Técnicas de Limpieza Bronquial

Técnicas de Modulación de Flujo Espiratorio

Espiración Forzada

HUFF o TEF

AFE rápido

Vibropresion

TOS (Dirigida, Provocada)

Espiración Lenta

AFE Lenta

ELTGOL

TELPR

Drenaje Autogeno

Técnicas con efecto de la Gravedad

Cambios de Posición

Drenaje Bronquial

Técnicas de Desobstrucción Rinofaringea

Aseo Nasal Aspiración

Nasofaríngea

TÉCNICAS KINÉSICAS RESPIRATORIA EN PEDIATRIA

La fisioterapia respiratoria o kinesiterapia respiratoria se define como una intervención o

conjunto de intervenciones que pueden ser manuales o instrumentales aplicadas a

pacientes con compromiso respiratorio, y tienen como objetivos principales: evitar y

tratar la obstrucción bronquial, optimizar el transporte mucociliar, promover la adecuada

ventilación pulmonar, disminuir el trabajo respiratorio, evitar las alteraciones funcionales

asociadas a periodos en cama prolongados, entre otros.

Aunque se han desarrollado algunos consensos respecto a la clasificación de las técnicas

aún no se ha llegado a una categorización universal. Al seleccionar las técnicas kinesicas

utilizadas en pediatría utilizaremos la siguiente clasificación:

Es importante recordar que esta clasificación corresponde a una representación

esquemática y simplificada de las técnicas, ya que habitualmente una técnica puede

utilizarse para conseguir más de un objetivo.

Técnicas de Modulación de Flujo Espiratorio

Espiración Forzada

Tos

La tos es una espiración forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de

defensa del aparato respiratorio. Es utilizada para expulsar del árbol traqueobronquial

proximal el exceso de moco, partículas inhaladas y, en general, todo material indeseable

del árbol respiratorio. Se utilizan dos tipos de tos, la refleja (tos provocada) y voluntaria

(tos dirigida).

Mecanismo de la tos voluntaria

1. Primera fase: consiste en una inspiración profunda que incita el retroceso elástico

máximo del pulmón con el fin de producir los mayores flujos espiratorios posibles.

Durante esta fase la glotis está muy abierta por la contracción de los músculos

2

abductores de los cartílagos aritenoides que permiten la separación máxima de las

cuerdas vocales. Lo que asegura una rápida penetración de aire en los pulmones.

2. Fase compresiva: comienza con el cierre de la glotis y continúa con la contracción

de los músculos espiratorios que se traduce, en una elevación importante de la

presión intratorácica.

3. Luego se produce la apertura repentina de la glotis, lo que permite la expulsión a

gran velocidad del volumen de aire extrapulmonar contenido a presión. La

contracción muscular continúa después de la apertura de la glotis, para empezar las

altas presiones propulsivas, lo que explica que la presión intratorácica máxima se

alcance después de la apertura de la glotis.

Tos Dirigida (TD)

Se trata de un esfuerzo de tos voluntaria que se logra cuando se le pide a aquel

paciente capaz de cooperar.

La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mínimo, con una

presión no menor a 60 cmH20. Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las

vías respiratorias proximales hasta la 5ta ó 6ta generación bronquial.

Se ha descrito que para comprimir el sector periférico, la tos debe ser ejecutada a

bajo volumen desde el VRE. La tos a bajo volumen no tiene la misma eficacia para

desobstruir las pequeñas vías, como la tos a alto volumen sobre la vía aérea central.

Puede ser asistida, para incrementar la presión espiratoria, con una fuerza centrípeta

desde epigastrio y región anterior del tórax, en coordinación con el esfuerzo del paciente.

En el niño pequeño, aunque coopere, debido a su falta de coordinación, habrá que

recurrir de vez en cuando a la tos provocada, si la soporta. Los pequeños necesitan

ayuda manual por parte del terapeuta en los 2 tipos de tos (TD y TP), por medio de una

compresión abdominal de contención para que su efecto de expulsión sea óptimo. La TD

ha sido descrita como una tos estándar asistida, con un terapeuta que entrena al

paciente para tomar algunas inspiraciones lentas y profundas antes de la tos, y de

ayudar el esfuerzo de tos con la compresión abdominal o torácica durante la exhalación.

Técnica de Aplicación

Paciente idealmente en posición sedente, de no ser posible en decúbito supino.

Kinesiólogo un costado del paciente dirigiendo la maniobra. Se debe explicar al paciente

todo el procedimiento, incluso reproducir la maniobra para que sea más fácil para el

paciente entender la ténica.

Realización de la técnica: se le pide al paciente que realice una inspiración máxima, y

que luego realice sólo un esfuerzo de tos con glotis cerrada.

Tos Provocada (TP)

Se trata de una tos inducida por estimulación de los mecanorreceptores situados

en la pared de la tráquea extratorácica (mecanismo de tos refleja).

Esta técnica se utiliza preferentemente en el lactante o niño pequeño incapaz de

cooperar y efectuar una tos activa voluntaria. Sin embargo, no resulta efectiva en el

recién nacido (RN) debido a que en ellos el reflejo tusígeno aun es inmaduro (aparece

unas 6 semanas después del nacimiento). Por lo tanto, menos de la mitad de los RN

tosen espontáneamente durante una estimulación traqueal o laríngea. El reflejo

permanece hasta los 3 o 4 años de edad, luego comienza a atenuarse.

Aplicación de la Técnica

Posición del paciente: en decúbito supino.

3

Posición kinesiólogo: a un costado de la cama del paciente.

Ejecución de la técnica: se realiza una presión breve del pulgar sobre el conducto

traqueal en su salida torácica esternal, a nivel de la escotadura esternal, desencadenada

preferentemente al final de la inspiración o al inicio de la espiración. Puede realizarse

sobre todo en niños mediante la introducción de un bajalengua o meñique en la cavidad

bucal baja a nivel de la epiglotis, método que se debe utilizar con precaución puesto que

puede estimular el reflejo del vómito o provocar reflujo gastroesofágico.

Efectos secundarios

Trauma laríngeo

Aplastamiento epiglótico

Riesgo de ruptura alveolar

Riesgo de fractura costal (osteoporosis)

Aumento de la presión arterial

Aumento de la presión intracraneana

Contraindicaciones

T.E.C

Hernia abdominal

Neumotórax no drenado

Niño con vomito reflejo de vómito sistemático

Afecciones laríngeas (estridor laríngeo es señal de estrechamiento)

Vibropresión

Consiste en la aplicación de ondas vibratorias, entre 3 v 75 Hz, sobre la caja

torácica durante la fase espiratoria o al final de ésta. La fuerza emisora puede ser la

manual o mecánica (con un aparato vibrador).

Ya que físicamente la vibración es el movimiento periódico de un sistema material

alrededor de su posición de equilibrio, las vibraciones pueden modificar la reacción del

moco bronquial, alterando sus propiedades reológicas (disminuyendo su viscosidad), para

facilitar su evacuación por tixotropía (transformación al estado de sol) y promover el

desplazamiento de éste a través de las vías aéreas debido a la transmisión de ondas de

presión al interior del tórax. Se ha sugerido además que la vibración puede incrementar

la agitación ciliar.

Esta teoría ha sido muy demostrada in vitro demostrando la capacidad de las

vibraciones de modificar la visco elasticidad del moco bronquial, pero nunca ha sido de

demostrada in vivo. A pesar de esto varios controles fibroscópicos han podido constatar

el desprendimiento de secreciones presentes en los bronquios segmentarios con la

aplicación de vibraciones mecánicas.

Las vibraciones mejoran el clearence mucociliar al actuar a dos niveles: A nivel de la

interacción cilios-moco por medio de la agitación ciliar se produciría estimulación ciliar

inducida por la liberación de mediadores químicos en la luz bronquial, o por inducción de

un reflejo autónomo que aumentaría la frecuencia de la agitación ciliar; o por medio de

las propiedades reológicas del moco bronquial in vitro e in vivo. A nivel de la interacción

aire-moco al actuar sobre el flujo bifásico por transferencia de energía entre las

moléculas de gas y de liquido (fuerza de cizallamiento), es decir entre el debito gaseoso

y las fuerzas que aseguran el mantenimiento y el flujo parietal de la capa bronquial.

Estas acciones dependen de la amplitud y la frecuencia de las vibraciones, de su

transmisión y su absorción.

4

Principios de aplicación

Las vibraciones manuales se obtienen por tetanización muscular (frecuencia de 4

a 25 Hz) que se transmiten desde los brazos por las manos, ubicadas

perpendicularmente a la pared torácica, en perfecto contacto con ésta. Por otra parte las

vibraciones mecánicas transmitidas por un vibrador mecánico, permiten obtener una

frecuencia óptima próxima a 60 Hz.

Las vibraciones deben ejercerse durante el tiempo espiratorio, o incluso al final de

la espiración. La propagación de las ondas vibratorias es inversamente proporcional a la

densidad del cuerpo sobre el que se aplican y la densidad pulmonar es máxima al final de

la espiración, cuando la transmisión de las vibraciones es óptima. Además, las

vibraciones serían más eficaces por una transmisión en profundidad (bronquios distales)

si se dirigiesen a una estructura sólida y homogénea. Sin embargo, el complejo

toracopulmonar está constituido por elementos sólidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos

que absorben o transmiten de manera muy diferente las vibraciones.

Las vibraciones pueden aplicarse de 2 maneras, como presiones vibratorias o

presiones intermitentes, ambos tipos de vibraciones manuales se aplican durante la fase

espiratoria y están orientadas según el moviendo fisiológico de las costillas.

Técnica de aplicación

El paciente debe estar en decúbito supino, decúbito lateral o en posición

semisentado. El kinesiólogo se sitúa lateralmente con relación al paciente o también

puede ser aplicada situándose detrás de la cabeza del paciente y puede aplicar la

vibropresion con compresión toraxica exclusiva o toracoabdominal.

Cuando se aplican presiones vibratorias, se deben realizar contracciones alternas

de los flexores y extensores de codo, es una contracción isométrica del miembro

superiora frecuenta de 25 Hz como máximo y que se mantienen por no más de 5

segundos.

Las presiones intermitentes se realizan después de una inspiración casi máxima y

durante el periodo espiratorio hasta volumen residual. Su frecuencia es de 2 a 4 Hz y

pueden prolongarse durante la pausa espiratoria. El ciclo se repite 4 o 5 veces por

minuto, teniendo en cuenta la patología y fatigabilidad de paciente.

Contraindicaciones

Según Wood, 1987 la vibración está contraindicada principalmente en tórax

inestable, enfisema subcutáneo, anestesia raquídea reciente, quemaduras e infecciones

cutáneas; osteomielitis y osteoporosis costal; coagulación intravascular diseminada,

trombocitopenia, broncoespasmo, hemoptisis, tromboembolismo pulmonar e infarto

agudo de miocardio. Además, está contraindicada en neonatos, niños menores de tres

meses (Postiaux, 2000).

Las limitaciones del procedimiento están relacionadas con la fatiga del fisioterapeuta: la

maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante períodos prolongados puesto

que ella exige una contracción "casi tetánica" de los miembros superiores. Los vibradores

mecánicos resuelven esta limitación. La frecuencia mínima de vibración oscila entre 4 y

25 hertz. Cifras difíciles de conseguir manualmente. Los vibradores mecánicos pueden

alcanzar hasta 60 hertz resolviendo la limitación. Como la maniobra se realiza durante la

fase espiratoria, la frecuencia respiratoria (FR) impone límites notables. Por ejemplo: en

un recién nacido prematuro con una FR de 60 ciclos por minuto, con una relación

inspiración/espiración de 1:1 el tiempo de duración de la fase espiratoria será apenas de

5

0.5 segundos, tiempo insuficiente para conseguir una coordinación adecuada entre la

fase y la maniobra. Para otros valores de frecuencia el procedimiento se facilita. Si ésta

es por ejemplo de 12 por minuto en un adulto (baja), cada ciclo durará 5 segundos; si la

relación I:E es de 1:2. La fase espiratoria durara entonces 1.6 segundos, tiempo durante

el cual la maniobra puede aplicarse.

Técnica de Espiración Forzada (TEF, HUFF)

Consiste en una espiración forzada realizada a alto, medio o bajo volumen

pulmonar, obtenida gracias a la contracción enérgica de los músculos espiratorios,

esencialmente los abdominales. Se realiza a glotis abierta, continuando con respiraciones

diafragmáticas y relajación. Es un mecanismo de limpieza de alta presión, que facilita el

clearence bronquial. Se trata, por lo tanto, de una técnica activa.

Fue descrita por primera vez por Thompson y Thompson en 1968, un médico y un

terapeuta de Nueva Zelanda que trabajan con pacientes asmáticos. Ellos describieron el

uso de 1 o 2 huffs para volúmenes pulmonares medios y bajos, con glotis abierta,

precedido y seguido por un período de respiración diafragmática relajada, con

inspiraciones profundas lentas. Las secreciones movilizadas de las vías aéreas bajas a las

altas fueron expectoradas, y el proceso fue repetido (Resp care 2007; 52 (9) 1210-

1223).

Técnica de Aplicación

Posición paciente: decúbito supino o sedente.

Ejecución de la técnica: Inicialmente el paciente realiza una inspiración lenta y profunda

mediante patrón diafragmático (para lo cual ha sido previamente instruido). Esta fase se

realiza lentamente para favorecer el llenado de las zonas declives del pulmón puesto que

si se ejecuta de manera rápida se privilegia la ventilación en las zonas elevadas. Se

continúa con una espiración con boca y laringe abierta, puede facilitarse si se le pide la

paciente que espire como si fuera a empañar con su aliento una lamina de vidrio. Hasta

que perciba un silbido que señala el cierre de la vía aérea. Es posible asistir al paciente

con compresión abdominal y torácica.

Complicaciones

Fatiga

Cefalea

Dolor torácico

Reducción de la perfusión miocárdica

Aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico

Contraindicaciones

Embarazo

Osteoporosis

Neumotórax no drenado

Infarto agudo al miocardio

Hipertensión endocraneana

Aceleración Flujo Espiratorio

Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del tórax o abdomen, con la

finalidad de aumentar el flujo espiratorio. La mano se aplica sobre el tórax respetando la

movilidad costal. A nivel abdominal la mano se apoya en sentido cefálico para la

ascensión del diafragma o por detrás para retener la masa abdominal.

6

La compresión manual del tórax durante la fase espiratoria sumada al estímulo de

tos favorece el desplazamiento y la evacuación de secreciones puesto que: un aumento

de presión en un punto cualquiera de un fluido encerrado se transmite a todos los puntos

del mismo (principio de Pascal). Entonces, la maniobra de compresión que incrementa la

presión, se transmite al fluido (secreciones) contenido en la vía aérea. Si se produce una

descompresión súbita (apertura de la glotis), las secreciones tienden a ser expulsadas o

movilizadas hacia vías aéreas grandes donde se facilita su eliminación.

La AFE busca incrementar la presión intratorácica para favorecer la tos. Además,

aumentar los volúmenes pulmonares en fase espiratoria e incrementar los flujos

espiratorios.

Aplicación de la Técnica

Posición del paciente: en posición supina, sedente o decúbito lateral, depende de la zona

a tratar.

Posición Kinesiólogo: a un costado del paciente, con las manos en el tórax del paciente.

Ejecución de la técnica: Deben ubicarse las manos del kinesiólogo en el tórax del

paciente y luego realizar una compresión del tórax en la fase espiratoria del ciclo

ventilatorio. La posición de las manos y la presión deben hacerse siempre acompañando

el movimiento del tórax, es decir, respetando y apoyando la mecánica del movimiento

respiratorio. La compresión puede hacerse exclusivamente torácica o toracoabdominal.

Cabe destacar que las manos del terapeuta nunca deben despegarse del tórax tanto en

inspiración como espiración.

Contraindicaciones

Osteoporosis y/o osteomielitis costal

Quemaduras y/o lesiones cutáneas

Tórax inestable

Enfisema subcutáneo

Hemoptisis

Técnicas de Modulación de Flujo Espiratorio

Espiración Lenta

Estas técnicas respetan los requerimientos fisiológicos especialmente debido a su

conformidad con las propiedades diferenciales del flujo de fluidos en los diferentes niveles

del aparato respiratorio. Está validada su eficacia en el árbol traqueobronquial medio y

aparato respiratorio periférico. Están indicadas en los trastornos ventilatorios

obstructivos de todas las etiologías que se acompañan de una acumulación de secreción

broncopulmonar.

Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son óptimas en las vías

respiratorias distales, e incluso en las periféricas, región más sensible que las vías aéreas

proximales, en las cuales la acumulación no es, la mayoría de las veces, más que la

manifestación remota de una afección distal.

La limpieza bronquial se lleva a cabo a través de 4 mecanismos:

Interacción gas-líquido: aunque generen escasos débitos globales, debido a la

multiplicación de los conductos periféricos, las técnicas de espiración lenta

también tienen una acción de cizallamiento en las vías respiratorias distales. Por

otra parte, se observan efectos de interacción gas-liquido incluso con débitos

7

espirados débiles y no se limitan a los débitos elevados, resultando eficaces sobre

todo en las vías respiratorias proximales.

El efecto mecánico unido al barrido pulmonar, por una parte, limpia las células de

moco y, por otra, impulsa el surfactante a la vías respiratorias donde participa en

el TMC por “efecto antipegajoso”. Sabemos que la producción de surfactante por

las células alveolares tipo II y su migración a las vías respiratorias están en

función de la amplitud del volumen corriente y de la ventilación total, factores

afectados positivamente por las espiraciones lentas. La expansión y la

contracción lenta rítmica de la superficie alveolar asociada a los movimientos

respiratorios tienen por efecto impulsar los fluidos alveolares, que contienen los

macrófagos cargados de partículas fagocitadas en los alvéolos, hacia los

bronquiolos respiratorios, contribuyendo a la depuración y a la defensa del

pulmón periférico. Este movimiento es unidireccional debido a la asimetría

dinámica de la tensión superficial de la capa alveolar entre el tiempo de expansión

y de compresión. El surfactante que rodea las vías respiratorias presenta dos

características: por una parte, posee propiedades intrínsecas de transporte y por

otra un efecto de reptación espiratoria de las secreciones denominada “efecto

para y sigue” (stop and go effect).

Existe un mecanismo de transporte que predomina en el tiempo espiratorio debido

a la presencia dominante durante la fase espiratoria de flujo vortical (flujo

organizado en remolinos) que potencian las fuerzas de cizallamiento. Una

espiración prolongada, y por tanto lenta acentúa este fenómeno. Debido a la

reducción de calibre de la vía respiratoria durante la fase espiratoria, la velocidad

lineal de las partículas puede aumentar y es posible que aparezca un efecto diana

(ocupación progresiva de toda la luz bronquial por la secreción). El transporte

mucociliar predomina en la fase espiratoria “efecto para y sigue”

La hiperventilación (regional) produce una estimulación nerviosa simpática que

produce tasas elevadas de catecolaminas circulantes, epinefrina y norepinefrina,

que a su vez estimulan la actividad ciliar y aumentan la velocidad del

aclaramiento. Se estima en 1 ó 2 horas el tiempo requerido para el TMC desde las

pequeñas vías respiratorias hasta la encrucijada aerodigestiva, mientras que la

migración de los elementos del material alveolar hacia los bronquiolos es muy

rápida.

La espiración lenta se describe como de mejor tolerancia, especialmente por los

pacientes cuyo estado de fatigabilidad avanzado limita los gestos activos de alto coste

energético, así como por los broncorreactivos. Favorece a los enfermos crónicos que,

debido a su inestabilidad bronquial (discinesia traqueobronquial), deben evitar toda

elevación de presión transmural bronquial responsable de la compresión, e incluso del

colapso y del secuestro de aire; esto no está garantizado por las técnicas de espiración

forzada. Las contraindicaciones de las técnicas espiratorias lentas son pues menos

numerosas que las de las técnicas convencionales.

Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Decúbito Lateral (ELTGOL)

La espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral (DL), utiliza el

incremento del flujo espiratorio para movilizar secreciones desde vía aérea distal hacia la

tráquea; comienza en CRF y continúa hasta volumen residual; se debe tener la

precaución de situar la región con la acumulación de secreciones, localizada gracias a la

detección durante la auscultación, en el lado del plano de apoyo, es decir, en infralateral.

La elección del DL para su ejecución se debe a la búsqueda de la mejor desinsuflación

8

que existe en el pulmón infralateral. El paciente también puede realizar esta técnica de

manera autónoma (Postiaux, 2000).

ELTGOL es una espiración lenta y una técnica activo-asistida o activa.

Se basa en dos hipótesis, por un lado la existencia de una movilización

contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decúbito lateral, basándose en la

fisiología de la ventilación y en la respiración de las regiones dependientes en DL. Por

otra parte la realización de una depuración efectiva de las secreciones que ocupan el

árbol respiratorio distal y periférico por medio de las técnicas de espiración lenta.

Su lugar de acción demostrado es el árbol traqueobronquial medio donde la TEF no

tienen más que un efecto limitado o incluso nulo. Se destaca el carácter selectivo de

estas técnicas, que permite dirigirse a una región pulmonar infralateral determinada de

acuerdo con las observaciones clásicas de una ventilación infralateral predominante en

decúbito lateral. Los mecanismos que sirven de base a estos efectos en la periferia del

pulmón pueden ser de distinta naturaleza y se menciona en la síntesis de los efectos de

las respiraciones lentas

Aplicación de la Técnica

Posición del paciente: en decúbito lateral.

Posición del kinesiólogo: indiferente, supervisando la maniobra.

Ejecución de la técnica: el paciente realiza espiraciones lentas a partir de CRF hasta VR.

El kinesiólogo puede ayudar posicionándose detrás del paciente, ejerciendo una presión

abdominal infralateral con una mano y una presión de contra apoyo a nivel de la parrilla

costal supralateral con la otra mano. Esta presión dirigida hacia el hombro contralateral,

favorece una desinflación lo mas completa posible del pulmón infralateral. La ELTGOL

también puede realizarla el paciente en forma autónoma con sus mismas reservas que

las del drenaje autógeno sobre la necesidad de un control periódico de la ejecución

debido a un mal seguimiento habitual de la técnica habitual por parte de los pacientes.

Contraindicaciones y limitaciones

La ETGOL necesita la cooperación del paciente y no es conveniente para las

acumulaciones de secreciones cavitarias, abcesos, bronquiectasias importantes, que son

indicaciones del drenaje bronquial.

La ELTGOL carece de interés en el bebé y en el niño hasta los 10 o 12 años, ya

que estas edades se pueden obtener una buena desinsuflación de los pulmones por las

maniobras espiratorias lentas realizadas en decúbito supino.

Espiración Lenta Prolongada (ELPr)

La ELPr es una técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al bebé, obtenida por

medio de una presión manual toracoabdominal lenta. Su objetivo es obtener un volumen

espiratorio mayor que el de una espiración normal a la que no hace más que prolongar y

completar (Postiaux, 2000)

La creación de esta técnica se hizo a partir de un a propósito de la espiración lenta

total con la glotis abierta en infralateral (ELTGOL) dirigiéndola a pediatría. Como en la

ELTGOL, que se dirige a adolescentes y adultos, la ELPr busca la mejora de la

desinsuflación pulmonar, que es posible gracias a un tiempo espiratorio prolongado

(trabajo en el VRE) evitando la aparición de una zona de estrechamiento bronquial, como

se observa en las técnicas de espiración forzadas (TEF) con el riesgo de secuestro de aire

que suponen. (Postiaux 2000).

9

El efecto que aquí se busca es la depuración preferente de la periferia

broncopulmonar obtenida por las espiraciones lentas. El lugar de acción sistemática de la

ELPr se sitúa en las 5 o 6 primeras generaciones bronquiales del bebé. Sin embargo, se

ha podido observar una acción ocasional en la periferia del aparato respiratorio. El modo

de acción de la depuración bronquial está muy probablemente ligado a la desinsuflación

pulmonar global y al aumento de los débitos regionales obtenidos por la espiración

completa que se favorece por la elevada compliance toracopulmonar de los niños de esta

edad.

Aplicación de la Técnica

Posición del paciente: en decúbito supino, sobre un plano semiduro.

Posición kinesiólogo: a un lado del paciente, con una mano sobre la zona

toracoabdominal del paciente.

Ejecución de la técnica: el kinesiólogo ejerce una presión manual, conjuta abdominal y

torácica al final del tiemp espiratorio espontáneo y continúa hasta volumen residual. Esta

presión es lenta y llega a oponerse a 3 a 4 intentos inspiratorios. No debe ejercerse

ninguna presión durante el primer tiempo de la espiración

Contraindicaciones y limitaciones

En ausencia de estudios sobre ciertas categorías de pacientes, se recomienda

prudencia especialmente en caso de atresia de esófago operada, malformaciones

cardíacas y de afecciones neurológicas centrales, o cualquier síndrome abdominal no

identificado o que constituya de entrada una contraindicación: tumores abdominales y en

general los casos de trastornos ligados al desarrollo.

El broncoespasmo no constituye una contraindicación si la técnica está precedida

de aerosolterapia broncodilatadora. Dada la comprensibilidad particular de la tráquea y

bronquios proximales del niño pequeño, el aprendizaje de la ELPr por parte de los

fisioterapeutas jóvenes necesita una guía cuidadosa con el fin de evitar toda presión

intempestiva. Debido a la importante presión abdominal ejercida al final de la espiración,

la ELPr podría acentuar el reflujo gastroesofágico (RGE) existente.

Drenaje Autógeno (DA)

Técnica de limpieza bronquial que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas

controladas por el paciente en posición sedente, comenzando por el volumen de reserva

espiratoria (VRE) para la movilización de secreciones ubicadas en los bronquios medios, y

evolucionando después progresivamente hacia volumen de reserva inspiratoria para la

evacuación de las secreciones que se localizan en el árbol respiratorio proximal.

El objetivo es respirar a diferentes volúmenes pulmonares para crear el mayor

flujo aéreo posible en las diferentes generaciones bronquiales. Como consecuencia de

esto el mucus se despega a bajos volúmenes pulmonares, se reúne a volúmenes medios,

y luego es evacuado a volúmenes altos. Durante el DA hay un balance entre la tendencia

de la vía aérea al colapso y la necesidad de mover el aire lo suficientemente rápido para

arrastrar secreciones. Se puede combinar con el ciclo activo de la respiración y con TEF.

Esta técnica actúa modificando la velocidad y las características del flujo espiratorio. Sus

ventajas se relacionan con la disminución en la producción de fatiga y con la reducción

de la tendencia a desarrollar broncoespasmo debido a que no se aplican estímulos

externos sobre la caja torácica, además, produce una menor compresión dinámica de las

vías aéreas, porque la presión transpulmonar se reduce durante su ejecución.

10

El DA se realiza en tres fases:

Fase I: Desprendimiento de secreciones periféricas, respirando a volúmenes o

capacidades pulmonares bajas (movimiento de aire lento). Una inspiración lenta y

aumentada seguida de una espiración profunda, así el volumen corriente medio

disminuye hasta el volumen espiratorio de reserva normal. Las secreciones de las

regiones periféricas se movilizan por compresión de los conductos alveolares periféricos.

Durante la siguiente exhalación, la presión alveolar será la misma en la mayor parte del

pulmón. Para conseguir desprender las secreciones, es necesario aumentar el flujo

espiratorio, pero sin llegar a provocar estrechamiento de los bronquios por espasmo ni

comprimir los segmentos colapsables.

Fase II: Recolección de secreciones en vías aéreas centrales, respirando a volúmenes y

capacidades pulmonares medias (movimiento de aire lento). Se consigue mediante

inspiraciones y espiraciones profundas. La velocidad del flujo debe controlarse para evitar

grandes picos de flujos que provocarían espasmos de segmentos colapsables. Cuanto

mayor sea la duración de la espiración, mayor será la distancia que podrán recorrer las

secreciones. No es aconsejable la tos o la expectoración durante esta fase.

Fase III: Evacuación de secreciones de vías aéreas centrales, espirando a volúmenes y

capacidades pulmonares altas. El paciente aumenta el flujo espiratorio, ayudado por un

corto acceso de tos ligera, empezando aproximadamente en la mitad de la capacidad

inspiratoria de reserva. Esta tos debería ser solo un poco más enérgica que una

aclaración de la garganta. En esta fase la técnica podría producir aspiración de

secreciones, principalmente desde los bronquios centrales hasta los segmentos apicales.

Respir Care 2007;52(9):1210 –1221.)

En Bélgica, donde se descubrió el DA en 1967, suele realizarse después de haber

inhalado fármacos nebulizados.

Técnica de realización

Paso 1 preferiblemente el paciente debe sentarse con el cuello extendido levemente.

No obstante, puede utilizarse el decúbito.

Paso 2 los ciclos ventilatorios deben realizarse utilizando patrón diafragmático, por lo

que el paciente debe ser previamente instruido sobre su ejecución. Es aconsejable

que él coloque sus manos sobre el abdomen para reeducar el patrón y sobre el tórax

para percibir la movilización de secreciones.

Paso 3 se realiza una inspiración nasal lenta, evitando toser, tanto para humidificar y

calentar el aire, así como para evitar el desplazamiento distal de las secreciones.

Paso 4 luego se realiza una pausa inspiratoria por aproximadamente 2-3 segundos

para optimizar la distribución de la ventilación. La capacidad vital requerida, serán

11

bajos, medios, altos, dependiendo de la fase del DA en la que se encuentre el

paciente.

Paso 5 la espiración se realiza con flujos moderadamente forzados mantenidos con la

glotis y la boca abiertas a diferentes volúmenes pulmonares, evitando la tos.

Paso 6 se inspira lentamente progresando en profundidad. La capacidad vital debe

incrementarse gradualmente para que la ventilación progrese de un nivel bajo a uno

alto.

Paso 7 aquí termina un ciclo de ejercicios; estos se repiten a lo largo de la sesión de

tratamiento, cuya duración depende principalmente de la cantidad y viscosidad de las

secreciones. Usualmente el tiempo de ejecución oscila entre 30 – 45 minutos durante

2 veces/día.

Además se debe tener en cuenta que el DA se debe realizar antes de las comidas o sino,

1 o 2 horas después de éstas.

El despegamiento de las secreciones se consigue con espiraciones a volumen de reserva

espiratoria, la acumulación con espiraciones a volumen corriente y la expulsión con

espiraciones a volumen de reserva inspiratorio.

De este modo la mucosidad progresa desde las vías aéreas más distales hasta las

centrales. Se acompaña de menos efectos adversos como broncospasmo, desaturación

que otras técnicas y no precisa de la supervisión por parte del kinesiólogo. La

instrumentalización de la fisioterapia respiratoria posibilita la autoadministración y

simplifica las técnicas más complejas difíciles de implementar.

Contraindicaciones y Limitaciones

- A excepción de la hemoptisis, el DA no tiene contraindicaciones

- La utilización periódica por parte de los pacientes es escasa, limitada en el tiempo y

que requiere el control regular de una ejecución correcta. Además, una sola sesión

de DA dura 30-45 min, a veces mas. Igualmente en necesario prever 10-20hrs para

enseñar los principios generales del método. Son necesarias varias sesiones para

verificar su correcta ejecución.

- Sus limitaciones son la falta de cooperación y compresión del sujeto, así como el

abandono de la técnica puesto que ella es activa y no vigilada y de todos modos, no

es aplicable en el niño pequeño, que coopera poco o se controla mal.

Técnicas con Efecto de la Gravedad

Posicionamiento (Cambios de posición)

Es una técnica que consiste en girar el tronco sobre su eje para mejorar la

expansión pulmonar y la oxigenación arterial, variando desde los decúbitos laterales a la

posición prono. Los pacientes deben rotar por sus medios o con asistencia del personal

del equipo de salud. El objetivo principal es favorecer y optimizar la relación ventilación-

perfusión (V/Q), para mejorar la oxigenación del paciente, expresada como un aumento

de la PaO2. Se describen básicamente tres posiciones: decubito lateral derecho e

izquierdo y decúbito prono.

Cuando se establece una diferencia de presión entre los extremos de un conducto

permeable, el contenido se dirige desde el extremo de mayor presión hacia el de menor

presión. En el sistema respiratorio, por acción de los músculos inspiratorios, el volumen

del tórax aumenta creándose una presión intraalveolar inferior a la atmosférica, haciendo

que el aire se dirija hacia los alvéolos; al cesar la acción muscular los tejidos pulmonares

y el tórax vuelven a su posición inicial.

12

En un pulmón sano, existe una diferencia de presión pleural, siendo ésta mayor en

los ápices que en las bases. Esto hace que los ápices estén más distendidos, es decir con

mayor volumen pre-inspiratorio que en las bases. Esto hace que la compliance sea mayor

en las bases pulmonares que en los ápices. Dado que durante la inspiración ocurre un

mayor cambio de volumen en los alvéolos basales, con respecto a los apicales, éstos

tendrán mayor ventilación, y la perfusión también será mayor por efecto de la gravedad.

Puesto que el efecto sobre la relación V/Q está determinado por cambios

posturales, existirá siempre mayor ventilación y perfusión en las zonas dependientes del

pulmón. En las zonas no dependientes, la mayor distensión asegura una mayor

estabilidad alveolar, es decir, menor probabilidad de colapso.

El posicionamiento se utiliza como medida terapéutica para favorecer la

ventilación en zonas pulmonares comprometidas por colapso alveolar. En el adulto, se

utiliza la estrategia “pulmón enfermo arriba”, es decir, la zona afectada se coloca en

posición no dependiente lo que permite mayor estabilidad alveolar y mejor oxigenación

dado que perfunde más el pulmón sano. Además como existe menor perfusión en el

pulmón no dependiente, el impacto del paso de sangre venosa a la circulación arterial es

menor.

Drenaje Bronquial (DB)

Corresponde al drenaje de secreciones por el efecto de la gravedad desde uno o

más segmentos pulmonares hasta la vía aérea central (donde pueden ser removidas por

tos o aspiración), mediante la verticalización del bronquio segmentario o lobar. El

segmento pulmonar elegido para el drenaje debe ubicarse por sobre la carina.

Físicamente el aclaramiento bronquial se produce por la combinación de dos

mecanismos: La fuerza de gravedad y los cambios de posición. Teóricamente, la fuerza

de gravedad produce un flujo se secreciones bronquiales, así mejora el clearance

mucociliar de la zona a drenar e incrementa la capacidad residual funcional (CRF). En

conjunto con otras técnicas (como vibración y percusión) puede mejorar la relación

ventilación-perfusión (V/Q) y la distensibilidad pulmonar en el hemitórax no dependiente

y disminuir la resistencia de la vía aérea.

La utilidad de la fuerza de gravedad está demostrada sobre las secreciones

bronquiales si estas son de volumen importante, si la viscosidad de la capa serosa es

escasa, y sobre todo si son dirigidas a los grandes troncos bronquiales (tráquea y

bronquios principales). Por lo tanto, sus efectos se manifiestan especialmente sobre las

vías aéreas proximales, en condiciones especiales de inclinación, humidificación y

reología.

Se han descrito diferentes posiciones para movilizar secreciones desde diferentes

segmentos pulmonares hacia la vía aérea más central, ayudados por la fuerza de

gravedad. El drenaje bronquial pulmonar puede dividirse en DB inespecífico o autogénico

(comúnmente llamado drenaje bronquial) que necesita cierto grado de declive, y otro

drenaje pulmonar específico o selectivo descrito con 11 posiciones, usadas para drenar

selectivamente el lóbulo superior, inferior, medio y la língula, en patologías

broncopulmonares supurativas localizadas (abscesos, bronquiectasias).

El primer requisito para definir con exactitud la posición en la que el paciente debe

ser colocado es el conocimiento acabado de la disposición anatómica de la segmentación

13

pulmonar. Antes de realizar la maniobra se debe identificar con precisión el segmento

pulmonar a drenar, mediante la combinación de la exploración semiológica y la lectura

radiológica. Una vez identificado el segmento pulmonar por drenar y si no existe

contraindicación, se coloca el paciente en la posición requerida (según las tablas),

maniobra denominada drenaje bronquial selectivo o específico, técnica diferente al

drenaje bronquial generalizado o no selectivo, en la que se utiliza exclusivamente el

decúbito supino (DS) y las dos posiciones de decúbito lateral (DL) (derecho e izquierdo),

procedimiento utilizado por lo general en el paciente internado en la UCI, en el que el

Trendelemburg e incluso el decúbito prono (DP) pueden ser el punto de partida de

importantes y variadas complicaciones hemodinámicas y neurológicas, situación en la

que el riesgo supera con amplitud el beneficios. PULMÓN DERECHO

Apical Sentado o semifowler Lóbulo Superior Posterior DP o sentado e inclinado hacia adelante

Anterior Decúbito supino

Lateral DL izquierdo más ¼ de rotación en prono Lóbulo Medio Medial DL izquierdo más ¼ de rotación en supino

Basal superior Decúbito prono (DP) Lóbulo Inferior Basal anterior DS más Trendelemburg

Basal medial DL-I más Trendelemburg

Basal lateral DL-D más Trendelemburg

Basal posterior DP más Trendelemburg

PULMÓN IZQUIERDO

Apicoposterior sentado e inclinado hacia delante Lóbulo Superior Anterior Decúbito supino

Superior Decúbito lateral derecho Língula Inferior Decúbito lateral derecho

Basal superior Decúbito prono Lóbulo Inferior Basal anteromedial DS más Trendelemburg

Basal lateral DL derecho más Trendelemburg

Basal posterior DP más Trendelemburg

14

Debe tenerse en cuenta que, si bien puede no existir ninguna contraindicación

para asumir la posición de Trendelemburg, la carencia de instrumental adecuado

(camas eléctricas por ejemplo), puede hacer la maniobra engorrosa y complicada,

siendo necesario recurrir a ayudas, por lo general poco funcionales (rodillos,

almohadas), en las que se demanda la intervención de dos o más personas y un

esfuerzo físico importante. (Cristancho, W. 2003)

Principales complicaciones

Desaturación temporal, que puede ser grave si el paciente no está bien

posicionado.

Aumento de la demanda metabólica.

Disminución de los volúmenes pulmonares.

Hipotensión en pacientes hemodinámicamente inestables.

Contraindicaciones

1. Para la posición de Trendelemburg

- Pacientes con hipertensión endocraneana, patologías del SNC y en estados

hemodinámicos marginales.

15

- Pacientes con patología de columna vertebral y/o paciente politraumatizado.

- No realizarla en paciente ha recibido alimentación enteral durante las 2 horas

previas al procedimiento.

- No realizarla en el recién nacido.

- Como la posición compromete la mecánica diafragmática, puesto que el músculo

debe vencer la fuerza de gravedad y el peso del contenido abdominal, no debe

realizarse en neumópatas crónicos ni en pacientes en pos-operatorio de cirugía

abdominal.

- Paciente con tórax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo

pulmonar, derrame pleural, obstrucción de la VA superior y broncoespasmo,

debido a que la dificultad respiratoria puede agravarse.

- Tampoco en paciente con reflujo gastroesofágico.

2. Para la posición prono:

- Pacientes con tórax inestable, crisis asmática, lesión vertebral y/o medular,

quemaduras de la cara anterior del tórax y fracturas de pelvis.

- Paciente politraumatizado.

- Puede producirse lesión del muñón umbilical en el recién nacido.

- Incrementa el riesgo de extubación accidental y desacomodamiento de elementos

de monitoreo, sondas y catéteres.

3. Para el decúbito lateral

- Debe procederse con precaución en el paciente con tórax inestable.

- Si existe lesión vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.

Limitaciones prácticas

Esta técnica puede ser difícil de realizar por la falta de medios adaptados (mesa

articulada, basculante, cojines, espalderas, etc.), y eventualmente se requiere de la

intervención de 2 o más personas para llevarla a cabo. Además, la complejidad de la

instalación impide al paciente cualquier tentativa de auto desobstrucción y limita su

autonomía, que es la finalidad de la reeducación.

Un declive importante, factor de malestar respiratorio (presión del abdomen sobre los

pulmones), limita su indicación en pacientes graves (especialmente en cuidados

intensivos respiratorios).

16

1) BOMBEO TRAQUEAL ESPIRATORIO (BTE)

Consiste en una maniobra de arrastre de

secreciones realizada por medio de una presión deslizada

del pulgar a lo largo de la tráquea extratorácica, en el niño

situado en decúbito supino declive, con cuello en

hiperextensión (Postiaux, 2000)

Fundamentos:

La técnica parte de la hipótesis de un posible bombeo de secreciones de los

grandes troncos hacia la faringe sobre la base del modelo físico de una bomba cuyo

rodillo sobre un eje que gira a lo largo de un tubo flexible. La presión del rodillo

(pulgar) deprime el conducto flexible (tráquea) y, por un movimiento lineal peristáltico

de abajo hacia arriba (de la escotadura esternal a la laringe), desplaza una onda de

presión responsable de un empuje del fluido situado en la zona proximal al punto de

compresión y de una llamada del fluido situado en la zona distal (II, III y IV de la

figura de abajo). Las características mecánicas de la traquea del bebé (cartílagos aún

no consolidados) responde a imperativos de compliancie análogos a las características

de los conductos de pared deformables utilizados en este tipo de bomba. Pero para

poder adaptarse a este sistema, la estructura proximal al lugar de “bombeo” debe

estar abierta; es el caso de las vías extratorácicas (figura I, parte C) que desembocan

en el aire ambiental, luego a presión atmosférica (presión de referencia = 0). En el

caso de una estructura distal cerrada (figura I, parte A), esta debe ser en cualquier

caso deformable. Es el caso de la caja torácica a la que debemos aplicar una presión

ligera hacia la espiración simultáneamente a la maniobra del pulgar. De este modo, el

líquido contenido (secreciones) debería desplazarse bajo dos acciones: la acción de

empuje del contenido hacia lo proximal por delante del rodillo (pulgar) y la acción de

llamada del contenido desde lo distal por absorción volumétrica tras el rodillo.

Modelo físico de referencia para el BTE: Al igual que el aparato respiratorio el modelo comprende de 3 partes: A, el fuelle que tiene una coherencia similar a la estructura toracopulmonar y es necesariamente deformable (deformación volumétrica); B es un conducto deformable similar a la traquea (deformación parietal) y la parte C corresponde a las vías respiratorias laringeas y supralaringeas (consideradas como nada o poco deformables por fuerza externa).

1. zona de la escotadura esternal 2. nivel de cartílago cricoides

(De Postiaux G y col., Le Pompage trácela Expiratoire, PTE. Ann Kinésither 1993;20,7;345-53)

17

Aplicación de la Técnica:

Posición del paciente: en decúbito supino en declive, con el cuello en hiperextensión.

Posición del Kinesiólogo: se ubica lateralmente al paciente

Ejecución de la técnica: el klgo con la yema del pulgar realiza una maniobra

peristáltica con ligera presión a lo largo de la tráquea, por porciones sucesivas

partiendo de la horquilla esternal hasta el borde inferior del cuerpo de la laringe

(cartílago cricoides). Los demás dedos de la mano se colocan sobre la nuca elevándola

un poco con el fin de obtener una hiperextensión de cuello. El efecto de sostén de los

dedos sirve también de contra apoyo a la maniobra ejecutada por el pulgar. La

hiperextensión también tiene por efecto ofrecer a la presión del pulgar una longitud

mayor de tráquea extratorácica, lo que supone una maniobra más eficaz. La mano que

queda libre imprime una presión sobre el abdomen del niño hacia el VRE.

La maniobra solo se aplica una vez durante el tiempo espiratorio, que se prolonga un

poco. El control continuo de la SpO2 durante la maniobra garantiza su seguridad y

permite objetivar sus efectos.

No se puede realizar más que en niños muy pequeños porque necesita una compliance

elevada de la tráquea, es decir, con cartílagos traqueales muy deformables.