Desarrollo psicomotor

nada adquisición durante un período de me-ses. Partimos de que hay una edad media paraque un niño alcance la madurez de un deter-minado hito y tenemos en cuenta los márge-nes de individualidad en función de sí mismoy de sus acontecimientos.

El pediatra ante el niño al que va a seguirNos vamos a encontrar bastantes veces en laconsulta niños que han experimentado unaenfermedad neonatal con riesgo de producirsecuelas neurológicas en su desarrollo, incluidoel hecho de haber nacido gran prematuro.Después de excluir al niño que ya sale del hos-pital con signos evidentes de afectación neuro-lógica, el niño de que hablamos es un pacienteal que se le da de alta con un comportamientoglobal dentro de la normalidad para su edad,es un niño de riesgo2,3, mayor o menor, pero só-lo de riesgo. Los factores considerados de ries-go son aquellos factores prenatales, natales yposnatales que en un niño aumentan la proba-bilidad de presentar una anomalía en algún as-pecto sensorial, mental, motor o de tener unaenfermedad del sistema nervioso central.Según lo vamos valorando con el paso de losmeses, lo que tratamos es detectar algún indiciode que pueda estar presentando secuelas4. Notenemos por qué insistirles a los padres sobre sipuede tener tal o cual secuela (algo de lo que yahan recibido cumplida información durante suingreso); sigue siendo, tan sólo y por el momen-to, un niño de riesgo mientras no está manifes-tando secuelas. Ante los padres, nuestra mejoractitud será decirles que es únicamente el pro-pio niño, y sólo él, el que nos va a ir diciendocon su desarrollo si va todo bien o no. Por otraparte, tras el alta del ingreso neonatal, los pa-

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EDUCACIÓN PARA LA SALUD pág. 205

Desarrollo psicomotordel niño de menor edad:una aproximación prácticaM. CARMEN ROCHE-HERREROServicio de Neuropediatría. Hospital Infantil La Paz. Madrid. Españ[email protected]

Atención primaria

Actualización

La valoración del desarrollo psicomotor(DPM) del niño es un aspecto que abordantanto psicólogos como médicos pediatras, yque sin ser una parcela a la que habitual-mente se dedique el neuropediatra, está pre-sente de hecho en la exploración neurológi-ca, sobre todo en los primeros años de edad,ya que sería incompleta si no se tuviese encuenta el estadio de desarrollo del paciente.El interés por el DPM comienza en las pri-meras décadas del siglo pasado, pero todos losestudiosos del tema coinciden en la importan-cia de la figura de Arnold Gesell1, que centróel interés en el desarrollo del niño normal, ini-cialmente del lactante y, en publicaciones su-cesivas, del niño de más edad, fundamental-mente hasta los 5 años. Sin duda hanenriquecido el tema las aportaciones de cono-cidos psicólogos y una serie de autores quehan diseñado test para una valoración del niñomás objetiva y cuantificable, pero sobre cuyostrabajos no incidiremos aquí, dado que nuestraúnica finalidad es centrar y exponer de unaforma suficientemente didáctica (es nuestrodeseo conseguirlo) el tema que abordamos.En nuestra valoración habitual siempre he-mos rehuido utilizar escalas de evaluación delDPM que señalen básicamente el porcentajede niños que van manifestando una determi-

Puntos clave

La exploraciónneurológica del niño

menor de 2 años no escompleta si no se valora elgrado de desarrollopsicomotor que haalcanzado.

La observación delcomportamiento del

niño de poca edad nosmuestra en general másclaramente su condición denormalidad o nonormalidad neurológicaque una exploración “fría”llevada a cabo por unexplorador academicista.

En el primer año devida hay edades clave

para valorar el desarrollopsicomotor, que van acoincidir con el inicio delogros motoressignificativos: 3-4 meses(sostén cefálico), 6-7meses (sedestación), 9meses (bipedestación) y 1año (marcha liberada).

La edad clave comohito cronológico para

los padres es el año deedad.

El progresopsicomotor del niño es

un continuo, pero cuandoel niño adquiere una nuevafunción, después necesitaun tiempo paraconsolidarla. Tras elloestará preparado para elinicio de la adquisiciónsiguiente.

En situacionesdudosas se pueden

necesitar una o másvaloraciones a edadessucesivas para ver el ritmoy sentido favorable onegativo de su progreso.

Nota: a lo largo del trabajo se utilizará niñopara referirse a niños de sexo femenino ymasculino y a niños de todas las edades.De la misma manera, el uso de el lactantetambién se referirá indistintamente alactantes de sexo femenino y masculino.

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Desarrollo psicomotor del niño de menor edad: una aproximación prácticaM.C. Roche-Herrero

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dres necesitan un período de contacto a solascon su hijo, cosa que todavía no ha ocurrido;necesitan no estar pensando solamente en losproblemas que podría presentar, necesitan sen-tirlo como un niño que tiene que comer, dormiry, a ratos, lloriquear, y no únicamente como al-guien que necesita ser llevado a médicos, a esti-mulación, a fisioterapia, a pruebas. Ese interva-lo de no pensar en “lo que hay que hacer”, sinosólo de convivir, no tiene por qué ser largo, y lovemos de todo punto necesario.Entre el momento de la enfermedad aguda, odel hecho de haber nacido prematuro o con al-gún otro factor de riesgo, y después del alta hayun período que algunos autores3 denominan“silente” y que nosotros coloquialmente expre-samos como “de luna de miel”. El hecho de en-contrar en una primera evaluación anomalíasexploratorias indica que debe hacerse un segui-miento para la detección temprana y trata-miento, si es oportuno, de sus problemas1,3,4.En cualquier caso, es más fácil decir que un ni-ño está normal que prever si va a ser anormalun niño que no nos parece cien por cien sano.Personalmente hago la consideración a los pa-dres de que cuanto más se tarde en notar algono normal en el niño, menor será la intensidado gravedad de ese problema secuelar, lo que re-sulta más válido para los déficits motores.

La sistemática de examenAl valorar a un niño, es importante esquemati-zar el examen, tenerlo muy sistematizado, yadaptarlo a las peculiaridades que nos muestrael niño. Pero precisamente una de las cosas conmás problemática es la dificultad en la estanda-rización de los procedimientos de examen1,3,4,que deben ser adecuados en: a) condiciones ex-ternas; b) estado interno del niño, y c) manejo,preparación, manipulación del niño.

a) Condiciones externas, ambiente. Luminoso,temperatura adecuada y juguetes en el entorno.b) Estado interno. Tener en cuenta el estado delniño, cuánto hace que ha comido, si tiene fie-bre, si le acaban de hacer una extracción, etc.c) Manejo y manipulación del niño. El niño debesentirse cómodo en todos los sentidos. Dar tiem-po para que el niño “explore” el ambiente, y quese sitúe donde quiera. Que los padres no le fuer-cen a nada, y, ya sentados, que no intervenganpara que el niño se comporte con espontaneidad.

El lactante y el niño pequeño colocado frente anosotros, sentado con los padres. El mayorcito,donde él quiera.Iremos introduciendo estímulos con sonidos, ju-guetes o hablándole, acordes a su edad (ver cua-dros de desarrollo). Resulta importante no forzaral niño mayorcito a que nos conteste y ¡jamás

afearle el hecho de que lloriquee, de que no quie-ra contestar o de que no quiera hacer algo! (es ló-gico, no nos conoce); hay que ir hablándole connaturalidad, u ofrecerle la posibilidad de que jue-gue con lo que tenemos, hasta conseguir que elniño “se olvide” de que está allí y con sus padres.Una vez ganada la confianza del niño y des-pués de haber conseguido en su caso que se ex-prese, gestual o verbalmente, ya tenemos hechala exploración de su comportamiento ante elmedio y de su manipulación, y podremos ini-ciar nuestro acercamiento físico.La técnica de examen debe ser estandarizada, yconsistir en 2 partes: inspección y exploraciónpropiamente dicha. No es posible evaluar ade-cuadamente a un niño si no partimos de unosconocimientos neurológicos: las posturas, la ac-titud, pueden estar condicionadas por anomalíasneurológicas.Muchas veces no sabemos qué hacer y le explo-ramos los reflejos primitivos, el reflejo de Moro,por ejemplo. Los reflejos primitivos son intere-santes en sí mismos5, pero todos los autorescoinciden en que contribuyen poco a la detec-ción de anomalías en el recién nacido, deben irdesapareciendo en el lactante pequeño, y sonmás manifiestos en personas muy afectadas neu-rológicamente2,6. O le exploramos los reflejososteotendinosos, que posiblemente aporten po-co en ese niño concreto, y que además de saberexplorar bien, hay que darles el valor adecuado.Cuando exploramos desde el punto de vista dela psicomotrizidad a un niño, hay que tener encuenta todo: cómo son habitualmente los mo-vimientos espontáneos4,7 a esa edad, la exage-rada timidez o rechazo, la precipitación/desin-hibición, la mirada, su expresividad facial y deactitud, incluso si dirige o no sus manos a losobjetos del entorno.

Material necesario Es imprescindible mucha templanza y nada deimpaciencia, sin transmitir con nuestra actitudque tenemos prisa. El paciente es nuestro prin-cipal material y nuestra relación debe ser prefe-rente con él, y hay que intercalar las preguntasque tengamos que hacer a los padres (es válidoincluso para explorar al lactante).

– Para el lactante: nuestros dedos, nuestra voz ynuestra ausencia del sentido del ridículo, y al-gún juguete con sonidos que tenga bastantecontraste de color blanco-color vivo.– Para el de más edad: casi lo mismo, juguetesapropiados, y lápices y papel.

El pediatra y el planteamientode la exploraciónEs importante interrogar a los padres sobre elproceso de desarrollo y sobre enfermedades

Generalidades

La valoración deldesarrollo psicomotor delniño de menos de 2 añosestá siempre presente enuna exploraciónneurológica adecuada, yaque ésta sería incompletasi no se constatase unadecuado progresopsicomotor. Cada niño, consu individualidadgenéticamentedeterminada, adquirirá lospatrones de desarrollo auna edad en torno a laedad media en que lamayoría de los niñosalcanzan esa madurez, ylo importante será ir viendosi él realizaadecuadamente susprogresos, a su ritmo, en laedad en que en él loesperaríamos. Lautilización de testcuantitativos no nos va aproporcionar unavaloración más exacta.

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El niño de riesgo y suvaloración por el pediatra

Se considera niño deriesgo desde el punto devista neurológico aquélque por sus factoresprenatales, perinatales,nacido prematuro ohabiendo presentadoalguna enfermedadneonatal, pueda conllevarriesgo de afectaciónneurológica en sudesarrollo. Si ese niño noes controlado en unaunidad específica deseguimiento neurológico, elpediatra que lo lleva entodos los aspectos es lapersona idónea paradetectar lo que podrían sersignos de sospecha.

El pediatra en la relacióncon los padres

Será la persona más encontacto con los padres,pero su labor no debe serinsistir con ellos sobre sisu niño presenta tal o cualriesgo (los padres ya losaben y necesitan untiempo de toma decontacto con su hijo, asolas, y sin que nadie lesesté recordandomachaconamente losproblemas que le puedensobrevenir).

que hayan podido interferir en el curso del cre-cimiento del niño2.El pediatra tiene a su disposición las mejorescartas para una valoración más adecuada delDPM del de un niño normal; su sola inspec-ción le permite apreciar si está ante un niñocon aspecto sano o enfermo, con desarrollocorporal proporcionado o no, y si su estado nu-tritivo es el adecuado. A partir de un estado fí-sico suficientemente saludable, ya puede valo-rar su comportamiento neurológico.Creemos como otros autores2 que la aplicaciónde un test sistematizado del desarrollo no es lomás útil en los primeros años (quizá sí para pre-sentar un trabajo con datos cuantificados). Nosparece de mayor interés la valoración de patro-nes básicos del desarrollo, como fueron perfec-tamente establecidos por Arnold Gesell desdeel año 1945 en sus 5 apartados (adaptativa, mo-tricidad gruesa, motricidad fina, conducta dellenguaje visible y audible y conducta personal-social)1 y posteriormente magníficamente pre-sentado en esquemas por Illingworth8. Nos he-mos permitido aquí adaptarlos y agruparlos deuna manera didáctica, que resumiremos así: in-terrelación del niño con el medio, motricidad, ma-nipulación, visión y audición, y lenguaje.Básicamente, y sin casi darnos cuenta, lo quevaloramos son 2 grandes campos: a) la motrici-dad, incluida la motricidad fina de la manipu-lación, y b) el desarrollo mental, reflejado por laactitud espontánea ante el medio y con las per-sonas, por la interacción con ellos, la compren-sión y asimilación progresiva de lo que se le en-seña, y su expresión personal a través de sulenguaje gestual y hablado; para que todo ellosea posible serán necesarios sus sentidos.Dentro del desarrollo evolutivo del primeraño de edad, se establecen1 clásicamente co-mo edades clave para la valoración las 4, 16,28, 40 semanas, que podríamos expresarlomás sencillamente como: menos de 1 mes, 3-4 meses, 6 meses, 9 meses6. La edad clave co-mo hito cronológico para los padres es el añode edad, que se integrará definitivamente ha-cia los 15 meses.Con fines didácticos nosotros tendremos ahoraque establecer unos espacios cronológicos sig-nificativos para esa valoración, que podríamosreducir en esta exposición a los momentos delas adquisiciones motrices mayores: sostén ce-fálico (en torno a los 3 meses), sedestación (en-tre los 6 y 8 meses), bipedestación (hacia los 9-10 meses) y marcha (en torno al año de edad).Estos hitos se podrían reducir incluso a 3: sos-tén cefálico, sedestación y progresión hasta eldesarrollo de la marcha; si ya le vemos en bipe-destación, en posición adecuada, la marcha seespera sin demasiada tardanza. Si vemos que seha mantenido sentado a su edad esperable, el

inicio de la bipedestación y marcha será espe-rable también a la edad apropiada.

Hitos del desarrolloen los primeros añosde edad1,2,4,6-9

El niño de 1 mesEn el niño de 1 mes lo más importante es versu actividad espontánea, actitud basal (con lainfluencia del reflejo tónico-asimétrico del cue-llo), el fijar su mirada y el atender a sonidos defrente. Obtener una visión global de normali-dad. Las edades sucesivas inmediatas se refle-jan en la tabla 1.

Tabla 1. Adquisiciones psicomotrices del niñode 0,5 y 3 meses de edad

Hacia el 1,5 mes

Sonríe, vocaliza, mira a la madre cuando lehabla, se calma con la voz o con sonidos,sus manos abiertas más continuadamente

Hacia los 3 meses Establece una clara relación con el explorador

Cuando le hablamos, en supino oincorporado frente a nosotros, prestaatención continuada, nos escucha, abre suboca queriendo hablar, sonríe, vocaliza,gorjea, mueve sus manos abiertas

Empieza a proyectarse hacia los objetos

Estando él incorporado y colocado elestímulo de frente a unos 20-25 cm(nosotros a un lado, nuestros dedosabiertos moviéndose puede ser elestímulo, o un objeto de contraste colorvivo con blanco)

Fija su atención visual en línea media y,desde ella sigue a izquierda y derechahasta completar un arco de 180°

Muestra el “deseo de coger el objeto”(lanza su cuerpo hacia atrás, como si asípudiese ir hacia el objeto, o dirige conimprecisión sus manos hacia delante si lerozamos la palma de una mano con elobjeto)

Realiza movimientos espontáneos esperables,simétricos, armónicos

Lanza piernas hacia arriba, gira caderas

Toca sus ropas, acerca sus manos entre sí,las lleva a la boca

Se sobresalta suavemente

Logra el sostén cefálico, sentado y controlando connuestras manos su tronco


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Ante una evaluaciónsospechosa

El hallazgo de anomalíasde sospecha, de uncomportamiento no deltodo perfecto, pero sinevidencia clara de serafectación, motivará unseguimiento más cercanoo repetido, y, ante la dudaen el siguiente examen,será oportuno que loremita al neuropediatra,por si fuese procedenteinformación más precisa ytratamiento.

Las condicionesde examen

La persona que va aexplorar al niño debe tenerbien sistematizado lo queva a hacer y debe reunirlos conocimientossuficientes para evaluar loque corresponde a cadaedad determinada. Debesituar al niño en unambiente adecuado,cómodo y tranquilo, einiciar con él unainterrelaciónpersonalizada, sinparticipación de lospadres, a los que se lespedirá esto expresamente.

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Observaciones para lograr más adecuadamente laexploración de los 3 mesesEl niño es nuestro protagonista. Hay que hablarlecontinuamente para establecer complicidad conél; buscaremos un tono de voz limpio, firme,más bien alto, pero que pueda no desagradarle;hablémosle como a un niño “mayor”, transmi-tiéndole seguridad, y no caigamos en la peor delas trampas, su llanto. No le digamos nunca “nollores” (tiene derecho a llorar si quiere), sigamosen nuestra relación con él como si no nos hubié-semos enterado, y no le miremos en ese mo-mento a los ojos. El niño “nos seguirá” en lo quehacemos y reaccionará según nuestros estímulos.Nunca le dejemos físicamente desasistido. Controle-mos siempre su tronco al incorporarlo: para él esun gran esfuerzo la posición de sedestación, a ve-ces incluso regurgita. De esta manera nos mostra-rá mejor su motricidad liberada4 (figs. 1a y 1b).Queremos averiguar si oye. Frente a él, atraemossu atención visual y auditiva con nuestra voz ycon gestos labiales amplios; de repente calla-mos la voz y continuamos con el gesto de loslabios: él intentará hablarnos o moverá sus pár-pados al oír la voz de nuevo.¿Ve? Callemos el sonido de un juguete sonoroatractivo y llevémoslo a uno y otro lado.

De los 3 a los 4 mesesDe los 3 a los 4 meses el niño consolida y enri-quece estas adquisiciones, desarrollando ya unamanipulación más activa y directa. Es capaz degirar su cabeza a uno y otro lado ante el entor-no; inicia la búsqueda progresiva de sonidos a laaltura de su cabeza. Parlotea, emite grititos deplacer y después ríe fuerte. Camino de los 5-6meses le va a gustar paulatinamente estar másincorporado, “ver el ambiente” e “incorporarse”a él (valga el juego de palabras); jugará con suspies, pero también se proyectará más abierta-mente hacia lo que le rodea (figs. 2a y 2b).

Hacia los 6 mesesLa valoración a los 6 meses de edad se reflejanen la tabla 2 y las figuras 3a y 3b.

Al consolidar estos logros adquiere totalmentela sedestación libre, el cambio de decúbitos y lareptación. Intenta coger objetos desde la sedes-tación inclinándose o girando su cuerpo. Imitasonidos (la tos, por ejemplo) para llamar laatención o que riamos con él. Localiza sonidosa distinto nivel que su cabeza.

A los 9 mesesLa valoración a los 9 meses se refleja en la tabla 3.Los siguientes meses son de fortalecimientode la posición de bipedestación, para más tar-de iniciar la marcha de principiante. Se gira

A B

Figura 1a. Control incorrecto del niño a 3 meses. Figura 1b. Control adecuado del niño.

Tabla 2. Adquisiciones psicomotrices del niñode 6 meses

Hacia los 6 mesesSu relación con el entorno es más proyectiva

Le gusta que le hablemos y le enseñemosjuguetes o ruidosEcha las manos a objetos con decisión, ylos cambia de manoDisfruta con pequeños objetos de colores

Deberá ser evidente para todos que ve y oye

Motrizmente

Inicia la sedestación: mantiene estaposición con su tronco erguido, guardandoel equilibrio con apoyo o no de sus manosSostiene su peso en bipedestación (bajonuestro control)Inicia cambio de decúbitos (más fácil deprono a supino)Desde el decúbito supino intentaincorporarseEn prono eleva su tórax apoyándose ensus manos

Emite monosílabos repetidos: ta-ta, da-da, etc.

Inicia la masticación

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Cómo iniciar eltratamiento del niño parasu evaluación

Hay que intentar esepunto de contacto a todaslas edades del niño: conel lactante pequeñoatraeremos inicialmentesu atención hablándole deuna manera continuada;al niño que ya empieza aextrañar tendremos queganárnoslo con objetos,jugando con él, yprocurando no acercarnosfísicamente; al niño entre1 y 2 años tendremos quedarle libertad de juego, eir valorándole según sedesplaza o actúa. Al niñode más edad no leobligaremos a nada, y“nos parecerá bien” si noquiere colaborar, ledejaremos observar ojugar, y de vez en cuandole haremos partícipe de loque hacemos o hablamossobre él.

Exámenes innecesarios ynecesarios

Evitaremos exploracionesque no aporten grancosa, como son losreflejos arcaicos, porejemplo, que tiene que irdesapareciendo en pocosmeses. Intentaremosobtener el máximo dedatos con la solainspección de actitudes,movimientosespontáneos,interrelación, impulsividado exceso de pasividad,atención al entorno odesinterés, etc.

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lateralmente en sedestación para coger obje-tos; desarrollará después el gateo, o “culeteo”en su caso. Se inicia la oposición del pulgar yluego la pinza. Imita gestos graciosos. Facilitael pasar su brazo por las mangas de su ropa.Comprende el significado del ¡no! y atiende asu nombre (se queda quieto atento cuando loescucha).

De 1 año de edad en adelanteLa valoración a 1 año de edad se refleja en latabla 4.Observaciones. Estas adquisiciones del año deedad pueden haberse logrado, estar en fase de onosotros tener la convicción, por su comporta-miento, de que está a punto de lograrlas; aunsiendo normales, variará de unos niños a otros,por su propia genética.Observaciones para abordar la exploración del niñode 1 año. No tenemos por qué violentar al niño,

A B

Figura 2a. Mayor proyección ante el mediodel niño de 4-5 meses.

Figura 2b. El niño juguetea con sus piesa los 5 meses.

Tabla 3. Adquisiciones psicomotrices del niño alos 9 meses

Hacia los 9 meses Inicia el juego de interrelación: cucu-tras-tras, porejemplo

Puede extrañar a desconocidos

Empieza a buscar la actividad desplazándose dealguna manera

Intenta ponerse de pieSe mantiene unos instantes de pieSe arrastra reptando

Independiza su índice y señala con él: primer pasohacia la precisión manual

Bebe echando las manos al biberón

Dice pa-pa, ma-ma con cierta cadencia (no referencial)

A

B

Figura 3a. Sostiene su peso en bipedestacióna los 6 meses.

Figura 3b. Niño de 6 meses que inicia lasedestación, con apoyo aquí.

iniciaremos nuestro acercamiento separadosde él por la mesa, y le ofreceremos juguetesadecuados, sonoros, coloristas, móviles, e in-tentaremos desarrollar el juego propio de estaedad, ¡siempre estando el niño sentado conuno de sus padres! Ellos nos ayudarán a ir ob-servando el resto de sus adquisiciones motri-ces; nosotros a distancia prudencial hasta quenos consienta cierto acercamiento. Podremosasí explorar incluso su tono y fuerza muscular,manipulación, reflejos osteotendinosos, parescraneales, etc.

En los meses siguientes, y caminando hacialos 2 años2,8, disfrutaremos con los logros y“descubrimientos” del niño, y con sus “gracie-tas”. El suelo dejará de tener secretos para sudesplazamiento, y descubrirá la satisfacciónde corretear y de “dominar” las escaleras.Empezará a dar sentido a sus juegos, iniciará laimitación de lo que ve hacer; le gustará “explo-rar” los juguetes y pasar las hojas de los cuentos,conseguir que emitan sonidos y que se muevanadecuadamente. Va a descubrir las partes de sucuerpo, y las señalará a indicación nuestra.Comprenderá progresivamente frases máscomplejas, y obedecerá órdenes.El lenguaje se va enriqueciendo según su ge-nética y carácter: bien utiliza en seguida cadapalabra nueva que aprende (niño que hablaentre el primer y segundo años), bien va ha-ciendo acopio interiormente de un vocabula-rio que, cuando “se vea preparado para ello”,nos mostrará casi de repente (niño que em-pieza a hablar hacia los 3 años).En el niño de 2 años o más ya no será tantouna valoración para detectar tempranamenteun fallo en su progreso psicomotor global oparcial, su motricidad se va haciendo comple-ja sin apenas darse cuenta los cuidadores, y suinterrelación tiene que enriquecerse. En el se-gundo año van a sobrevenir las grandes fun-ciones motrices9 que liberan al niño de su es-trecha dependencia con el adulto –entran enjuego centros superiores–; sobreviene la ad-quisición del lenguaje, la posibilidad de juicioy reflexión, lo que acrecienta el campo de laconsciencia. En el tercer año anuncia el desa-rrollo ulterior, el de la abstracción, de la ela-boración y de la integración de las funcionessuperiores que caracterizarán a su inteligen-cia. Acercándose al estadio adulto, el enrique-cimiento continúa, para cincelar y, más aún,desarrollar los mecanismos psíquicos sutiles.Como dice Saint-Anne Dargassies “Mirandoa la madurez de la edad, aparecerá la madurezde la inteligencia”9.

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Cronología del desarrolloen el primer año

Es adecuado tener unconocimiento de lasedades en que se inicianlos distintos hitos deldesarrollo, que van acoincidir con los logrosmás significativos en elprogreso motor, como sonlos 3-4 meses de edad(sostén cefálico), los 6-7meses (sedestación), los9-10 meses(bipedestación) y 1 año deedad, con el inicio de sucapacidad para la marchaliberada, que deberáconsolidarse hacia los 15meses de edad.

Los hitos del desarrollopsicomotor

La expresión del desarrollopsicomotor puederesumirse en 5capacidades, como son:interrelación del niño conel medio, motricidad,manipulación, visión yaudición, y lenguaje, quequedan esquemáticamentereflejados en las tablas 1-4y en las figuras reseñadaspara varias edades. Seamplían las tablas con losepígrafes resaltados ennegrita para otros gruposde edad intermedia o niñosmayores de 1 año deedad.

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Tabla 4. Adquisiciones psicomotrices del niño de1 año de edad

Hacia el año de edad

¡Ya extraña a los desconocidos!, lo que va adificultar la relación al explorarle

Se interrelaciona bien a través de juegos

Le gusta que se le ofrezcan objetos que semuevan y caigan Le encanta tirar objetos y que se losrecojan, tener más de unoOfrece objetos, pero no los da

Está empezando a andar, o asoma ya en élesa capacidad

Su manipulación es precisa, va a coger unhilito con sus dedos

Inicia comprensión de alguna frase elemental muyrepetida: ¡viene mamá!, ¡viene papá!,¡vamos a la calle! (el niño mira hacia lapuerta)

Puede decir 1 o 2 bisílabos referenciales,o todavía ninguno

Suele decir ¡no! con la cabeza y “baila” con lamúsica

A B C

Figura 4a. Actitud de piernas bastantehabitual del niño “sentado en el aire”.

Figura 4b. Al llevarlo abipedestación eleva susextremidades inferiores.

Figura 4c. Colocado enbipedestación, su actitud yapoyo son las adecuadas.

No se mueve casi. Hay niños excesivamentetranquilos2, con una motricidad bien desarro-llada, que inicialmente suelen mostrarse así,pero podría ser el asomo de una enfermedaddel comportamiento, o ser un hecho constitu-cional relacionado con un menor nivel intelec-tual, u otro motivo que justificase la consulta.No camina al 1,5 años. Este hecho es motivode alarma si va acompañado de un lento pro-greso en todos los aspectos, es decir, si estamosante un retraso psicomotor global, o si consta-tamos que es un niño con una manifiesta hi-potonía, o si el niño previamente iba progre-sando con toda normalidad y de repente dejade hacerlo (posible involución en su DPM)2.No obstante, hay una serie de niños, normales,que una vez que logran la sedestación, a suedad correspondiente, tardan mucho en echarsus pies hacia el suelo, e incluso levantan suspiernas hacia arriba (figs. 4a-c) cuando inten-tamos que se pongan de pie11. Son niños quese les ve absolutamente normales en todo elresto de su desarrollo, incluida su interrela-ción, sólo que van a tardar a echar los pies alsuelo para iniciar el proceso de la marcha. Ge-neralmente no llegan a gatear, se desplazan enel suelo “culeteando”. Es más frecuente en ni-ños nacidos prematuros, pero no exclusivo. Seatribuye a una disociación en la maduraciónmuscular, y este fenómeno se suele expresarcomo “sentado en el aire” (sitting on air).No habla a los 2 años. En los test de desarrolloleemos que el niño de 1 año de edad emite 2bisílabos referenciales; hemos constatado estehecho no muchas veces, más bien al año deedad está a punto de decirlos. Pero el lenguajesuele ser algo que los padres pueden observar,y se preocupan si no progresa, pero no en to-dos los niños se desarrolla igual; los hay que“se sueltan” a decir todo lo que van aprendien-do, pero los hay que van acumulando suaprendizaje y que van a expresarse más allá delos 3 años de edad. Ocurre de manera similaral que aprende un idioma ajeno; hay personasque después de aprender 2 palabras empiezana parluchear ese idioma, y las hay que aun sa-biendo suficiente para expresarse parece queno se decidan nunca. Si el niño tiene una rela-ción absolutamente normal, no muestra ano-malías reseñables en su comportamiento e im-presiona de inteligente, debemos darle unmargen hasta los 3 años, y no forzarle, pues ellenguaje verbal no es el único con el que demomento puede comunicarse.

Otros motivos de alarmaAunque no sea lo que habitualmente motivapreocupación en los familiares, queremos re-saltar algunos hechos que para el neurólogopueden ser aviso de enfermedad.

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Márgenes de normalidad

Según los factoresgenéticos, cada niñollevará su propio procesode desarrollo, más rápidoo más lento. No por sermás precoz desde unpunto de vista motriz elniño va a ser másinteligente. Los márgenesson amplios, y en cadauno deberemos valorar supropio curso dedesarrollo.

Signos de alarma

El inicio de contactovisual y afectivo debemostrarse hacia el 1,5meses de edad.

El déficit auditivo sueleser aparente para lospadres antes de los 6meses.

El sostén cefálico, lasedestación y otros hitosmotores tienen ampliosmárgenes; el falloespecífico del progresomotor con presencia deposturas no adecuadaspuede ser un signo desospecha.

El lenguaje verbal tieneun amplio margen dedesarrollo, pero alarmamucho a los padres unniño que no muestra unlenguaje algo fluido a los2 años.

Lectura rápidaLos márgenes de la normalidadCómo hemos referido antes, cada niño tiene supropia normalidad2,9, y puede ser que consigasus adquisiciones a distinta edad que otros ni-ños, sobre todo refiriéndonos a las motrices yal lenguaje verbal. Illingworth8 refiere unosmárgenes de edad extremos, que nosotros re-ducimos aquí a algo más posible y habitual.Por poner algunos ejemplos:

– Sonrisa social: entre días y 7 semanas.– Sedestación libre: entre 5 meses y 1 año.– Marcha liberada: entre 9 meses y 2 años (ca-sos aislados más extremos).– Primeras frases elementales (2 palabras): entre1 año y 4-5 años.– Control esfínteres: desde 15 meses a más alláde los 10 años.

Una consideración especial merece el niño na-cido gran prematuro2,10. Establecemos comomomento de valoración la que sería su edadreal si hubiese nacido a término. Al explorar-lo, lo hacemos en las mismas condiciones ycon comportamiento similar al que tenemoscon el niño de término, y sólo en las conside-raciones finales estimamos su edad corregida.Si su desarrollo es armónico, es la situaciónideal. Cuando más pretérmino ha nacido, enla primera evaluación, aparte de las semanascorregidas, “le permitimos” alguna o algunassemanas más de desacoplamiento con relacióna su edad, y lo seguiremos haciendo así hastaque él se vaya aproximando a los logros de suedad cronológica, que podrá ser hacia los 15meses o hacia los 2 años de edad, en lo másaparente.

Momento de alarma de padres o familiaresEntre los motivos más frecuentes, podríamosreferir:

– No sonríe entre los 2 y los 3 meses.– No “escucha”, no reacciona a sonidos, a los 3-4 meses.– No se mantiene sentado, ni lo inicia claramen-te, hacia los 10 meses.– No juega, “no se mueve casi” al año de edad,aunque se mantenga sentado.– No camina, ni inicia esa capacidad, al 1,5años.– No habla, no avanza en el lenguaje, a los 2años.

Los tres primeros puntos reseñados es muy fá-cil que sean el aviso de alguna enfermedadneurológica, y son un claro motivo de consultaal neurólogo. Sobre otros síntomas de claraenfermedad, no estamos haciendo referenciaen este desarrollo.

– Un niño excesivamente movido más allá de losprimeros meses de edad, que en el juego es untorbellino y que puede resultar a esta cortaedad muy gracioso.– Realizar movimientos estereotipados o de auto-entretenimiento de manera muy repetida.– En general, la persistencia en una fase másavanzada de edad de actuaciones propias de fasesprevias, como por ejemplo: a) tender a juntarsus manos en línea media, como acción prefe-rente, más allá de los 6 meses de edad, y b)gustar de tirar objetos al suelo para que haganruido (propio de 1 año de edad) más allá de1,5 años, como juego preferente.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

1. • Gessel A, Amatruda C. Diagnóstico del desarrollo normaly anormal del niño. Barcelona: Ediciones Paidós; 1981.

2. •• Illingworth RS. Développement psychomoteur de l’en-fant. Paris: Masson editors; 1978.

3. Prechtl H. The neurological examination of the full-termnewborn infant. 2nd ed. Clinics in Developmental Medicinen.o 63. London: Spastics International Medical Publications;1977.

4. Amiel-Tison C, Grenier A. Vigilancia neurológica durante elprimer año de vida. Barcelona: Masson; 1988.

5. Dubowitz L, Dubowitz V. The neurological assessment of thepreterm and full-term newborn infant. Clinics in Develop-mental Medicine. no 79. London: Spastics International Me-dical Publications; 1981.

6. • Amiel-Tison C. Neurología perinatal. Barcelona: Masson;2001. p. 142-7, 207-8.

7. Einspieler C, Prechtl HFR, Bos AF, Ferrari F, Gioni G.Prechtl’s method on the qualitative assessment of general mo-vements in preterm, term and young infants. London: Cam-bridge University Press; 2004. p. 6-18.

8. •• Illingworth RS. Basic developmental screening 0-2 years.Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1977.

9. Saint-Anne Dargassies S. Le développement neuro-moteur etpsycho-affectif du nourrisson. Paris: Masson; 1982.

10. Saint-Anne Dargassies S. Desarrollo neurológico del reciénnacido de término y prematuro. Buenos Aires: Editorial Mé-dica Panamericana SA; 1977. p. 17, 230-2.

11. Haidvogl M. Disociation of maduration: a distinct sindromeof delayed motor development. Dev Med Child Neurol.1979;21:52-7.

ATENCIÓN PRIMARIA



Bibliografíarecomendada

Gessel A, Amatruda C.Diagnóstico del desarrollonormal y anormal del niño.Barcelona: Paidós; 1981.

Revisión actualizada de loque fue la revisión principalpara la valoración deldesarrollo del niño normal,con detalle de las etapas deldesarrollo psicomotor y laconducción del examen.También hace consideracionesvalorativas del niño con unaanomalía concretaneurológica.

Illingworth RS. Développementpsychomoteur de l’enfant.Paris: Masson; 1978.

Es de las pocas publicacionesque desarrolla las etapas deldesarrollo de Gesell de unamanera más dinámica yasimilable, añadiendo supropia experiencia. Susesquemas son seguidos pormuchos neuropediatras.

Illingworth RS. Basicdevelopmental screening 0-2years. Oxford: BlackwellScientific Publications; 1977.

El libro de bolsillo sobre eldesarrollo psicomotor quetodos los pediatras desearíantener, por su simplicidad.

Amiel-Tison C, Grenier A.Vigilancia neurológicadurante el primer año de vida.Barcelona: Masson SA; 1988.

Muy útil para ver cómo selleva a cabo la exploracióndel pequeño lactante, paraque él nos muestre lo mejorde sí mismo.

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Desarrollo psicomotor

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