Desarrollo y Estado Actual de la Psiquiatra en el Uruguay

Dr. Angel M. Gins

Profesor de la Ctedra de Psiquiatra

Los orgenesLa psiquiatra uruguaya naci del frtil encuentro de la Facultad de Medicina fundada en 1875 y el Manicomio Nacional inaugurado en Montevideo en 1880 y rebautizado luego con el nombre del destacado forjador de la medicina y las ciencia naturales nacionales Teodoro Vilardeb, 32 quien asistiendo a las vctimas de la epidemia de fiebre amarilla corri la suerte de su gente.La Clnica Psiquitrica universitaria result la raz de la actividad y el pensamiento psiquitrico nacional, del que brota en 1923, para germinar esos orgenes, la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay. 45En esas dcadas de cruce del siglo se construyen los cimientos del Uruguay moderno con fuerte impulso a la educacin, al cultivo humanstico y cientfico y a la convivencia democrtica. Esa fragua, que combin cultura con participacin democrtica, hace emitir a Eduardo Galeano este juicio: el Uruguay de la primera mitad del siglo es un pas del siglo XXI; desde luego que nos desafa el resto de su juicio que vuelve a llevarnos, en la segunda mitad, hacia el siglo XIX. 18 La educacin emerger con el visionario proyecto de construccin de un sistema educativo escolar radicalmente democrtico impulsado por Jos Pedro Varela y la Universidad transitar, asimilando la tradicin cientfica y cultural de occidente, pero inscripta en el ntido perfil de la universidad latinoamericana de la Reforma de Crdoba del 18, a la que aport desde sus preludios. Diversos frutos colectivos expresan la voluntad transformadora de los universitarios de esos tiempos: en 1908, el ao en que nace la Clnica Psiquitrica, se realiza el primer congreso de estudiantes americanos en el Teatro Sols, y a la cabeza estn Hctor Miranda y Baltasar Brum; 46 en 1915 se funda la Asociacin de los Estudiantes de Medicina y pocos aos despus, a su influjo, la Federacin de Estudiantes Universitarios del Uruguay; en 1920 el Sindicato Mdico del Uruguay, cuyo ideario y praxis enuncia y simboliza Carlos Mara Fosalba, dirigente mdico ejemplar. As, pues, cuando nace la Clnica Psiquitrica y la Sociedad de Psiquiatra, como quiere el romancero espaol para un origen preado de esperanzas, grandes seales haba. Pero debemos agregar aun, otra seal del horizonte cultural. En 1917 Horacio Quiroga, oriental oriundo de Salto y emigrado a Misiones, es decir ciudadano de la frustrada federacin artiguista, publica Cuentos de amor de locura y de muerte 42 territorio propio de la experiencia humana, territorio inevitable de la medicina y la psiquiatra bien practicadas. En esa atmsfera se gestan personalidades de mentalidad abierta y creativa como Elas Regules, que entre sus mltiples aportes, realiz docencia de orientacin mdico legal en el Hospital Vilardeb en los aos previos a la creacin de la Clnica Psiquitrica 27, 49. Bernardo Etchepare y Santn Carlos Rossi, los primeros Profesores de Psiquiatra, desplegaron una inteligente y comprometida tarea en la fundacin de la psiquiatra universitaria 33, 34 y en su honor la colectividad design con sus nombres a la Colonia de Alienados de Santa Luca (a 70 Kmts. de Montevideo), que di asilo a partir de 1912 a las personas con padecimientos mentales y a otras, que por diversos motivos, padecan marcado desamparo. Los recursos teraputicos efectivos esperaran an por dcadas; tal vez slo la disposicin solidaria de esos maestros, de sus discpulos y del personal de esas instituciones aproximaba algn alivio a aquellos orientales en desgracia.El desarrollo histrico Durante su desarrollo histrico la Clnica Psiquitrica universitaria y la psiquiatra uruguaya fueron sensibles, en grado variable, a diversas innovaciones, cuestionamientos y alternativas; as, -originada en la atmsfera cientfica de los notables hallazgos clnicos y psicopatolgicos de las escuelas europeas- a mitad del siglo recibe el impacto de la asimilacin del psicoanlisis a nuestro medio, 17 que generado en se mbito psiquitrico, desarrolla luego un slido perfil con una relacin de encuentros y desencuentros; 23 as, la marcan tambin otros acontecimientos: el desarrollo de nuevas y diversas corrientes psicopatolgicas y psicoteraputicas; el acelerado avance de las neurociencias; el impacto sobre el quehacer clnico de la epidemiologa, la gentica y la imagenologa en el campo de los trastornos mentales; la incorporacin de modelos algortmicos consensuados y de criterios multiaxiales a los sistemas clasificatorios; los fuertes cuestionamientos a nivel internacional de la antipsiquiatra, las siempre perentorias demandas de cambios del modelo asilar o manicomial; los acuerdos internacionales para la reestructuracin de los hospitales psiquitricos; 53, 54 los programas de rehabilitacin; el desafo de las nuevas prevalencias vinculados a las condiciones de existencia contempornea, la violencia en la vida cotidiana, el consumo de sustancias psicoactivas.En estas aguas removidas, contradictorias, con cuestionamientos a veces crispados y seductoras propuestas alternativas, la Clnica Psiquitrica y la psiquiatra nacional -la histrica y la del presente- ni se fragment ni tom por el atajo del desarrollo unilateral. Algunas cualidades destacables parecen explicarlo: la firme relacin con la actividad clnica -en la que el paciente y la comunidad constituyen el objetivo prioritario- y una actitud epistemolgica abierta, flexible y equilibrada. Daniel L. Murgua (maestro ejemplar de la psiquiatra nacional y latinoamericana) y Augusto Soiza Larrosa indicaban con certeza en un trabajo de revisin de 1987: 34 Debemos sealar que estas posiciones aparentemente opuestas y an contradictorias no lo son (se referan, para generalizar, a los caminos del pensamiento del Profesor Elio Garca Austt (1888-1954), que incursionaba ya por la senda biolgica, ya por la psicolgica y psicoanaltica, ya por la social y filosfica); se trata mas bien de posturas que sealan una plasticidad que contrasta con la rigidez del falso cientificismo; tales posiciones son comunes en el pensamiento psiquitrico uruguayo y ms que sealar contradicciones o debilidades conceptuales, constituyen la expresin de una originalidad con base clnica, que acepta postulados diferentes, aplicables cada uno de ellos, a la mejor comprensin de las situaciones clnicas singulares. Fue precisamente en Sicco y Garca Austt que se inici ese movimiento integracionista que sigui hasta el presente el pensamiento de la escuela uruguaya de psiquiatra (remarcado por m). Vistas algunas virtudes, veamos algunos defectos. Empeados en promover cambios en la asistencia de la poblacin y en el espacio universitario, la autocrtica resulta indispensable.Mirar nuestra imagen puede resultar como a Narciso o como a Dorian Gray. El historiador Jos P. Barrn 5, 6 nos ofrece ampliamente la posibilidad de mirarnos. En general a nosotros, los mdicos, ese retrato no ha gustado; pero sea fiel o sesgado, sera necio no confrontarse con esa imagen. La construccin de la medicina nacional -y de la psiquiatra- y su interaccin con el perodo que el destacado historiador denomina del disciplinamiento (1860 - 1920) resulta un punto de partida fuerte para la reflexin. La elevacin de la salud a valor absoluto y supremo de esa cultura, el nacimiento y desarrollo del poder mdico y la medicalizacin de la sociedad, resultan proposiciones crticas que merecen la mayor atencin en relacin al presente y futuro de nuestro quehacer.Un segundo problema -bien complicado- tiene que ver con los cambios que impone a los sistemas de salud y al sistema educativo el desarrollo poltico, econmico-social y cientfico-tcnico de las ltimas dcadas. Este desarrollo supone una insoslayable inflexin de la cultura en nuestra sociedad, en la regin y en la humanidad, que denominamos de mltiples modos: sociedad o cultura posindustrial, posmoderna, capitalismo tardo, capitalismo en la era de la globalizacin, etc. En esta nueva situacin emergen un abanico de contradicciones mltiples y entrelazadas: globalizacin y fragmentacin y marginacin crecientes; democratizacin y concentracin rpida de riquezas y privilegios; internacionalizacin y aumento de la distancia abismal entre regiones; desarrollo acelerado de la ciencia y la tecnologa y disipacin y an regresin de otros instrumentos y valores fundamentales de la cultura; avance cientfico-tcnico en condiciones tales, que el efecto liberador del conocimiento resulta a la vez fuertemente condicionado por los intereses de quienes tienen ventajas para conducir los acontecimientos en su beneficio; elevacin de la omnipotencia y el egocentrismo, cultura del narcisismo, 29 con retroceso de las cualidades vinculares colectivas y solidarias. 30En las condiciones de este nuevo escenario -cuya comprensin es crucial para cualquier proyecto universitario- el Encuentro Continental de Educacin Medica (1994) realiza algunas precisiones bien pertinentes que tienen, adems, el valor de la representatividad de las Facultades y Escuelas de Medicina agrupadas en la Asociacin Latino Americana (ALAFEM) y en la Federacin Pan Americana (FEPAFEM). En la Declaracin de Uruguay 55 sealan que las significativas transformaciones polticas y econmicas y especialmente la reforma del sector salud, iniciada en la mayora de los pases del Continente, no se han reflejado positivamente en el desarrollo de condiciones de vida de forma a promover con equidad, mejoras en la situacin de salud de nuestras poblaciones, el mdico y el equipo de salud viene adoptando formas de ejercicios profesionales subordinados a los mecanismos de mercado no aplicables directamente en el campo de la salud, con el agravante inaceptable de la segmentacin social de la asistencia y la formacin, ajustada a diferencias del poder adquisitivo entre sectores sociales, la insuficiencia de los esfuerzos desarrollados por las diferentes entidades ligadas a la educacin mdica que no han producido cambios concretos de la posicin de las escuelas frente a los desafos provocados por la necesidad de salud, el agravamiento del cuadro social, y el desarrollo de nuevos conocimientos, tecnologas y procesos. Expresan, un compromiso de orientar la formulacin de un nuevo paradigma que revalorice la salud contemplando sus aspectos biolgicos y sociales, para la construccin de un desarrollo humano sustentable y comprometido con las prximas generaciones, convocan a la implementacin de las transformaciones necesarias que aseguren una formacin mdica de la ms elevada calidad en trminos tcnicos y de relevancia social y una posterior incorporacin a modelos asistenciales humanizados y equitativos, demandan la movilizacin de la Universidad para, a partir de una concepcin tica de la vida, poder cumplir con el nuevo contrato social que reconstruya las bases solidarias del ejercicio profesional y reduzca las diferencias sociales favoreciendo la cobertura universal y justicia social. Algunas limitaciones propias de nuestra Facultad de Medicina -y de la medicina nacional- deben ser sealadas: el privilegio otorgado al momento curativo, con escaso desarrollo de la atencin primaria y la rehabilitacin; la inexistencia de procedimientos apropiados para la evaluacin sistemtica de los programas teraputicos; el desarrollo tardo de la epidemiologa; la separacin entre la investigacin bsica y el quehacer clnico, que contrasta con el elevado nivel obtenido por ambos en la Facultad de Medicina. Una dificultad que gener importantes problemas fue el desarrollo separado de la psiquiatra respecto de la medicina; esta separacin escindi la propuesta asistencial favoreciendo la marginacin y la proyeccin de prejuicios sobre la psiquiatra, sobre los pacientes y sus familias y ubic, muchas veces, a los psiquiatras en una suerte de secta opaca para el resto de los mdicos, con jerga incomprensible y con quehacer misterioso, a veces idealizados pero muchas veces mirados con desconfianza y escepticismo.Durante dcadas, los sucesivos colectivos Clnica Psiquitrica y de la Sociedad de Psiquiatra tuvieron, en general, conciencia de las dificultades y de los problemas a resolver para mejorar la calidad en la asistencia de los pacientes y en la formacin de los recursos humanos. En la medida posible, los aportes y las iniciativas fueron mltiples y reiteradas, muchas veces frustradas en su realizacin -entre otros motivos- por una insuficiente comprensin de las propuestas por las autoridades sanitarias dependientes del Ministerio de Salud Pblica y, a veces an, de la propia Facultad de Medicina.As, en 1966, el Proyecto de Pierre Chanoit, 12 Consultor de la Organizacin Mundial de la Salud, que recoga las aspiraciones de la psiquiatra nacional ve postergada sus iniciativas por veinte aos. En cambio en el Plan de Estudios de la Facultad de Medicina de 1968, psiquiatras y psicoanalistas tiene amplia oportunidad de participar en la enseanza de la medicina, tanto en la conceptualizacin integral como en las innovaciones pedaggicas.Recin hace una dcada y media, en plena reconstruccin democrtica, las transformaciones largamente anheladas tomarn notorio impulso.Debemos sealar que en la reflexin histrico crtica, que apunta a encontrar nuevos rumbos, existe un escenario trgico y aun opaco (1973-1984) cuyos fantasmas habremos de decidirnos a elaborar entre todos, con inteligencia que ayude a desbrozar las dolorosas y traumticas circunstancias y consecuencias de ese perodo de interrupcin de la convivencia democrtica.Las transformaciones del presenteEn el estimulante clima de la apertura democrtica, en la dcada del 80, un amplio movimiento en salud mental enciende la esperanza de modificar las condiciones de existencia, el destino y los derechos de decenas de miles de orientales marginados a lo largo del siglo, por su condicin de padecer trastornos mentales que los volvan seres indefensos, exiliados de la sociedad y la cultura. En 1986 ese movimiento logr plasmar sus utopas originarias en el Programa Nacional de Salud Mental 65 (de aqu en adelante PNSM) aprobado por el Ministerio de Salud Pblica (en adelante MSP).La Facultad de Medicina, la Sociedad de Psiquiatra, la Coordinadora de Psiclogos y diversos agrupamientos de la sociedad civil, en especial las de familiares de pacientes, tienen un rol muy destacado. La cooperacin entre las instituciones y especialmente la participacin activa de la comunidad a travs de diversas organizaciones como las que se nuclean en la Comisin Asesora Tcnica del PNSM y en el Plenario Pro Salud Mental ha sido de inestimable valor para obtener los cambios. La actividad de los agrupamientos de la comunidad ha sido decisiva. Esto explica que las transformaciones lejanamente anhelados recin pudieran ponerse en movimiento cuando ellas comenzaron a incidir. Recordemos que fue an en dictadura cuando el movimiento de familiares impidi el traslado forzado hacia la Colonia de Alienados -bien alejada de la capital- de los paciente del Hospital Vilardeb y su cierre definitivo. Sealemos, adems, el rol que tuvieron en la construccin del movimiento de salud mental, en su expansin y en el nivel que hoy ostenta. El documento de la Sociedad de Psiquiatra Situacin de la Asistencia Psiquitrica y Propuesta de Cambio, 72 de 1984, constituy un aporte programtico relevante para la construccin del PNSM y en la orientacin de los cambios. La Facultad de Medicina realiz innovaciones importantes. 11, 19 Cre el Area de Salud Mental; 65 a la psiquiatra y la psiquiatra infantil, vino a sumarse la neuropsicologa y la psicologa mdica. Cre, adems, el Departamento de Docencia en la Comunidad con un consistente perfil en salud mental.En estas condiciones, la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina transit transformaciones profundas que constituyen los cambios de mayor densidad y rapidez desde sus orgenes. 21, 40, 41 La modificacin radical de la enseanza de psiquiatra en el pregrado, la creacin de la Residencia Mdica Hospitalaria en Psiquiatra que promovi el avance en la calidad de la formacin de especialistas, la descentralizacin del servicio y su apertura a una amplia interaccin y cooperacin con instituciones asistenciales y cientficas, la permanente actividad para promover las acciones enunciadas en el PNSM, el desarrollo de las psicoterapias y los abordajes psicosociales, el nfasis en promover la investigacin y la incorporacin de metodologa cientfica a todas las funciones de la Clnica Psiquitrica, 69 el empleo en profundidad de los procedimientos democrticos que result una condicin principal en la generacin de propuestas e innovaciones. Es fcil imaginar la cantidad de errores y decisiones desacertadas que se han generado en un proceso tan rico y complejo de cambios, pero ste es un precio inevitable, si se admiten los riegos y los protagonistas no se consideran infalibles.Estos cambios no parecen encaminarse a una situacin estable sino a un estado de transformaciones permanentes. Este movimiento impone, desde luego, soluciones de continuidad en relacin con nuestra psiquiatra histrica y, hacia el futuro, la perspectiva altamente probable -aun a corto plazo- de nuevas discontinuidades en relacin al estado actual. Debe destacarse, sin embargo, que existen ntidos cauces de continuidad entre la psiquiatra histrica y las transformaciones del presente. Para quienes nos formamos en psiquiatra en condiciones muy diferentes estos cambios pueden provocar sentimientos de inseguridad en relacin a nuestro rol. Y en los ms jvenes, incertidumbres que tendrn que identificar y procesar con creatividad, teniendo presente que cuando se transitan transformaciones profundas, ellos en buena medida quedarn hurfanos, porque no hay texto ni autoridad magistral nacional o extranjera que pueda sealar el camino para lo que sern nuevos rumbos. Se espera de nosotros, jvenes y veteranos, que apuntalemos los cambios con aportes inteligentes y, sobre todo, con una actitud ponderada, retirando del fuego de las emociones -que sin falta se enciende cuando los cambios no son meras cosmticas-, los leos innecesarios. Las aspiraciones del PNSM tuvieron en los aos sucesivos una trayectoria complicada con progresos e involuciones, momentos de amplia participacin y de franco estrechamiento. Pero, con toda claridad hoy se pueden comprobar avances notorios respecto de 1986, que son importantes cimientos para avanzar en la construccin del nuevo modelo en atencin psiquitrica y en salud mental. Esta valoracin proviene, no slo de evidencias cualitativas y estadsticas, sino de la opinin de consultores de la OMS, entre ellos el mismo Pierre Chanoit que en 1966 haba descripto, en clebre informe, 12 el miserable estado de atencin de los enfermos mentales en nuestro pas; en octubre de 1997, luego de tomar contacto con la nueva realidad destac los avances que se haban obtenido. Para poner en prctica los lineamientos del PNSM, la Comisin Mixta Ministerio - Facultad, haba concebido, en 1987, tres direcciones principales de trabajo cuyos desarrollos deban estar ampliamente interconectados.La primera direccin 63 reconoce a la Atencin Primaria en Salud, proclamada por OMS en Alma Ata, como la estrategia principal. Por primera vez se realizaron acciones de promocin, prevencin y asistencia primaria con puntos de apoyo en los Centros de Salud del Ministerio, de la Intendencia Municipal de Montevideo, en centros comunitarios y de enseanza. Las tareas fueron conducidas, en la Facultad, por el Equipo de Docencia en la Comunidad; tambin deben sealarse las acciones en comunidad de la Clnica de Psiquiatra Peditrica; estas actividades tenan escasos antecedentes en nuestro medio y permitieron recoger una rica experiencia de aciertos y errores. El PNSM, el Ministerio y la Facultad la reconocen como estrategia cardinal y, aun cuando estamos en el comienzo de su desarrollo, debe destacarse el programa universitario APEX, 10 el despliegue por la Administracin de los Servicios de Salud del Estado (de aqu en adelante ASSE) de un plan de desarrollo a travs de los Centros de Salud y algunas decisiones de la Facultad tendientes a consolidar el Departamento de Docencia en la Comunidad.La segunda direccin 71 incluye la creacin y el desarrollo de Unidades de Salud Mental en los hospitales generales. Desde 1989 operan en todos los hospitales pblicos de Montevideo. Asisten las consultas de emergencia, las interconsultas de las salas de internacin, de policlnicas generales y una policlnica especializada. Han mostrado buena capacidad de iniciativa destacndose cada una de ellas con perfiles propios; as, en el Hospital Maciel la unidad opera una sala de internacin, que adems de su valor funcional tiene la trascendencia de haber sido la primera en ingresar pacientes psiquitricos a una sala especializada en un hospital general de Montevideo; recientemente esta Unidad inaugur su nueva sala de internacin, que se destaca por la dignidad del hospedaje, la prolijidad de los cuidados y la calidad humana y tcnico cientfica; la del Hospital Pasteur, con trayectoria irregular, se ha destacado por su interaccin con los dems servicios del hospital, los cursos de emergencia para diversos tcnicos de la salud y el ensayo de internacin de pacientes psiquitricos en salas generales; en el Hospital de Clnicas la innovacin ms destacada ha sido la consolidacin, por primera vez en nuestro medio, de un Programa de Psicoterapias y Abordajes Psicosociales en el sector pblico.La tercera direccin 59 apunta al desarrollo de nuevos modelos de asistencia de las personas que padecen psicosis y otros trastornos mentales invalidantes y a la reestructura del Hospital Psiquitrico y de la Colonia de Alienados. En estas tres direcciones se comprueban avances notorios respecto de la poca de la aprobacin del PNSM.La prevalencia histrica1. El Hospital Psiquitrico -en Montevideo- y la Colonia de Alienados en Santa Luca -a 70 Kmts de Montevideo- constituyeron durante un siglo el problema ms importante de salud mental del Uruguay, y lo que es peor, devino cuestin insoluble, dolorosa e inaceptable. La calidad de la internacin y del asilo fue, en general, muy penosa con degradacin de las condiciones de asistencia y menoscabo de la dignidad de las personas. Esta afirmacin es vlida, con excepciones, para todo el perodo histrico y para todos los protagonistas del fenmeno asilar: en primer lugar para los pacientes y sus familiares, pero tambin para el personal de salud cualquiera fuese su funcin. Los testimonios son numerosos, confiables y contundentes. El testimonio del Dr. Andrs Crovetto (1884) 13 refleja el perodo de los orgenes; los testimonios del Prof. Emrito Daniel Murgua (1936) 33 y del Consultor de la OMS Dr. Pierre Chanoit (1996) 12 informan sobre dos momentos de su desarrollo. Las condiciones actuales de esta modalidad asistencial es heterognea y est en franco retroceso. Mental Disability Rights International, con sede en USA, emiti conclusiones crticas y recomendaciones en 1995 en el documento Derechos humanos y salud mental en el Uruguay. 57 La Facultad de Medicina se expidi, en 1996, a travs del documento Declaracin de la Clnica Psiquitrica en relacin a los problemas de notoriedad en el Hospital Psiquitrico Musto 56 que tuvo repercusin en la opinin pblica. 73 Sobre esa realidad de ms de un siglo se observan, en los ltimos aos, modificaciones notorias y saludables. En la investigacin epidemiolgica histrica sobre la internacin y el asilo mental, que comenz en nuestro pas hace casi una dcada, 1, 2, 20, 22 la primera concentracin significativa de enfermos mentales se completa en 1879 en el Asilo de Dementes, con 348 personas, con una tasa de asilados de 6 o/ooo habitantes. El Hospital Vilardeb, previsto en 1880 para 700 camas, supera en una dcada las 1.000 personas (casi 12 o/ooo) y en 1910, alberga 1500 personas (14 o/ooo). A partir de 1912, por la creciente demanda de asilo, se abre la Colonia de Alienados, en el Departamento de San Jos, que sumada al Hospital Vilardeb ven elevar el nmero de asilados hasta cerca de 5.000 personas a mitad del siglo, con tasa prxima al 19 o/ooo.Hacia la dcada del 70 se observa una disminucin sostenida de asilados hasta 1.500 personas en 1997 (4.8 o/ooo). La velocidad de descenso de la poblacin asilar se ha acelerado en los ltimos aos. Al final de 1999 persisten 1.100 pacientes asilares (3,3 o/ooo) casi todos ellos concentrados en la Colonia de Alienados.En esta reduccin del asilo convergen la alta efectividad de los psicofrmacos y su benfica interaccin con los procedimientos psicosociales y de rehabilitacin, los cambios de mentalidad y actitud hacia los enfermos mentales y el bloqueo progresivo de la emigracin forzada (desde todas las ciudades y pueblos del territorio nacional al Hospital Vilardeb en Montevideo y de all a la Colonia de Alienados de Santa Luca) por el despliegue de la asistencia psiquitrica a todo el pas. El desarrollo de la psiquiatra en los diversos Departamentos constituye uno de los cambios ms trascendentes del ltimo tiempo, que marcar un viraje en la asistencia en psiquiatra y salud mental. Merece el mayor destaque la actividad asistencial, docente y de extensin que realizan casi setenta psiquiatras nucleados en la Asociacin de Psiquiatras del Interior. Una reduccin tan significativa del asilo mental, es un hecho ampliamente saludable que ubica a nuestro pas en buenas condiciones para transitar nuevos caminos. La tasa de asilo ha regresado, pues, a los niveles de la poca de arranque del modelo asilar, pero adems, existe una redistribucin a nivel nacional del sistema de internacin y una modificacin funcional de la internacin psiquitrica. En efecto, se han consolidado servicios de internacin en diversos Hospitales Departamentales del pas que aportan alrededor de 230 camas, distribuidas en pequeas unidades, en salas especializadas y salas generales de los Hospitales Generales, con hospitalizacin breve o corta (con promedios de entre 7 y 20 das). 50 En Montevideo, el Hospital Vilardeb -el nico hospital psiquitrico del pas- aporta 150 camas de internacin corta. As, el nmero de camas disponibles en el sector pblico es de 380; el sector privado, que incluye la cobertura de las Instituciones de Asistencia Mdica Colectivizada (de aqu en adelante IAMCs) se aproxima a las 220 camas. Es decir que el nmero de camas con que cuenta el pas para la internacin episdica de pacientes es de alrededor de 600, es decir cerca de 2 camas por 10.000 habitantes. El tiempo de internacin por episodio crtico ha descendido de meses o aos a promedios de entre 20 y 35 das; ms de la mitad de la internaciones, en el sector pblico, se realizan en hospitales generales. El Hospital Vilardeb reestructurado, tiene hoy 300 camas, sto es, menos de un quinto de su hacinamiento histrico. Al promediar el siglo las camas de asilo (sin lmite de tiempo) constituan el 95 % de las camas totales para enfermos mentales y la relacin estimada entre camas de internacin episdica y camas de asilo era de 1 a 20; en la actulidad las camas de asilo constituyen el 65 % del total y la relacin es de 1 a 2. Se ha criticado con razn y energa el modelo asilar; pero casi siempre con pasin, menos veces con inteligencia transformadora y comprometida. En nuestro pas la tendencia estadstica anuncia su fin en un plazo relativamente corto. Pero, la desaparicin del sistema asilar no resuelve los problemas de la asistencia de las personas con trastornos mentales graves -aunque termine con lo que denominamos sobrealienacin- sino que nos coloca ante el desafo de concebir, disear y realizar un servicio con firmes bases solidarias, humanistas, cientfico-tcnicas y que nuestra poblacin pueda sostener. Aun no hemos accedido a este nuevo modelo; estamos asistiendo a su construccin. En el ocaso del modelo asilar se ha generado una nueva situacin heterognea y contradictoria en la que se mezclan claridades y oscuridades.Aun cuando persisten oscuridades, que no debemos admitir como inevitables, un nuevo estilo de asistencia est naciendo. La hospitalizacin pautada, de la mayor brevedad posible y con asistencia integral; la asistencia en la comunidad (en centros de salud y en asistencia domiciliaria en crisis); 38 la educacin del paciente y de su familia en el manejo de los trastornos mentales especficos; 16 los espacios psicoteraputicos grupales 36 y personales; la extensin de los programas de rehabilitacin; la participacin activa de los usuarios y la formacin de grupos de autoayuda; el nfasis en los derechos humanos y en las pautas bioticas; la discriminacin clara entre las necesidades de hospitalizacin y las de asilo o albergue; 28 el diseo de los planes teraputicos como ensayo clnico y su evaluacin sistemtica; la integracin amplia y la redistribucin concertada del poder en los equipos de salud; el mejoramiento en la calidad de los contratos del personal de salud y los nuevos modelos organizativos y de financiacin.Anticipemos ahora algunas de las vas de desarrollo esperadas. 3 Los notorios avances en la asistencia de las personas con trastornos mentales desde la aprobacin en 1986 del PNSM, indican que sus objetivos estratgicos apuntaron en un rumbo acertado y que sus propuestas resultaron viables. Esta nueva situacin permite observar con buena claridad qu aspectos corresponde fortalecer y desarrollar para acelerar las transformaciones, mejorar la calidad humana y tcnica y la eficiencia operativa. a) La hospitalizacin de pacientes en los trastornos episdicos.Hemos visto que el nmero de camas (estimadas) con que cuenta el pas para la internacin episdica de pacientes es de 600, es decir cerca de 2 camas por 10.000 habitantes. Esta cifra es ampliamente satisfactoria y puede incluso considerase excesiva; seguramente la efectividad del desarrollo de las estructuras asistenciales comunitarias podr medirse en el descenso de este indicador; baste sealar que el Hospital Vilardeb (el centro con mayor volumen de internacin episdica) tiene un reingreso del 50 % anual, que la asistencia integral pos alta -con los recursos que hoy disponemos- debera abatir notablemente. Aun cuando la redistribucin nacional de las camas de internacin en los hospitales generales avanz ampliamente deber completarse para asegurar la participacin de los hospitales departamentales que an no desarrollan esa actividad. La internacin en hospitales generales no slo resuelve al mejor nivel los episodios crticos de los pacientes con trastornos mentales sino que aporta a la integracin de los servicios mdicos y a la calidad en la formacin de los recursos humanos en salud. Para que cumpla en plenitud esos objetivos debe ser un servicio de puertas abiertas, como cualquier otra sala hospitalaria; pero como un cierto porcentaje de pacientes -aun con los recursos teraputicos que hoy disponemos- exigen medidas especiales de seguridad somos partidarios de consolidar el Hospital Psiquitrico (Vilardeb) como centro de resguardo para esas situaciones. El Hospital Psiquitrico (Vilardeb). En el ao 1996 las medidas implementadas por ASSE (cierre del Hospital Psiquitrico Musto, reestructuracin del Hospital Vilardeb como hospital de agudos, redistribucin de los recursos humanos y materiales con despliegue de los Centros de Salud en la comunidad) marcan un salto en el desarrollo de los objetivos del PNSM. En los aos sucesivos este hospital muestra un estilo de actividad indito, con mejoramiento de la calidad asistencial e incremento de sus recursos asistenciales: programa de Asistencia en Crisis (ACRI) 38 con intervencin en el hogar del paciente, salas de emergencia, reduccin del tiempo de internacin, Centro (Hospital) Diurno, reduccin rpida y casi completa de pacientes asilares, incremento de la ductilidad y la integracin de recursos teraputicos en la asistencia de los pacientes ambulatorios, educacin de los pacientes, sus familiares y el personal en el trato con los trastornos mentales, Comit de Etica Hospitalario. Especial destaque merece la actitud comprometida, la presencia y la iniciativa innovadora del personal de la institucin y la participacin de los familiares en los programas.Se han creado las condiciones para hacer de este Hospital un Centro de Salud abierto a la comunidad que supere la mcula que en el imaginario colectivo ha significado como lugar de encierro de la locura y se constituya en un benfico puntal no solo para la salud mental sino para la salud en general. Algunas medidas parecen imprescindibles. De las 300 camas que hoy existen, ms de un centenar corresponden a pacientes judiciales con restriccin de la libertad por sentencias de la judicatura; su permanencia en un Centro Hospitalario que aspira a ser abierto a la comunidad resulta incompatible y habr que ingeniar otra solucin. El resto de camas, descontados los pocos pacientes asilares que persisten, puede reducirse con la apertura de nuevas salas en hospitales generales, la progresiva disminucin de la tasa de reingresos y el acortamiento an mayor de los promedios de internacin; las dos ltimas expectativas se relacionan con el desarrollo y consolidacin de las estructuras de atencin comunitaria. Creemos viable para los prximos aos que este Centro de Salud incluya servicios de internacin altamente calificados para episodios agudos -con dotacin que no superior a las 100 camas- y una consolidacin y multiplicacin de acciones de rehabilitacin, prevencin y educacin en salud. b) Los Centros de Salud en la comunidad.Como se ha sealado ms arriba, a partir de 1996, ASSE despleg once Equipos de Salud Mental en los Centros comunitarios de Montevideo y veintids Equipos en los dems Departamentos del pas. Debe sumarse a ellos el programa universitario APEX en la zona del Cerro y los Centros de la Intendencia Municipal de Montevideo; tambin deben considerarse las potencialidades de los Centros perifricos de las IAMCs. Todo el conjunto supone un importante dispositivo comunitario para desarrollar la estratgica cardinal del PNSM. Estos Centros deben transformarse progresivamente en el escenario principal de la atencin en psiquiatra y salud mental.c) Los Centros Diurnos. Es opinin de consenso en los ambientes tcnicos y ciudadanos del PNSM que este es el instrumento que est ms rezagado y que constituye una pieza operativa fundamental para disminuir la presin de hospitalizacin, facilitar la actividad de los Centros comunitarios, mejorar la socializacin de los pacientes y asegurar una mejor calidad de funcionamiento de las familias que mantienen a los pacientes en sus hogares. Estos Centros desarrollan actividades mltiples dirigidas al sostn grupal de los pacientes en la comunidad, la rehabilitacin y promocin de sus habilidades y el mejoramiento de sus desempeos sociales; los pacientes pueden concurrir en horarios variados en funcin de la situacin personal y familiar de los usuarios, durante un perodo que les habilite una mayor autonoma y actividad social. El dficits de estos centros es cuantitativo; desde hace una dcada se han consolidado varios de llos que funcionan con un alto nivel de calidad y rendimiento: Centro Psicosocial Sur-Palermo, Centro Menni y Dpto. de Rehabilitacin del Hospital Vilardeb -en Montevideo- y mltiples centros en otros Departamentos (Colonia Santn Carlos Rossi, Artigas, Tacuaremb, Durazno, etc). Sobre esa excelente experiencia acumulada entendemos viable incrementar progresivamente su nmero, estimulando la participacin de las IAMCs y de las instituciones vecinales de tipo social (deportivo, cultural, religioso, etc.) y preparando a los equipos en los Centros funcionantes. d) El Destino de la Colonia de Alienados. En el ao 2002 la Colonia de Alienados cumplir 90 aos; en las nuevas y auspiciosas condiciones que se han generado, los protagonistas del movimiento uruguayo de la Salud Mental estamos en condiciones de comprometernos -concertando un proyecto viable- a conmemorar ese aniversario superando definitivamente los remanentes de esa modalidad asilar.Apuntalar el desarrollo y la profundizacin de las acciones que se desarrollan en la Colonia para acelerar la desconcentracin de esas personas y su retorno a las familias de origen debidamente apoyadas -en los pocos casos en que sea posible-, en familias sustitutas, o en pequeas comunidades que no superen las quince personas. La prolongada y profunda incidencia del asilo de enfermos mentales en la actividad laboral y en la vida econmica, social y cultural de las poblaciones de Santa Luca, 25 de agosto, Ituzaing, Pueblo Nuevo exige la amplia participacin de esas comunidades en la construccin de los caminos de superacin, comenzando por reconocerles que durante casi un siglo han albergado a ms de veinte mil pacientes, gravemente afectados en su socializacin, procedentes de todo el pas. e) Los Albergues Comunitrarios Permanentes (Hogares Protegidos) y las Residencia Supervisadas. Para atender a la desconcentracin del remanente asilar de la Colonia y a la incidencia permanente de cierto porcentaje de pacientes que evolucionan con grave dao en su autonoma, an con los actuales recursos teraputicos, debe preverse el desarrollo de Albergues Comunitarios Permanentes (para no ms de diez o quince personas) para el grupo de pacientes con alto dao en los que el cuidado y la recreacin queden asegurados en el mejor nivel de dignidad. Tambin deben preverse para los pacientes con un mejor nivel de desempeo social, pero que por diversos motivos no conviven con sus familias, las Residencias Supervisadas.La Ordenanza 13/84 del Ministerio de Salud Pblica para la Asistencia Familiar de Alienados del 2 de marzo de 1984 constituye una normativa apropiada a estos fines y en ese marco se desarrolla el Programa de Asistencia Familiar de la Colonia de Alienados. f) La plena incorporacin de los pacientes a la actividad social. La Cooperativa Social. Un postulado estratgico que podemos perder de vista en el conjunto de instrumentos incluidos en nuestro PNSM o en la propuesta de los planes teraputicos integrales es que el objetivo cardinal supone favorecer en los pacientes el mayor nivel de autonoma y de crecimiento en la vida social plena. La variedad de estructuras asistenciales no son para retener a los pacientes en ellas, como alternativa al asilo, sino para facilitar su trnsito a la vida en la comunidad. De all la importancia de concebir y construir espacios, ms all de los servicios de salud, para que las personas -en el diverso nivel de competencia al que logran acceder- se incorporen a actividades creativas y laborales que aseguren su autonoma. Un camino viable de este tipo, que ensea la reforma psiquitrica italiana en Emilia Romagna -favorecida por su fuerte tradicin cooperativa- es la Cooperativa Social, prevista por Ley y que permite que ellas operen en el mercado productivo sin desventajas, a condicin de asegurar la participacin de un porcentaje de cooperativista que han obtenido distintos niveles de habilitacin y rehabilitacin.2. La segunda gran deuda histrica de la psiquiatra, y en general de la salud mental, en la asistencia a la poblacin ha sido la incapacidad de incorporar recursos psicoteraputicos a los servicios pblicos y a las Instituciones de Asistencia Mdica Colectivizada (IAMCs). Las psicoterapias de diversa orientacin, comenzando por las derivadas del psicoanlisis, tuvieron un importante desarrollo en el Uruguay; por su calidad y seriedad obtuvieron merecido reconocimiento. Pero su insercin se limit a los sectores que podan acceder por pago personal de servicios a la asistencia o la formacin tcnica. Las diversas escuelas se constituyeron como campos incomunicados y muchas veces confrontados. La investigacin emprica fue obviada. Por iniciativa de la Clnica Psiquitrica, 70 a partir de 1986, se ha producido un notable avance en las psicoterapias abiertas a la comunidad. Convergen en este programa diversas orientaciones (psicoanlisis, psicodrama, terapia conductual y cognitiva, terapia familiar sistmica, vincular psicoanaltica, psicosomtica) que emplean tcnicas individuales, grupales, familiares. Constituyen el primer programa de psicoterapias y enfoques psicosociales -consolidado en nuestro medio- en los servicios pblicos de salud. Recientemente el Equipo de Investigacin en Psicoterapia obtuvo por tercera vez en seis aos la aprobacin acadmica y el financiamiento de la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica (CSIC) de la Universidad de la Repblica; sto indica, a la vez, el nivel de bondad alcanzado y el inters por la psicoterapia.El programa tiene valor estratgico ya que, junto a los desarrollos comunitarios y a las teraputicas de fundamento neurobiolgico, aseguran una amplia gama de procedimientos apropiados para impedir la persistencia de acciones teraputicas unilaterales.Este emprendimiento universitaria ha permitido avanzar en la superacin de tres fuertes obstculos para el desarrollo de la psicoterapia en nuestro medio: a) su incapacidad de constituirse como recurso de salud accesible a la poblacin; b) el desarrollo separado, y muchas veces excluyente, de las diversas propuestas y escuelas y el divorcio de todas llas de las dems acciones en el campo de la salud-enfermedad; y, c) el importante retraso en la incorporacin de metodologas de investigacin que amplen y potencien el mtodo clnico tradicional. Apuntar a esos problemas combinadamente ha sido el empeo principal. 15, 25, 35, 39A la luz de este importante logro de la psicoterapia universitaria, despus de una prolongada peripecia, viene a la memoria la audaz inicitiva del Profesor de la Clnica Psiquitrica Fortunato Ramrez que hace casi medio siglo, preocupado por expandir la psicoterapia ide la terapia dinmico conductual que combina tcnicas conductistas con el procedimiento psicoaniltico. Hemos visto hasta ahora algunas transformaciones dirigidas a mejorar el desempeo de la psiquiatra en el campo de lo que fue la prevalencia histrica de los problemas de salud mental en el Uruguay. Los trastornos mentales mayores, las caracteropatas graves, el alcoholismo, los trastornos deficitarios (demencia y retraso mental) constituyeron muchas veces, ante la impotencia de nuestras respuestas, importante motivo de marginacin y desocializacin sin retorno; como consecuencia, el destino final de varias decenas de miles de uruguayos fue el asilo mental. Seguramente, ellos y muchos ms, padecieron sin el auxilio de la psicoterapia.La prevalencia de fin de sigloLos cambios que se han producido despiertan fundadas esperanzas en mejorar la calidad en el existir de gran nmero de personas. Pero, la prevalencia de fin de siglo nos desafa agregando nuevos problemas. El nuevo perfil de la demanda masiva a los servicios de asistencia y la inadecuacin de las respuestas. A falta, por ahora, de estudios nacionales suficientes debemos emplear los de Inglaterra y Pas de Gales: 4 los trastornos mentales constituyen la tercera causa de internacin, la primera causa de consulta al mdico general para las mujeres y la primera causa de prdida de das laborales para los hombres. Ms elocuentes, aun, son los estudios realizados sobre las consultas al Servicio de Salud de Canad: 48 el 50 % de la consulta puede resolverse con una buena anamnesis, esta cifra se eleva al 80% si se realiza el examen fsico; los estudios complementarios y especializados son necesarios en el 20 % del volumen global de la consulta. Pero, como los estudiantes de medicina y los mdicos son entrenados exclusivamente con ese ltimo grupo de pacientes, no poseen las habilidades para resolver en forma apropiada la amplia mayora de la demanda de asistencia; se incluyen all las molestias y quejas corporales, los problemas emocionales y del estado de nimo, en general entrelazados a problemticas existenciales o estrs psicosocial. Algunos datos indirectos de la situacin en el Uruguay 7, 44 son los siguientes: prevalencia de vida en el consumo de sedantes, 40%, con un mximo de consumo entre 40 y 69 aos y significativo predominio femenino de 2 a 1. Nuestro pas se ubica entre los primeros en relacin a su poblacin, en la venta de ansiolticos. 43 Se observan, pues, problemas en la habilidad vincular del mdico y en su competencia para manejarse con los problemas emocionales, del estado de nimo y psicosociales de los pacientes, en un perodo de incremento muy fuerte de este tipo de padecimientos. Alta prescripcin de psicofrmacos, medicina alternativa, expansin de propuestas folklricas son otros de los tantos sntomas de las dificultades que tenemos los mdicos para responder con propiedad a las caractersticas actuales de la demanda de las personas y las comunidades. Por eso la prioridad concedida por la Clnica Psiquitrica a la formacin de los estudiantes de medicina y a los mdicos en la formacin continua, en la incorporacin de herramientas bsicas de encuentro, semiologa y clnica, con aportes de conocimientos operativos, que resultan imprescindibles en la actividad mdica; estos instrumentos, ampliamente desarrollados por la psiquiatra y otras vertientes de la salud mental, componen el quehacer con los trastornos mentales, pero forman parte inseparable de la calidad del mdico que slo la psiquiatra y otros campos de la salud mental estn en condiciones de proveerle. 24 De especial preocupacin en la prevalencia de fin de siglo resultan los problemas de la violencia en la vida cotidiana y sus consecuencias, 26, 31, 58 el consumo de sustancias psicoactivas 8, 37, 67 y las nuevas modalidades de padecimiento en la cultura contempornea (includas las modificaciones de la conducta de las personas y los grupos sociales, con fuerte tendencia al egocentrismo y a la devaluacin de los vnculos solidarios). En el Uruguay estos fenmenos se han establecido con relativo retraso y menor intensidad que en otros pases, pero desde hace ms de una dcada se han instalado en forma endmica. Constituyen para la sociedad uruguaya una preocupante amenaza; para los tcnicos en salud, el desafo de cooperar en nuevos campos donde los paradigmas tradicionales resultan insuficientes.De este complejo conjunto subrayaremos -por su impacto social- el problema de la incidencia creciente de las muertes violentas. Veamos algunas cifras, tasas y clculos que sern piadosos compaeros que nos resguarden tanto de la negacin como de la alarma exagerada. En la dcada del 90 comienzan a realizarse investigaciones dirigidas a establecer una descripcin epidemiolgica del problema. 14, 26, 31 Esas investigaciones establecieron las curvas histricas de suicidios y muertes violentas entre 1963 y 1992; es decir, durante casi 30 aos.En ese perodo la tasa de suicidios se mantuvo en el entorno de 10 suicidios por cien mil habitantes por ao (de aqu en adelante solo se consigna la cifra); con oscilaciones que muestran un mximo de 12,4 (1973) y un mnimo de 8,5 (1985). Los hombres tienen tasas francamente superiores a las mujeres (con una relacin mxima de 6 a 1 en 1980). La muerte por suicidio predomin entre 45 y 65 aos. Comparada con la mortalidad global el suicidio provoc el 1,5 % de las muertes en hombres y el 0,5 % de las muertes en mujeres; entre los 25 y 34 aos, donde otras causas tienen menor incidencia, explic el 12 a 15 % de las muertes. En la comparacin internacional para 1992 (que incluye solamente a los pases informantes que son la minora), Uruguay (10,9) ocup un lugar intermedio por su tasa de suicidios, muy por detrs de Hungra (27,2), Finlandia (22,8), Austria (16), Suiza (15,6), Francia (15,4) y Repblica Checa (15,2); en situacin prxima a Japn (12), Australia (11,3) y E.U.A. (10.5); y muy por encima de Espaa (5.6), Italia (5,5), Mjico (2,8) y Grecia (2,5). La comparacin regional ubic a nuestro pas con tasa bastante mayor que Argentina (5,6), Brasil (3,1) y Paraguay (2,5). Al interpretar los datos debe considerarse que la calidad del registro vara con los pases; los registros nacionales (que realiza el Departamento de Estadstica del MSP) resultan confiables.En una de las investigaciones citadas 31 se estudi la relacin entre suicidio y variables de la economa nacional (presupuesto en salud, desempleo e ingreso real per cpita) reproduciendo en el anlisis el modelo terico de Brenner que ha resultado consistente en otros pases. En nuestro caso el modelo de Brenner no describe adecuadamente la relacin entre suicidio y las variables de la economa nacional consideradas. Esta discrepancia plantea mltiples problemas de interpretacin. Las muertes violentas (homicidio, suicidio y accidentes de diverso tipo considerados en conjunto), tanto por sus causas como especialmente por sus consecuencias psicosociales se han convertido en un problema muy importante de salud mental. En el perodo estudiado para nuestro pas la tasa de suicidios se mantuvo con oscilaciones (10,0), la de homicidio tambin (3,0); en cambio hubo un permanente y significativo incremento de la muerte por accidentes (44,5), que es la que explic el notable aumento de las muertes violentas. As, la composicin de muertes violentas (1986) fue la siguiente: accidentes, 75,7 %; suicidios, 18,2 % y homicidios, 6,1 %. En la comparacin regional de muertes violentas Brasil (69,3) encabezaba el grupo, seguido de Argentina (66,4), Uruguay (56,3) y Paraguay (49,3); en accidentes Brasil, con notoria distancia est al frente, seguido de Argentina, Uruguay y Paraguay; en homicidio predominan Brasil seguido de Paraguay, luego Argentina y finalmente Uruguay. Este era el estado de situacin a comienzos de los 90. Desde entonces se produjeron cambios significativos para la estadstica y desagradables para nuestra comunidad. En enero y febrero de 2000, en el marco del Convenio Ministerio de Salud Pblica - Universidad de la Repblica en Salud Mental, se constituy un Grupo de Tareas integrado por tcnicos ambas instituciones que ajustaron el estado de situacin a diciembre de 1998. Las conclusiones del Grupo fueron presentadas al Taller Seminario de OMS / OPS realizado en Montevideo en febrero de 2000. 62 Vemos algunas conclusiones:- Las muertes violentas -con tasas oscilantes pero con tendencia sostenida de crecimiento- son hoy la tercera causa de muerte en nuestro pas (sigue a las enfermedades cardiovasculares y a los tumores malignos); considerado separadamente, el suicidio ocupa el noveno lugar.- En la dcada del noventa se produjo un aumento de las muertes violentas en sus tres componentes. La tasa del suicidio mostr un mximo de 16 por 10.000 habitantes en 1998, superando en cuatro puntos el mximo del perodo 1963 - 1992. Estas tasas estn entre las ms altas de Amrica Latina y en un rango similar a la de los pases desarrollados.- En relacin a los mtodos empleados, el Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina comunic que en el interior del pas predomina el ahorcamiento (40 %), en Montevideo el arma de fuego (44 %). El empleo de arma de fuego predomina por igual en ambos sexos; el ahorcamiento en hombres; la precipitacin y los txicos en las mujeres. El mtodo empleado es de gran inters en las estrategias de prevencin. - El Grupo de Tareas jerarquiz el seguimiento epidemiolgico permanente con amplia difusin pblica ao a ao del estado de situacin. La creacin de programas de asistencia para familiares y allegados afectados por los efectos traumticos de las muertes violentas y recomend el estmulo a la investigacin de los factores implicados.En la bsqueda de los nuevos rumbosEn esta nueva situacin donde se suman antiguas deudas con desafos inditos y complejos, tendremos que descubrir nuevas sendas. 9 Habr que tener claro que en el los problemas de salud y enfermedad se constituye una intrincada trama biolgica, social y psicolgica. Y estar advertidos de que las sectas de escuelas amuralladas, las corporaciones de profesionales disputando parcelas de mercado conducen a la confrontacin ciega.Conviene, pues, con inteligencia transformadora, imaginar y concebir objetivos apropiados y viables. Esto supone tener claridad poltica respecto de que nuestra brjula debe apuntar sin desvos a las problemticas de salud-enfermedad de las personas, sus familias y la comunidad; que la planificacin estratgica 47 es un instrumento indispensable para la construccin de los programas, la movilizacin de los recursos y la formacin del personal de salud; que es menester una consideracin especial por la diversidad epistemolgica convergente en psiquiatra (y en medicina) porque en nuestro campo se constituye una red compleja de conocimientos, teoras, valores y procedimientos que entrecruzan desde la biologa molecular y el ecosistema hasta la filosofa, la tica y la religin -situacin que impide cualquier autosuficiencia e impone una amplia articulacin con todos los instrumentos de la cultura-, tambin impone conocer qu se asimila del universo y qu es indispensable investigar y crear; nfasis en obtener autofinanciamiento sin afectar el carcter definidamente pblico del servicio docente asistencial; finalmente, pero con la mayor fuerza, incorporar metodologa cientfica apropiada en todas las actividades. 61, 69Tres obstaculos complejos merecen especial atencin y deberan se superados: la calidad de los contratos del personal de salud, la incorporacin de metodologa cientfica en la evalucin y controles de calidad del desarrollo del PNSM y del Proyecto universitario y, la coordinacin y la complementacin de los recursos institucionales. La calidad de los contratos del personal de salud. Para el avance del PNSM el volumen, la calidad y el compromiso de los recursos humanos resulta tan decisivo como la participacin de la comunidad. En los ltimos aos se han producido algunos progresos cuantitativos y cualitativos en los recursos humanos del sector pblico.Si consideramos globalmente la disposicin de los recursos humanos se observa un inters sostenido en participar en la transformacin y extensin de los servicios de salud mental, un incremento del compromiso con las tareas y un clima de iniciativas e innovaciones para afrontar las dificultades. Un elemento a estudiar en profundidad en relacin a la disposicin y estado de nimo de los recursos humanos son las condiciones en que realizan su actividad tanto los funcionarios del Ministerio de Salud Pblica como los de la Facultad de Medicina. Estas condiciones de contrato no aseguran que los tcnicos puedan emplear su capacidad creativa exclusiva o principalmente en estas instituciones. Para realizar el Proyecto de Desarrollo de la Clnica Psiquitrica universitaria la construccin de un cuerpo docente de alta calidad es una condicin indispensable.La incorporacin de metodologa cientfica apropiada y de controles de calidad en el desarrollo del Programa. En los primeros aos de desarrollo el PNSM evidenci un importante dficit en metodologas apropiadas para profundizar en los diagnsticos de situacin y, mas aun, para evaluar los cambios procesados. Esto impeda valorar con precisin las innovaciones, los efectos obtenidos y la opinin de los actores (usuarios, familiares, grupos comunitarios, tcnicos, funcionarios, opinin pblica). En los ltimos aos se comprueba un incremento notorio de comunicaciones cientficas, evaluaciones de servicio y estudios epidemiolgicos descriptivos. Desde hace diez aos, las Jornadas Cientficas en Psiquiatra, 69 organizadas por la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina, el Sindicato Mdico del Uruguay, la Sociedad de Psiquiatra y otras sociedades cientficas discute anualmente, en tres das de actividad, ms de treinta trabajos que recogen los esfuerzos de investigacin en psiquiatra y salud mental del ltimo ao; la Revista de Psiquiatra ha renovado su presentacin y su nivel de calidad; el Premio anual de la Sociedad de Psiquiatra ha resultado un buen instrumento para estimular la investigacin. Merece especial mencin, que a partir de 1996, la Direccin del Programa de Crnicos de ASSE ha iniciado un relevamiento protocolizado y sistemtico de los Centros comunitarios y de las unidades de hospitalizacin; la informacin esta siendo procesada y sus resultados sern el ms importante aporte, hasta el presente, para conocer el estado actual, las caractersticas y las funciones de nuestros servicios pblicos en salud mental.Para el avance y la toma de decisiones en el PNSM, la calidad del registro, la elaboracin de los datos existentes y la de evaluacin sistemtica, constituyen condiciones sine qua non.La coordinacin y la complementacin de los recursos institucionales en el Programa Nacional de Salud Mental. En las transformaciones operadas la cooperacin entre las instituciones, el MSP, ASSE, la Universidad de la Repblica, las sociedades cientficas y gremiales y la participacin activa de las organizaciones de la comunidad ha sido decisiva. La firma del Convenio en Salud (1998) y del Convenio en Salud Mental (1999) entre el MSP y la Universidad despejan el camino para un ms amplio desarrollo docente-asistencial, de investigacin cientfica y de complementecin de recursos humanos y tecnolgicos. 51, 52La cobertura de poblacin de esta cooperacin es importante pero inferior al 50 %. Mucho se podra avanzar si convergen al PNSM el resto del sector pblico y las Instituciones de Asistencia Mdica Colectivizada (que dan cobertura a la mitad de la poblacin). Resulta pues del mayor inters avanzar en programas de cooperacin concreta con estas instituciones.La normativa jurdica vigente en psiquiatra y salud mental 64 debe merecer consideracin especial. La Ley sobre la Asistencia de Enfermos Mentales de 1936 (N 9.581) y la Ley de Creacin del Patronato de Psicpatas de 1948 (N 11.139) constituyeron iniciativas dirigidas a favorecer la solucin del problema histrico ms importante de salud mental de nuestro pas: el Asilo Mental. El conjunto normativo aparece en el perodo en que el crecimiento de la poblacin asilada y el deterioro permanente de las condiciones de albergue se vuelve incontrolable. Como hemos visto la poltica asistencial iniciada con el Manicomio Nacional y reforzado aos ms tarde con la apertura de la Colonia de Alienados, que en sus orgenes constituyeron emprendimientos apropiados en el perfil de la cultura de occidente, entra en crisis y descomposicin en las dcadas del cruce de la mitad del siglo. Al realizar la valoracin crtica del marco jurdico esa circunstancia debe ser considerada. Las normas elaboradas tenan mltiples bondades: la proteccin del paciente mental en el mbito hospitalario, asilar y externo; la creacin de la Inspeccin General de Psicpatas; el contralor normativo de las restricciones a la libertad y el tratamiento obligatorio cuando la situacin lo requiriera; el apoyo a la familia; el nfasis en promover la integracin del paciente a la sociedad; el desarrollo de actividades de recuperacin y adquisicin de habilidades y valores para la convivencia social, que tomarn cierto impulso a partir de la creacin del Centro Nacional de Rehabilitacin Psquica a partir de 1972. En las difciles condiciones reseadas, el conjunto normativo no tuvo oportunidad de desplegarse, gran parte de sus instrumentos quedaron colapsados y desde luego que no pudo atenuar y mucho menos revertir el proceso de deterioro permanente del sistema asilar uruguayo.Ahora s, en las nuevas condiciones que se han abierto, las potencialidades del conjunto normativo nacional podra avanzar por el camino previsto en sus objetivos. Ejemplo de sto son los desarrollos, en este nuevo contexto, de las actividades del Patronato de Psicpatas y su Centro de Rehabilitacin Psquica y la reciente activacin de la Inspeccin General de Psicpatas. Desde luego que conscientes de las transformaciones que se estn produciendo en el campo de la salud mental, corresponde discutir si el marco jurdico histrico es suficiente y apropiado, si es menester complementarlo o reformularlo de raiz.

La Clnica Psiquitrica universitaria y su compromiso radical con la poblacin. 21La Clnica Psiquitrica universitaria es un componente ms en el conjunto, pero, est jugando un importante rol en la construccin del nuevo modelo asistencial, en la formacin de recursos humanos y en la incorporacin de metodologa apropiada. En conflicto con nosotros mismos, por superar una modalidad docente asistencial de rutina implcita para construir un programa con objetivos precisos, diseo explcito y evaluacin sistemtica. 61 Un proyecto as supone una amplia cooperacin con las unidades ejecutoras del Ministerio de Salud Pblica, con otros organismos estatales de salud, con las sociedades cientficas del rea y con las Instituciones de Asistencia Mdica Colectivizada.La inflexin de la cultura en el ltimo tercio del siglo plantea difciles desafos a la propuesta universitaria. La expansin cuantitativa de estudiantes, la diversificacin de las actividades y las restricciones presupuestales han sido identificadas por UNESCO como tres tendencias principales de la educacin superior en todo el mundo. 60 La demanda rpidamente creciente y la multiplicacin de alternativas privadas, estimuladas por el tipo de desarrollo econmico predominante, obliga a desplegar en extensin y profundidad la universidad pblica tal cual naci y se desarroll en nuestro pas. En el cauce reformista de la universidad latinoamericana aparece hoy demandada con fuerza por los desafios contemporaneos. La propuesta universitaria debe tener como referente central el compromiso radical con la sociedad y los aportes que pudiera realizar a los cambios que permitan elevar las condiciones y la calidad de existencia del conjunto de la poblacin. Cultivando a fondo la libertad de ctedra y la autonoma institucional. La autonoma referida a cualquier factor de sesgo sectorial: estatal, partidario, profesional, corporativo, empresarial, etc.; con cualquier sector debe establecer la mayor interaccin de que sea capaz, pero, la calidad universitaria debe incluir sin claudicaciones la capacidad crtica y autocrtica, ingredientes propios de su creatividad y pertinencia. El empleo permanente y a fondo de los procedimientos democrticos, teniendo confianza en que la capacidad creativa colectiva y personal puede emerger en plenitud si se ejercita sin limitaciones y con audacia la educacin y la autoeducacin en democracia, que las normas posibilitan pero que por s mismas no aseguran.Montevideo, 12 de junio de 2000.Bibliografa 1- Arduino, M; Cceres, D. y Grases, E. Colonias Bernardo Etchepare y Santn Carlos Rossi: su evolucin entre los aos 1912 y 1992. Rev. de Psiquiatra del Uruguay. Ao LVIII; N 328: 10-22; 19942- Arduino, M; Cceres, D. y Grases, E. Aspectos histrico-estadsticos acerca de los pacientes esquizofrnicos internados en las Colonias Bernardo Etchepare y Santn Carlos Rossi en un perodo de 80 aos. Rev. de Psiquiatra del Uruguay. Ao LIX; N 330: 19-34; 1995. 3- Arduino, M, Porcincula, H y Gins, AM. La Reforma Psiquitrica en Emilia Romagna y el Programa Nacional de Salud Mental en Uruguay. (En prensa): Revista de Psiquiatra del Uruguay.4- Barker, JP. y Rose, G. Epidemiologa en la prctica mdica (2a edicin). Masson-Salvat Medicina, Barcelona, 1992. 5- Barrn, JP. Historia de la sensibilidad en el Uruguay. Tomo I y II (1990). Ed. Banda Oriental, Montevideo 6- Barrn, JP. Medicina y Sociedad en el Uruguay del Novecientos. Tomo I (1992), Tomo II (1993) y Tomo III (1995). Ediciones de la Banda Oriental, Montevideo. 7- Bustelo, P. Investigacin comunitaria sobre el uso de medicamentos psicotrpicos en Montevideo. Uruguay. OPS/OMS. 1994. 8- Casarotti, H. La adiccin: una cuestin ms que psiquitrica. (Su contexto axiolgico). En Problemas Vinculados al Consumo de Sustancias Adictivas y Aspectos Conexos (Tomo I). Curso Internacional para Graduados y Docentes Universitarios. Presidencia de la Repblica, Junta Nacional de Drogas, Universidad de la Repblica, Servicio Central de Bienestar Universitario. Imp. NEMGRAF; nov, 1998. 9- Casarotti, H. El futuro de los pacientes psiquitricos depende o no de un encuadre mdico? Revista de Psiquiatra del Uruguay, Vol. 62, N2: 7 - 15; oct, 1998. 10- Carlevaro, PV. Algunas reflexiones sobre el Programa APEX. Educacin y Derechos Humanos, N 17, nov. 1992.11- Carlevaro, PV. Propuestas operativas efectuadas por el Decano de la Facultad de Medicina en relacin con el desarrollo, en 1990, del Programa Nacional de Salud Mental. Fac de Medicina, 1990. 12- Chanoit, P. Informe sobre la Salud Mental en el Uruguay. O.P.S. - O.M.S., 1966.13- Crovetto, A. Algo sobre Manicomios. Tesis de Doctorado, 1884. Montevideo.14- Dajas, F. Alta tasa de suicidio en Uruguay. Comparaciones a partir de un estudio epidemiolgico. Rev. Med. Uruguay 1990; Vol.6 N 3: 203-215. 15- Fernndez, A; Montado, G; Gonzlez, JC; Perelman, J; Palermo, A y Gins, AM. Psicoterapia psicoanaltica en el Hospital de Clnicas: cinco aos de actividad. SPR, Mendoza, 1992. Mencin Premio Soc de Psiquiatra, 1993. En La Neurosis Hoy, VII Jornadas Cientficas de APU, 1993. 16- Fernndez, M. y Labarthe, A.. Curso de Psicoeducacin en esquizofrenia para personal de salud mental. Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina (Clnica Psiquitrica) - Hospital Psiquitrico, 1994. 17- Freire de Garbarino, M. Breve historia de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay. Rev. Urug. de Psicoanlisis. N 68, nov. 1988.18- Galeano, E. Comentarios en entrevista televisiva. Montevideo, 1988.19- Gins, AM. La Facultad de Medicina en el camino de las transformaciones en psiquiatra y salud mental. Rev. Med. Uruguay 1989; Vol. 5 N 2/3:61-65.20- Gins, AM. Poblacin internada en el sector estatal (1788-1993). Sociedad de Psiquiatra. Actividad de Educacin Contina (Video Biblioteca SMU), nov. 1993.21- Gins, AM. La Clnica Psiquitrica universitaria: un compromiso con la poblacin por el camino de la calificacin permanente. Revista Uruguaya de Psicoanlisis, 84/85: 239-272; 1997.22- Gins, AM. Desarrollo y ocaso del asilo mental en el Uruguay. Revista de Psiquiatra del Uruguay, Vol. 62, N2: 37-40; octubre, 1998. 23- Gins, AM. Posibilidades de interaccin entre el psicoanlisis y los servicios docente-asistenciales de salud mental. Temas de Psicoanlisis, Ao VII N 13 pp 47-58. Julio, 1990. 24- Gins, AM. Prescripcin Mdica y Consumo de Sustancias Psicoactivas. En Problemas Vinculados al Consumo de Sustancias Adictivas y Aspectos Conexos (Tomo I). Curso Internacional para Graduados y Docentes Universitarios. Presidencia de la Repblica, Junta Nacional de Drogas, Universidad de la Repblica, Servicio Central de Bienestar Universitario. Imp. NEMGRAF; nov, 1998.25- Gins AM, Ceroni C, Fernndez B, Gerpe C, Montado G, Palermo A, Perelman J y Puerto L. Desarrollo de una propuesta de investigacin en psicoterapia. Segundo Encuentro de la Society for Psychotery Research, Captulo Latinoamericano, Santiago de Chile, 1994. En INVESTIGACIN EN PSICOTERAPIA. Procesos y Resultados. Investigaciones Empricas 1993-1994. S.P.R. Cap Latinoam. Corp de Prom Universitaria. Santiago de Chile, 1995.26- Gonzalez Rea, JC. Estudio epidemiolgico de las muertes violentas en el Uruguay. Perodo 1963-1989. Mongrafa de Pos Grado. Clnica Psiquitrica, Escuela de Graduados de la Fac. de Medicina, nov. 1991. 27- Gorlero Bacigalupi, R. A un Siglo de la Inauguracin del Hospital Vilardeb. Revista de Psiquiatra del Uruguay, Ao 48; N 283: 87 - 119, 1983.28- Ladowsky, I. Investigacin y Seguimiento del Programa de Asistencia Familiar de la Colonia Dr. Bernardo Etchepare. Primer Premio Sociedad de Psiquiatra del Uruguay 1998. 29- Lasch, C. The Culture of Narcissism. Warner Books; New York, 1979.30- Lipovetsky, G. La Era del Vaco. Editorial Anagrama. Barcelona, 1986.31- Lucero Abreu, RK. Suicidios en el Uruguay: su relacin con la economa nacional (1972 a 1992). Rev. Med. Uruguay 1998; Vol. 14 N 3: 236-247. 32- Ma Garzn, F. Vilardeb (1803-1857). Primer Mdico Uruguayo. Academia Nacional de Medicina del Uruguay. Talleres Grficos Barreiro; Montevideo, 1989.33- Murgua, DL. Evolucin de la Asistencia Psiquitrica. Revista de Psiquiatra del Uruguay, Ao 48; N 283: 120-126, 1983.34- Murgua, DL. y Soiza Larrosa, A. Desarrollo de la Psiquiatra en el Uruguay. Revista de Psiquiatra del Uruguay, LII: 169-179, 1987.35- Palermo A, Fernndez B, Gerpe C y Montado G. Investigacin sobre la efectividad y adecuacin de los tratamientos psicoteraputicos al modelo hospitalario en un servicio de salud mental. Proyecto de Investigacin con aprobacin acadmica y financiacin por la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica de la Universidad de la Repblica. Hospital de Clnicas. Montevideo, 1997.36- Palleiro, E. Alternativas tcnicas y consideraciones psicopatolgicas en la psicosis. Primer Premio Sociedad de Psiquiatra, 1995.37- Pouy, A. y Triaca, J. Drogas. Clnica y psicopatologa del uso indebido de sustancias psicoactivas. Vintn Editor; Montevideo, 1995.38- Porcincula, H. y Wilheim, I. Asistencia en Crisis psiquitricas (ACRI). Primer Premio Sociedad de Psiquiatra del Uruguay 1997.39- Puerto L, Gins AM, Perelman J, Ceroni C, Palermo A, Montado G, Gerpe C y Fernndez B. Investigacin en un programa de psicoterapia psicoanaltica a nivel institucional. Primer Premio-Beca de Investigacin Soc de Psiquiatra - Lab Rhone Poulenc-Rorer, 1993. Rev de Psiquiatra del Uruguay N 328:59-63, 1993.40- Probst, E. Entre la reminiscencia y el miedo. Editorial Roca Viva. Montevideo, 1991.41- Probst, E. Segn pasan los aos. Editorial Fin de Siglo. Montevideo, 1996.42- Quiroga, H. Cuentos de amor de locura y de muerte. Losada; Buenos Aires, 1954.43- Ramirez, A. Prescripcin Mdica y Consumo de Sustancias Psicoactivas. En Problemas Vinculados al Consumo de Sustancias Adictivas y Aspectos Conexos (Tomo I). Curso Internacional para Graduados y Docentes Universitarios. Presidencia de la Repblica, Junta Nacional de Drogas, Universidad de la Repblica, Servicio Central de Bienestar Universitario. Imp. NEMGRAF; nov, 1998.44- Rey, A; Gutirrez, S. y Muli, M. Estudio sobre prescripcin de psicofrmacos en una Institucin de salud. XIII Cong. Latinoam de Farmacologa y Teraputica. Montevideo, 1990.45- Rey, JC. Los 75 aos de la Sociedad de Psiquiatra. Noticias N 95; noviembre, 1998.46- Reyes Abadie, W. y Melogno, T. Crnica General del Uruguay. Vol IV: El Uruguay del Siglo XX, T. II. Edic. de la Banda Oriental. Montevideo, 1995.47- Rovere, MR. Planificacin Estratgica en Recursos Humanos en Salud. O.P.S. 1993.48- Sackett, DL; Brian Haynes, R; Guyatt, G. y Tugwell, P. Epidemiologa Clnica (Segunda Edicin). Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1994.49- Soiza Larrosa, A. Esbozo Histrico sobre la Psiquiatra y sus Servicios Hospitalarios en el Uruguay. 1788 - 1907. Ao 48; N 283: 1 - 18, 1983. 50- Strozzi, C. y Gil, JL. Registro de los Servicios Psiquitricos con hospitalizacin por Departamentos. A.S.S.E. 1997.51- Convenio Marco Interinstitucional. Ministerio de Salud Pblica - Universidad de la Repblica. Montevideo, 9 de diciembre de 1998. 52- Convenio Especfico sobre Salud Mental. Ministerio de Salud Pblica - Universidad de la Repblica. Montevideo, 16 de junio de 1999. 53- Declaracin de Caracas. Conferencia sobre Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina. Caracas, Venezuela; nov. 1990. 54- Declaracin de Margarita. Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL). Simposio Norte Sur. Margarita. Venezuela; 23 al 27 de noviembre de 1999. 55- Declaracin de Uruguay. Encuentro Continental de Educacin Mdica, organizado por ALAFEM y FEPAFEM. Punta del Este, 1994.56- Declaracin de la Clnica Psiquitrica en relacin a los problemas de notoriedad en el Hospital Psiquitrico Musto. Montevideo; 1 de agosto, 1996.57- Derechos humanos y salud mental en el Uruguay. Mental Disability Rights International. Washington, D.C. junio de 1995.58- Desastre y evento de violencia grave. Resea de una Intervencin. Equipo de Salud Mental universitario coordinado por la Clnica Psiquitrica (1997). Jor. Cient. en Psiquiatra, oct, 1997. 1er Cong Urug. de Psicologa Mdica. S.M.U. oct, 1998. 59- Deshospitalizacin de pacientes psiquitricos. Directivas generales. A.S.S.E., 1989. 60- Documento sobre Polticas para el Cambio y el Desarrollo de la Educacin Superior. UNESCO, 1995.61- Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud Mental. Lista de Componentes Bsicos, Definiciones y Cuestionario. O.P.S. - O.M.S. 1994. 62- Informe sobre Suicidio en el Uruguay. Ministerio de Salud Pblica. Direccin General de la Salud. Unidad Central de Salud Mental. Taller OMS/OPS. Montevideo; 22, 23 y 24 de febrero de 2000.63- Insercin de la Salud Mental en la estrategia de Atencin Primaria de la Salud. M.S.P. - Fac. de Medicina, 1988. 64- Marco Jurdico en Salud - Enfermedad Mental. Direccin General de la Salud. Inspeccin General de Psicpatas. Uruguay, 1999. 65- Ordenanza para el ordenamiento de los servicios de la Facultad de Medicina en reas. Actas Fac. de Medicina, 1989. 66- Palabras del Prof. Director de la Clnica Psiquitrica Angel M. Gins, en representacin de la Facultad de Medicina, con motivo del Da Internacional de los Derechos del Paciente Mental, en el Acto presidido por el Sr. Ministro de Salud Pblica Prof. Dr. Ral Bustos. Sala de Actos del Ministerio de Salud Pblica, 9 de octubre de 1998. 67- Problemas Vinculados al Consumo de Sustancias Adictivas y Aspectos Conexos (Tomo 1 y 2). Curso Internacional para Graduados y Docentes Universitarios. Presidencia de la Repblica, Junta Nacional de Drogas, Universidad de la Repblica, Servicio Central de Bienestar Universitario. Imp. NEMGRAF, 1998. 68- Programa Nacional de Salud Mental. Ministerio de Salud Pblica, 1986.69- Programa para el desarrollo de la investigacin y la incorporacin de metodologa cientfica apropiada a las diversas funciones de la Clnica Psiquitrica. Consejo de la Facultad de Medicina, 1996.70- Psicoterapias en el hospital universitario. IV Congreso Uruguayo de Psiquiatra, 1988. 71- Reestructura de la Psiquiatra en los Hospitales Generales. M.S.P. - Fac. de Medicina, 1988.72- Situacin de la Asistencia Psiquitrica y Propuesta de Cambio. Investigacin de la Comisin de Salud Mental de la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay (oct., 1984). Rev. de Psiquiatra del Uruguay, 51: 1-16, 1986.73- Trascendente Declaracin. Editorial del diario El Pas. Montevideo, 8 de agosto de 1986.Presentado a: Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL). (En prensa).Con permiso del autor

http://www.sitiomedico.org/artnac/2000/09/04.htm