones que compro-meten al gen coli de la poliposis adenomatosa, al gensupresor de tumor p53 y al oncogén K-ras. El otro 15%se deriva de la pérdida de genes implicados en la re-paración de desajustes del ADN, que se manifiesta porla inestabilidad microsatelital.2

Fearon y Vogelstein describieron las mutaciones delADN en el cáncer colorrectal, como K-ras, mutacionesAPC y posteriormente las mutaciones como p53 y BAT-26. Las mutaciones de ADN detectadas en las hecesse han investigado como un marcador biológico parael cáncer colorrectal, pero esto implica la separaciónde cantidades de ADN humano anormal a partir de ADNhumano normal y ADN bacteriano en las heces, laamplificación y a continuación las pruebas para detec-tar y corregir los marcadores genéticos moleculares. Losavances en las técnicas como la reacción en cadena depolimerasa (PCR) ayudan en la detección. Ventajas enla detección de ADN en heces incluye que el ADN seelimina continuamente y puede ser detectado en canti-dades ínfimas por PCR.3

Tacto rectalEl examen digital del recto no tiene lugar en el es-

crutinio del carcinoma colorrectal. Es razonable reali-

zarlo como evaluación inicial en el paciente con sínto-mas, mostrando una sensibilidad del 4.9% y una espe-cificidad de 97.1% como prueba diagnóstica, bien seapara cáncer colorrectal o pólipos avanzados.1

Métodos de imagen de visión directa

Sigmoidoscopia flexibleLa sigmoidoscopia flexible proporciona la visualiza-

ción directa de una parte del colon y lesiones sospe-chosas pueden ser removidas. Es un procedimientomuy seguro, con sólo dos perforaciones en una revi-sión retrospectiva de 49,501 exámenes. Sólo el 65 al75% de los pólipos adenomatosos y el 40 al 65% delos cánceres colorrectales están al alcance de los 60cm de un sigmoidoscopio flexible. De hecho, estudiosobservacionales recientes de colonoscopia sugierenque la mitad de todos los adenomas avanzados (> 1cm) y cáncer en colon proximal pasaron desapercibidosen sigmodoscopia. La sensibilidad de la sigmoidosco-pia para pólipos grandes y cáncer colorrectal es de 96%y para los pólipos pequeños de 73%. La especificidadpara cáncer colorrectal y pólipos grandes es de 94% ypara los pólipos pequeños del 92%.2

La sigmoidoscopia flexible cada cinco años, con osin prueba anual de sangre oculta en heces, a partirde los 50 años de edad es recomendable a pesar deno haberse demostrado efectividad para cáncer colo-rrectal.

La sigmoidoscopia flexible, ha demostrado su eficaciaen la reducción de la mortalidad del cáncer colorrectal ytiene algunas ventajas con respecto a la colonoscopia.Puede ser realizado por médicos de atención primaria yposiblemente por una enfermera, además de los endos-copistas, gastroenterólogos y otros especialistas. Browny cols. encontraron que el 65% de los procedimientosde sigmoidoscopia fueron realizados por médicos deatención primaria, el 25% por gastroenterólogos y el10% por cirujanos generales.3

ColonoscopiaParece ser la prueba de escrutinio más efectiva, pero

también la de mayor riesgo.No existen estudios aleatorios de control para eva-

luar si la colonoscopia aislada de escrutinio reduce laincidencia o la mortalidad por cáncer colorrectal enpersonas con riesgo; sin embargo, dos grandes estu-dios de cohorte, el Estudio Multicéntrico Italiano y elEstudio Nacional de Pólipo revelan una reducción enla incidencia de cáncer colorrectal en comparación conlos grupos control.

La Sociedad Americana de Cáncer (entre otros),recomienda la realización de colonoscopia cada 10años basados en estudios que demuestran efecto pro-tector de hasta 10 años.

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La prueba se realiza con un endoscopio flexible de160 cm. La seguridad de la prueba ha sido bien esta-blecida, pero la tasa de perforación y de mortalidad noes trivial. La perforación o hemorragia ocurren en unode 500 exámenes con una mortalidad de uno en 5,000casos en comparación con el colon por enema quepresenta complicaciones importantes que surgen en unoen 10,000 casos con una tasa de perforación de uno en25,000 casos y de mortalidad de uno en 55,000 casos.Aunque la colonoscopia es considerada la prueba es-tándar para la detección de adenomas y de cáncer colo-rrectal, es una prueba imperfecta.

Se reportan sensibilidades por colonoscopia de 96.7%en cáncer colorrectal, de 85% para pólipos grandes yde 78.5% para pólipos pequeños, con una especifici-dad de 98% para todas las lesiones. Aunque es la únicatécnica que es de escrutinio, diagnóstico y manejo tera-péutico en la totalidad del colon es un procedimientoque implica un mayor costo, riesgo y molestias para elpaciente en comparación con otras pruebas.2

Aunque la colonoscopia es sin duda un procedimien-to sensible, hay que recordar que su éxito es tambiénoperador dependiente. En el 5 a 15% de los casos, porrazones técnicas, los endoscopistas no son capacesde llegar al ciego. Además puede haber puntos endos-cópicos ciegos debido a la anatomía haustral o unamorfología redundante del colon. La colonoscopia ofre-ce la ventaja de sincronía en intervención, diagnósticoy terapéutica.

Esta técnica requiere sedación y lleva a un peque-ño, pero real riesgo de complicaciones secundarias ala intervención10 (Figura 1).

Cápsula endoscópicaLa cápsula endoscópica contiene una cámara en

miniatura, una fuente de luz y un circuito inalámbricopara la adquisición y transmisión de señales. Propor-ciona alrededor de dos imágenes por segundo para unmáximo de ocho horas después de la deglución, ya

que viaja a través del intestino delgado. Es un procedi-miento ambulatorio que se puede utilizar para detectarlesiones, pero no se puede tomar biopsias o realizarprocedimientos terapéuticos. Su uso primario es en laevaluación de pacientes que han sangrado. La cápsu-la pasa por el recto de uno a dos días. En general esseguro y con escasas complicaciones. Retención sin-tomática de la cápsula puede ocurrir en menos del 2%de los exámenes.

Se utiliza principalmente para diagnosticar patolo-gía del intestino delgado, pero se ha considerado parael escrutinio de cáncer colorrectal.

La sensibilidad de este procedimiento para lesionesimportantes es de 77%, la especificidad de 70% y elvalor predictivo positivo de 59%.3

Métodos de imagen de visión indirecta

Colon por enema (doble contraste)Se remonta de la década de 1920, el examen radio-

gráfico del colon con bario y aire ha sido una modalidadimportante. Originalmente fue el único examen comple-to del colon, que fue mejorado con el tiempo. Con eladvenimiento y el uso creciente de endoscopia, el nú-mero de enemas de doble contraste realizados comen-zaron a disminuir de manera constante, con el tiempoesto tradujo en un menor número de radiólogos capa-ces de realizar un examen técnicamente adecuado.

Los resultados varían en función de la población delestudio y del tamaño de las lesiones. En pacientes sin-tomáticos se informó que la sensibilidad del enema dedoble contraste para la detección de cáncer oscila en-tre el 85 a 90%. La sensibilidad para adenomas mayo-res de 1 cm es de 75 a 90%, mientras que la sensibili-dad para la detección de lesiones pequeñas es de sóloel 50 a 80%.10

El posicionamiento variable del paciente permite lavisualización de todo el colon sin segmentos de colonsobrepuestos.

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Los pólipos tienen apariencia variable y el enema debario puede aparecer como defectos radiolucentes de re-pleción en albercas de bario, defecto de los contornos,sombras en anillo, lesiones de superficie o masaspolipoides voluminosas. Aunque algunas aparienciasradiográficas sugieren una histología como tubular oadenoma velloso, la apariencia radiográfica no pue-de predecir con confianza la histología. El carcino-ma colorrectal avanzado, más frecuentemente detecta-do en población sintomática, se presenta en el enemade bario como masa anular o semianular, masa poli-poide, lesión de superficie en alfombra o lesión de tipoplaca. Un patrón atípico es el carcinoma escirro quepuede ser visto en pacientes con colitis ulcerosa.11

Debido a su relativamente pobre eficacia debe usar-se sólo cuando la colonoscopia no está disponible oestá contraindicada.

Los riesgos de esta prueba son relativamente ba-jos. Sólo uno de cada 10,000 exámenes resulta concomplicaciones importantes incluida un caso de perfo-ración en 25,000 exámenes y un caso de muerte en55,000 exámenes. Su valor para la detección y diag-nóstico ha disminuido entre mejor tecnología ha surgi-do. Todavía es utilizada en ocasiones porque es unaprueba barata y sencilla.3

El papel del enema de bario simple o con doble con-traste en el diagnóstico y estadiaje es triple:

1. Puede utilizarse para diagnosticar cáncer de colonen los pacientes sintomáticos.

2. Puede ser utilizado para completar el examen decolon en casos de colonoscopia incompleta, papel

tradicionalmente reservado para el enema de ba-rio, pero ahora en gran parte sustituido por la colo-noscopia virtual.

3. Puede simplemente confirmar una sospecha diag-nóstica cuando colonoscopia no está disponible, noes asequible o no es preferida por el paciente.

Aunque es inferior a la colonoscopia en la detecciónde pólipos pequeños, pólipos grandes y cánceres tie-ne muchas ventajas como la reducción de costos, au-sencia de sedación, mayor seguridad y mayor disponi-bilidad. Además dado que la colonoscopia puede fallarde vez en cuando en la detección de lesiones. Estosdos exámenes pueden ser considerados complemen-tarios.

Es recomendable la utilización del colon por enemasimple para pacientes de edad avanzada y en aque-llos casos con alta probabilidad de obstrucción, perfo-ración o con anastomosis2 (Figuras 2 y 3).

Tomografía ComputarizadaEsta tecnología se ha desarrollado rápidamente de

tomógrafos helicoidales de un detector a tomógrafoshelicoidales de 4, 8, 16, 64 y 256 detectores disponi-bles actualmente.

A partir de la utilización de tomógrafos de 16 cortesse ha logrado la adquisición volumétrica durante unasola inspiración cubriendo la totalidad del tórax, abdo-men y la pelvis. La adquisición de cortes ultrafinos (0.5,0.625 o 0.75 mm) permite el reformateo de imágenesen cualquier plano sin pérdida de resolución. El avan-ce tecnológico del procesamiento multiplanar (debidoa la mejor resolución espacial) ha puesto a la Tomo-grafía Computarizada a la par o por arriba de la Ima-gen por Resonancia Magnética. Por contraparte la ven-taja de la Resonancia Magnética es no usar radiaciónionizante.

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Aunque la Tomografía Computarizada es amplia-mente utilizada para estadificación de cáncer colorrec-tal no existe un consenso de su uso en pacientes concáncer intraperitoneal.

La Tomografía Computarizada es la técnica más útilpara la detección de enfermedad metastásica y exten-sión tumoral regional. Complicaciones como obstruc-ción, perforación y fístula pueden ser visualizados. Esteestudio es útil en la identificación de recurrencias, enla evaluación de relaciones anatómicas, en documen-tación de la anatomía postquirúrgica y en la confirma-ción de ausencia o de nuevas lesiones durante y pos-terior a la terapia.

La lesión primaria pequeña puede no ser vista amenos que el colon se haya limpiado previamente. In-cluso en el colon sin limpiar, en la Tomografía Compu-tarizada de rutina las lesiones polipoides y anularespueden ser bien visualizadas por su reforzamiento y elaspecto más sólido en comparación con las heces. Loshallazgos asociados como linfadenopatía, implantesperitoneales, la penetración del tumor a través de lapared intestinal y la obstrucción del colon pueden serbien demostrados. Las apariencias del tumor puedenvariar de una masa con discreto estrechamiento de laluz y engrosamiento de la pared del colon a una masanecrótica aparentando ser un absceso. En los casosde inflamación asociada y microperforación el diagnós-tico diferencial principal es la diverticulitis perforada.

La presencia de los ganglios linfáticos puede ayu-dar a diferenciar los tumores de la diverticulitis. Lostumores pueden encontrarse con intususcepción y serfácilmente reconocidos en plano coronal o plano axial.Los tumores mucinosos pueden ser muy abultados.Si son tumores mucinosos perforados de colon oapendiculares los pacientes pueden presentar pseu-domixoma peritoneal. La extensión pericolónica deltumor se puede sugerir cuando los planos grasos sonborrosos, pero este aspecto no es específico ni sen-sible. La inflamación o ulceración profunda puedecausar borrosidad de los planos grasos. Planos gra-sos normales pueden verse con la penetración mi-croscópica de la muscular propia.

Aunque la Tomografía Computarizada en la actuali-dad puede ser la mejor modalidad para la detecciónprecoz de la enfermedad sigue siendo limitada, inclu-so con la tecnología helicoidal y con cortes finos.

La Tomografía Computarizada tiene mejor resolu-ción que cualquier técnica de imagen conocida y es laprimera opción para la detección de nódulos pulmona-res. A pesar de su alta sensibilidad, la especificidad esbastante pobre.

Buena distensión colónica es fundamental para op-timizar la capacidad de la Tomografía Computarizadapara detectar recurrencia en la anastomosis y en lostejidos perianastomóticos.

Esta técnica es muy valiosa para evaluar la respuestaa la quimioterapia a través de la medición del índice delesiones en el pulmón, el hígado, los ganglios linfáticoso el peritoneo.

Para imágenes de metástasis hepáticas permite unamejor visualización de segmentos en relación con lasestructuras arteriales y venosas portales. Esto puedeayudar al cirujano para la planificación preoperatoriade la resección de las metástasis hepáticas.

Por lo general, las metástasis colorrectales apare-cen como áreas bien definidas de baja atenuación encomparación con el parénquima hepático normal en lafase venosa portal. En la fase arterial las metástasiscolorrectales pueden mostrar realce periférico. Algu-nas metástasis colorrectales grandes pueden demos-trar áreas centrales de baja atenuación y representanprobablemente necrosis o cambios quísticos.

En general la tomografía computada ha demostra-do que tienen una tasa de detección de 85.1% con unvalor predictivo positivo del 96.1% y una tasa de falsospositivos de 3.9%. Algunas entidades que pueden con-fundirse con metástasis colorrectales incluyen heman-gioendotelioma, hemangioma, peliosis hepática, ade-noma biliar, hamartoma biliar y fibrosis periportal2,10

(Figura 4).

Colonoscopia virtualEsta técnica de imagen por Tomografía Computari-

zada (también conocida como colonografía por TC) fuedescrita por Vining y cols., en 1994, como resultado desoftwares disponibles que permitieron la reconstrucciónde volumen (fly-through) por primera vez. Desde en-tonces ha tenido un rápido desarrollo y mejoras en elsoftware, hardware, velocidad de procesamiento delordenador y mayor capacidad de almacenamiento.Nace con el objetivo de convertirse en una prueba dedetección más aceptable para cáncer colorrectal. Lasactuales indicaciones basadas en evidencia, son comoalternativa superior al enema de bario para el examende colon total especialmente en el contexto de la colo-noscopia incompleta, la evaluación del colon proximala la obstrucción de una neoplasia y como alternativade examen total del colon en pacientes con factores decomorbilidad que contraindica la colonoscopia conven-cional (uso de warfarina, fibrosis pulmonar o alergias alos sedantes) o en los que se niegan colonoscopia uotros exámenes.

Ventajas de ésta son que no es invasiva, ausenciade sedación, menor costo, la capacidad de detectaranormalidades significativas extracolónicas y la másexacta localización de la lesión. Su principal desventa-ja es la imposibilidad de obtener material de biopsiaporque es una prueba no invasiva.

Se desarrolla con una técnica de baja radiación adiferencia de la Tomografía Computarizada convencio-

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nal y no se utiliza medio de contraste endovenoso aun-que a veces el contraste es útil para diferenciar lasmasas verdaderas del colon de pseudolesiones comoresiduo fecal.12

Con adquisición de cortes finos (1.25-2.5 mm) trassometerse a una limpieza de colon, aceptando la pre-paración (de preferencia una preparación seca en lu-gar de una preparación húmeda), los pacientes se ex-ploran en decúbito prono y supino para redistribuir laspartículas de heces. Aire ambiental o dióxido de carbo-no se insufla por el recto para la distensión del colon.El dióxido de carbono en teoría se reabsorbe más rápi-damente y es más confortable para el paciente unavez finalizado el examen. La insuflación automáticapermites mejor distensión del colon. El uso de relajan-tes intestinales (glucagón y hioscina-N-butilbromuro) seha sugerido para mejorar la distensión y la comodidaddel paciente.

Los datos se reconstruyen en imágenes reformatea-das de dos dimensiones en sagital y coronal y en imá-genes endoscópicas virtuales.

Las imágenes en dos dimensiones demuestran aireen las heces y la movilidad de partículas entre las imá-genes en decúbito prono. Por otra parte una morfolo-gía redondeada, lisa o lobulada puede ser vista tantoen las heces como en los pólipos de pliegues.

La principal limitación a la detección de pólipos y demasas en el colon es la retención de heces o líquido.El desarrollo de sustracción electrónica de las hecesfecales ha comenzado a superar esta limitación. Otraestrategia para superar una mala preparación del co-lon es la adición de contraste intravenoso para mejorar

la diferenciación de pólipos y masas y hacer que supresencia se más evidente ante la existencia de heceso líquido abundante.2

Los pacientes que tienen lesiones significativas encolonografía virtual deben someterse a la colonosco-pia óptica. Idealmente la colonoscopia óptica deberíarealizarse posterior a la colonografía virtual ese mismodía, lo que evitaría que el paciente sea sometido a unapreparación de colon. Este plan requiere una conside-rable coordinación y no se hace generalmente en losprogramas establecidos3 (Figura 5).

Resonancia MagnéticaResonancia Magnética de alta resolución espacial

puede diferenciar las características del tumor asocia-do con un mal pronóstico; extensión extramural, inva-sión venosa, involucro a ganglios e infiltración perito-neal.

Un protocolo ideal se realiza con una antena de fasede ocho canales, un magneto de 3 a 1.5 T como míni-mo y secuencias de cortes finos en T2 spin eco queproveen una mayor diferenciación entre la grasa meso-rrectal hiperintensa, el tumor intermedio, la pared rec-tal hipointensa y la fascia mesorrectal.

Se ha calculado una eficacia del 94% para predecirel estadio clínico y es bien tolerada por los pacientes.

El involucro nodal es difícil de detectar, ya que lamayoría de los ganglios involucrados presentan un diá-metro menor máximo de 5 mm o menos. Un estudioencontró que los nódulos mayores de 4 mm tienen unamayor tasa de involucro y aquellos mayores de 8 mmse encontraban invariablemente involucrados. Otras

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características que ayudan son la espiculación, lobula-ción, bordes indistintos, reforzamiento irregular con elcontraste, nódulos que rodean las estructuras veno-sas y cambios en la grasa circundante. Se están reali-zando estudios en los que se utilizan partículas muypequeñas de óxido de hierro para marcar la enferme-dad nodal y detectarla más fácilmente por resonanciacon resultados prometedores.10

La colonografía por Resonancia Magnética es ac-tualmente más accesible gracias a los adelantos tec-nológicos en las antenas y al desarrollo de protocolosde adquisición más rápidos. El uso potencial incluye elescrutinio y estadificación de la enfermedad. La Reso-nancia Magnética es menos invasiva que la colonos-copia, permite la evaluación de la patología extralumi-nal y de posibles metástasis a distancia. Respecto a latomografía presenta las ventajas de mejor resoluciónen tejidos blandos, lo que permite evaluar más fácil-mente la invasión local, así como la ausencia de radia-ción ionizante para el paciente.

Un estudio que comparaba la colonografía por reso-nancia con la colonografía convencional encontró unasensibilidad y especificidad del 75 y 96%, respectiva-mente, para la primera, con una sensibilidad cercanaal 90% en lesiones mayores a 5 mm.10

La resonancia, asimismo, permite la evaluación delas lesiones sólidas del hígado diferenciándolas segúnsus características en las diferentes secuencias y sucomportamiento con el medio de contraste. La mayo-ría son hiperintensas en T2, ya sea de forma homogé-nea o heterogénea, e hipointesas en T1, con bordesirregulares y pueden mostrar halos periféricos hiperin-tensos secundario a edema o infiltración tumoral, conel Gadolinio presentan un reforzamiento heterogéneo2

(Figura 6).

UltrasonidoLa ecografía abdominal es la base de la evalua-

ción del hígado en muchos países del mundo. Le eva-luación ultrasonográfica es una herramienta de bajocosto para la evaluación y selección de los pacientescon sospecha de metástasis hepáticas. La mayoríade las metástasis hepáticas son hipoecoicas. Algu-nas pueden tener zonas con otros patrones ecográfi-cos; pueden ser ecogénicas, quísticas, calcificadas omixtas. El patrón más común de metástasis en el hí-gado es el de lesiones múltiples con halos hipoecoi-cos. Algunas otras metástasis en el hígado puede serecogénicas dependiendo de la vasculatura del tumory su origen. La ecografía abdominal en general tieneuna sensibilidad relativamente baja para la detecciónde metástasis hepáticas. Es por esta razón que ac-tualmente no es una herramienta aceptada para laplanificación preoperatoria de la cirugía hepática, peropuede ser utilizada como un complemento de la TC yla RM para evaluar el hígado y, sobre todo, para valo-rar los vasos y el árbol biliar. Varios avances técnicosen la ecografía Doppler de poder, así como agentesde contraste de microburbujas han mejorado tanto ladetección y caracterización de lesiones hepáticas só-lidas2 (Figura 7).

Ultrasonido endorrectalEl ultrasonido endorrectal es actualmente la princi-

pal modalidad de estudio para el cáncer de recto y suestadificación, siendo la modalidad con mayor sensibi-lidad (69 a 97%) para diferenciar lesiones en estadiosiniciales (T1-T2). Se utiliza un transductor de 7.5 a 10MHz que requiere la colocación de un balón con solu-ción salina en la punta, lo que permite una imagen en360 grados. Se diferencian las cinco capas de la pared

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rectal y el tumor, el cual normalmente da una imagenhipoecoica que invade las capas.

El ultrasonido es limitado para la evaluación de en-fermedad avanzada por su limitado campo de visión,requiere preparación del paciente y habilidad del exa-minador. Los avances más recientes incluyen sondasmás delgadas que permiten el paso a través de zonasde estenosis. Otra utilidad del ultrasonido endorrectales la detección de recurrencia local en pacientes quepresentaron sólo resecciones locales en lesiones su-perficiales.10

PET Y PET-CTComo técnica de imagen de cuerpo completo, la

Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con fluo-rodeoxiglucosa (FDG) y el PET-CT tienen la capaci-dad única de ofrecer la estadificación del tumor (T), laetapa ganglionar (N) y la etapa de metástasis (M) ensesión única de imágenes.

Varias consideraciones específicas se aplican cuan-do se utiliza la FDG en PET-CT para obtener imágenesde cáncer colorrectal. En primer lugar, la absorción in-testinal fisiológica se observa en muchos pacientes.Normalmente esta captación es débil, homogénea y

predominante en el colon derecho, sin embargo, enalgunos casos puede ser muy intensa y con manchas,imitando la captación patológica. La absorción intesti-nal está principalmente relacionada con la movilidadpero también puede ser resultado de la activación deltejido linfoide, sobre todo en pacientes más jóvenes.Por otra parte, numerosas enfermedades benignas,como la enterocolitis, enfermedades inflamatorias delintestino y la diverticulitis pueden conducir a la ab-sorción intestinal y aumento irregular. La evaluacióncuidadosa de las características de absorción es obli-gatorio para evitar interpretaciones de falsos positi-vos. Los signos por tomografía computada (en el casode PET-CT) también pueden ser útiles. La preparaciónintestinal completa (es decir, la depuración medianteuna solución iso-osmótica el día antes del procedimien-to) se ha demostrado que reduce significativamente laabsorción intestinal fisiológica, sin embargo este enfo-que no ha sido ampliamente aplicado en los centrosclínicos. En segundo lugar, un rápido vistazo a la histo-logía del tumor primario es útil porque los adenocarci-nomas mucinosos son poco ávidos de FDG. En efecto,dada una baja celularidad y componentes altos de gra-sa la captación de FDG en general es escaso y el ren-

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dimiento con una sensibilidad muy limitada. En tercerlugar el hígado es el órgano principal en el cáncer me-tastásico de colon y el parénquima hepático normalpuede mostrar una captación más alta de la FDG, loque impide la visualización de las metástasis hepáti-cas pequeñas. Células normales del hígado puedenmetabolizar más FDG después del paso de la fosforila-ción inicial. Con el tiempo el marcador se desfosforila ydeja los hepatocitos permaneciendo dentro de la célu-la tumoral, por lo tanto un mayor retraso entre la inyec-ción del trazador y la adquisición de la imagen puedenser útiles. Por último, la diuresis forzada por la hidrata-ción intravenosa con o sin diuréticos deben ser consi-derado para obtener imágenes de cáncer rectal. Unavez más, las imágenes tardías permitirían una evacua-ción completa de la vejiga y la dilución de la actividadde excreta.

Las directrices actuales no recomiendan PET-CT conFDG en la estadificación preoperatoria inicial. A pesarde una alta sensibilidad para tumor primario, así comopara la detección de metástasis a distancia el PET con

FDG ha demostrado tener un impacto marginal en elmanejo del paciente en comparación con la TC abdo-minopélvica preoperatoria. La sensibilidad para la de-tección de metástasis en los ganglios linfáticos loco-rregional es bajo debido a que los ganglios linfáticosestán por lo general cerca del tumor primario y no pue-den ser diferenciados del tumor primario. La Tomogra-fía Computarizada podría ayudar en la detección depequeños ganglios linfáticos adyacentes a la lesiónprimaria, pero todavía es difícil clasificar a un gangliolinfático metastásico pequeño si no puede ser clara-mente separado de la lesión primaria que a menudo esvoluminosa.

Como una modalidad de ensayo preterapéutico elPET con FDG, principalmente altera el manejo del pa-ciente mediante la detección de metástasis a distanciaen los casos en que los métodos de imagen conven-cionales eran dudosos o falsos negativos. Comparadocon la TC, PET-CT ofrece un rendimiento diagnósticosimilar para la detección de metástasis hepáticas. ElPET es más preciso para la detección de sitios extra-

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hepáticos como los ganglios linfáticos periportales,ganglios linfáticos para-aórticos y en carcinomatosisperitoneal. El PET es capaz de detectar lesiones sin-crónicas de colon cuando es imposible pasar por lalesión primaria con el endoscopio.

Estudios recientes utilizando el PET-CT combinadocon colonografía han informado que en la estadifica-ción del cáncer de colon tiene mayor precisión a laTomografía Computarizada sola y/o al PET-CT solo.Estudios combinados de PET-CT y colonografía requie-ren de adecuada limpieza del colon y el tiempo es máslargo que en el PET-CT convencional, pero éste tienela ventaja de proporcionar un informe completo en unsolo procedimiento.

PET-CT con FDG se recomienda cuando la Tomo-grafía Computarizada no es concluyente o es dudosaen el cáncer colorrectal avanzado13 (Figuras 8 y 9).

EstadificaciónEn 1932 el Dr. Cuthbert E. Dukes, patólogo inglés,

describió el sistema de clasificación para la estadificacióndel carcinoma rectal. Esta clasificación se divide en:

1. La etapa A (limitado a la pared del recto).2. La fase B (extensión extrarrectal sin ganglios linfá-

ticos regionales).3. La etapa C (metástasis en los ganglios linfáticos

regionales).

Aunque Dukes nunca describió formalmente unafase D, describió una cuarta fase que incluyó propa-gación de la enfermedad a los órganos distantes. Lainvasión de órganos adyacentes y mesenterio o me-tástasis peritoneales, típicamente se consideran la eta-pa D. Aunque en el artículo original no se incluyeronlos carcinomas de colon, Dukes ha afirmado que to-dos los carcinomas gastrointestinales también podríaser etapificados de esta manera.12

La clasificación de Dukes se basaba en tres varia-bles de pronóstico:

1. Profundidad de la invasión del tumor a través de lapared intestinal.

2. Invasión de nódulos linfáticos regionales.3. Metástasis a distancia.

A diferencia de otros tipos de cáncer el tamaño deltumor no afecta el pronostico de la enfermedad.1

Los carcinomas colorrectales fueron clínicamenteestatificados utilizando la clasificación modificada deAstler-Coller-Dukes o el sistema de estadificación TNMestablecido por The American Joint Committee onCancer.12

En la actualidad el sistema utilizado es el universalTNM (tumor, nodos, metástasis).

TNM es un sistema de clasificación por etapas deforma estandarizada en la que el equipo de atencióndel cáncer describe la extensión del mismo. Es el sis-tema de clasificación más utilizado.9

Categorías T del cáncer colorrectal describen la ex-tensión de la propagación a través de las capas queforman la pared del colon y el recto:

• Tx: No hay descripción de la extensión del tu-mor debido a una información incompleta.

• Tis: El cáncer se encuentra en la etapa más tem-prana. Compromete sólo la mucosa. No ha cre-cido más allá de la muscularis mucosa (capamuscular interna).

• T1: El cáncer ha crecido a través de la muscula-ris mucosa y se extiende hasta la submucosa.

• T2: El cáncer ha crecido a través de la submu-cosa y se extiende hasta la muscular propia(capa muscular externa).

• T3: El cáncer ha crecido a través de la muscularpropia y en la subserosa, pero no a los órganoso tejidos adyacentes.

• T4: El cáncer ha crecido a través de la pared delcolon o del recto y en los tejidos cercanos u órganos.

Las categorías N indican si el cáncer se ha disemi-nado a los ganglios linfáticos cercanos:

• NX: No hay descripción de la afectación gan-glionar debido a una información incompleta.

• N0: No hay afectación de los ganglios linfáticos.• N1: Compromiso en uno a tres ganglios linfáti-

cos regionales.• N2: Compromiso en cuatro o más ganglios lin-

fáticos regionales.

Las categorías M indican si hay metástasis a órga-nos distantes:

• MX: No hay descripción de la diseminación adistancia debido a una información incompleta.

• M0: No hay propagación a distancia.• M1: Diseminación a distancia presente.

EstadiosLa etapa se expresa en números romanos desde la

etapa I (la menos avanzada) hasta la etapa IV (la másavanzada). Algunas fases se subdividen con las letras.

Etapa-0: Tis, N0, M0. El cáncer está en la etapamás temprana. No ha crecido más allá de la mucosadel colon o del recto. Esta etapa también se conocecomo carcinoma in situ o carcinoma intramucoso.

Etapa-I: T1, N0, M0 o T2, N0, M0. El cáncer ha cre-cido a través de la muscularis mucosa hasta la submu-

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cosa (T1) o también puede haber crecido en la muscu-lar propia (T2).

Etapa-IIA: T3, N0, M0. El cáncer ha crecido en lascapas más externas del colon o del recto (serosa), perono ha llegado a órganos adyacentes.

Etapa-IIB: T4, N0, M0. El cáncer ha crecido a tra-vés de la pared del colon o del recto y en otros tejidoscercanos u órganos.

Etapa-IIIA: T1, N1, M0 o T2, N1, M0. El cáncer hacrecido a través de la mucosa hasta la submucosa (T1)o también puede haber crecido en la muscular propia(T2). Se ha propagado de uno a tres ganglios linfáticosregionales, pero no a sitios distantes.

Etapa-IIIB: T3, N1, M0 o T4, N1, M0. El cáncer hacrecido en las capas más externas del colon o del rec-to, pero no ha llegado a órganos adyacentes (T3) o elcáncer ha crecido a través de la pared del colon o delrecto y en otros tejidos u órganos cercanos (T4). Se hadiseminado de uno a tres ganglios linfáticos regiona-les, pero no distantes.

Etapa-IIIC: Cualquier T, N2, M0. El cáncer puede ono crecer a través de la pared del colon o el recto, perose ha propagado a cuatro o más ganglios linfáticoscercanos.

No se ha propagado a áreas de órganos distantes.Etapa-IV: Cualquier T, Cualquier N, M1. El cáncer

puede o no crecer a través de la pared del colon o delrecto y puede o no haberse propagado a ganglios lin-fáticos regionales. Se ha propagado a órganos distan-tes como el hígado, el pulmón, el peritoneo o el ovario9

(Figura 10).

Utilidad de los métodos de imagen en laevaluación de respuesta a tratamiento yseguimiento

La cirugía es la piedra angular del tratamiento delcáncer colorrectal. Del 70 al 80% de los pacientes tie-

nen tumores que pueden ser resecados con intencióncurativa. La radioterapia adyuvante, quimioterapia oambos son útiles en pacientes seleccionados. Entrelos pacientes que han sido sometidos a resección porenfermedad localizada la supervivencia a los cinco añoses del 90%. El rango es de sólo el 65% si están pre-sentes nódulos linfáticos metastáticos. Del 30 al 40%de los pacientes recurren dentro de los primeros dos atres años. Los sitios más frecuentes de recaída son elhígado, el sitio local, el abdomen y el pulmón. Las re-comendaciones actuales para el seguimiento despuésde la resección incluyen:

1. Visitas al médico cada tres a seis meses durantetres años con disminución de la frecuencia a partirde entonces.

2. Colonoscopia cada tres a cinco años dependiendode los hallazgos, con vigilancia permanente des-pués de cinco años.

3. Niveles séricos de antígeno carcinoembrionario(ACE) cada tres a seis meses durante cinco años.

La elevación de ACE se asocia con recurrencia dela enfermedad en 60 a 70% de los casos.2

Pese a las mejoras en la terapéutica un número sig-nificativo de cánceres tratados recurrirá. El advenimien-to de terapias locales ha reducido drásticamente lamorbilidad de los pacientes sometidos a tratamientoquirúrgico; sin embargo, esta disminución de la morbi-lidad debe sopesarse frente a un riesgo potencial in-crementado de recurrencia local. Hay una significativatasa de recurrencia después de la resección local delesiones superficiales pero los pacientes pueden so-meterse a una cirugía de rescate si se detecta tempra-namente.

El ultrasonido endorrectal es adecuado en la detec-ción de la recidiva local en pacientes sometidos a re-sección local de lesiones superficiales. Se cree que lavigilancia postoperatoria mediante ultrasonido endorrec-tal en pacientes sometidos a cirugía radical es útil; sinembargo, un ultrasonido endorrectal normal postope-ratorio no excluye totalmente la enfermedad residual yla estrecha vigilancia postoperatoria de estos pacien-tes es necesaria.

Muchos estudios que exploran el papel de la ultra-sonografía endorrectal y la Resonancia Magnética des-pués de la quimiorradioterapia neoadyuvante demues-tran baja precisión en la detección de recidiva local paraambos métodos. El ultrasonido endorrectal está limita-do por la reacción fibrosa inflamatoria vista despuésde la terapia neoadyuvante. Aunque algunos creen quela ultrasonografía endorrectal es útil en la evaluaciónde lesiones rectales después de la quimiorradiación haymuchos informes de una disminución dramática en laprecisión después de la terapia; sin embargo, la biop-

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sia guiada por ultrasonografía en combinación con lavigilancia de rutina es útil en la evaluación de lesionessospechosas postoperatoria.

Resultados recientes utilizando RM en pacientescon tumores localmente avanzados después de qui-miorradioterapia neoadyuvante han sido pobres en lapredicción precisa de la etapa T y N. La RM no puededistinguir de fibrosis por radiación o cicatrización pos-tquirúrgica de tumor residual, lo que resulta en so-brestadificación.

PET-CT con FDG puede ofrecer la mayor ventajaen la detección de recidiva local. Aunque regiones defibrosis pueden tener menor captación del marcador,estudios recientes han demostrado una gran precisiónen la detección de recidiva local tras la resección ab-dominal e incluso después de la exposición a quimio-rradiación.

Estudios han demostrado aumento en la precisióncuando se realiza 12 meses después de la radiaciónposiblemente secundaria a disminución en la respues-ta inflamatoria relacionada con la radiación. La PET-CT con FDG tiene también la ventaja de visualizar elresto del cuerpo y la detección de metástasis hepáti-cas.2,10

El seguimiento basado en dosis secuencial de antí-geno carcinoembrionario plantea el poder identificar elsitio de la recaída una vez que el nivel de marcador seencuentra anormal. PET-TC con FDG es una técnicamuy sensible en ese entorno. En un estudio de 50 pa-cientes Flamen y cols. demostraron que el PET detec-ta la recidiva tumoral en el 79% de los casos y llevó acirugía curativa a 14 de los 50 pacientes (28%).

El antígeno carcinoembrionario no es un buen indi-cador de actividad tumoral en todos los pacientes y elseguimiento clínico con estudio diagnóstico de imagenpuede ser el primer dato de una recurrencia. Incluso enpacientes con un nivel de antígeno carcinoembrionarionormal, pero con sospecha clínica de recurrencia, el valorpredictivo positivo del PET con FDG es muy alto (85%).También hay evidencias que apoyan el uso de PET-CTcon FDG para la detección de recidiva locorregional,especialmente a nivel de la pelvis en el tejido fibrótico ocicatricial que es difícil de distinguir de la recurrencia enla Tomografía Computarizada o la Resonancia Magné-tica. Estos datos sugieren claramente que el PET conFDG se debe utilizar muy temprano en la evaluación de

los pacientes tratados de cáncer colorrectal e incluso talvez como una técnica de vigilancia sistemática en lospacientes de alto riesgo, especialmente durante los pri-meros dos años después del tratamiento inicial, ya queel 80% de las recidivas ocurren durante ese periodo.La aplicación clínica más común del PET-CT con FDGes la evaluación de resecabilidad de una recurrenciatumoral conocida, diagnosticada por los llamados demétodos de imagen de primera línea (ecografía hepá-tica, TC). Dada la limitada disponibilidad del PET-CTcon FDG, incluso hoy en día, la recurrencia con fre-cuencia es diagnosticada por otros medios y el PET esordenado para fines de ensayo.

El hígado es el principal sitio de recurrencia del cán-cer colorrectal. Metastasectomía (ya sea sola o en com-binación con quimioterapia, la quimioembolización y laablación por radiofrecuencia) están indicados siempreque la enfermedad está limitada al hígado. El PET conFDG ha superado constantemente a la TomografíaComputarizada en la detección de enfermedad extra-hepática, produciendo una más exacta selección delos pacientes para cirugía hepática, habiendo mejora-do la de resecabilidad y prolongado la supervivenciaen pacientes con enfermedad limitada. Pruebas haninformado que el PET con FDG tiene mayor sensibili-dad y especificidad para la detección de enfermedadextrahepática (91.5 a 95.4% vs. 60.9 a 91.1%) en com-paración con la TC o RM (sensibilidad del 94.6 vs.75.8%, respectivamente). Por otra parte, el PET-CT concontraste añade más información que si se realiza sincontraste.13

ConclusiónEl advenimiento de nuevos métodos de imagen y el

adecuado escrutinio de cáncer colorrectal es fundamen-tal para el diagnóstico oportuno y el tratamiento eficazde la enfermedad.

Actualmente existen múltiples herramientas diagnós-ticas que facilitan la detección temprana del cáncercolorrectal, así como su estadificación, lo que condi-ciona mejor atención para el paciente. Es importanteresaltar la utilidad de los métodos diagnósticos de ima-gen que han evolucionado día a día y que juegan unpapel fundamental en el escrutinio de la enfermedadsin condicionar mayor riesgo para el paciente al no serinvasivos.

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